Ava ovaalne aken südames: mida ohtlikum, märke, diagnoos, ravi

Parema ja vasaku aatriumi vaheline seina vahe on avatud südame ovaalne aken. Mõelge selle nähtuse põhjustele ja patogeneesile, ravimeetoditele ja ennetamisele.

Vastavalt Rahvusvahelise ICD-10, kaasasündinud vahelise suhtlemise paremale ja vasakule kodades on selles klassis XVII: Q00-Q99 Kaasasündinud anomaaliad (väärarengud), deformatsioonid ja kromosoomianomaaliad.

Q20-Q28 Vereringesüsteemi kaasasündinud kõrvalekaldeid.

Q21 Südame vaheseina kaasasündinud väärarendid (väärarendid).

• Q21.1 Kodadevaheline defekt:
  • Defektne koronaarne siinus.
  • Avamata või konserveeritud: ovaalne auk, sekundaarne auk.
  • Venoosse siinuse defekt.

Südamel on keeruline struktuur ja see täidab mitmeid olulisi funktsioone. Orl on rütmiliselt konstrueeritud, tagades verevarustuse läbi veresoonte. See asub rinnakorra taga rinnakorvi keskosas ja on ümbritsetud kopsudega. Tavaliselt võib see liikuda küljele, sest see hangub veresoontel ja on asümmeetriline lokaliseerimine. Selle baas pööratakse selgroole ja otsa on suunatud viiendasse vahemaatikassa.

Südamelihase anatoomilised tunnused:

• Täiskasvanud inimese süda koosneb neljast kambrist: 2 atrium ja 2 ventrikli, mis eraldatakse vaheseintega. Ventrikite seinad on paksenenud ja atria seinad on õhukesed.
• Vasakpoolsel atriumil on kopsuveenid ja paremal pool õõnes. Paremast vatsakestest on kopsuarter, vasakult - tõusvas aordis.
• Vasakpoolne vatsakese ja vasakpoolne aatrium on vasakpoolne osakond, kus asub arteriaalne veri. Õige vatsakese ja aatrium on venoosne süda, see tähendab õige osakond. Enda vahel paremale ja vasakule osadele eraldatakse tahke vahesein.
• Vasak ja parem kamber on eraldatud interventricular ja interatrial vaheseina. Tänu neile südame erinevate osade veri ei segune üksteisega.

Puudulik vaheseinte ülekasv on kaasasündinud anomaalia, see on embrüonaalse arengu allesjäänud element. Tegelikult - ava kahe aatriumi vahel, mille kaudu kontraktsioonide käigus verevool visatakse ühest vatsakest teise.

Ventilatsioonis olev interaktiivne ava areneb uteros ja toimib selle arenguetapis südame-veresoonkonna süsteemi tavapäraseks toimimiseks. See võimaldab platsentaarset ja hapnikuga rikastatud verd tungida ühest ariumist teise, mõjutamata välja arendamata ja mittetöövaid kopse. See tagab loote pea- ja kaela normaalse verevarustuse, samuti selgroo ja aju arengu.

Uue vastsündinute esimesel hüüril on vasaku aatriumi kopsude avatus ja märkimisväärne rõhu tõus. Selle tõttu sulgeb klapp täielikult embrüonaalse pesa. Vahepealne klapp kindlalt kaitseb interatrialse vaheseina seinaid. See tähendab, et parema vasakpoolse aatriumi vahe on tühi.

Umbes 50% juhtudest toimub klapi kasv lapse esimesel eluaastal, kuid mõnel juhul 3-5 aastat. Väikese klapi suuruse korral ei lünk sulgeda ja atrium ei ole isoleeritud. See patoloogia liigitatakse MRS-i sündroomiks, see tähendab südame arengu vähest anomaaliat. Täiskasvanutel esineb seda probleemi 30% juhtudest.

[1], [2], [3]

Epidemioloogia

Meditsiiniline statistika näitab, et avatud ovaalne aken (LLC) südames on levimus kahes vanusekategoorias:

• Lapsed kuni aastani on see norm. Ultraheli puhul avastatakse anomaalia 40% vastsündinutel.
• Täiskasvanutel on see südamepuudulikkus 3, 6% elanikkonnast.
• Paljude südamefaktoritega patsientidel diagnoositakse LLC-d 8,9% juhtudest.

70% juhtudest tuvastatakse mittetäielik vaheseina osalemine juba lapsepõlves. 30% -l täiskasvanutest ilmneb selline häire kanali või šundi kujul, mis põhjustab südame-veresoonkonna süsteemis mitmesuguseid haigusi. Tervislikel ja täisajaga lastel avaneb avamine esimesel eluaastal 50% võrra.

[4], [5],

Põhjused avatud ovaalne aken

Enamikul juhtudel on avatud ovaalse akna põhjused seotud geneetilise eelsoodumusega. Reeglina anomaalia edastatakse emapiirkonna rida, kuid see võib tekkida ka muul põhjusel:

• Enneaegse lapse sünd.
• Ema kahjulikud harjumused raseduse ajal (alkohol, narkomaania, suitsetamine).
• Südamelihase kaasasündinud väärarendid.
• Toksiline mürgistus koos ravimitega raseduse ajal.
• Kesknärvisüsteemi kahjustused: tõsine stress ja närviline kogemus, emotsionaalne ammendumine.
• Sidekoe düsplaasia.
• Ebasoodne ökoloogia.
• Alatoitumus raseduse ajal.

Väga sageli tuvastatakse patoloogiat teistes südametegevuse patoloogias: avatud aordikanal, mitraal- ja trikuspidi ventiilide sünnidefektid.

[6], [7]

Riskitegurid

Interatrialise vaheseina defekt tekib mitmel põhjusel. Patoloogilise seisundi riskitegurid on kõige sagedamini seotud geneetiliste häiretega esimese sugupõlve rida.

Häire välimus on hõlbustanud:

• Suurenenud füüsiline aktiivsus (võimspordialad, sukeldumine, treenimine ja teised).
• Kopsuarteri trombemboolia alumiste jäsemete, vaagnaelundite tromboflebiidiga patsientidel.
• Naiste kahjulikud harjumused raseduse ajal.
• Mürgine mürgistus.
• Enneaegne sünnitus.
• Naise immuunseisundi vähenemine.
• Halb ökoloogiline keskkond.
• Vitamiinide ja mineraalide defitsiit naisorganismis raseduse ajal kehva toitumise tõttu.

