Atoopilised ja allergilised seisundid: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

I tüüpi ülitundlikkusreaktsioonide hulka kuuluvad atoopilised ja paljud allergilised häired. Mõisteid "atoopia" ja "allergia" kasutatakse sageli sünonüümidena, kuid tegelikult on need erinevad mõisted. Atoopia on IgE-vahendatud liigne immuunvastus; kõik atoopilised häired on I tüüpi ülitundlikkusreaktsioonid. Allergia on igasugune liigne immuunvastus välisele antigeenile, olenemata mehhanismist. Seega põhineb igasugune atoopia allergilisel reaktsioonil, kuid paljud allergilised reaktsioonid (näiteks ülitundlikkusest tingitud pneumoniit) ei ole atoopilised häired. Allergilised haigused on inimestel kõige levinumad haigused.

Atoopia mõjutab kõige sagedamini nina, silmi, nahka ja kopse. Nende haiguste hulka kuuluvad atoopiline dermatiit, kontaktdermatiit, urtikaaria ja angioödeem (mis võib avalduda peamiselt nahakahjustuste või süsteemse haiguse sümptomitena), lateksiallergia, allergiline kopsuhaigus (nt astma, allergiline bronhopulmonaalne aspergilloos, ülitundlikkuspneumoniit) ja allergilised reaktsioonid putukate nõelamisele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Atoopiliste seisundite põhjused

Allergia teket põhjustab geneetiliste, keskkonna- ja lokaalsete tegurite kompleks. Geneetiliste tegurite rolliks on päriliku eelsoodumuse olemasolu atoopia ja spetsiifiliste HLA-lookustega seotud haigustele ning kõrge afiinsuse eest vastutavate geenide polümorfism, IgE retseptori TNF-ahel, IL-4nCD14.

Keskkonnategurid interakteeruvad geneetiliste teguritega, et säilitada Th2 immuunvastust, mis aktiveerib eosinofiilide ja IgE tootmist ning on proallergiline. Tavaliselt nihutab esialgne kokkupuude bakteriaalsete ja viirusnakkuste ning endotoksiinidega (lipopolüsahhariididega) varases lapsepõlves reaktsiooni loomulikust Th2-st TM-ile, mis pärsib Th2-d ja kutsub esile tolerantsuse võõraste antigeenide suhtes; seda mehhanismi võib vahendada Toll-laadne retseptor-4 ja see realiseerub regulatiivsete T-lümfotsüütide (CD4+, CD25+) populatsiooni arengu kaudu, mis pärsib Th2 vastust. Praegu on arenenud riikides trend väikeste perede poole, kus on vähe lapsi, puhtama kodukeskkonna, vaktsineerimise ja antibiootikumravi varajase kasutamise poole, mis jätab lapsed ilma sellisest kokkupuutest antigeenidega ja pärsib Th2 supressiooni; sellised käitumuslikud muutused võivad selgitada mõnede allergiliste seisundite laialdast levikut. Muud tegurid, mis aitavad kaasa allergiliste seisundite levikule, on krooniline kokkupuude allergeeniga ja sensibiliseerimine, toitumine ja füüsiline aktiivsus.

Kohalike tegurite hulka kuuluvad bronhide, naha ja seedetrakti epiteeli adhesioonimolekulid, mis suunavad Th2 sihtkudedesse.

Seega kutsub allergeen esile IgE-vahendatud ja Th2-rakkude immuunvastuse. Allergeenid on peaaegu alati madalmolekulaarsed valgud, millest paljusid võib leida õhuosakeste hulgast. Allergeenid, sealhulgas kodutolm, kodutolmulestide väljaheited, lemmikloomade sõnnik, taimede õietolm (puud, rohi, umbrohi) ja hallitus, on sageli ägedate ja krooniliste allergiliste reaktsioonide tekke eest vastutavad.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Atoopiliste ja allergiliste seisundite patoloogiline füsioloogia

Pärast allergeeni ja IgE ühendumist vabaneb histamiin nuumrakkude rakusisestest graanulitest; neid rakke leidub kogu kehas, kuid nende suurim kontsentratsioon on nahas, kopsudes ja seedetrakti limaskestal; histamiin suurendab immuunrakkude aktivatsiooni ja on atoopia kliinilise ilmingu peamine mediaator. Koekahjustused ja mitmesugused keemilised ained (nt ärritajad, opioidid, pindaktiivsed ained) võivad histamiini vabanemist põhjustada otse, ilma IgE osaluseta.

