Atoopilise dermatiidi põhjused lastel

Atoopilise dermatiidi põhjused lastel on mitmekesised. Haiguse esinemist mõjutavad oluliselt sugu, klimaatilised ja geograafilised iseärasused, tehnogeenne tase, majanduse seis ja elanikkonna elukvaliteet.

Tänu oma kõrgele levimusele ja laste esinemissageduse pidevale suurenemisele on atoopiline dermatiit allergiliste haiguste üldises struktuuris üks juhtivaid kohti. 155 kliinilises keskuses üle maailma läbi viidud uuringute (ISAAC programm - rahvusvaheline astma ja allergia uuring lapsepõlves) tulemuste kohaselt on atoopilise dermatiidi esinemissagedus laste seas vahemikus 10–46%. ISAAC programmi epidemioloogilised uuringud (1989–1995) näitasid, et Venemaal ja SRÜ riikides on atoopilise dermatiidi levimus lastel vahemikus 5,2–15,5%. Edasised uuringud näitasid atoopilise dermatiidi levimuse otsest sõltuvust keskkonnareostuse astmest ja olemusest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Elukvaliteet

Atoopiline dermatiit, mis säilitab oma kliinilisi ilminguid aastaid, avaldab negatiivset mõju laste füüsilisele ja vaimsele arengule, muudab nende tavapärast eluviisi, aitab kaasa psühhosomaatiliste häirete tekkele, viib sotsiaalse kohanematuse, raskusteni elukutse valikul ja pere loomisel. Samal ajal on haigete laste peres sageli häiritud suhted: suurenevad vanemate töökaotused, tekivad probleemid lapse keskkonna kujundamisel, suurenevad elu korraldamise, režiimi ja toitumise järgimisega seotud materiaalsed kulud jne. Patsientide kannatusi ja ebamugavusi põhjustavad mitte ainult patoloogilised nahaprotsessid ja sügelus, vaid ka igapäevase tegevuse (füüsilise, sotsiaalse, tööalase) piirangud, mis vähendab järsult elukvaliteeti.

Atoopilise dermatiidi riskifaktorid ja põhjused lastel

Atoopiline dermatiit areneb reeglina inimestel, kellel on geneetiline eelsoodumus atoopia tekkeks väliste ja sisemiste keskkonnategurite mõjul. Laste atoopilise dermatiidi tekke riskitegurite hulgas mängivad juhtivat rolli endogeensed tegurid (pärilikkus, atoopia, naha hüperaktiivsus), mis koos erinevate eksogeensete teguritega viivad haiguse kliinilise ilminguni.

Atoopilise dermatiidi põhjused lastel (Kaznacheeva LF, 2002)

Kontrollimatud põhjused	Tingimuslikult kontrollitud põhjused	Kontrollitavad põhjused (perekonnas kujunenud tegurid)
Geneetiline eelsoodumus atoopiale. Klimaatilised ja geograafilised tegurid	Sünnieelne. Perinataalne. Ebasoodsad keskkonnatingimused elukoha piirkonnas.	Toitumine (toitmisomadused, perekonna toidutraditsioonid jne). Majapidamine (elutingimused). Põhjustatud tegurid: nahahoolduseeskirjade rikkumine; kroonilise infektsiooni fookuste olemasolu; ebasoodne psühholoogiline kliima; vaktsineerimiseeskirjade rikkumine.

Laste atoopilise dermatiidi endogeensed põhjused

80%-l atoopilise dermatiidi all kannatavatest lastest esineb perekonnas allergiaid (neurodermatiit, toiduallergiad, heinapalavik, bronhiaalastma, korduvad allergilised reaktsioonid). Lisaks sellele on seos atoopiliste haigustega kõige sagedamini jälgitav emaliini kaudu (60–70%), harvemini isaliini kaudu (18–22%). Praegu on kindlaks tehtud ainult atoopia pärilikkuse polügeenne olemus. Kui mõlemal vanemal on atoopilised haigused, on lapse atoopilise dermatiidi tekkerisk 60–80%, ühel vanemal 45–56%. Tervete vanematega lastel ulatub atoopilise dermatiidi tekkerisk 10–20%-ni.