Lisaks ülaltoodud teguritele võib häire põhjustada südame lihase parema külje suurenenud rõhk.

[8], [9]

Pathogenesis

Aiakirju läbiva ava arengu mehhanism on seotud mitmel põhjusel. Anomaaliumi patogenees põhineb sisemise ja välise teguri vastastikusel mõjul. Enamikul juhtudel on need kõrvalekalded teketes, see tähendab sidekoe düsplaasia. Rikkumine viib südame klapide, subvalvulaarse aparaadi ja südame vaheseina patoloogilise protsessi kaasamiseni.

Vastsündinu kopsude leviku ja kopsu verevoolu suurenemise tõttu suureneb vasaku aatriumi rõhk, mis aitab lünka sulgeda. Kuid sidekoe düsplaasia takistab seda protsessi. Kui sellel taustal diagnoositakse primaarne pulmonaarne hüpertensioon, on patoloogial hea prognoos, mis suurendab patsiendi eluiga.

Hemodünaamiliselt ebaoluline avatud ovaalne aken

Vere liikumine veresoonte kaudu on seotud hüdrostaatilise rõhu erinevusega vereringesüsteemi erinevates osades. See tähendab, et veri liigub kõrge rõhu all madalamaks. Seda nähtust nimetatakse hemodünaamikaks. Paremal ja vasakul atriumil asuv sein avaneb tühja avause ääres oleva aatriumi sisese vasaku seina ovaalse õõnsuse põhjaga. Auk on väikeste mõõtmetega 4, 5 mm kuni 19 mm ja on tavaliselt lõhestatud.

Hemodünaamiliselt ebaoluline avatud ovaalne aken on anomaalia, mis ei põhjusta verevarustuse häireid ja ei mõjuta patsiendi tervist. See on täheldatav, kui defekt on väike ja ventiil, mis takistab veresuurust vasakult paremale. Sellisel juhul ei ole patsiendid teadlikud oma olemusest ja viivad normaalse eluviisiga.

[10], [11], [12]

Sümptomid avatud ovaalne aken

Enamikul juhtudel ei ilmne avatud ovaalse akna sümptomeid. Patoloogia olemasolust tuvastab inimene tavapärase eksami käigus juhuslikult. Kuid haiguse varjatud käigul on iseloomulik sümptomite kompleks, mis võib pika aja jooksul jätta tähelepanuta:

• Tsüanoos ja nasolabiaalse kolmnurga suurenenud peensus füüsilise koormuse ajal.
• Kalduvus põletikuliste katarraalsete ja bronhopulmonaarsete patoloogiate vastu.
• Viivitatud füüsiline areng.
• Lapse kaalulangus.
• Kehv isu.
• Hingamispuudulikkus.
• Äkiline nõrkus
• Mõõduka ajukese tsirkulatsiooni tunnused.
• Sagedased peavalud ja migreenid.
• Posturaalse hüpoksieemia sündroom.

Eespool nimetatud sümptomoloogia esinemine nõuab hoolikat diagnoosi ja arstiabi. Kui esineb mitmesuguseid neuroloogilisi häireid, võib see näidata haiguse tüsistusi selle pika suuna tõttu.

Esimesed märgid

Parema ja vasaku aatriumi kaasasündinud suhtluse eripära ei ole. Esimesed märgid jäävad enamjaolt märkamatuks. Sellisel juhul esineb probleemi kahtlus:

• Rasked peavalud ja peapööritus.
• Sinised huuled köhimise ja muu füüsilise koormuse ajal.
• Hingamisteede põletikuliste kahjustuste eelis.
• Raske hingamispuudulikkus treeningu ajal.
• Segaduse tingimus.
• Noorematel alajäsemetel on veenilaiendid ja tromboflebiidid.

Ettevõttel on minimaalsed radioloogilised sümptomid, mis võimaldavad kahtlustada kõrvalekaldeid: veresoonte suurenemine kopsu veresoones ja parema südame laienemine.

[13], [14]

Avatud ovaalne aken täiskasvanutel

Iga elava olend peamine elutähtis on süda. Inimestel on see keeruline struktuur ja vastutab paljude funktsioonide eest. Elund sisaldab vasaku / parema vatsakese ja atriumi, mis on ühendatud spetsiaalsete ventiilidega. Täiskasvanu avatud ovaalne aken on kõige sagedamini diagnoositud vastsündinutel ja enneaegsetel imikute patoloogia.

Täiskasvanueas on avatud auk shund. Selle esinemine võib põhjustada kardiovaskulaarsüsteemi ja kopsude muutusi vererõhu erinevuse tõttu atriaaluses. Kuid selle anomaalia esinemine ei põhjusta alati muret. Väga sageli inimesed elavad täielikult ja ei kahtle rikkumise suhtes. Ainult ultraheli abil saab probleemi tuvastada.

Südame ja keha tervikuna toimimine sõltub tervikuna defekti suurusest. Ava suurus võib olla 2 mm kuni 10 mm.

• Kui aken avaneb 2-3 mm, kuid sellega ei kaasne kõrvalekaldeid kardiovaskulaarsüsteemist, siis seda olekut ei näidata keha toimimisel.
• Kui läbiv auk on 5-7 mm, siis näitab see, et häire on hemodünaamiliselt ebaoluline. Kõrvalekalle avaldub ainult suurenenud füüsilise koormusega.
• Kui mõõtmed on 7-10 mm, siis diagnoositakse patsiendil avanev avatud aken. Sümptomite puhul on antud haigus sarnane kaasasündinud südamehaigusega.

Puudulikkust LLC tavaliselt ei ole spetsiifilisi sümptomeid. Arst saab ainult arvata valuliku seisundi põhjustel. Häire avastamiseks on välja toodud kõikehõlmav diagnoos. Samuti võetakse arvesse kliiniliselt ebaoluliste sümptomite esinemissagedust:

• Nasolaabilise kolmnurga sulgemine põletikuliste haiguste korral ja füüsilise koormuse korral.
• Sage sünkoop.
• Aju ringluse rikkumine.
• Veenilaiendid ja tromboflebiit.
• Aeglustumine
• Külmetushaigused.
• Tahhükardia.
• Migreen
• Füüsilise tegevuse intolerantsus.
• Suurenenud verehulk kopsudes.
• Sage jäsemete tuimus ja kehalise liikuvuse halvenemine.