Histamiin põhjustab lokaalset vasodilatatsiooni (erüteem), mis suurendab kapillaaride läbilaskvust ja tekitab turseid (kuplad); ümbritsevate arterioolide vasodilatatsiooni vahendab neuronaalne refleksmehhanism (hüpereemia) ja sensoorsete lõpmete stimuleerimine (sügelus). Histamiin põhjustab hingamisteede silelihasrakkude kokkutõmbumist (bronhokonstriktsioon) ja seedetrakti (suurenenud seedetrakti motoorika), suurendab sülje- ja bronhide näärmete sekretsiooni. Süsteemselt vabanedes muutub histamiin efektiivseks arterioolide laiendajaks ja võib põhjustada laialdast perifeerse vere staasi ja hüpotensiooni; aju vasodilatatsioon võib olla vaskulaarse päritoluga peavalu tekke teguriks. Histamiin suurendab kapillaaride läbilaskvust; sellest tulenev plasma ja plasmavalkude kadu veresoontest võib põhjustada vereringešokki. See põhjustab katehhoolamiinide taseme kompenseerivat tõusu, mille allikaks on kromafiinrakud.

Atoopiliste ja allergiliste seisundite sümptomid

Kõige sagedasemad sümptomid on rinorröa, aevastamine, ninakinnisus (ülemiste hingamisteede haaratus), düspnoe ja düspnoe (alumiste hingamisteede haaratus) ning sügelus (silmad, nahk). Sümptomiteks on ninakarpide turse, valu lisaninakõrvalkoobaste piirkonnas palpeerimisel, õhupuudus, konjunktiivi hüpereemia ja turse ning naha lihheniseerumine. Stridor, õhupuudus ja mõnikord hüpotensioon on eluohtlikud anafülaksia tunnused. Mõnedel lastel viitavad kroonilistele allergilistele kahjustustele kitsas ja tugevalt kumerdunud suulagi, kitsas lõug, piklik ülemine lõualuu sügava hambumusega (allergiline nägu).

Atoopiliste ja allergiliste seisundite diagnoosimine

Põhjalik anamnees on tavaliselt usaldusväärsem kui testimine ja sõeluuring. Anamnees hõlmab hoogude sagedust ja kestust, aja jooksul toimunud muutusi, teadaolevaid päästikuid, seost aastaaegade või konkreetse olukorraga (nt ennustatav algus õietolmuhooajal; pärast kokkupuudet loomade, heina, tolmuga; treeningu ajal; konkreetsetes kohtades), sarnaste sümptomite või atoopiliste häirete esinemist perekonnas; ravivastust. Astma diagnoosimisel võib olla oluline alguse vanus, kuna lapsepõlves astma on atooniline, samas kui pärast 30. eluaastat algav astma seda ei ole.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Mittespetsiifilised testid

Teatud testid võivad kinnitada või ümber lükata, et sümptomid on allergilise iseloomuga.

Eosinofiilia avastamiseks tehakse täielik vereanalüüs kõigil patsientidel, välja arvatud glükokortikoide saavatel patsientidel; need ravimid vähendavad eosinofiilide taset. Valgete vereliblede arv 5–15% eosinofiile viitab atoopiale, kuid ei näita selle spetsiifilisust; 16–40% eosinofiile võib peegeldada nii atoopiat kui ka muid seisundeid (nt ravimiülitundlikkus, vähk, autoimmuunhaigused, parasiitnakkused); 50–90% eosinofiile ei ole atoopiliste häirete, vaid pigem hüpereosinofiilse sündroomi või siseorganite rändhelmintide vastsete esinemise tunnus. Valgete vereliblede koguarv on tavaliselt normaalne.

Leukotsüütide suhtes võib uurida konjunktiivi, ninaeritisi või sülge; mis tahes arvu eosinofiilide tuvastamine viitab Th2-vahendatud allergilisele põletikule.

Seerumi IgE tase on atoopiliste seisundite korral kõrgenenud, kuid see ei ole tõsine diagnostiline märk, kuna see võib olla suurenenud parasiitinfektsioonide, nakkusliku mononukleoosi, autoimmuunhaiguste, ravimallergiate, immuunpuudulikkuse seisundite (hüper-IgE sündroom, Wiskott-Aldrichi sündroom) ja mõnede hulgimüeloomi vormide korral. IgE taseme määramine on kasulik edasise ravi suunamiseks allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi korral.

