Atoopilise dermatiidi ravi

Atoopilise dermatiidi kompleksne ravi hõlmab järgmisi meetmeid: hüpoallergeenne dieet (eriti lastel); ravimite ravi; füsioteraapia ja spaahooldus; ennetavad meetmed.

Atoopilise dermatiidi hüpoallergeenne dieet hõlmab järgmisi põhiprintsiipe:

• toidust kõrge sensibiliseeriva aktiivsusega toitude (munad, kala, pähklid, kaaviar, mesi, šokolaad, kohv, kakao, alkohoolsed joogid, konservid, suitsutatud liha, sinep, majonees, vürtsid, mädarõigas, redis, baklažaan, seened; oranži ja punase värvusega marjad, puuviljad, köögiviljad: maasikad, maasikad, vaarikad, virsikud, aprikoosid, tsitrusviljad, ananass, porgandid, tomatid) piiramine või täielik väljajätmine toidust;
• põhjuslikult sõltuvate toiduallergeenide täielik kõrvaldamine;
• patsiendi füsioloogiliste vajaduste tagamine oluliste toitainete ja energia järele välistatud toodete piisava asendamise kaudu;
• Hüpoallergeensesse dieeti on soovitatav lisada: heledad marjad ja puuviljad, kääritatud piimatooted; teraviljad (riis, tatar, kaerahelbed, pärl oder); liha (veiseliha, tailiha sea- ja lambaliha, küüliku-, kalkuni-, hobuseliha); taimeõlid ja sulatatud või; rukkileib, teise klassi nisuleib; suhkrud - fruktoos, ksülitool. Toit aurutatakse või keedetakse, kartuleid ja teravilju leotatakse külmas vees 12-18 tundi, liha keedetakse kaks korda.

See dieet on ette nähtud haiguse ägeda ja subakuutse perioodi jooksul 1,5-2 kuu jooksul, seejärel laiendatakse seda järk-järgult, lisades varem välistatud tooteid. Kui 10 päeva jooksul kasutatud dieedist positiivset dünaamikat ei ole, tuleks dieet üle vaadata.

Arvestades atoopilise dermatiidi patogeneesi, peaks ravi olema suunatud stabiilse ja pikaajalise remissiooni kiirele saavutamisele, naha struktuuri ja funktsiooni taastamisele, haiguse raskete vormide tekke ennetamisele koos kasutatavate ravimite minimaalsete kõrvaltoimetega. Praegu on atoopilise dermatiidi raviks palju meetodeid ja erinevaid ravimeid. Olulist kohta omab dieediteraapia. Seedetrakti raske talitlushäire tõttu aitab õigeaegne ja adekvaatselt määratud dieediteraapia enamikul juhtudel kaasa haiguse remissioonile või isegi täielikule paranemisele. Eliminatsioonidieet põhineb teatud toodete usaldusväärselt tõestatud sensibiliseerival rollil atoopilise dermatiidi ägenemiste tekkes ja nende elimineerimisel. Atoopilise dermatiidi all kannatavate patsientide toidusedel ei sisalda toidulisandeid (värvained, säilitusained, emulgaatorid) sisaldavaid tooteid, samuti tugevaid lihapuljonge, praetud toite, vürtse, vürtsikaid, soolaseid, suitsutatud ja konserveeritud tooteid, maksa, kala, kaaviari, mune, juustu, kohvi, mett, šokolaadi ja tsitrusvilju. Toitumine peaks hõlmama kääritatud piimatooteid, teravilju (kaerahelbed, tatar, pärl oder), keedetud köögivilju ja liha. Väljatöötatud dieedid peaksid olema valgu- ja vitamiinisisalduse poolest optimaalsed ning need koostatakse tihedas koostöös allergoloogi ja toitumisspetsialistiga.

Medikamentoosse ravi meetodite hulgas eristatakse üldist, patogeneetilist ja lokaalset ravi. Üldist (traditsioonilist) ravi viiakse läbi atoopilise dermatiidi kergete ja piiratud vormide korral ning see seisneb hüposensibiliseerivate ainete (30% naatriumtiosulfaat), antihistamiinikumide (tavegil, fenistil, apalergiin, diasoliin, loratal, klaritiin jne), vitamiinide (A, C, B-rühm, nikotiinhape), ensüümipreparaatide (festal, hilak-forte, mezim-forte), biostimulantide, immunomodulaatorite (enne ravi immuunsüsteemi seisundi kindlaksmääramist), antioksüdantide, membraani stabilisaatorite (ketotifep, naatriumkromoglükaat), kaasuvate haiguste korrigeerimiseks mõeldud ravimite ja väliste ainete (glükokortikoidkreemid, salvid ja losjoonid) määramises. Sügelemisvastase ravi efektiivsust suurendab fenistili (hommikul - 1 kapsel või tilgad, olenevalt vanusest) ja tavegili (õhtul - 1 tablett või 2 ml intramuskulaarselt) kombineeritud kasutamine. Vegetatiivsete düsfunktsioonide ja psühholoogiliste häirete korrigeerimiseks kasutatakse nõrku neuroleptikume väikestes annustes või antidepressante (depressant, sanapax, klorproteksiin, ludioliil jne).