Seda häiret diagnoositakse 30% inimestest, seda hoitakse sünnist. Kuid sportlaste ja suurema füüsilise koormuse korral suureneb haiguse tekkimise oht oluliselt. Riskirühma kuuluvad: sukeldujad ja sukeldujad, PE-ga (kopsuemboolia) ja tromboflebiidiga patsiendid.

Valuliku seisundi ravi sõltub selle tõsidusest. Paljudel täiskasvanutel on ette nähtud ennetavad meetodid. Eriti rasketel juhtudel on näidatud mitte ainult ravimteraapiat, vaid ka kirurgilist sekkumist.

Etapid

Paremal ja vasakul atriumil olev seina avatud lahutusvõime viitab südame-veresoonkonna defektidele. Patoloogia astmeid eristatakse elundikahjustuse astme ja tekkiva sümptomatoloogia iseloomu järgi. Meditsiinipraktikas on selline asi nagu MARS-sündroom (väikesed südamearvu kõrvalekalded), mis hõlmab seda häiret. Patoloogiate rühmas on südamelihase välise ja sisemise struktuuri ning sellega külgnevate laevade struktuuride arengute rikkumine.

Vahepealsete sissetungide hulka kuulub MRS sündroomi üldine klassifikatsioon:

1. Asukoht ja kuju.

• Atria:
  • Avatud ovaalne aken.
  • Laiendatud eustakiaventiil.
  • Aneurysm MPP.
  • Vanglakaristuse prolapsiivklapp.
  • trabeekulid.
  • Prolubing jõehobu lihased paremal atriumil.
• Kolmekordne sulgurklapp on sektsiooni klapi nihe paremasse vatsakese süvendisse, õige AV ava laienemine, kolmekordset klapi väljaulatumine.
• Kopsuarter on kopsuarteri ventiili ventiilide ja selle pagasiruumi düsplaasia prolaps.
• Aorta - aordi piirne lai / kitsas juure, kahepoolne klapp, nina laienemine, ventiilklapi asümmeetria.
• Vasakpoolne vatsakese on väike aneurüsm, trabekulaad, akordid.
• Mitraalklapp.

2. Esinemise põhjused ja tingimused.

• Sidekoe düsplaasia.
• Taimne düsfunktsioon.
• Ontogenees.
• Kardiogeneesi häired.

3. Võimalikud tüsistused.

• Südame rütmihäired.
• Kopsu hüpertensioon.
• Infektsioosne endokardiit.
• Kardihemodünaamika häired.
• Fibroos ja klapi klapide kaltsifikatsioon.
• Äkiline surm.

Mis tahes MARS-i sündroomi vorm või staadium on vistseraalse sidekoe düsplaasia võimalus. Seda iseloomustab kõrge sagedusega muutused kesknärvisüsteemi küljelt ja neurovegetatiivsed häired.

Pärast anomaaliumi tüübi kindlakstegemist tuvastatakse hemodünaamilised häired ja regurgitatsioon, nende raskusaste. 95% juhtudest hemodünaamilisi häireid ja kõrvalnähte ei esine. Kuna need on küpsed, kaovad strukturaalsed kõrvalekalded.

[15], [16]

Vormid

Tavaliselt on avatud ovaalne aken ajutine, kuna see on vajalik loote hapniku küllastamiseks embrüonaalse arengu ajal. See on anomaalia kõigil lastel, kuid sünnihetkedel see süveneb, kuna kopsud hakkavad tööle minema.

Mittetäieliku vaheseina osalemise tüübid sõltuvad ava suurusest:

• 2-3 mm on norm, mis ei põhjusta kõrvalekaldeid ega tagajärgi.
• 5-7 mm - selle patoloogia tunnused sõltuvad kaasuvate provokatsioonifaktorite olemasolust.
• > 7 mm on läbiva auk, mis vajab kirurgilist ravi. Uuringute kohaselt võib maksimaalne suurus olla suurem kui 19 mm.

Lisaks ovaalsele aknale on ka muid südame vaheseina defekte. Nende erinevused on selles, et aknal on ventiil, mis vastutab verevoolu reguleerimise eest. LLC ei ole südamefunktsioon, vaid viitab väikestele anomaaliatele südame-veresoonkonna süsteemi arengus.

Lähtesta ovaalne aken

Enamikul juhtudel ei põhjusta aatriakaevu läbiv auk tõsist muret. Kuna vasakpoolses aatriumis olev rõhk on parem kui paremal aatriumil, on septa vaheline klapp suletud olekus. See takistab vere juhtimist paremast aatriumist vasakule. Tüüpiliselt täheldatakse seda akna suurusega mitte rohkem kui 5-7 mm.

Uuesti avatud ovaalne aken näitab suurt patoloogiat. Seda täheldatakse ajutise ajutine rõhu paranemisega pritoriumis, mis on tingitud pingutusest, füüsilisest koormast, nutmisest või pikaajalisest närvipingest. See seisund põhjustab venoosse vere läbi LLC-i, mis väljendub nasolabiaalse kolmnurga ajutine tsüanoos ja naha blanšimine.

Häire võib põhjustada sellist tüsistust nagu paradoksaalne emboolia. Trombid, gaasimullid, emboolid, võõrkehad paremast aatriumist pärast vasakpoolse aatriumi löömist ja jätkuvat liikumist võivad jõuda aju laevadele. See viib insuldi, tromboosi ja südameinfarkti tekkeni. Selliste rikkumiste vältimiseks peaks olema põhjalik diagnoos ja õigeaegne ravi.

[17]

Avatud ovaalne aken vasakult paremale lähtestamiseks

Vasakule ja paremale aatriumile on lühike kanal, mis on klapiga kaetud ja ebanormaalse vereringega, on avatud ovaalne aken, kus vasakpoolne paremale asetseb. Tavaliselt toimub vedeliku juhtimine ühes suunas - paremalt vasakule. Ltd. On keha füsioloogiline tunnus, mis on vajalik embrüonaalse arengu perioodil. Kuid pärast sünnitust kaob vajadus selle järele ja lõhe kasvab, kui kopsud hakkavad töötama.

Ovaalse akna toimimine on selline:

• Ilma hemodünaamilise väljundita.
• Parema vasakpoolse nullimisega.
• Vasakule paremale lähtestamine
• Mis bidirector manööverdamine.

LLC, vasak-parempoolne verevool näitab, et rõhk paremal atriumil on väiksem kui vasakul. Sellise häire vormi peamised põhjused on järgmised:

• Ovaalse akna klapi perforeerimine.
• Vasaku kirurgia laienemise defektne puudus
• Ventilaatori maksejõuetus.