Spetsiifilised testid

Nahatestides kasutatakse standardiseeritud kontsentratsiooniga antigeeni, mis süstitakse otse nahka; spetsiaalseid teste tehakse siis, kui hoolikas anamnees ja üldine läbivaatus ei ole sümptomite põhjust selgitanud. Nahatestid on rinosinusiidi ja konjunktiviidi diagnoosimisel informatiivsemad kui allergilise astma või toiduallergiate diagnoosimisel; negatiivne reaktsioon toiduallergiatele on väga suur. Kõige sagedamini kasutatavad antigeenid on õietolm (puu, rohi, umbrohi), hallitus, kodutolmulest, loomasõnnik ja -seerum, putukamürk, toit ja β-laktaamantibiootikumid. Manustatava antigeeni valik põhineb anamneesil ja geograafilisel asukohal. Kasutada saab kahte tehnoloogiat: subkutaanne (süstimine) ja intradermaalne. Esimene meetod võimaldab tuvastada suuremat hulka allergeene. Intradermaalne test on tundlikum, kuid vähem spetsiifiline; seda saab kasutada allergeeni suhtes tundlikkuse hindamiseks, kui subkutaanse testi tulemused on negatiivsed või küsitavad.

Subkutaanse testi puhul kantakse nahale tilk antigeeniekstrakti, seejärel venitatakse nahka ja torgatakse või torgatakse läbi ekstrakti tilga 27-kaliibrilise nõela otsaga 20° nurga all või heakskiidetud seadmega. Intradermaalse tehnika puhul süstitakse ekstrakti intradermaalselt 0,5- või 1 mm süstla ja lühikese kaldservaga 27-kaliibrilise nõelaga, et tekitada 1- või 2 mm suurune kubel (tavaliselt umbes 0,02 ml). Nii subkutaansed kui ka intradermaalsed testid peaksid hõlmama teise lahuse süstimist negatiivse kontrollina ja histamiini (10 mg/ml subkutaanse testi jaoks, 0,01 ml 1:1000 lahuses intradermaalse testi jaoks) süstimist positiivse kontrollina. Patsientidel, kellel on testitava antigeeni suhtes haruldane generaliseerunud reaktsioon (harvem kui üks kord aastas), alustatakse uuringut standardreaktiiviga, mis on lahjendatud 100 korda, seejärel 10 korda ja lõpuks standardkontsentratsiooniga. Test loetakse positiivseks, kui ilmneb vill ja hüpereemia, kusjuures villi läbimõõt on 15-20 minuti pärast 3-5 mm suurem kui negatiivses kontrollis. Valepositiivne vastus tekib dermografismi korral (villid ja hüpereemia tekivad naha silitamisel või armistamisel). Valenegatiivne vastus tekib allergeeniekstrakti ebaõige säilitamise või kõlblikkusaja rikkumise või teatud reaktsioonivõimet pärssivate ravimite (nt antihistamiinikumide) kasutamise korral.

Radioallergosorbenttestimine (RAST) tuvastab allergeenispetsiifilise seerumi IgE olemasolu ja seda kasutatakse juhul, kui nahatestimine on vastunäidustatud, näiteks generaliseerunud dermatiidi, dermografismi, allergeenile anafülaktilise reaktsiooni anamneesis või antihistamiinikumide võtmise vajaduse korral. Lahustumatu polümeer-allergeeni konjugaadi kujul olev teadaolev allergeen segatakse seerumiga ja tuvastatakse ^{125I -märgistatud anti-1gE antikehade abil. Kõik seerumis olevad allergeenispetsiifilised IgE-d seonduvad konjugaadiga ja tuvastatakse125I} -märgistatud antikehade hulga mõõtmise teel.

Provokatsioonitestid hõlmavad limaskestade otsest kokkupuudet allergeeniga ja neid kasutatakse patsientidel, kellel on vaja dokumenteerida reaktsiooni (nt tööalase kokkupuute või puude kindlakstegemiseks) ja mõnikord toiduallergia diagnoosimiseks. Oftalmoloogilisel testimisel pole nahatestimise ees eeliseid ja seda tehakse harva. Provokatiivse aine manustamine nina kaudu või bronhide kaudu on samuti võimalik testimismeetod, kuid bronhide provokatsiooni kasutatakse ainult juhul, kui positiivse nahatesti kliiniline tähtsus on ebaselge või antigeeniekstraktid pole saadaval (nt tööalase astma korral).

Atoopiliste ja allergiliste seisundite ravi

Keskkonnakontroll

Allergia ravi aluseks on allergeeniga kokkupuute kõrvaldamine või ennetamine.

