Avatud hammustus: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Kirjanduse andmetel esineb lahtist hammustus (mordex apertus) 1,7%-l lastest, sagedamini vanemas eas kui nooremas eas.

Seda tüüpi hammustus moodustab 1-2% selle rikkumiste koguarvust.

[ 1 ], [ 2 ]

Mis põhjustab lahtist hammustust?

Lahtine hammustus on tavaliselt seotud rahhiidi, lõualuudevahelise luu vähearenenud arengu, halbade harjumuste, ebapiisava bioloogilise potentsiaaliga hambapurske tekkeks, mis väljendub hammaste retentsioonis või liiga hilises hambapurskes. Suur tähtsus on ninahingamise häirumisel varases lapsepõlves.

Lahtine hammustus ei ole haiguse iseseisev nosoloogiline vorm, vaid ainult ühe hamba-lõualuu süsteemi paljude häirete sümptom. Seega võib see tekkida ühe alveolaarjätkete (ülemise või alumise lõualuu) või mõlema samaaegse arengupeetuse tagajärjel.

Lahtine hammustus võib olla sümptomiks kogu ülemise või alumise lõualuu või ainult selle otsmikuosa liigsest arengust ja väljaulatuvuses olemisest. Kõigil neil juhtudel on toidu hammustamine võimatu esihammaste vahelise kontakti puudumise tõttu. Seega puudub lahtise hammustuse korral esi- ja külghammaste vahel kontakt ei vertikaalselt ega horisontaalselt.

Lahtist hammustust on 4 vormi:

• I - tulenevad ülemise lõualuu esiosa deformatsioonidest;
• II - põhjustatud ülemise lõualuu distaalse osa deformatsioonist;
• III - põhjustatud alalõualuu deformatsioonist;
• IV - põhjustatud mõlema lõualuu deformatsioonist.

Avatud hammustuse sümptomid

Lahtise hammustuse sümptomeid iseloomustab asjaolu, et hammaste sulgumisel tekib ülemise ja alumise lõualuu esi- ja külghammaste vahele enam-vähem väljendunud vertikaalne pilulaadne vahe.

Lahtise hammustuse sümptomid määratakse suuresti vertikaalse ja horisontaalse vahe pikkuse järgi. Sõltuvalt vertikaalsest suurusest on 3 vahe suurusastet:

1. kuni 2 mm;
2. 3 kuni 5 mm;
3. 5 mm ja rohkem.

Pikkuse järgi on ka kolme tüüpi lünki:

1. Ärge liigutage kõiki esihambaid ega nende osi;
2. Esihambad ja premolaarid ei liigu;
3. Ainult teised molaarid liiguvad.

Eeltoodud muutuste tagajärjel on patsiendi suu avatud või poolavatud, huuled ei sulgu. Esihammastel on sageli enam-vähem väljendunud hüpoplaasia tunnused. Esihammaste lõikeservade joon on nõgus. Sellisel juhul võib lahtise hammustuse põhjustada ühe (ülemise või alumise) oklusaalse kõveruse või mõlema nõgusus.

Lõualuude külgmistes osades on alveolaarjätkete liigne areng ja eesmises osas, eriti intermaxillaarluu, on vähearenenud.

Hammaste eraldumise aste otsmikupiirkonnas võib ulatuda 1,5 cm või rohkem. Mõnel juhul on ülahuul pikenenud asendis, alumine häbememokkade voldik on silutud, kuna patsiendid püüavad oma defekti varjata, püüdes suud katta.

Teistel juhtudel, kui suuümbrise lihas (orbicularis oris) on passiivne, võib ülahuul olla lühenenud, vähearenenud ja lamenenud. Sellisel juhul on suuõõne pilu haigutav ja ovaalse kontuuriga, mis põhjustab vestluse ajal ebaselget kõnet ja sülitamist.

Igemete ja keele limaskesta pidev kuivus viib nende kroonilise põletikuni.

Sellised patsiendid on endassetõmbunud, häbelikud ja tunnevad end alaväärsena.

Oklusiooni ja liigenduse rikkumine põhjustab närimisfunktsiooni olulist häiret - suutmatust hammustada ning raskusi toidu purustamisel ja jahvatamisel.

Närimisandmete kohaselt oli kõigil uuritud patsientidel pikenenud närimise kogukestus ja närimislainete arv.

Toidu esialgse killustumise periood (tavaliselt 1-2 sekundit) patsientidel kestab 3 kuni 10 sekundit ja närimisperioodi kestus (tavaliselt 14-14,5 sekundit) pikeneb 44 sekundini.