Patogeneetiline ravi

Seda tüüpi ravi on ette nähtud üldise ravi nõrga või puuduva toime korral ning haiguse rasketel juhtudel. Sellisel juhul on soovitatav läbi viia tavapärane ravi samaaegselt patogeneetilise raviga. Patogeneetilised ravimeetodid hõlmavad fototeraapiat (selektiivne fototeraapia, PUVA-ravi), tsüklosporiin A-d (sandimupper) ja glükokortikosteroide. Atoopilise dermatiidi ravi on võimatu ette kujutada ilma väliste ainete kasutamiseta ning mõnel juhul (kerge kulg või piiratud vorm) omandavad need esmase tähtsuse.

Kohalik ravi

Atoopilise dermatiidi ravi aluseks on lokaalsed kortikosteroidid, kuna neil on põletikuvastased, antiproliferatiivsed ja immunosupressiivsed omadused. Lokaalsete kortikosteroidide toimet saab seletada järgmiste mehhanismidega: fosfolipaas A aktiivsuse pärssimine, mis viib prostaglandiinide, leukotrieenide tootmise vähenemiseni; bioloogiliselt aktiivsete ainete (histamiini jne) ja interleukiinide vabanemise vähenemine; DNA sünteesi pärssimine Langerhansi rakkudes, makrofaagides ja keratinotsüütides; sidekoe komponentide (kollageen, elastiin jne) sünteesi pärssimine; lüsosomaalsete proteolüütiliste ensüümide aktiivsuse pärssimine. Need leevendavad kiiresti põletikulist protsessi ja põhjustavad üsna hea kliinilise efekti. Tuleb arvestada, et kortikosteroidide pikaajalisel kasutamisel tekivad kõige sagedamini viirus-, bakteriaalsed ja seeninfektsioonid, atroofia, naha telangiektaasia, hüpertrikoos, hüperpigmentatsioon, akne, roseoollööve. Fenistil geelil on hea toime sügeluse leevendajana. Pikaajalise atoopilise dermatiidi korral on soovitatav kortikosteroidid aeg-ajalt asendada fenistil-geeliga, mis aitab vältida kortikosteroidide kõrvaltoimeid. Manustamise sagedus on 2-4 korda päevas.

Enamiku atoopilise dermatiidiga patsientide puhul on paikne ravi ravi alustalaks. Edukas ravi sõltub paljudest teguritest – patsiendi motivatsioonist, sellest, kui palju patsient mõistab ravimeetodit ja selle piiranguid, ning arsti pragmaatilisest lähenemisest määratud ravi vastuvõetavuse ja terapeutilise efektiivsuse osas. Paljude patsientide jaoks jääb aga haiguse ravi rahuldavaks, kuna efektiivne haiguse kontroll nõuab erinevate ravimite korduvat manustamist keha erinevatele piirkondadele pika aja jooksul. Hiljutised arengud paikselt toimivate mittesteroidsete immunomodulaatorite, näiteks pimekroliimuse ja takroliimuse valdkonnas, kujutavad endast potentsiaalset läbimurret nende patsientide jaoks.

Kortikosteroidide kasutamine tegi atoopilise dermatiidi ravis 50 aastat tagasi revolutsiooni ning need on enamiku patsientide jaoks endiselt peamiseks raviks. Lokaalsed kõrvaltoimed, nagu naha atroofia ja süsteemse toksilisuse oht, välistavad kortikosteroidide kui optimaalse ravi haiguse raskete vormide korral, eriti tundliku naha ja laste puhul. Suurim takistus efektiivsele ravile on aga patsientide endi hirm nende kõrvaltoimete ees.

Uuema põlvkonna kortikosteroididel, näiteks mittehalogeenitud estrite (nt prednikarbaat, metüülprednisoloonatseponaat, mometasooni fumaraat), on tugev põletikuvastane toime ja väiksem süsteemse toksilisuse risk. Kui remissioon on saavutatud, tuleb patsientidele anda juhised minna üle nõrgemale ravimile või vähendada järk-järgult ravimite manustamise sagedust.