Õige vasakule lähtestatakse parema koja rõhk ületab vasakule, tekib seetõttu järgmistest põhjustest enneaegsete ja madala sünnikaaluga, suurenenud füüsilise aktiivsuse ja psühhoemotsionaalsete häired, vastsündinu kopsuhüpertensioon, respiratoorse distressi sündroom.

Avatud ovaalne aken, millel pole mingeid sümptomeid

Avatud ovaalne aken on ventiilipostid ariia vahel. Embrüonaalsel perioodil on see vastutav arteriaalse vere läbimise eest vasakpoolsesse aatriumist paremal, mõjutamata kopsude arenematuid veresooni. Enamik inimesi sulgub ettevõtte pärast sündi, kuid 30% jääb avatuks, põhjustades erinevaid patoloogilisi sümptomeid.

Selle väikese südame anomaaliaga on suur paradoksaalse emboolia oht. Patoloogia põhjustab asjaolu, et väikesed gaasimullid ja trombid langevad vasakusse aatriumisse ja läbi vasaku vatsakese verevoolu ajusse. Aju veresoonte blokeerimine tekitab insuldi.

Südamelihase normaalse struktuuri variandiks võib pidada avatud ovaalset akent, millel pole emboolset aktiivsust ja muid patoloogiaid. Kuid provotseerivate tegurite (füüsiline aktiivsus, pingutus, köha) esinemisel suureneb rõhk parempoolses aatriumis ja tekib paremale vasakule šunt, mis põhjustab paradoksaalse emboolia tekkimist.

Tüsistused ja tagajärjed

Atriumi läbiva ava õige diagnoosi puudumine ja ravi on erinevate tagajärgede ja komplikatsioonide arengu peamine põhjus. Patsiendid võivad selliseid probleeme kokku puutuda:

• Südame rütmihäired.
• Aju ringluse rikkumine.
• Kopsu hüpertensioon.
• Paradoksaalne emboolia.
• Fibroos ja südame lihase ventiilklapi kaltsifikatsioon.
• Kardiohemodünaamika rikkumine.
• Südameatakk
• Insult.
• Äkiline surm.

Meditsiinilise statistika kohaselt on ülalnimetatud komplikatsioonid väga harvad.

Kas ovaalse akna avamine on ohtlik?

Paljud spetsialistid omistavad sisemist kommunikatsiooni parema ja vasaku ariumi vahelisele normile. On ohtlik, kas avatud ovaalne aken sõltub täielikult patsiendi tervislikust seisundist ja kaasuvate patoloogiate olemasolust.

Kui aken on väike, ei ole see tavaliselt murettekitav. Patsiendile määratakse kardioloogi regulaarsed uuringud, iga-aastane kavandatud südame ultraheliuuring ja ennetusmeetmed. Samaaegsete haiguste esinemisel võib LLC põhjustada tõsiseid muutusi kardiovaskulaarsüsteemis. See on tingitud vereülekandest parempoolsest aatriumist vasakule, mööda kopse. Sellisel juhul võib iga füüsiline tüvi põhjustada erinevaid tüsistusi.

Selle kaasasündinud anomaalia on oht emboolia tekkeks. See on seisund, kus trombid, gaasimullid ja bakteriaalsed mikroorganismid tulevad venoossest verest arteriaalsesse verre ja läbi vasaku südame siseorganite arterites. Sellisel juhul võib kahjustada koronaarartereid, neere, põrna, jäsemeid. Südame rütmihäired on ohtlikud insuldi ja südameatakkide korral.

[18]

Diagnostika avatud ovaalne aken

Südamelihase väikesed kõrvalekalded on varjatud, see on varjatud vool. Patoloogia kahtlus on võimalik iseloomuliku sümptomite olemasolul või organismi kavandatud kontrollimisel. Avatud ovaalse akna diagnostika toimub järgmiste meetoditega:

1. Anamneesi - arst küsib juuresolekul geneetiliste häirete seas sugulased raseduse, kahjulike harjumuste naiste ja läbi ravi raseduse ajal, patsiendi füüsilise aktiivsuse taseme.
2. Väline uurimine - see meetod on ebaefektiivne, sest ettevõte ei ole alati mõju on selgelt sümptomaatiline. Aga keerates sinine nasolabial kolmnurga ajal nutt ja ponnistus, kahvatu nahk, isutus ja kehalist arengut häire võib kahtlustada.
3. Laboratoorsed uuringud - praeguseks ei ole geneetilisi katseid, mis tuvastaksid vastsündinutel MRS sündroomi. Patsientidele määratakse sellised testid:

• Vere üldine ja kliiniline analüüs.
• Protrombiini geeni mutatsioon.
• Protrombiini aeg.
• Faktor V (Leiden).
• Homotsüsteiini ja antitrombiini taseme kindlaksmääramine.
• Valgu C ja valgu S määramine

4. Instrumentaaluuringud - kõrgenenud vereringe diagnoosimiseks, st süstoolsete müra rindade kuulamiseks. Patsiendile määratakse südame ultraheli, ehhokardiograafia, angiograafia, MRI ja muude protseduuride komplekt.

Diagnoosi ajal viib arst läbi toitumisalase hindamise, tuvastab toitumishäired ja anomaaliate sümptomid, mis on seotud tarbitud toitainete tasakaaluhäirega. Arvesse võetakse ka patsiendi elukeskkonna ökoloogilisi omadusi.

Müra avatud ovaalse aknaga

Üks atriumi vahelise läbiva ava diagnoosimise meetoditest kuulab rindkere fonendoskoopiga. Kardiovaskulaarse süsteemi tööga tekivad omapärased toonid. Süda pumpab verd ja ventiilid reguleerivad selle suunda.

• Enne südame kokkutõmbumist sulgevad ventiilid anria ja vatsakeste vahel.
• Vasaku vatsakese vere langeb aordi ja paremale kopsuarterisse. Sellisel juhul tekib toon.
• Toon tekib siis, kui ventiilid on suletud, kui südames tekib takistus ja paljud teised tegurid.

Südamiku avatud ovaalse akna müra ei saa fonendoskoopiga alati avastada. See on tingitud asjaolust, et rõhu vahe ariia vahel on väike, seega ei pruugi anomaaliumile iseloomulik pöörlemisvoog tekkida.