Närimisfunktsiooni häire tagajärjel, mis on tingitud lahtisest hammustusest ja mõlema lõualuu deformatsioonist, ulatub närimistõhususe langus 75,8%-ni, lahtise hammustuse ja ülemise lõualuu deformatsiooni korral väheneb see 62,1% ja alalõualuu deformatsiooni korral 47,94%. Närimistõhususe langus erinevatel patsientidel on vahemikus 27–88%.

Närimisfunktsiooni häire põhjustab mitmesuguseid seedetrakti häireid (umbes 30% patsientidest).

Patsiendid kurdavad närimishäireid (toidu hammustamine ja närimine) ning näo alumise kolmandiku pikenemise tõttu ebaesteetilise välimuse üle.

Kui lahtise hammustusega kaasneb prognatismi esinemine, tekitab patsiente lõua väljaulatuvuse tõttu näol esinev röövellik ilme ahastust.

Sageli tunnevad nad suukuivust, kuna hingamine on pigem suu kaudu kui nina kaudu. Lisaks kurdavad patsiendid rohkete hambakivi ladestuste üle mitteaktiivsete (antagonistidega mitte sulguvate) hammaste piirkonnas.

Lahtise hammustuse diagnostika

Lahtise hammustuse diagnoosimisel tuleks arvesse võtta vajadust tuvastada teisi, samaaegseid või sekundaarseid hamba- ja lõualuude deformatsioone, et arst saaks sellise üksikasjaliku diagnoosi põhjal määrata konservatiivse ja kirurgilise ravi väljavaated. Sellisel juhul on soovitatav juhinduda P. F. Mazanovi klassifikatsioonist, kes eristab 4 lahtise hammustuse vormi:

• I - avatud hammustus koos ülemise või alumise lõualuu alveolaarprotsessi esiosa vähearenenud või deformeerunud osaga;
• II - lahtihambumus koos mandibulaarse prognatismiga;
• III - lahtihambumus koos ülalõua prognaatilisusega;
• IV - segavorm, kus avatud hammustus on kombineeritud ühe või mõlema lõualuu, alveolaarsete protsesside ja hammaste arengu anomaaliaga.

AV Klementov (1957) soovitab eristada iga lahtise hammustuse vormi 3 kraadi:

1. esimese ülemise ja alumise lõikehamba vaheline kaugus on väiksem kui 0,5 cm;
2. see vahemaa on 0,5–0,9 cm;
3. lõikehammaste vaheline kaugus on 1 cm või rohkem, kuid ilma hamba liigendamise alguse tunnusteta.

See klassifikatsioon erineb teistest selle poolest, et see hõlmab igat tüüpi avatud hammustust, sealhulgas kogu hambaravi süsteemi keerukama deformatsiooni osana.

Antagonisti lõikehammaste vahelise kauguse määramiseks soovitab AV Klementov kasutada kolmnurkset pleksiklaasist plaati, millele on kantud skaala.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lahtise hammustuse ravi

Lahtise hammustuse ravi võib olla konservatiivne (ortodontiline), kirurgiline ja kombineeritud, olenevalt patsiendi vanusest, deformatsiooni iseloomust ja raskusastmest. Seega on varases lapsepõlves ravi tavaliselt ortodontiline ning selle meetod sõltub lapse vanusest ja kliinilisest pildist.

Näiteks piimahammustuse perioodil kasutavad nad ennetavaid meetmeid, mille eesmärk on vähendada patogeneetilise teguri (rahhiidi, halbade harjumuste jne) mõju. Selleks kasutavad nad lisaks üldisele terapeutilisele toimele spetsiaalselt väljatöötatud müogümnastikat ja lõuarihma, millel on elastne veojõud alt ülespoole.

Segahambumuse perioodil kasutatakse lisaks müogümnastikale ka bioloogilisi ja riistvaralisi ravimeetodeid krooni hammustuse suurendamiseks (näiteks kuuendal hambal) või suukaitsete jms puhul.

Vanematel lastel (segahambumuse teises pooles ja jäävhambumuse perioodil) peaksid terapeutilised meetmed olema suunatud alveolaarprotsesside eesmise segmendi arengu soodustamisele: Z. F. Vasilevskaja järgi teostatav intermaxillaarne veojõud, liigendhammaste kontaktpunktide lihvimine, Angle'i vedrukaar jne.

Avatud hammustuse peamised kirurgiliste sekkumiste tüübid

Mõnda operatsiooni on juba käsitletud alalõualuu ülearendamise osas.