Pimekroliimuse (elidel) peamine eesmärk on remissiooni pikaajaline säilitamine ilma väliste kortikosteroidide perioodilise kasutamiseta. Ravimit kasutatakse 1% kreemi kujul ja see on heaks kiidetud kasutamiseks lastel alates 3. elukuust. Elideli väljakirjutamise näidustus on mõõdukas ja kerge atoopiline dermatiit. Elideli kreemiga efektiivse ravi vajalik tingimus on selle kombineeritud kasutamine niisutavate ja pehmendavate ainetega. Elideli kreemi võib kanda kõikidele kahjustatud nahapiirkondadele, sealhulgas näo, kaela ja suguelundite nahale, isegi väikelastel, tingimusel et nahapind on terve. Ravimiga ravi mõju ilmneb alates esimese ravinädala lõpust ja kestab ühe aasta. Elideli kreemi ei kasutata raskete atoopilise dermatiidi vormide ja haiguse raskete ägenemiste raviks.

Atoopilise dermatiidi korral on tuvastatud mitu põletikumediaatorit, seega on ebatõenäoline, et ained, mis blokeerivad mõnda mediaatorit, on kliiniliselt kasulikud. Siiski on mõnedel antagonistidel väärtus atoopilise põletiku (eriti astma) korral, mis viitab teatud mediaatorite mehhanismide domineerivale rollile.

Doksepiin, tritsükliline antidepressant, millel on tugev H1-, H2- ja muskariiniretseptorite blokeeriv toime, on hiljuti litsentseeritud paikseks raviks atoopilise dermatiidiga seotud sügeluse kontrollimiseks.

Makroliidimmunosupressantidel on makroliidide sarnane struktuur ja need avaldavad nii in vivo kui ka in vitro tugevat immunomoduleerivat toimet. Tsüklosporiin on sellest rühmast ehk tuntuim ja süsteemselt manustatuna äärmiselt aktiivne. Siiski on mõned selle klassi uuemad ained paikset toimet omavad ja on intensiivse uurimishuvi objektiks. Elidel kreem (pimekroliimus) ja Protopic salv (takroliimus) on kliiniliseks kasutamiseks arenduse osas jõudnud kõige edasijõudnumatesse etappidesse.

Pimekroliimus (Elidel kreem) on spetsiaalselt loodud kasutamiseks põletikuvastase paikse preparaadina atoopilise dermatiidiga patsientide raviks. Pimekroliimus kuulub makrolaktaamantibiootikumide rühma ja on askomitsiini derivaat. Ravimil on kõrge lipofiilsus, mille tõttu see jaotub peamiselt nahas ja praktiliselt ei tungi selle kaudu süsteemsesse vereringesse. Ravim blokeerib selektiivselt põletikuvastaste tsütokiinide sünteesi ja vabanemist, mille tulemusel ei toimu T-rakkude ja mastotsüütide aktivatsiooni, mis on vajalik põletiku "käivitamiseks" ja säilitamiseks. Tänu pimekroliimuse selektiivsele mõjule põletikuliste tsütokiinide sünteesile T-lümfotsüütide poolt ja põletikumediaatorite vabanemisele mastotsüütide poolt, ilma elastsete ja kollageenikiudude sünteesi pärssimata, välistab selle kasutamine naha atroofia, telangiektaasia ja hüpertrichoosi tekke. Nende ravimi omaduste põhjal saab seda pikka aega kasutada ilma lokaalsete kõrvaltoimete riskita.

Takroliimus (Protopic salv) on 822 Da makroliidühend, mis eraldati algselt Streptomyces tsukubaensis'e käärimisvedelikust. Viimane ekstraheeriti Jaapanis Tsukubas mullaproovist, sellest ka ravimi nimes lühend T, makroliidist akrool ja immunosupressandist imus. Takroliimusel on mitmesugune toime erinevatele rakutüüpidele, mis on potentsiaalselt oluline selle terapeutilise efektiivsuse seisukohalt atoopilise dermatiidi korral.

Mentooli (piparmündilehed) ja kampri (kampripuu) eeterlikud õlid avaldavad oma sügelust leevendavat toimet naha sensoorsete retseptorite stimuleerimise teel. Paljud patsiendid teatavad meeldivast jahutavast toimest. Mentooli (0,1–1,0%) ja kamprit (0,1–3,0%) toodetakse sünteetiliselt paikseks raviks. Need preparaadid ei ole lastele näidustatud nende võimaliku toksilise ja ärritava toime tõttu.

Kapsaitsiin, piprakaunadest saadav aine, mida kasutatakse valulike ja sügelevate dermatooside lokaalseks raviks (0,025–0,075%). Algselt põhjustab see põletustunnet neuropeptiidide vabanemise tõttu perifeersetest aeglaselt juhtivatest C-kiududest. Jätkuval kasutamisel tekib neuropeptiidide ammendumine, mis selgitab sügelust ja valuvaigistavat toimet.