Lisaks geneetiliselt määratud IgE-sõltuvale nahapõletikule võib atoopiline genotüüp olla tingitud mitteimmuunsetest geneetilistest teguritest, näiteks nuumrakkude poolt suurenenud põletikuliste ainete sünteesist. Nuumrakkude sellise selektiivse indutseerimise (ergastamise) kaasneb naha hüperaktiivsus, mis võib lõpuks saada haiguse peamiseks elluviijaks. Samuti on võimalik omandatud immuunvastuse häire (sarnaselt atoopilise genotüübiga) või spontaanne mutatsioon kokkupuute tagajärjel erinevate stressirohkete olukordadega (haigused, keemilised ja füüsikalised tegurid, psühholoogiline stress jne).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Atoopilise dermatiidi eksogeensed põhjused lastel

Laste atoopilise dermatiidi eksogeensete põhjuste hulgas eristatakse päästikuid (põhjuslikke tegureid) ja tegureid, mis süvendavad päästiku toimet. Päästikuteks võivad olla allergeensed ained (toit, majapidamine, õietolm jne) ja mitteallergeensed tegurid (psühhoemotsionaalne stress, meteoroloogilise olukorra muutused jne).

Sõltuvalt laste vanusest toimivad atoopilise dermatiidi erinevad etioloogilised põhjused lastel atoopilise nahapõletiku vallandajatena või oluliste teguritena ("süüdlastena"). Seega väikelastel tekib haigus 80–90% juhtudest toiduallergiate tõttu. Kirjanduse andmetel võib erinevate toodete sensibiliseeriva potentsiaali aste olla kõrge, keskmine või nõrk, kuid enamasti provotseerivad varases eas toiduallergiaid lehmapiima, teravilja, munade, kala ja soja valgud.

Miks muutub nahk allergilise reaktsiooni sihtorganiks ja atoopiline dermatiit on väikelastel atoopia varaseim kliiniline marker? Tõenäoliselt võivad selles vanuses laste anatoomilised ja füsioloogilised omadused soodustada allergiliste reaktsioonide teket, nimelt:

• soole tohutu resorptiivne pind;
• mitmete seedeensüümide (lipaas, disahharidaasid, amülaas, proteaasid, trüpsiin jne) aktiivsuse vähenemine;
• naha, nahaaluse rasvakihi ja veresoonte ainulaadne struktuur (äärmiselt õhuke epidermise kiht, rikkalikult vaskulariseeritud dermis ise, suur hulk elastseid kiude, lahtine nahaalune rasvakiht);
• diamiinoksüdaasi (histaminaasi), arüülsulfataasi A ja B, fosfolipaas E madal produktsioon, mis sisalduvad eosinofiilides ja osalevad allergiavahendajate inaktiveerimises;
• vegetatiivne tasakaalutus ebapiisava sümpaatikotooniaga (kolinergiliste protsesside domineerimine);
• mineralokortikoidide tootmise ülekaal glükokortikoidide suhtes;
• IgA ja selle sekretoorse komponendi - IgAS - vähenenud tootmine;
• adrenergilise tsüklilise nukleotiidsüsteemi vanusega seotud düsfunktsioon: adenülaattsüklaasi ja cAMP, prostaglandiinide sünteesi vähenemine;
• plasmamembraani kaksikkihi ainulaadne struktuuriline struktuur: suurenenud arahhidoonhappe (prostaglandiinide eelkäija), leukotrieenide, tromboksaani sisaldus ja sellega seotud trombotsüütide aktiveeriva faktori taseme tõus.

On ilmne, et põhjendamatult suure antigeenikoormuse ja päriliku eelsoodumuse korral võivad need vanusega seotud omadused viia atoopilise haiguse tekkeni.

Laste kasvades kaotavad toiduallergiad järk-järgult oma domineeriva rolli ning 3–7-aastaselt on allergilise põletiku käivitajateks olmeallergeenid (sünteetilised pesuvahendid, raamatukogutolm), lestad (Dermatophagoides Farinae ja D. Pteronissinus), õietolm (teraviljad, puud ja umbrohud). 5–7-aastastel lastel tekib sensibiliseerumine epidermaalsete allergeenide (koera, küüliku, kassi, lambakarvad jne) suhtes ning nende mõju kahjustatud naha kaudu võib olla üsna intensiivne.

