Barretti söögitoru: ravi

On teada, et Barretti söögitoru võib esineda patsientidel, kellel on GERD progresseeruv, kuid selle teke on võimalik ka patsientidel, kes seda haigust ei põe. On teada GERD-iga patsientide medikamentoosse ravi põhiprintsiibid, mida, nagu meie kogemus on näidanud, saab kasutada ka Barretti söögitoruga tüsistunud GERD-iga patsientide ravis. Selliste patsientide jaoks optimaalseimate ravivõimaluste otsing jätkub, mille eesmärk on kõrvaldada mitte ainult GERD kliinilised ilmingud, vaid ka kõik Barretti söögitorule iseloomulikuks peetavad morfoloogilised tunnused ja vastavalt sellele parandada patsientide elukvaliteeti. Sageli eeldatakse, et Barretti söögitoru ravi sõltub peamiselt düsplaasia olemasolust ja astmest, kuid düsplaasia progresseerumist, samuti selle taandumist, ei ole alati võimalik "peatada".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Barretti söögitoru ravimitega ravimine

Barretti söögitoru peamine ravimravi on suunatud maohappe tootmise pärssimisele ja gastroösofageaalse refluksi kõrvaldamisele (sageduse ja intensiivsuse vähendamisele). Patsientide ravis eelistatakse prootonpumba inhibiitoreid (omeprasool, pantoprasool, lansoprasool, rabeprasool või esomeprasool), mida patsientide ravis kasutatakse kõige sagedamini standardsetes terapeutilistes annustes (vastavalt 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg ja 20 mg 2 korda päevas). Tuleb meeles pidada, et prootonpumba inhibiitorid ei suuda saavutada maohappe 100% pärssimist.

Prootonpumba inhibiitorite resistentsuse korral, mis mõnes populatsioonis ulatub 10%-ni, tuleks Barretti söögitoru ravis kasutada histamiini H2-retseptori antagoniste (ranitidiin või famotidiin, vastavalt 150 mg ja 20 mg 2 korda päevas). Sellistel juhtudel on ranitidiini või famotidiini kasutamine suuremates annustes GERD-i ja Barretti söögitoruga patsientide ravis täielikult õigustatud patsiendi seisundi olulise halvenemise perioodil 1-2 nädala jooksul, seejärel vähendatakse ravimite annuseid järk-järgult taastumise ajal.

Happe moodustumise pärssimine maos viib mitte ainult happe kogumahu vähenemiseni, vaid ka kaksteistsõrmiksoole sisu hapestumiseni, mis omakorda aitab pärssida proteaaside, peamiselt trüpsiini, sekretsiooni. Sapphapete (soolade) patoloogiline mõju söögitoru limaskestale jääb aga püsima. Samal ajal viib prootonpumba inhibiitorite pikaajaline happe moodustumise pärssimine maos mao sisu kogumahu vähenemiseni happe sekretsiooni vähenemise tõttu ja vastavalt ka sapphapete kontsentratsiooni suurenemiseni (nende "lahjenduse" vähenemise tõttu vesinikkloriidhappega). Sel perioodil omandavad sapphapped (soolad) söögitoru adenokartsinoomi tekkes esmase tähtsuse. Sellistel juhtudel tuleks Barretti söögitoru ravis kasutada ursodeoksükoolhapet (ursosan), millel on positiivne mõju sapiteede refluksgastriidile ja sapiteede refluksösofagiidile (üks kapsel enne magamaminekut).

Sapphapete imendumiseks patsientide ravis on vajadusel soovitatav lisaks kasutada imendumatuid antatsiide (fosfalugel, almagel Neo, maalox jne) 3-4 korda päevas üks tund pärast sööki. See võimaldab sapphapete imendumist maosse kaksteistsõrmiksoole refluksiga ja seejärel söögitorusse.