Immunoloogia fundamentaaluuringud on võimaldanud meil paremini mõista atoopilise dermatiidi immunopatogeneesi, mille tulemusel on lisaks süsteemse toimega ravimitele ilmunud ka ravimid (elidel ja protopic), millel on lokaalne immunomoduleeriv toime. Elidel on mittesteroidne ravim, mis on kaltsipeuriini inhibiitor ja millel on selektiivne toime T-lümfotsüütidele. Selle tulemusena pärsitakse interleukiinide ja teiste põletikku soodustavate tsütokiinide sekretsiooni. 1% elidel kreemi kasutamise taktika seisneb selle pealekandmises kerge kuni mõõduka atoopilise dermatiidiga lastele ja koos kortikosteroididega - rasketel juhtudel 2 korda päevas.

Atoopilise dermatiidi süsteemne ravi

Muidugi on tuimase haiguse, eriti laialt levinud dermatiidi korral kõige sobivam süsteemne ravi. Terapeutilise dilemma peamiseks probleemiks on ohutute ravimite ebapiisav efektiivsus ja suur hulk kõrvaltoimeid atoopilise dermatiidi süsteemses ravis kasutatavate efektiivsete ravimite puhul. Valik jääb kasu ja võimaliku riski vahel.

Tsüklosporiin (Sandimmune-Neoral) on enim uuritud ravim atoopilise dermatiidi raskete vormide süsteemseks raviks. Tavaline algannus on 5 mg/kg/päevas. Esimesed terapeutilised tulemused on nähtavad mõne päeva kuni nädala jooksul. Kahe nädala pärast saab annust vähendada 100 mg võrra üle nädala. Üleminek ravimi võtmisele ülepäeviti on võimalik, kui algne päevane annus oli 300 mg/kg/päevas; soovitud eesmärk on ravi lõpetada 3-6 kuuga. Tsüklosporiini annuse vähendamisel tuleb alustada stabiliseerivat ravi, kombineerides ultraviolett A- ja B-kiirguse kasutamist. See tagab naasmise lokaalse ravi juurde ja ennetab nahapõletiku võimalikku ägenemist. Tsüklosporiini peamised kõrvaltoimed on nefrotoksilisus ja hüpertensioon, seega tuleks nende parameetrite jälgimist teostada enne ravi, 2 nädala pärast, kuu aja pärast ja seejärel iga kuu ravi ajal. Pikaajalised uuringud on näidanud, et hoolika patsientide valiku ja jälgimisega on tsüklosporiin ohutu ja efektiivne süsteemne ravi raske ja ravile allumatu atoopilise dermatiidi korral. Kuna algannust saab valida, on eelistatav alustada efektiivse annusega, lootes lühendada ravi üldist kestust. Mõned arstid soovitavad madalat algannust 2–3 mg/kg/päevas, eriti lastel, kus suuremate annuste korral on teatatud iiveldusest. Seevastu täiskasvanutel on remissiooni saavutamiseks vaja suuremat annust 7 mg/kg/päevas, eriti rasketel juhtudel.

Suukaudne süsteemne ravim takroliimus on osutunud efektiivseks psoriaasi ravis, kuid selle kasutamist atoopilise dermatiidi korral ei ole ametlikult uuritud. Annustes 1–4 mg/päevas on ravimi ohutus- ja kõrvaltoimete profiil sarnane tsüklosporiini omaga, millega see võib olla omavahel asendatav. Seda tuleks eriti arvestada patsientide puhul, kes ei reageeri tsüklosporiinile piisavalt.

Praegu on väljatöötamisel uus süsteemne ravim atoopilise dermatiidi raviks, pimekroliimus. Seni on uuritud selle ravimi paikset ravimvormi, kuid hiljutine psoriaasi uuring näitas, et see ravim võib olla efektiivne suukaudsel manustamisel, millel on ohutum kõrvaltoimete profiil kui tsüklosporiinil ja takroliimusel. See ravimvorm peaks olema efektiivne ka atoopilise dermatiidi korral.

Asatiopriini kasutatakse raskete dermatoloogiliste haiguste korral sageli immunosupressandina. Atoopilise dermatiidi terapeutiliseks annuseks peetakse 2–2,5 mg/kg/päevas ja patsiendid peaksid teadma, et ravimi toime avaldumine võib võtta aega 6 nädalat. Asatiopriin on hästi talutav, aeg-ajalt on teatatud iiveldusest ja oksendamisest. Rutiinset laboratoorset jälgimist tehakse ravi esimesel kuul iga kahe nädala tagant ja seejärel iga kuu. Uuringud peaksid hõlmama täielikku vereanalüüsi, maksa- ja neerufunktsiooni teste ning uriinianalüüsi. Ravi kestus, annuse vähendamise skeemid ja stabiliseeriva ravi vajadus annuse vähendamise faasis on samad, mis tsüklosporiini ja metotreksaadi puhul.