Laste atoopilise dermatiidi põhjuste erirühm on bakteriaalsed, seen- ja vaktsiiniallergeenid, mis toimivad tavaliselt koos teiste allergeenidega, võimendades allergilise põletiku individuaalseid seoseid.

Viimastel aastatel on paljud autorid märkinud enterotoksiini superantigeeni Staphylococcus aureuse tohutut tähtsust atoopilise dermatiidi tekkes ja kulgemises, mille koloniseerimist on täheldatud peaaegu 90%-l patsientidest. Stafülokokkide poolt toksiini superantigeenide sekretsioon stimuleerib T-rakkude ja makrofaagide poolt põletikumediaatorite tootmist, mis süvendab või säilitab nahapõletikku. Stafülokoki enterotoksiini lokaalne tootmine nahapinnal võib põhjustada IgE-vahendatud histamiini vabanemist nuumrakkudest, käivitades seeläbi atoopilise põletiku mehhanismi.

Ligikaudu 1/3 patsientidest on laste atoopilise dermatiidi põhjustajaks hallitus- ja pärmseened - Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium, mille mõjul tekib tavaliselt pindmine seeninfektsioon. Arvatakse, et lisaks infektsioonile endale võib atoopilise põletiku püsimises sel juhul rolli mängida ka seene komponentidele avalduv kohene või hilinenud allergiline reaktsioon.

Väikelastel on atoopiline dermatiit mõnikord põhjustatud viirusnakkusest, mida nimetatakse Herpes simplexiks.

Mõnikord võib haiguse kliinilise ilmingu käivitajaks olla vaktsineerimine (eriti elusvaktsiinidega), mis on läbi viidud kliinilist ja immunoloogilist seisundit ning sobivat ennetust arvestamata.

Mõnel juhul võivad laste atoopilise dermatiidi põhjused olla ravimid, enamasti antibiootikumid (penitsilliinid, makroliidid), sulfonamiidid, vitamiinid, atsetüülsalitsüülhape (aspiriin), naatriummetamisool (analgin) jne.

Atoopilise dermatiidi mitteallergiliste põhjuste hulka lastel kuuluvad psühho-emotsionaalne stress, ilmastikutingimuste järsud muutused, tubakasuits, toidulisandid jne. Siiski ei ole nende osalemise mehhanismid atoopilise dermatiidi tekkes täielikult teada.

Laste atoopilise dermatiidi eksogeensete põhjuste rühm, mis süvendab vallandajate toimet, hõlmab kliima- ja geograafilisi tsoone, kus on äärmuslikud temperatuurid ja suurenenud päikesevalgus, keskkonna inimtekkeline reostus, kokkupuude ksenobiootikumidega (tööstusreostus, pestitsiidid, kodukeemia, ravimid jne).

Allergilise põletiku, eriti imikute ja väikelaste puhul, säilitamisel on olulised sellised tegurid nagu dieedi, toitumisrežiimi ja nahahoolduseeskirjade rikkumine.

Laste atoopilise dermatiidi leibkonnapõhjuste hulgas, mis suurendavad vallandajate mõju, võib eristada järgmist: halb koduhügieen (kuiv õhk, madal õhuniiskus, maja tolmu ja lestade "kogujad" jne), sünteetilised pesuvahendid, lemmikloomade (koerte, kasside, küüliku, lindude, kalade) pidamine korteris, passiivne suitsetamine.

Kõik see viib naha ja limaskestade suurenenud kuivuseni, bakteritsiidsete omaduste vähenemiseni, fagotsütoosi pärssimiseni ja allergeenide läbilaskvuse suurenemiseni.

Püsivalt vallandava toimega on ka perekonnas esinevad kroonilised infektsioonid (mikroobsed valgud võivad selektiivselt stimuleerida II tüüpi T-abistajarakkude tootmist), psühholoogilised konfliktid (moodustavad asteno-neurootilisi reaktsioone, hüperreaktiivsuse sündroomi), kesk- ja autonoomse närvisüsteemi häired, somaatilised haigused (kopsud, seedetrakt, neerud), psühhosomaatilised ja ainevahetushäired.