Minge südames toimub: pehme, karm, puhub. Kogu müra on jagatud sellesse rühma:

• Patoloogiline - sageli toimib esimene, ja mõnikord ainus südame-veresoonkonna anomaalia märk.
• Tervislik - seostatakse südamekambrite ja südame veresoonte kasvu tunnustega, elundi struktuuri iseärasustega.

Müra olemuse ja selle esinemise põhjuste väljaselgitamiseks viib arst läbi ehhokardiograafia ja ultraheliuuringu. Need meetodid võimaldavad hinnata südame ja ümbritsevate anumate ja kudede struktuuri.

[19], [20]

Instrumentaalne diagnostika

Kere uurimine eriseadmete abil on instrumentaalne diagnoos. Kui on kahtlus südamelihase mittetäieliku infektsiooni vastu, on sellised uuringud näidatud:

• Radiograafia - määrab võimaliku kardiaalse düsfunktsiooni, mis on tingitud veresoonte vererõhu tõusust parempoolses vatsakes interatriaalse vaheseina defekti tõttu.
• Südame ultraheli - tehakse LLC piiride ja selle mõõtmete kindlaksmääramiseks. See on ette nähtud vastsündinutele ja vanematele patsientidele.
• Ehhokardiograafia - toimub kahtlaselt erinevate südamehäiretega. See võimaldab avastada patoloogiat isegi selle latentse voolu korral. See toimub kahes riigis: pärast füüsilist koormust ja rahu.
• Transthoraakne kahemõõtmeline ehhokardiograafia - võimaldab avastada vastsündinutel ovaalse aknaventiili madalamat taset. Näeb klapi lukkude liikumist, määrab verevoolu kiiruse ja mahu ühest ariumist teise.
• Cerebrospinal EchoCG - on ette nähtud vanemate laste ja noorukite kahtlustatavateks kõrvalekalleteks. Uuringu ajal süveneb endoskoop söögitorusse, maksimumini lähenedes sellele südame lihasele. Et saada usaldusväärsemaid tulemusi, võib määrata mulli kontrastsuse.
• Kujutades südant on üks kõige täpsemaid, kuid agressiivsemaid diagnoosimeetodeid. Seda kasutatakse sageli enne operatsiooni. Protseduur on sondi edasiliikumine mööda südame arteriaalse verevoolu selle üksikasjalikuks visualiseerimiseks.

Instrumentaalse diagnostika tulemuste põhjal võib teha lõpliku diagnoosi või teha täiendavaid uuringuid.

Avage ovaalne aken ultraheliga

Kardiovaskulaarsüsteemi ultraheliuuring on üks abimõõtmetest nii kaasasündinud kui ka omandatud kõrvalekallete avastamiseks vastsündinute ja vanemaealiste patsientide seas.

Ultraheli avatud ovaalset akent iseloomustavad järgmised sümptomid:

• Suurenenud parem südame kamber.
• Väikese ava suurused - 2 kuni 5 mm.
• Peamise vaheseina nihutamine anria vahel parempoolse aatriumi suunas.
• Interatrialise vaheseina seinte hõrenemine.

Ultraheli abil saab visualiseerida vasaku aatriumi õõnsuse ventiilid, hinnata elundi üldist seisundit ning verevooluhulka, lokaliseerumist ja muid patoloogia tunnuseid.

Avatud ovaalse akna ehograafilised tunnused

Ehhokardiograafia on diagnoosimeetod, milles kasutatakse ultraheli laineid. Seda kasutatakse siseorganite ja struktuuride paiknemise uurimiseks ja määramiseks.

Avatud ovaalse akna ekograafilisi märke võib selliste uuringute abil tuvastada kohe pärast sündi:

• Kontrastaine ehhokardiograafia - identifitseerib LLC või väikseima suurusega kodadevahelise defekti. Diagnoosimiseks manustatakse patsiendile füsioloogilise lahuse intravenoosset süstimist. Vahe olemasolu korral tungivad väikseimad õhumullid läbi parema aatriumi vasakule.
• Transthoraakne kahemõõtmeline ehhokardiograafia (ehhokardiograafia) - näitab mitte ainult avamist, vaid ka funktsionaalset lappi. See meetod on eriti informatiivne vastsündinutel ja varajase lapsepõlves.

Lisaks ülaltoodud meetoditele võib häire ehhograafiliste tunnuste kindlaksmääramiseks määrata söögitoru ehhokardiograafia koos mullide täiustamisega.

[21], [22]

Avatud ovaalse akna mõõtmed

On võimalik kahtlustada väikesi südame anomaaliaid iseloomuliku sümptomaatika abil, mis sageli toimub latentse vormi abil. Avatud ovaalse akna suurus ja kaasuvate haiguste esinemine mõjutavad haiguse patoloogiliste tunnuste raskust.

Paremal ja vasakul atriaalusel olev avatud seina vahe võib olla järgmisi mõõtmeid:

• 2-3 mm - loetakse normiks ega põhjusta mingeid sümptomeid ega komplikatsioone.
• 5-7 mm on väike anomaalmaht. Teatavate tegurite toimel põhjustab mitmeid ebameeldivaid sümptomeid, mis võivad areneda ilma meditsiinilise diagnoosi ja ravita.
• 7 mm või rohkem on suur või lõhenev aken, mis nõuab viivitamatut ravi. Harvadel juhtudel võib see ulatuda maksimaalsete mõõtudega - enam kui 19 mm.

Uuringu andmetel on ligikaudu 40% täiskasvanutest atriaga suletud ava. Keskmine vahe on 4,5 mm. Kui aken jääb täiesti lahti, siis diagnoositakse interatrialse vaheseina defekt, mille puhul erinevalt LLC-st on iseloomulik juhtimisklapi puudumine.

[23],

Avatud ovaalne aken 2, 3, 4, 5 mm

Kaasasündinud side paremal ja vasakul atriaaladel on sageli diagnoositud enneaegsetel imikutel ja harvematel lastel veidi harvemini. Avatud ovaalne aken 2, 3, 4, 5 mm - peetakse normiks, kuid teatud tegurite mõjul võib see põhjustada patoloogilisi sümptomeid.

Vooluava läbimõõduga üle 5 mm koos iseloomulike tunnustega, mis lubavad teil rikkumist kahtlustada:

• Nasolabiaalse kolmnurga sulgemine füüsilise tegevusega, nutmine ja karjumine.
• Vaimse ja füüsilise arengu aeglustumine.
• Teadvusekaotus ja peapööritus.
• Kiire väsimus.
• Müra südames.
• Erinevad hingamisteede kahjustused.
• Sage külmetushaigused.