Kõrvetiste (põletustunde) ja/või valu kiiremaks leevendamiseks rinnaku taga ja/või epigastimaalses piirkonnas, samuti kiire täiskõhutunde sümptomi esinemisel peaks Barretti söögitoru ravi hõlmama prokineetiliste ainete (vastavalt domperiodooni või metoklopramiidi) kasutamist 10 mg 3 korda päevas 15-20 minutit enne sööki. Kui patsientidel esinevad mao suurenenud venitustundlikkusega seotud sümptomid (raskustunne, täiskõhutunne ja puhitus epigastimaalses piirkonnas, mis tekivad söömise ajal või vahetult pärast söömist), on soovitatav patsientide ravis lisaks kaasata ensüümpreparaate, mis ei sisalda sapphappeid (pankreatiin, penital, kreon jne).

Kliiniliste sümptomite kadumine, mis on ravi tulemusena võimalik GERD-i ja Barretti söögitoruga patsientidel, ei ole täieliku paranemise näitaja. Seetõttu tuleks Barretti söögitoru ravi jätkata peamiselt prootonpumba inhibiitoritega: tulevikus rahaliste kulude vähendamiseks - omeprasooli koopiad (geneerilised ravimid) (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol jne) või lansoprasooli koopiad (Lancid, Lanzap, Helicol), samuti pantoprasooli koopiad (Sanpraz), ranitidiini koopiad (Ranisan, Zantac jne) või famotidiini koopiad (Famosan, Gastrosidin, Quamatel jne).

Ranitidiini kasutamine suurtes annustes (600 mg päevas) GERD-i ja Barretti söögitoruga patsientide ravis on õigustatud (kõrvaltoimete suure tõenäosuse tõttu) ainult famotidiini (60–80 mg päevas) või prootonpumba inhibiitorite individuaalse talumatuse korral. Ravi võimaldab enamikul patsientidest GERD-i sümptomeid teatud aja jooksul kõrvaldada, teistel aga vähendada nende efektiivsust ja esinemissagedust. Mõnedel patsientidel ei esine ravi tulemusena (esofagiidi endoskoopiliste tunnuste kadumise, haavandite ja söögitoru erosioonide paranemise korral) GERD-ile iseloomulikke sümptomeid, teistel patsientidel ei kaasne refluksiga söögitoru valutundlikkuse vähenemise tõttu valu ja kõrvetised.

Arvestades Barretti söögitoru esinemist soodustavate erinevate tegurite võimalikkust, on patsientide pikaajalise ravi ajal soovitatav perioodiliselt vahetada maohappe teket pärssivaid ravimeid ravimitega, millel on ümbritsev ja tsütoprotektiivne toime, mis kaitseb söögitoru limaskesta sapphapete ja pankrease ensüümide agressiivse toime eest, näiteks sukralfaatgeeli (sukrat geeli) kasutamine 1,0 g üks tund enne hommikusööki ja õhtul enne magamaminekut vähemalt 6 nädala jooksul. Barretti söögitoruga patsientide sellise ravi võimalused on aga endiselt ebaselged, kuigi selle ravimi kasutamine mõnede GERD-iga patsientide ravis annab teatud positiivse efekti. Praegu pakutakse Barretti söögitoru ravi sagedamini prootonpumba inhibiitoritega (mõnel juhul kombinatsioonis prokineetikaga). Selle vastu võib aga rääkida järgmine asjaolu - söögitoru adenokartsinoom ilmneb isegi pärast gastroösofageaalse refluksi kõrvaldamist ja vesinikkloriidhappe piisavat pärssimist, mis on aga võimalik ainult mõnda aega pärast ravimite ärajätmist. Ilmselt on vajalik patsientide piisavalt pikaajaline ravimravi.

Suhteliselt harva, isegi kui Barretti söögitoru ravitakse pidevalt prootonpumba inhibiitoritega (dünaamilise vaatlusega), on biopsiamaterjali histoloogilisel uuringul võimalik tuvastada söögitoru mitmekihilise lameepiteeli "kattumise" alasid mao või soole ühekihilise sammasepiteeliga söögitoru terminaalosas, mis teatud määral näitab ravi efektiivsust. Kahjuks ei mõjuta "antirefluks"-ravi söögitoru metaplastilise sammasepiteeli piirkondade enam-vähem olulist ulatust, mis on avastatud endoskoopiliste uuringute käigus (sihipäraste biopsiatega), mistõttu söögitoru adenokartsinoomi risk ei vähene.