[ 11 ]

Atoopilise dermatiidi patogenees lastel

Atoopilise dermatiidi multifaktoriaalses patogeneesis mängivad juhtivat rolli immuunhäired. Üldiselt on teada, et haiguse areng põhineb immuunvastuse geneetiliselt määratud tunnusel, mida iseloomustab 2. tüüpi T-abistajarakkude aktiivsuse domineerimine, mis viib kogu-IgE ja spetsiifilise IgE hüperproduktsioonini vastusena keskkonnaallergeenidele.

Atoopilise ja mitte-atoopilise (normaalse) tüübi immuunvastuse erinevused määratakse T-rakkude alampopulatsioonide funktsiooni järgi, mis sisaldavad vastavaid mälu-T-rakkude kogumeid. Mälu-T-rakkude populatsioon, mida pidevalt stimuleerib antigeen, võib suunata organismi T-rakkude (CD4+) vastust mööda 1. tüüpi (Th1) või 2. tüüpi (Th2) T-abistajarakkude tootmise rada. Esimene rada on tüüpiline atoopiata inimestele, teine atoopia korral. Atoopilise dermatiidiga patsientidel kaasneb Th2 aktiivsuse domineerimisega kõrge interleukiinide (IL-4 ja IL-5) tase, mis indutseerivad kogu IgE tootmist γ-interferooni vähenenud tootmise taustal.

Atoopilise dermatiidi immuunsüsteemi vallandajaks on antigeenide interaktsioon spetsiifiliste antikehadega nuumrakkude pinnal, mis lastel (eriti varases eas) on suurtes kogustes kontsentreerunud dermisse ja nahaalusesse rasvakihti. Omakorda võimendavad mitteimmuunsed tegurid allergilist põletikku põletikuliste allergiamediaatorite, näiteks histamiini, neuropeptiidide ja tsütokiinide, sünteesi mittespetsiifilise algatamise ja vabanemise kaudu.

Bioloogiliste membraanide terviklikkuse rikkumise tagajärjel tungivad antigeenid keha sisekeskkonda -> makrofaagide poolt antigeenide esitlemine II klassi peamise histosobivuskompleksi (MHC) molekulil ja sellele järgnev antigeenide ekspressioon Langerhansi rakkude, keratinotsüütide, endoteeli ja leukotsüütide poolt -> T-lümfotsüütide lokaalne aktivatsioon koos T-abistajarakkude (CD4+) diferentseerumisprotsessi suurenemisega Th2-laadse raja kaudu -> põletikku soodustavate tsütokiinide (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-α, TNF-γ, MCSF) sünteesi ja sekretsiooni aktivatsioon -> totaalse IgE ja spetsiifilise IgE tootmise suurenemine koos viimaste Fc fragmentide edasise fikseerimisega spetsiifilistele retseptoritele nuumrakkudel ja basofiilidel -> dendriit- ja nuumrakkude arvu suurenemine dermises -> prostaglandiinide metabolismi häire -> S. aureus'e koloniseerimine ja nende superantigeenide tootmine -> allergilise põletiku teke valdava lokaliseerimisega nahas.

Kuigi atoopilise dermatiidi patogeneesis on esmase tähtsusega immuunsüsteemi häired, kontrollib immunokompetentsete rakkude aktivatsiooni neuroimmuunsed interaktsioonid, mille biokeemilised substraadid on närvikiudude otste (C-kiudude) poolt toodetavad neuropeptiidid (aine P, neurotensiinid, kaltsitoninogeenilaadne peptiid). Vastuseks erinevatele stiimulitele (äärmuslik temperatuur, rõhk, hirm, üleerutus jne) vabanevad neuropeptiidid C-kiududes, mille tulemuseks on vasodilatatsioon, mis avaldub erüteemina (aksonrefleks). Peptiidergilise närvisüsteemi osalemine atoopilise dermatiidi avaldumises on tingitud Langerhansi rakkude, veresoonte ja C-kiudude vahelisest anatoomilisest seosest.

Seega on laste atoopilisel dermatiidil väga erinevad põhjused, mistõttu haiguse kliiniline ilming areneb geneetiliste tegurite, vallandajate ja nende mõju võimendavate tegurite koosmõju tagajärjel organismile.