Yu. I. Bernadsky järgi ülemise lõualuu eesmise osa õrna osteotoomia kaks varianti

• I variant on näidustatud juhtudel, kui lahtise hammustuse põhjuseks on ülemise lõualuu alveolaarprotsessi eesmise osa vähearenenud areng, kui selle ettepoole eendumise märke pole. Sellisel juhul on alumiste hammastega kontakti saavutamiseks vaja ainult lõualuu resekteeritud osa mõningast langetamist.
• Operatsiooni II variant on rakendatav juhul, kui lahtise hammustusega kaasneb alveolaarprotsessi eesmise osa ja kogu ülemiste eesmiste hammaste rühma eend (ettepoole eend).

Mõlemal operatsiooni versioonil on palju ühist Cohn-Stocki, Spanieri (joonis 296), G. I. Semenchenko, P. F. Mazanova, Wassmundi ja teiste sarnaste operatsioonidega.

Minu tehnika eristub esiteks selle poolest, et see hõlmab luu submukoosset osteotoomiat nii suu eeskoja poolt kui ka suuõõne poolt (suulae poolt). See võimaldab meil vältida limaskesta dissektsiooni, selle laialdast irdumist ja sellega kaasnevat ülemise lõualuu mobiliseeritud otsmikuosa nekroosiohtu operatsioonijärgsel perioodil. Teiseks ei tehta piriformse ava ja ninavaheseina piirkonnas limaskesta horisontaalseid dissektsioone, vaid piirdutakse selle irdumise ja ninavaheseina aluse submukoosse murruga. Sellest tulenevalt hõlmab minu tehnika pehmete kudede verevarustuse maksimaalset säilitamist lõualuu liigutatud osas.

Operatsiooni I varianti iseloomustab see, et osteotoomia teostatakse äärmiselt õhukese (nr 3) fissuuri ja odakujuliste puuridega. Sel juhul on võimalik vältida olulist luuaine kadu mööda osteotoomia joont ja seeläbi takistada mobiliseeritud lõualuu fragmendi nihkumist tahapoole, andes sellele võimaluse nihkuda ainult allapoole.

II variandis ei teostata osteotoomiat õhukese puuriga, vaid laia (0,5–0,6 cm) lõikuriga, nii et samaaegselt ülemise lõualuu eesmise fragmendi mobiliseerimisega resekteeritakse ka osa sellest, mis võimaldab alveolaarprotsessi ja eesmist hambarühma nihutada mitte ainult allapoole, vaid ka tahapoole ning kõrvaldada 2 defekti - lahtine hambumus ja prognatism.

Seega on operatsiooni I variant ainult osteotoomia ja II variant on osteotoomia kombinatsioon ülemise lõualuu luuaine osalise resektsiooniga (mööda osteotoomia joont).

Submukosaalse kirurgia esimese variandi metoodika

Hammaste 5 | 5 juurte ääres tehakse limaskestale ja luuümbrisele vestibulaarsel ja keelepoolsel küljel väikesed (6-8 mm) vertikaalsed sisselõiked. Hammaste 543 | 345 sees kooritakse limaskest ja luuümbris maha alveolaarjätke mõlemal küljel. Pehmed koed eraldatakse suu eeskoja küljelt spetsiaalse nurgelise raspaatoriga piriformse ava alumise servani ja suulae küljelt keskmise suulaeõmbluseni; piriformse ava serva ja ninaõõne põhja piirkonnas eraldub limaskest sissepoole nina eesmise selgroo poole.

Suu eeskojas kooritud pehmed koed võetakse kitsale lamedale konksukujulisele hoidikule, nende alla asetatakse puur (nr 3-5) ja pirnikujulise ava servast alustades lõigatakse lahti lõualuu kompaktse aine välimine plaat (oluline on mitte kahjustada silmahamba juure tippu ja mitte paljastada hammaste periodonti).

Alveolaarprotsessi piirkonnas tõmmatakse osteotoomiajoon silmahamba juure ja esimese premolaari või premolaaride juurte vahele (osteotoomia koht valitakse enne operatsiooni – tulevase operatsiooni "proovi" käigus kipsmudelitel). Heaks orientiiriks on silmahamba selgelt piiritletud juure kõrgus (juga alveolaria). Järk-järgult sügavamale minnes lõigatakse luu käsnjas osa lahti puuridega (mida tuleb sageli vahetada, kuna need ummistuvad kiiresti luupuruga).

Pärast kitsa ja lameda (L-kujulise) instrumendiga suulael kooritud pehmete kudede kõrvale lükkamist tehakse samade puuridega osteotoomia mööda joont, mis ühendab hammaste 43 | 34 juurte ja sagitaalse suulaeõmbluse punkti vahelist ruumi hammaste 4 | 4 tasemel, et mitte kahjustada lõikeavast suulaele tulevat võimsat veresoonte-närvi kimpu.