Süsteemsed kortikosteroidid, sealhulgas triamtsinoloonatsetoniidi intramuskulaarsed süstid, on atoopilise dermatiidi sümptomite kontrolli all hoidmisel väga tõhusad. Kiire reageerimine, hea talutavus lühiajalisel kasutamisel ja suhteliselt madal hind muudavad prednisoloonravi atraktiivseks nii ahistatud patsientidele kui ka arstidele. Pikaajalise steroidravi dokumenteeritud kõrvaltoimed (nt osteoporoos, katarakt) piiravad aga nende kasutamist krooniliste haiguste, näiteks atoopilise dermatiidi korral. Prednisolooni võib raskete hoogude ennetamiseks kasutada üks või kaks korda aastas 6–8 päeva jooksul ning steroidisõltuvus ja surve prednisoloonravi kordamiseks on tavalised. Tagasilöögiefektid ja efektiivsuse vähenemine muudavad aga korduva kortikosteroidravi ebaatraktiivseks.

Paljude autorite kogemus näitab, et atoopilise dermatiidi korral on võimalik sügeluse ja kratsimise vahelist nõiaringi murda rahustavate antihistamiinikumide abil. Uue põlvkonna põletikuvastased mitterahustavad antihistamiinikumid (atoopilise dermatiidi korral on näidustatud loratidiin, tsetirisiin-amertiil, parlasiin) vähendavad lisaks H1-antihistamiiniefektile sügelust ühel atoopilise dermatiidiga patsientide alarühmal.

Atoopilise dermatiidiga patsientidel esineb sageli pindmisi stafülokokkinfektsioone, mis omakorda võivad põhjustada dermatiidi ägenemist. Nende patsientide ravis on peamiseks raviks süsteemsed antibiootikumid. Stafülokoki isolaadid on alati resistentsed penitsilliini ja tavaliselt erütromütsiini suhtes, mistõttu on eelistatud ravimid tsüklosporiin ja dikloksatsilliin annustes 250 mg 4 korda päevas täiskasvanutele ja 125 mg kaks korda päevas (25–50 mg/kg kehakaalu kohta päevas, jagatuna kaheks annuseks) noorematele lastele. Pustulid taanduvad tavaliselt kiiresti ja patsiendid vajavad harva rohkem kui 5-päevast ravi. Kui patsientidel on korduvad infektsioonid, on ägenemiste vältimiseks kõige parem ravida neid veel ühe 5-päevase kuuriga. Mõnedel patsientidel on mitu või pidevat ägenemist ja nende usaldusväärseks raviks on vajalik kuuajaline tetratsükliini kuur, et vältida tsefalosporiiniresistentsuse teket (patsiendid peavad olema üle 12-aastased).

Fototeraapia

UV-valgusega fototeraapiat kasutatakse üldiselt atoopilise dermatiidi ravi täiendusena, samuti naha stabiliseerimiseks muude ravimeetodite lõpus, kui haigus ei ole enam ägedas staadiumis. Eristatakse selektiivse UV-B spektriga (SUV) ravi, UV-B ja UVA kombinatsioone, PUVA-ravi ja uusimat monoteraapiat „suure annusega“ UVA-ga.

Fototeraapia puuduseks on atoopiliste patsientide naha suurem kuivamine ja suurenenud vähirisk. Fototeraapia toimemehhanismi atoopilise dermatiidi korral ei ole veel piisavalt uuritud. On teada, et UV-B valgus pärsib rakkude vahendatud immuunreaktsioone, eelkõige Langerhansi rakkude aktiivsuse kvantitatiivse vähendamise või nõrgenemise kaudu. Uued uurimismeetodid näitavad ka, et UV-B pärsib selgelt ICAM-1 ekspressiooni inimese keratinotsüütidel ja võib seeläbi pärssida naha põletikulist reaktsiooni. Ka antimikroobne toime võib mängida rolli. Täpsed andmed PUVA ja UVA kiirguse spetsiifilise mõju kohta atoopilisele dermatiidile ei ole veel kättesaadavad. Arvatakse, et aktiivne mehhanism on UVA kiirguse eriline mõju IgE-d kandvatele Langerhansi rakkudele. Enne ravi alustamist tuleks välistada fotosensibiliseerivad ravimid. Soovitatav on eelnev tervisekontroll. Eelkooliealised lapsed sobivad fototeraapiaks vähem, kuna nende liikuvus raskendab kiirgusdoosi täpset määramist. I nahatüübiga patsiendid reageerivad juba madalate UV-doosi korral raske, pikaajalise erüteemiga, mistõttu terapeutiliselt efektiivseid annuseid on raske rakendada. UV-kiirguse kasutamine on vastunäidustatud samaaegsete valguse poolt põhjustatud dermatooside korral.