Seetõttu tuleks eelistada sünteetilistest kiududest patju ja madratsitel tihedat katet; voodipesu on vaja pesta sageli kuumas vees; välistada pehme mööbli polster, pehmed mänguasjad, vaibad ja kokkupuude lemmikloomadega; võidelda prussakate vastu; samuti on soovitatav kasutada õhukuivateid tualettruumides, keldrites ja muudes halvasti ventileeritavates, niisketes ruumides. Muude meetmete hulka võivad kuuluda eluruumide töötlemine tolmuimejatega ja filtritega, mis kasutavad kõrgjõudlusega tahkete osakeste õhu filtrit (HEPA), toiduallergeenide kõrvaldamine, lemmikloomade piiramine teatud ruumidesse, mööbli ja vaipade sagedane märgpuhastus. Täiendavad mitteallergeensed allergiliste reaktsioonide vallandajad (sigaretisuits, tugevad lõhnad, ärritav suits, õhusaaste, madal temperatuur, kõrge õhuniiskus) tuleks välistada või rangelt kontrollida.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Antihistamiinikumid

Antihistamiinikumid ei mõjuta histamiini tootmist ega metabolismi, kuid blokeerivad selle retseptoreid. H2-blokaatorid on allergiliste haiguste ravi alustalaks. H2-blokaatoreid kasutatakse peamiselt maohappe sekretsiooni pärssimiseks ja nende väärtus allergiate ravis on piiratud; neid võidakse kasutada teatud atoopiliste haiguste, eriti kroonilise urtikaaria korral.

Suukaudsed H2-blokaatorid pakuvad sümptomaatilist ravi mitmesuguste atoopiliste ja allergiliste haiguste (hooajaline heinapalavik, allergiline riniit, konjunktiviit, urtikaaria, muud dermatoosid, väiksemad reaktsioonid kokkusobimatutele vereülekannetele ja radiokontrastainetele) korral; need on vähem efektiivsed allergilise bronhokonstriktsiooni ja vasodilatatsiooni korral. Toime algab tavaliselt 15–30 minuti jooksul, maksimaalne toime saavutatakse 1 tunni jooksul ja toime kestus on tavaliselt 3–6 tundi.

Suukaudsed H2-blokaatorid võivad olla sedatiivsed või mittesedatiivsed (eelistatav on vähem sedatiivse toimega). Sedatiivseid antihistamiinikume on laialdaselt saadaval ilma retseptita. Kõigil neil ravimitel on märkimisväärne sedatiivne ja antikolinergiline toime; aga neil on ka piirangud eakatel, glaukoomi, algava eesnäärme hüperplaasia, kõhukinnisuse või dementsusega patsientidel. Eelistatakse mittesedatiivseid (mitte-antikolinergilisi) antihistamiinikume, välja arvatud juhul, kui on vaja sedatsiooni (nt allergiate öine ravi või unetuse lühiajaline ravi täiskasvanutel või iivelduse ravi noorematel patsientidel). Antikolinergilised toimed võivad osaliselt õigustada ka sedatiivsete antihistamiinikumide kasutamist nohu sümptomaatiliseks raviks ägedate hingamisteede infektsioonide korral.

Antihistamiinilahuseid saab kasutada intranasaalselt (aselastiin riniidi korral) või silmatilkade kujul (aselastiin, emedastiin, ketotifeen, levokabastiin, olopatadiin konjunktiviidi korral). Difenhüdramiin on saadaval ka paikseks kasutamiseks, kuid seda ei soovitata kasutada; selle efektiivsust ei ole tõestatud, see võib põhjustada ravimiallergiat väikelastel, kes võtavad samaaegselt suukaudseid H2-blokaatoreid; võib tekkida antikolinergiline mürgistus.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Mastirakkude stabilisaatorid

Selle ravimirühma näideteks on kromolüün ja nedokromiil. Need ravimid blokeerivad mediaatorite vabanemist nuumrakkudest; neid kasutatakse juhul, kui teised ravimid (antihistamiinikumid, paiksed glükokortikoidid) on ebaefektiivsed või halvasti talutavad. Kasutatakse ka oftalmoloogilisi vorme (nt jodoksamiid, olopatadiin, pemirolast).

Põletikuvastased ravimid.

MSPVA-d on ebaefektiivsed. Glükokortikoide võib manustada intranasaalselt või suu kaudu. Suukaudseid glükokortikoide kasutatakse süsteemsete raskete, kuid iseenesest piirduvate allergiliste häirete (nt hooajalised astmahood, raske laialt levinud kontaktdermatiit) ja praegusele ravile allumatute seisundite raviks.

Leukotrieenivastaseid ravimeid kasutatakse kerge püsiva astma ja hooajalise allergilise riniidi raviks.