Seejärel tehakse vertikaalne sisselõige (0,5 cm) nahka ninavaheseina esiserva aluse piirkonnas (vahetult eesmise ninalüli kohal) ja sellelt tasapinnalt kooritakse limaskest (kitsase ja õhukese raspatorium) ninavaheseina kilejas osa alusest lahti, dissekteerides seda skalpelli või kääridega eest tahapoole 1,5–2 cm ulatuses. Sel viisil katkestatakse lõualuu osteotomiseeritud osa ühendus ninavaheseina kõhrega. Kui lõualuu esiosa hoiavad endiselt käsnja osa lõikamata sillad, sisestatakse osteotoomia avasse kitsas peitel ja lüüakse kergelt haamriga. Pärast seda muutub luu täielikult liikuvaks.

Mobiliseeritud ülemise lõualuu fragment langetatakse ja asetatakse õigesse asendisse alalõualuu hammaste suhtes. Kantakse õmblused (veenist), mis ühendavad igemepapillid vestibulaarsest ja keelepoolsest küljest, samuti 1-2 õmblust nahale nina vaheseina aluse piirkonnas. Õhukese teras- või alumiiniumtraadi (läbimõõduga 2 mm) abil kinnitatakse ülemisele lõualuule sile hambalahas-klamber; võib paigaldada ka veenist ja kiirkõvenevast plastist valmistatud fikseeriva laha. See eemaldatakse 5-6 nädala pärast.

Selle meetodi abil operatsiooni sooritamisel on võimalik teha ilma erinevat tüüpi lahaseseadmeteta.

Submukosaalse kirurgia II variant

Submukosaalse kirurgia teine variant algab 4 | 4 või 5 | 5 hamba eemaldamisega; nende hammaste kroonide laius vastab tavaliselt kaugusele, mille võrra tuleb ülemise lõualuu otsmikuosa tahapoole nihutada. Parem on eemaldada need premolaarid, mis asuvad ebanormaalselt (vestibulaarselt või suus). Pärast seda kooritakse pehmed koed samamoodi nagu operatsiooni esimeses variandis.

Osteotoomia teostatakse otse läbi eemaldatud hamba alveooli, kasutades lõikurit, mille läbimõõt vastab resekteeritava luuriba laiusele (st. luuriba, mis lõikuri pöörlemisel muutub laastudeks). Selle riba laius peaks olema kõikjal sama ja omakorda vastama kaugusele, mille võrra kirurg liigutab ülemise lõualuu esiosa tahapoole (see määratakse enne operatsiooni kipsimudelitel, nagu eespool kirjeldatud progenia sekkumiste puhul).

Kui subperiostaalne kiht on vajaliku laiusega lõikuri mahutamiseks liiga väike, saab perioste vertikaalselt lahti lõigata küünisskalpelliga, säilitades samal ajal limaskesta terviklikkuse.

Pärast eelseisva osteotomia koha kohal oleva periosteumi dissekteerimist saab submukosaalsesse nišši sisestada isegi kõige paksema metalllõikuri.

Kõik järgnevad operatsiooni etapid viiakse läbi samamoodi nagu esimeses versioonis.

Mobiliseeritud lõualuu fragment nihkub tahapoole, pöörates hammaste lõikeservad allapoole normognaatilise asendisse. Seejärel ilmub resektsiooni-osteotoomia kohale tavaliselt liigne pehmete kudede kogus. See ei tohiks kirurgi segadusse ajada, kuna need siluvad peagi iseenesest.

Operatsiooni lõpus tuleb pehmete kudede moodustunud harjad õmmelda "enda poole", et luu ja kooritud koe vahele ei tekiks tühimikku.

Taha- ja allapoole nihkunud lõualuu fragment fikseeritakse ühe hambatraadist või plastist (valmistatud väljaspool laborit kiirkõvenevast plastist) lahasega 5-6 nädalaks.

Kokkuvõtteks on vaja esitada mitu soovitust operatsiooni kirjeldatud variantide läbiviimiseks.

Kui osteotoomia käigus, hoolimata võetud ettevaatusabinõudest, lõigatakse läbi silmahamba või premolaari tipu lähedal asuv närvi-veresoonkimp, ei tohiks kiirustada hambapulbi eemaldamise ja täitmisega, kuna on kindlaks tehtud, et pärast hambajuure tipus asuva närvi-veresoonkimbu läbilõikamist taastub selle verevarustus ja innervatsioon. Kui seda 2-3 kuu jooksul ei juhtu (mida saab kontrollida elektroodontodiagnostilise aparaadiga), tuleks hammas trepaneerida, hambapulp eemaldada ja täita.