Selektiivne UV-B fototeraapia

Selektiivne UVB-fototeraapia (SUV). UVB-kiirguse algdoosid (peamiselt 290–320 nm) peaksid vastama individuaalsele minimaalse erüteemi (MED) doosi suurusele UVB-vahemikus. Teise seansi ajal suureneb MED 50%, kolmanda seansi ajal 40% ja seejärel 30%. Eesmärk peaks olema vähemalt 3 ja eelistatavalt 5 seanssi nädalas. Liiga tugeva erüteemi soovimatu ilmnemise korral tuleb ravi katkestada ja vajadusel kasutada paikseid kortikosteroide. Pärast erüteemi kadumist tuleks kiiritamist jätkata annusega, mis moodustab 50% eelmisest kiiritusannusest. Kui ravi katkestatakse mitmeks päevaks, jätkatakse ravi samuti poole väiksema annusega, kui enne ravi katkestamist määrati. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad päikesedermatiidi võimalus, samuti epiteeli- või melanotsüütilise neoplaasia tekke oht. Kiiritamise ajal on soovitatav katta nägu ja suguelundite piirkond. Hiljuti on raske atoopilise dermatiidi korral soovitatud kitsa UV-B spektriga (312 + 2 nm) lampe, kuid selliste lampide kasutamise kogemust pole veel piisavalt.

UVB- ja UVA-kiirguse kombinatsioon (UVAB-teraapia)

Hiljutised uuringud näitavad, et UVB (300 + 5 nm) ja UVA (350 + 30 nm) kombinatsioon avaldab atoopilise dermatiidi korral paremat mõju kui ainult UVA- või UVB-kiirgus. Ka selle kombinatsiooni terapeutiline toime näib olevat pikemaajalisem. Seda ravivõimalust ei kasutata aga monoteraapiana, vaid ainult kortikosteroidide lokaalse manustamise lisameetmena. Patsienti kiiritatakse samaaegselt kahe erineva valgusallikaga samas kabiinis. Ravi alustamiseks määratakse DER uuesti ja esimene kiiritus alustatakse 80% DER-i annusega. UVA algdoos peaks olema umbes 3 J/cm2 ^ja UVB algdoos peaks olema 0,02 J/cm2 ^. Kiirituse jätkamine toimub samamoodi nagu UVB-kiirituse puhul. Mõlema kiiritusviisi annuse suurendamine vastab algdoosile ja peaks olema UVA ^{puhul 6 J/cm2 ja SUS-ipuhul} maksimaalse annuse korral 0,18 J/cm2. Kõrvaltoimed ja vastunäidustused on samad, mis SUS-ravi puhul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Suure annusega UVA1 kiirgus

See on uus variant, nn UVA, st UVA-kiirgus pikalainelises vahemikus 340–440 nm suurte annustega kuni 140 J/cm2 seansi ^kohta. See nõuab spetsiaalseid valgusallikaid. Kiirituse kestus on 30 minutit. On teatatud, et pärast 6–9 seanssi võib oodata selget terapeutilist efekti (paranemine kuni 50%) ja seetõttu saab seda tüüpi kiiritust mõnel juhul edukalt kasutada monoteraapiana. UVA suurte annuste tõttu, mille pikaajalisi kõrvaltoimeid pole veel täielikult uuritud, peetakse sellise protseduuri läbiviimist absoluutselt vajalikuks ainult raske generaliseerunud atoopilise dermatiidi ägedas perioodis. Nende kasutamine eksperimentaalse ravina piirdub praegu väheste Euroopa ülikoolikeskustega. Seda meetodit kasutatakse lühiajaliselt ägeda sekkumismeetmena. Täpsem uuring pikema aja jooksul tuleb veel läbi viia. Toimemehhanism on teadmata, kuid arvatakse, et valgusega kokkupuude võib vähendada põletikulisi reaktsioone, sealhulgas gamma-interferooni.

PUVA-ravi

PUVA-ravi on näidustatud ainult atoopilise dermatiidi ägenemise korral, mille puhul on kortikosteroidide kasutamisel vastunäidustused. Ravivastus on üsna hea, kuid PUVA kasutamine stabiilse tulemuse saavutamiseks nõuab üldiselt kaks korda rohkem seansse kui näiteks psoriaasi korral. Üks viimaseid uuringuid näitas, et UVA keskmine vajalik kumulatiivne annus oli 118 J/cm2 ^ja keskmine vajalike seansside arv oli 59. Kiire ravi katkestamine on sageli seotud erutusjärgse "tagasilöögi" või supressioonireaktsiooni nähtusega. PUVA-ravi kasutamine noorukitel ja noortel täiskasvanutel peaks toimuma ainult rangete näidustuste kohaselt ja pärast asjakohaseid eelnevaid uuringuid. Atoopiaga noortel patsientidel tuleks seda tüüpi ravisse suhtuda väga ettevaatlikult, kuna selle pikaajaline mõju on veel teadmata. Naistele, kes soovivad lapsi saada, ja rasedatele, samuti maksa- ja neeruhaigustega inimestele on PUVA-ravi vastunäidustatud.