Anti-1gE antikehi (omalizumab) kasutatakse mõõduka kuni püsiva või raske astma raviks, mis ei allu standardravile; seda ravimit saab kasutada ravile allumatu allergilise riniidi raviks.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Immunoteraapia

Allergeeniga kokkupuude järk-järgult suurenevate annuste (hüpo- või desensibiliseerimine) süstimise teel või suurte annuste sublingvaalselt manustamine võib esile kutsuda tolerantsuse ning seda kasutatakse juhul, kui kokkupuudet allergeeniga ei ole võimalik vältida ja ravimteraapia ei anna soovitud tulemusi. Mehhanism on teadmata, kuid see võib olla seotud IgG indutseerimisega, mis konkureerib IgE-ga allergeeni pärast ja blokeerib IgE seondumise oma retseptoritega nuumrakkudel; või see võib olla seotud interferoon γ, IL-12 ja TM-lümfotsüütide poolt sekreteeritavate tsütokiinide indutseerimisega või regulatiivsete T-lümfotsüütide indutseerimisega.

Täieliku efekti saavutamiseks tuleks süste teha igakuiselt. Tavaline algannus on 0,1 kuni 1,0 bioloogiliselt aktiivset ühikut (BAU), olenevalt esialgsest tundlikkusest, ja seejärel suurendatakse annust igal nädalal või iga kahe nädala tagant 2 korda süsti kohta, kuni saavutatakse maksimaalne talutav kontsentratsioon. Patsiente tuleb iga annuse suurendamise ajal jälgida 30 minutit, kuna pärast süstimist on anafülaksia oht. Maksimaalset annust tuleks manustada iga 4 kuni 6 nädala järel aastaringselt; selline ravi on parem kui hooajaeelne või hooajaline ravi isegi hooajaliste allergiate korral. Selles ravis kasutatavad allergeenid on need, millega kokkupuudet tavaliselt ei saa vältida: õietolm, kodutolmulest, hallitus ja nõelavate putukate mürk. Putukamürk on standardiseeritud kaalu järgi, tavaline algannus on 0,01 mcg ja tavaline säilitusannus on 100 kuni 200 mcg. Lemmikloomade kõõma desensibiliseerimist kasutatakse tavaliselt patsientidel, kes ei saa vältida kokkupuudet allergeeniga (veterinaararstid, laboritöötajad), kuid selle kasulikkuse toetamiseks pole piisavalt tõendeid. Toidu desensibiliseerimine ei ole näidustatud.

Inhaleeritavad nasaalsed glükokortikoidid ja nuumrakkude membraani stabilisaatorid

Ettevalmistus	Annus süsti kohta	Algannus	Annuste arv purgis (ühes ninasõõrmes)
Inhaleeritavad nasaalsed glükokortikoidid
Beklometasoondipropionaat	42 mcg	> 12 aastat: 1 pihustus 2–4 korda päevas. 6–12 aastat: 1 pihustus 2 korda päevas	200
Budesoniid	32 mcg	6 aastat: 2 pihustust 2 või 4 korda päevas
Flunisoliid	50 mikrogrammi	6–14-aastased: 1 pihustus igasse ninasõõrmesse 3 korda päevas või 2 pihustust igasse ninasõõrmesse 2 või 3 korda päevas	125
Flutikasooni	50 mikrogrammi	4–12 aastat: 1 pihustus igasse ninasõõrmesse üks kord päevas. > 12 aastat: 2 pihustust igasse ninasõõrmesse üks kord päevas.	120
Triamtsinoloonatsetoniid	55 mikrogrammi	> 6 aastat: 2 pihustust 1 kord päevas	100
Süsteemsed glükokortikoidid
Deksametasoon	84 mcg	6–12 aastat: 1–2 pihustust 2 korda päevas. > 12 aastat: 2 pihustust 2 või 4 korda päevas	170
Mastirakkude stabilisaatorid
Kromolüün	5,2 mg	6 aastat: 1 pihustus 3 või 4 korda päevas
Nedokromiil	1,3 mg	6 aastat: 1 pihustus igasse ninasõõrmesse 2 korda päevas

Penitsilliini ja võõra (ksenogeense) seerumi suhtes saab teha desensibiliseerimise.

Kõrvaltoimed on tavaliselt seotud üledoosiga, mõnikord ravimi hooletu intramuskulaarse või intravenoosse manustamisega ning avalduvad mitmesuguste sümptomitena, alates kergest köhast või aevastamisest kuni generaliseerunud urtikaaria, raske astma, anafülaktilise šoki ja mõnikord surmani. Neid saab vältida annuse väga väikese suurendamise, annuse kordamise või vähendamisega juhul, kui eelmisele süstile oli lokaalne reaktsioon liigne (2,5 cm läbimõõduga), annuse vähendamisega värskete ekstraktide kasutamisel. Õitsemise perioodil on soovitatav õietolmupreparaatide annust vähendada.