Ülaltoodud sümptomatoloogia välimus on põhjus, et kohe konsulteerida kardioloogiga. Pärast mitmesuguste diagnoosimeetmete komplekti määrab arst ravi ja annab soovitusi haiguse korrigeerimiseks.

Diferentseeritud diagnoos

Eriormaalsed vaatetornidevahelised kommunikatsioonid on vaja põhjalikku kontrolli ja vajadusel ravi. Avatud ovaalse akna diferentsiaaldiagnostika toimub sarnaste sümptomitega patoloogiatega.

Esiteks tuleb diferentseerimine teiste interatrialiste sidepidamistega vajalik:

• Interatriaalse vaheseina defekt.
• Interatriaalse vaheseina aneurüsm.
• Hemodünaamilised helihäired.

Mõelgem üksikasjalikumalt parempoolse ja vasaku aretriumi kaasasündinud suhtluse erinevused ja interatriaalse vaheseina defekt:

	Avatud ettevõte	DMPP
EkoKG	Esmase ja teisese vaheseina kattuvus. Interatrialise kommunikatsiooni šunti moodustamine.	Ventilaatori koe puudus.
Anatoomilised tunnused	Ovava ava ventiili või eesnäärme klapi maksejõuetus.	Vähemalt osalise sekundaarse vaheseina puudumine.
Vere tühjenemine	95% vasak-paremal manööverdamisel, dekompensatsiooniga - parema vasaku manööverdamine. Verejooksu hemodünaamiline tähtsus ei ole otsustava tähtsusega.
Mõõtmed	Neil pole mingit fundamentaalset tähtsust.

 

Uuringu tulemuste põhjal teeb arst lõpliku diagnoosi või määrab täiendavaid eksameid / analüüse.

Ravi avatud ovaalne aken

Selline väike anomaalia südame kui läbi auk vahel atria, vajab erilist tähelepanu. Avatud ovaalse akna ravi sõltub paljudest teguritest:

• Lahtrite mõõtmed ja kliiniline tähtsus.
• Manööverdamise kõikumised füüsilise koormuse ajal.
• Vaheseina eripära (pikenemise suurendamine, kontraktiilsuse kaotus).
• Kopsuarteri rõhu suurenemise aste.
• Õige südame laienemine.
• Emboolia / aju tüsistuste oht.
• Samaaegsete haiguste esinemine.
• Keha üldine seisund.

Ravi taktikad põhinevad täielikult sümptomatoloogia LLC olemasolul või puudumisel:

1. Sümptomite puudumisel ei ole ravi vaja. Patsiendil on soovitatav jälgida terapeudi / pediaatri ja kardioloogi, perioodiliselt hinnata anomaaliumi seisundi dünaamikat ultraheli abil. Kui on olemas oht tüsistusi (insult, müokardi isheemia, kahjustustest alajäsemete), siis manustatakse patsientidele ravimeid verevedeldajaid (varfariini, aspiriini ja teised).
2. Valusümptomite ilmnemisel on näidatud mitte ainult meditsiiniline, vaid ka kirurgiline ravi. Kui vererõhk on märgatavalt paremalt vasakule ja emboolia oht, suletakse defekt oklusiooniseadmega või spetsiaalse absorbeeriva plaastriga.

Elkar avatud ovaalse aknaga

Üks MARS-sündroomi ravimeetoditest on ravimaine. Elkar, kui südame ovaalne aken on avatud, määratakse haiguse esimestel päevadel. Vaatame üksikasjalikumalt antud ettevalmistuse juhiseid ja selle rakendusobjekte.

Elkar on ravim, mida kasutatakse keha metaboolsete protsesside parandamiseks. Valmistamiseks sisaldab L-karnitiini - on aminohape, mis on struktuurselt sarnased B vitamiine protsessis osalevate Rasvaainevahetuse, stimuleerib ensümaatilist aktiivsust ja maohappe sekretsiooni suurendab vastupidavust füüsilist koormust.

Aktiivne komponent reguleerib glükogeeni tarbimist ja suurendab selle koguseid maksa- ja lihaskudedes. Sellel on väljendunud lipolüütilised ja anaboolsed omadused.

• Kasutamisnäited: enneaegsete imikute ja vastsündinu seisundi paranemine pärast sünnitust, aspiksia. Kandjaks on nõrk iminev refleks, madal lihase toon, vaimsete ja motoorsete funktsioonide kehv areng, kehakaalu ebapiisavus. Ravimit kasutatakse kroonilise gastriidi ja pankreatiidi keerulises ravis koos dermatoloogiliste haigustega. Kiirendab keha taastumist intensiivse füüsilise ja psühheemotional stressiga, mille tulemuslikkuse ja väsimuse suurenemine.
• Annustamine: Ravim võetakse suu kaudu 30 minutit enne sööki. Annustamine ja ravi on iga patsiendi jaoks individuaalsed, mistõttu määrab raviarst.
• Kõrvaltoimed: registreeriti üksikud düspeptilised häired, graanuse müasteenia, gastralgiat, süsteemsed allergilised reaktsioonid.
• Vastunäidustused: ülitundlikkus ravimi komponentide suhtes. Kui ravimit manustatakse alla 3-aastastele patsientidele, on vajalik hoolikas meditsiiniline järelevalve. Seda ei kasutata rasedate ja rinnaga toitmise ajal.
• Üleannustamine: graanuse myasthenia, düspeptilised häired. Puuduvad spetsiifilised antidoodid, seetõttu on näidustatud sümptomaatiline ravi.

Elkar on saadaval suukaudseks manustamiseks 25-, 50- ja 100-ml viaalides doseerimisseadmega.

[24]

Kas ma pean kasutama avatud ovaalset akent?

Sellise diagnoosi eeskujul, kui ajuväljade vahele jääv ava, seisavad paljud patsiendid imestavad, kas on vaja avatud ovaalset akent käitada? Kirurgilise sekkumise vajadus määratakse lõhe suuruse, kaasuvate haiguste, valulike sümptomite ja muude kehasiseste tunnuste tõttu.