Nõelravi (nõelravi)

Arvestades atoopilise dermatiidi patogeneesi keerukust ja kliiniliste ilmingute mitmekesisust, on soovitatav koostada punktide retsept, võttes arvesse nende üldist toimet ja nahalööbe lokaliseerimist. Ravi alustatakse üldise toimega punktidega, seejärel kaasatakse lokaalsed punktid vastavalt protsessi lokaliseerimisele ja kõrvapunktid. Kaasuvate haiguste esinemisel kasutatakse sümptomaatilisi punkte. Nahaprotsessi ägedas staadiumis kasutatakse pärssiva meetodi esimest varianti, subakuutses ja kroonilises staadiumis - pärssiva meetodi teist varianti. Protseduuride käigus kasutatakse punktide kombinatsioone ja koosmõjusid iga patsiendi jaoks individuaalselt, võttes arvesse nahakahjustuse omadusi, sügeluse raskust ja kaasuvate haiguste esinemist. Protseduure viiakse läbi iga päev, 10-12 protseduuri kuuri kohta. Nädala pärast on ette nähtud korduv ravikuur, mis koosneb 6-8 protseduurist, mida tehakse ülepäeviti. Kõige tõenäolisemate ägenemiste või ägenemiste perioodidel viiakse läbi kõrvateraapia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neerupealise piirkonna induktotermia

Määratud atoopilise dermatiidi korral neerupealise koore vähenenud funktsionaalsusega. Kasutatakse kõrgsageduslikku induktotermiat resonantsinduktiiviga (EVT-1) UHF-30 aparaadist. Induktiiv asetatakse seljale T10-T12 tasemele, annus on madala kuumusega, kestus on 5-10 minutit, esimesed 5 protseduuri tehakse iga päev, seejärel ülepäeviti, 8-10 protseduuri ulatuses. Neerupealiste piirkonda mõjutatakse mikrolaine induktotermiaga (UHF ja UHF vahemikus) Luch-3 ja Romashka aparaatidest, 10-15 protseduuri ulatuses ülepäeviti.

Magnetteraapia vahelduva või konstantse magnetväljaga

Poolusseadme vahelduvmagnetväli on soovitatav atoopilise dermatiidi ägeda ja subakuutse perioodi korral, et mõjutada kesk- ja autonoomset närvisüsteemi ning kudede trofismi. Mõju avaldub segmentaalselt kraele, nimmepiirkonnale ja lokaalselt nahakahjustustele. Kasutatakse sirge südamikuga induktoreid, režiim on pidev, voolu kuju sinusoidaalne. Vahelduva magnetvälja intensiivsus on 8,75 kuni 25 mT, kestus 12-20 minutit, 10-20 protseduuri kuuri kohta, päevas.

Tsentraalne elektroanalgeesia (CEA)

Elektroteraapia ja elektrotrankvilisatsioon transkutaanse elektrostimulatsiooni abil impulssvooludega. Meetodit kasutatakse atoopilise dermatiidiga patsientidel, kellel esinevad neuroositaolised seisundid. Tsentraalse elektroanalgeesia abil saavutatakse kudede polarisatsiooni ja juhtivuse omaduste muutus, mis loob soodsad tingimused kesknärvisüsteemi normaliseerivaks toimeks. Impulsstoime viiakse läbi LENA seadme elektroodide frontaal-tüsikeelses asendis sagedusega 800 kuni 1000 Hz, impulsi kestusega 0,1 kuni 0,5 ms ja keskmise voolutugevusega 0,6 kuni 1,5 mA. Protseduuri kestus on piiratud 40 minutiga, ravikuur on 10–15 protseduuri päevas.

[ 13 ]

Madala energiaga laserkiirgus

Madala intensiivsusega laserkiiritusravi teostatakse Uzori aparaadiga: impulssrežiim 2 W, impulsi sagedus 3000 Hz, lainepikkus 0,89 μm. Ravikuur on 12-15 protseduuri päevas.