Kui operatsiooni käigus tekib ülalõuaurke limaskesta perforatsioon, ei tohiks see erilist muret tekitada, kuna pärast lõualuu mobiliseeritud fragmendi fikseerimist uues asendis on siinuse nakatumise võimalus suuõõnest tavaliselt välistatud. Lisaks ei ole selline väike fokaalne kahjustus ülalõuaurke tervele limaskestale keeruline difuusse traumaatilise sinusiidi tõttu.

Ülalõualuu siinuse limaskesta perforatsiooni korral soovitame patsiendile ninna tilgutada naftütsiini või sanoriini 5-7 päeva jooksul, 3-5 tilka 2-3 korda päevas, et tagada eksudaadi vaba väljavool kahjustatud siinusest ninaõõnde.

Luu ülekuumenemise vältimiseks puuridega saagimise ajal tuleks seda perioodiliselt niisutada külma isotoonilise naatriumkloriidi lahusega või 0,25% novokaiini lahusega. Selleks viiakse osteotomiakohale aeg-ajalt pika süstlanõela nüri ots ning saemisjoont ja kuumutuspuurit ennast pihustatakse süstlast.

Ülemise lõualuu otsmikuosa osteotoomia vastavalt P. F. Mazanovile

Limaskestale ja luuümbrisele tehakse vertikaalsed sisselõiked püriformava välisservast 5|5 hambani. Lappide mediaalsed servad kooritakse maha nii paremal kui ka vasakul, kavandatava osteotoomia joone tasemeni ehk 4|4 hambani.

Seejärel eemaldatakse hammustusest väljaspool asuvad 4 | 4 (või 5 | 5) hammast ning moodustatakse „tunnelid“, koorides tagasi limaskesta ja luuümbrise suulae poolt vasakul asuva eemaldatud hamba alveoolist vastaspoole alveoolini.

Ülalõualuu luuplaadi osteotoomia teostatakse puuriga huule ja suulae poolt. Limaskestale ja luuümbrisele tehakse horisontaalne sisselõige, veidi kõrgemal vomeer'i aluse üleminekuvoldist. Vomeer eraldatakse ja tagatakse ülemise lõualuu eesmise fragmendi liikuvus.

See fragment nihutatakse alumise lõualuuga hammustuse sisse, mukoperiosteaalsetele klappidele asetatakse õmblused ja ülemise lõualuu segatud fragment kinnitatakse kummirõngastega lahaseseadmete konksude külge.

Seega, erinevalt ülalkirjeldatud sarnastest operatsioonidest meie meetodil, ei taga P. F. Mazanovi meetod esiteks limaskesta ja luuümbrise terviklikkuse säilitamist vestibulaarsest küljest (mis lõigatakse vertikaalselt) ja nina vaheseina alusest (horisontaalselt). Seega on häiritud lõualuu eesmise osa verevarustus. Teiseks, P. F. Mazanovi meetod ei taga mitte ühe lõualuu, vaid resekteeritud lõualuu eesmise fragmendi intermaxillaarset fikseerimist, mille tagajärjel on patsient sunnitud pikka aega suu kinni hoidma.

Nagu eksperimentaalsed uuringud on näidanud, on Yu. I. Vernadsky andmetel 1,5–6 kuud pärast operatsiooni hambapulbi morfoloogilised muutused vähem väljendunud kui P. F. Mazanovi ja K. V. Tkzhalovi andmetel tehtud operatsioonidel; odontoblastide kiht on muutunud ebaoluliselt, nende rakkude ridade arv on suurenenud vaid 8–10-ni, pulbis on täheldatud makrofaagide kogunemist, aktiivset fibrillide moodustumise protsessi ja granulatsioonikoe väljade arengut.

Need andmed kinnitavad alveolaarprotsessi piirkonnas ja ülalõualuu kehas asuvate mukoperiostaalsete klappide järjepidevuse säilitamise otstarbekust osteotomia ja osteoektoomia tsoonis, st submukosaalse tunneli lähenemist luule. Lisaks soodustavad luu- ja pehmete kudede haavade kiirenenud paranemist ning ülalõualuu hammaste pulbi säilimist näo- ja mälumislihaste aktiivsed kokkutõmbed vahetult pärast operatsiooni, mida ei ole võimalik tagada intermaxillaarse immobilisatsiooniga.