Meditsiin väidab, et kuni kaks aastat LLC on norm. Patsienti tuleb kardioloogis jälgida ja viia iga aasta läbi ehhokardiogrammi, südame ultraheli. Kui pärast täiskasvanuea lõppu aken ei ole suletud, pannakse patsient rangelt arvestust kardioloogiga, kes otsustab defekti ravimeetodi. Arst võtab arvesse komplikatsioonide tekkimise fakti: tromboos, kopsu-puudulikkus, paradoksaalne emboolia, isheemiline ja kardiomemblik insult.

Kui ovaalne aken on suur, puudub klapp (kodadevahelise defekt) või insult üle kanda, siis operatsioon on otsene näide.

[25]

Kirurgiline ravi

Üks tõhusamaid LLC-i kõrvaldamise meetodeid on kirurgiline ravi. See viiakse läbi igas vanuses, kuid ainult siis, kui on olemas järgmised viited:

• Rasked hemodünaamilised häired.
• Tõsiste tüsistuste oht.
• Raske valu sümptomaatika.
• Vea läbimõõt on üle 9 mm.
• Vere visk vasakusse aatriumile.
• Patoloogia tõttu põhjustatud piiratud füüsiline aktiivsus.
• Vastunäidustused ravimite võtmisel.
• Kardiovaskulaarsete ja hingamisteede tüsistused.

Operatsiooni sekkumise peamine eesmärk on defekti sulgemine plaastri abil. Protseduur viiakse läbi reie- või radiaalse arteri abil spetsiaalse endoskoobiga ja kontrasti sisestamisega.

Kirurgiline ravi on vastunäidustatud kopsude kudede patoloogilistes muutustes ja vasaku vatsakese puudumisel. Reeglina toimub operatsioon 2-5 aasta pärast, kui aken peaks olema füsioloogiliselt suletud, kuid seda ei juhtu. Iga juhtum on üksikisik ja see eeldab terviklikku diagnoosimist, et hinnata kõiki võimalikke operatsiooniohtu.

Operatsioon avatud ovaalse aknaga

Ainuke ja kõige tõhusam meetod loote südame jääkide raviks täiskasvanud patsientidel on operatsioon. Avatud ovaalse aknaga võib selliseid kirurgilisi sekkumisi ette kirjutada:

1. Avatud südameoperatsioon.

Rindkere kaudu sisselõikega eraldab kirurg südamest anumast. Südamelihase funktsioonid võtavad spetsiaalse aparaadi, mis suunab vere läbi organismi ja rikastub selle hapnikuga. Koronaarse imemise abil puhastab arst vere verd ja teeb defekti kõrvaldamiseks parema aatriumi sisselõike. Meetodil on sellised märked:

• Auk on läbimõõduga üle 10 mm.
• Raske vereringe häiring.
• Füüsilise tegevuse intolerantsus.
• Sage katarraal ja põletikulised haigused.
• Kopsu hüpertensioon.

Kõige sagedamini kasutatakse lõhede sulgemiseks selliseid meetodeid:

• Tihendus - auk interatrialse vaheseinas on õmmeldud. Samad manipulatsioonid viiakse läbi sekundaarsete defektidega, mis paiknevad vaheseina ülaosas.
• Sünteetilisest kudest, perikardist (südame välissektsiooni klapp) või spetsiaalse kipsi paigutatud plaastrid. Seda meetodit kasutatakse südamerikefektide korral, mis paiknevad vaheseina alumises osas asuvate ventrikulaatorite läheduses.

Pärast operatsiooni arst õõnestab sisselõike ja ühendab südame oma veresooni. Sisestamine rindkerele on suletud õmblusniidiga.

Sellise operatsiooni eelised on täpse toimivuse ja kopsu ja kogu keha vereringe halvenemise kiire taastamise ning võime kõrvaldada mis tahes suuruse ja asukoha defektid. Meetodi puudused on järgmised: vajadus ühendada seade kunstlikuks ringluseks, traumatisus rindkere suure sisselõike tõttu, pikk taastumisaeg - umbes 2 kuud ja rehabilitatsioon kuni 6 kuud.

2. Endovaskulaarne kirurgia (defekti sulgemine kateetriga).

Need on vähem traumaatilised toimingud, mis ei nõua rinnakorvi avamist. Juhtimisnäited:

• Akn on interatriaalse vaheseina keskosas vähem kui 4 mm.
• Vere visk vasakpoolsest aatriumist paremale.
• Suurenenud väsimus.
• Füüsilise tegevuse hingeldus.

Operatsiooni ajal sisestab arst kateetri augu või kõhupiirkonna suurte anumate aukudesse. Endoskoop viiakse paremale aatriumile. Seadme lõpus on fikseeritud akna sulgemiseks spetsiaalne seade:

• Nööbid - mõlemal küljel on paigaldatud kõhunäärme kettaplaadid, mis on nailonklapiga ühendatud.
• Sulgur on spetsiaalne seade, mis sarnaneb vihmavarjuga. See süstitakse ja avatakse vasakusse aatriumisse, blokeerides vereülekande.

Sellise minimaalselt invasiivse ravi eelised on: väike komplikatsioonide oht, kohaliku anesteesia võimalus, seisundi märkimisväärne paranemine vahetult pärast operatsiooni, lühike taastumisaeg - umbes kuu. Endovaskulaarse kirurgia peamine puudus on see, et see ei ole efektiivne suurte defektide korral ja veresoonte kitsendamisel. Operatsiooni ei teostata vaheseina põhjas olevas aknas ega õõnes / kopsuveenide suus.

Sõltumata valitud kirurgilisest sekkumisest, langeb enamus patsiendi pärast operatsiooni täielikult. Samuti on eeldatava eluea pikenemine 20-30 aasta võrra.

Oklusiooninäidised

Kui ravimiteraapia ei suuda kõrvaldada MARS-i sündroomi patoloogilisi sümptomeid või tüsistusi, siis on kirurgiline sekkumine näidustatud. Paljudel patsientidel määratakse endovaskulaarsed operatsioonid, see tähendab südame sisseviimine spetsiaalse seadme veeni või suure arteri kaudu, mis on enamasti oklusioon.

Osutaja põhinäitajad:

• LLC on väikese suurusega.
• Vahekoha lokaliseerimine interatriaalse vaheseina keskosas.
• Suurenenud väsimus ja muud patoloogia sümptomid.

Väikese südame anomaalia korral langeb vasakpoolse aatriumi veri paremale ja seejärel paremale vatsakesele ja kopsuarterile. See viib nende südame osade venitamisele ja ülekoormamisele. Tavaliselt eraldatakse elundi vasak ja parem osa õhukese seinaga, mis hoiab ära vere kukkumise. See tähendab, et okluderi peamine näide on just parempoolse südame suurenemine ja ülekoormus.