Terapeutiline paastumine (paastumine ja dieediteraapia)

Meetod on näidustatud ülekaalulistele patsientidele, haiguse resistentsusele teist tüüpi ravi suhtes, samuti seedetrakti kaasuvate patoloogiate korral. Koormusvaba ja dieediteraapia (J. S. Nikolajevi meetod) kestab 28-30 päeva. Koormusvaba periood kestab 14-15 päeva, mille jooksul täieliku toidust hoidumise korral määratakse patsientidele igapäevased klistiirid, mineraalvee joomine kuni 3 liitrit päevas, igapäevane dušš, millele järgneb pehmendavate kreemide kasutamine. 14-15 päeva kestev taastumisperiood algab esimestel päevadel puuviljamahlade tarbimisega, seejärel riivitud köögiviljade ja puuviljadega, minnes üle spetsiaalsele piima- ja taimsele dieedile. Edaspidi soovitatakse patsientidele saavutatud efekti säilitamiseks ranget hüpoallergeenset dieeti. Paastu-dieediteraapia terapeutiline efekt tuleneb paastuprotsessi enda puhastavast toimest, loputades organismist välja ringlevaid immuunkomplekse, allergeene, toksiine, selle desinfitseerivast mõjust seedetrakti funktsioonidele, samuti võimest säilitada hüpoallergeenset dieeti pärast paastuprotsessi. Terapeutilise paastumise meetod on vastunäidustatud südame-veresoonkonna patoloogiatega patsientidele.

Hüperbaariline hapnikuga varustamine (HBO)

Meetod on näidustatud atoopilise dermatiidiga patsientidele, kellel esineb hüpotensioon, asteenia ja kaasuvate haiguste korral aneemia sümptomid. HBO seansid viiakse läbi ühekohalises OKA-MT tüüpi rõhukambris. Hapniku rõhk on 1,5 atm, seansi kestus on 40 minutit ja ravikuuri kohta on tavaliselt ette nähtud 10 seanssi. Meetodi terapeutiline toime on seotud antioksüdantsete süsteemide ensümaatilise sideme aktiveerimisega, hapniku osarõhu suurenemisega kahjustatud kudedes, eriti nahas, ja mikrotsirkulatsiooni paranemisega verevoolu kiiruse suurenemise, erütrotsüütide agregatsiooni astme vähenemise ja vere reoloogiliste omaduste normaliseerumise tõttu.

Plasmaferees

Kehavälise detoksifitseerimise meetod plasmafereesi vormis on ette nähtud patsientidele, kellel on haiguse torpidne kulg, erütrodermiline variant, samuti ravimitalumatuse korral. Kirurgiliste protseduuride ruumis tühjendatakse veri küünarveenist plastmahutitesse ja tsentrifuugitakse kiirusel 3000 p/min 10 minutit temperatuuril +22°C. Plasma eemaldatakse ja moodustunud elemendid süstitakse patsiendile tagasi plasmaasendavate lahustega. Eemaldatud plasma maht on 300 kuni 800 ml, mida kompenseeritakse sama või veidi suurema plasmaasendajate mahuga. Protseduure viiakse tavaliselt läbi iga 2-3 päeva tagant, kuni 8-12 korda kuuri kohta; eriti raskete vormide korral - iga päev. Plasmafereesi käigus vabastatakse keha patoloogilistest metaboliitidest, ringlevatest immuunkompleksidest, puhastatakse selle retseptorid ja suureneb tundlikkus erinevate terapeutiliste, sealhulgas ravimite suhtes.

Atoopilise dermatiidiga patsientide ravis kasutatakse ka teisi füsioteraapia meetodeid: punktsioonfüsioteraapia (fonopunktsioon, laserpunktsioon); millimeetrilaine teraapia (UHF-ravi); ultraheliravi (paravertebraalne ultraheli ja kahjustuste ultraheli - ultrafonoforees); antihistamiinikumide endonasaalne elektroforees; emakakaela sümpaatiliste sõlmede diadünaamiline ravi.

Raske ja laialt levinud atoopiline dermatiit, mis ei reageeri paiksele ravile, vajab seetõttu süsteemset ravi. Kirjeldatud ainetega saab enamasti põletikku ja sügelust märkimisväärselt leevendada, kuid tuleb säilitada tasakaal haiguse paroksüsmaalse iseloomu, korduva ja kroonilise kulgemise ning kasutatavate ainete toksilisuse vahel. Olemasolevad süsteemsed ravimeetodid võivad leevendada püsivat sügelust ja neid tuleks raske ja aeglase haiguse korral kasutada universaalselt. Täiendavate "stabiliseerivate" ravimeetodite, näiteks UVA/B või agressiivsete lokaalsete ravimeetodite läbimõeldud kasutamine võib hõlbustada naasmist ainult paiksele ravile ja ennetada põletiku taastekkimist.

Sanatooriumi- ja kuurordiravi atoopilise dermatiidi korral

Sanatooriumi- ja spaaravi hõlmab viibimist nii kohalikes tuttava kliimaga sanatooriumides kui ka merekliimaga kuurortides (Jevpatorija, Anapa, Sotši, Jalta). Klimatoteraapiat soojal aastaajal viiakse läbi õhu-, päikese- ja merevannide vormis. Kuurortides on lubatud kasutada vesiniksulfiidi, radooni, merevanne ja mudaravi. Mineraalveega ravi on ette nähtud seedetrakti ja maksa kaasuvate haiguste korral.