Sulgur on vihmavari või väikseim võrk. Kateetri abil sisestatakse see reieluukudesse ja asetatakse vasakusse aatriumi sissepääsusse. Implanteerimine toimub röntgenikiirguse süsteemiga, mis visualiseerib kogu tööprotsessi.

Sulgur on valmistatud bioloogiliselt inertsest materjalist, mis ei põhjusta tagasilükkamisreaktsioone ja on kehas hästi tuntud. Kuus kuud pärast operatsiooni on seade endoteeliseeritud, see on kaetud südame rakkudega. Harvadel juhtudel ilmnevad pärast ravi ravis sellised komplikatsioonid nagu õhupuudus ja valu rinnus.

Ärahoidmine

Spetsiifilisi meetodeid, mis takistavad südame vaheseina mittetäielikku nakatumist, pole olemas. Avatud ovaalse akna vältimine põhineb tervislikul eluviisil ja järgmistele soovitustele:

• Keelduda halvad harjumused (suitsetamine, alkoholism, narkomaania).
• Järgige ratsionaalset ja tasakaalustatud toitu, mis tagab organismile oluliste vitamiinide ja mineraalide kompleksi.
• Mis tahes haiguste õigeaegne ravi.

Erilist tähelepanu tuleb pöörata anomaaliate ennetamisele naiste puhul, kes kavatsevad lapsele lapsevanemise ja juba rase:

• Vältige nakkushaigusi. Eriti ohtlik on punetis, kuna see põhjustab LLC-i ja teisi kaasasündinud väärarenguid.
• Vältige kokkupuudet ioniseeriva kiirgusega, näiteks röntgenikiirguse masinaid, fluorograafi.
• Ärge võtke kemikaale ja aurusid (värvid, lakid).
• Võtke ravimeid ainult meditsiiniliseks kasutamiseks.

Samuti on ennetavad soovitused patsientidele, kes on juba diagnoosinud anomaalia: tasakaalustatud toitumine, piisav magamine ja puhkeaeg, piiratud kehaline aktiivsus ja regulaarsed ennetavad uuringud kardioloogis.

[26],

Prognoos

Mis õigeaegne ravi, kõigi meditsiiniliste soovituste rakendamine ja kardioloogi jälgimine on avatud ovaalse akna prognoos üsna soodne. Anomaalia tulemus sõltub sellest, milline ravi oli ette nähtud ja kui tõhus see on.

Teine oluline prognostiline tegur on südame lihase funktsionaalne seisund. Kui operatsioon oli olemas ja see oli edukas, siis on tagajärjed ja tüsistused vältimatult suured võimalused. See parandab defektide prognoosi. Näiteks võimaldab LLC endovaskulaarset oklusiooni naasta normaalseks eluks lühikese aja jooksul ilma igasuguste piiranguteta.

Ilma õigeaegse diagnoosimise, meditsiinilise või kirurgilise ravi korral on väikese südamehäire prognoos negatiivne. Tõsiste tüsistuste oht eksisteerib suurte akna suuruste, paradoksaalse emboolia tekkimise ja kaasuvate haiguste esinemise korral.

[27]

Laste kliiniline järelkontroll

Ebatavaline ventiilidevaheline kommunikatsioon ariia vahel nõuab mitte ainult õigeaegset ravi, vaid ka meditsiinilist kontrolli. Avatud ovaalse aknaga laste varaseimad vaatlused pakuvad süstemaatilisi arstlikke läbivaatusi ja uuringuid (ultraheli, ehhokardiograafia). See võimaldab meil hinnata häire dünaamikat ja selle komplikatsioonide riski.

Saadud erisoovitused ja vanemad. Vastsündinu näitab kaitsev režiim, kus on pikk jalutuskäik vabas õhus ja täielik toitumine. See on vajalik keha karmistamiseks ja immuunkaitse suurendamiseks. Soovitatav on ka füsioteraapia ja ravivõimlemine.

[28], [29], [30], [31], [32],

Millised kutsealad on avatud ovaalse aknaga vastunäidustatud?

Selline füsioloogiline tunnus, nagu südame vaheseina mittetäielik tervenemine, jätab välja jälje mitte ainult eluviisist, vaid ka tegevusvaldkonnast.

Mõtle, mida elukutseid vastunäidustatud avatud ovaalne aken: piloot, sukelduja, tuuker, sukelduja, juht, juht, astronaut, caisson töötajate armee ohvitser või meeskonnaliige allveelaeva. Ülaltoodud erialad võivad olla patsiendile ohtlikud.

Näiteks võib tõstmine või sukeldumine moodustada trombi, blokeerides anumaid ja põhjustades surma. Kahjulised tööd on ohtlikud, sest patsient peab suruma õhku hingama, mis mõjutab ka südame-veresoonkonna süsteemi.

Avatud ovaalne aken ja sport

Atriumiga põdevatel patsientidel on palju piiranguid, mille eesmärk on vähendada haiguse tüsistuste tekkimise ohtu.

Avatud ovaalne aken ja spordiala on lubatud, kui defekt ei põhjusta vere kahanemist, nasolaabilise kolmnurga särimist füüsilise koormuse, emboolia ja muude komplikatsioonide tõttu. Spordi entusiasmi valides võetakse arvesse akna suurust ja ravi tulemusi.

Avatud ovaalne aken ja armee

Vastavalt Ukraina kaitseministeeriumi 14. Augusti 2008. Aasta määrusele nr 402 on avatud ovaalne aken ja armee kokkusobimatud. Selle anomaaliaga patsiendid on osaliselt või täielikult vabastatud sõjaväeteenistusest.

Riskigrupi sõjaväelased läbivad spetsiaalse sõjaväe arstliku läbivaatuse. Selle lõigu järgi määratakse kategooria:

• See on väga piiratud - haigus kulgeb verega, draiver ei ole rahuloleva teenistuse jaoks kasulik.
• See on piiratud anomaaliaga ilma verd ärajuhtimiseta, kuid sellel on haiguse patoloogilised tunnused ja komplikatsioonide oht.

Südamesse avatud ovaalne aken on tõsine kaasasündinud patoloogia. Kuid lõpuks otsus sõjaväeteenistuse võimaluse kohta võtab vastu komisjoni eelnõu.