Söögitoru adenokartsinoom võib ilmneda ka pärast söögitoru limaskesta patoloogiliste muutuste kõrvaldamist, mis on nähtavad tavapärase endofibroskoobi abil. Barretti söögitoruga patsientidel on oluline perioodiliselt läbi viia dünaamilisi uuringuid. Selliste patsientide kontroll-uuringute ajastamiseks on mitmesuguseid ettepanekuid, mille kohaselt on kohustuslik ösofagoskoopia koos sihipärase biopsiaga ja sellele järgnev söögitoru terminaalosast saadud biopsiamaterjali histoloogiline uuring - vastavalt regulaarselt 1-2-3-6 kuu või ühe aasta järel. Meie arvates peaks selline jälgimine olema arsti poolt üsna aktiivne: mõned patsiendid, keda on edukalt ravitud GERD-i tõttu (diagnoositud Barretti söögitoruga), ei ole järgnevate järelkontrollide ajal, kuigi nad tunnevad end hästi (refluksösofagiidi kliiniliste tunnuste puudumisel), nõus (või isegi keelduvad) tulema korduvale kliinilisele endoskoopilisele uuringule, eriti juhtudel, kui patsientidel on vähenenud valutundlikkus (gastroösofageaalse refluksi esinemisega kaasneb harva valu ja kõrvetiste ilmnemine rinnaku taga ja/või epigastimaalses piirkonnas) või seda uuringut tehakse sagedamini kui kaks korda aastas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Barretti söögitoru kirurgiline ravi

Perioodiliselt arutatakse kirjanduses Barretti söögitoru soolemetaplaasia fookustes esinevate eelvähi- ja pahaloomuliste muutuste sagenemise tõttu patsientide kirurgilise ravi võimalike võimaluste küsimust. Millal on Barretti söögitoru kirurgiline ravi asjakohane:

• söögitoru adenokartsinoomi tekkimise tõenäosus mõnedel patsientidel, kellel esinevad kauged metastaasid;
• söögitoru adenokartsinoomi varajase diagnoosimise raskused, sealhulgas radioloogiliste, endoskoopiliste ja histoloogiliste meetodite kasutamine sihipärase söögitorubiopsia materjalide uurimiseks, eriti invasiivse vähi korral; lisaks ei pruugi düsplaasiat tuvastada biopsia ebapiisava täpsuse ja histoloogiliseks uuringuks saadud materjali väikese mahu tõttu;
• vajadus perioodilise kontroll-endoskoopilise uuringu järele mitmete sihipäraste biopsiatega;
• teadaolevad raskused saadud andmete morfoloogilisel tõlgendamisel.

Millal Barretti söögitoru kirurgiline ravi ei ole sobiv:

1. on võimalik, et limaskesta morfoloogilisi muutusi võidakse esialgu valesti tõlgendada düsplaasiana ja hiljem reaktiivsete muutuste tagajärjel, mis taanduvad "antirefluks" ravi mõjul;
2. Barretti söögitoruga patsientide ravis "antirefluks"-ravi mõjul on teada söögitoru limaskesta epiteeli düsplaasia taandumise võimalus;
3. söögitoru adenokartsinoomi tekkimise tõenäosust ei täheldata kõigil patsientidel;
4. söögitoru adenokartsinoomi esinemine on võimalik alles 17-20 aastat pärast selle esmast avastamist;
5. mõnedel patsientidel, isegi kõrge düsplaasia astme korral, ei teki söögitoru adenokartsinoomi;
6. mõnedel patsientidel ei ole metaplaasia fookuste ulatuse suurenemise kalduvust, hoolimata GERD-i progresseerumisest;
7. Barretti söögitoruga patsientide kõige ratsionaalsema kirurgilise ravi küsimus pole veel lõplikult lahendatud;
8. on oht kirurgiliste ja operatsioonijärgsete tüsistuste, sealhulgas surmaga lõppevate (kuni 4-10%) tekkeks;
9. Mõnel patsiendil on kirurgilise ravi vastunäidustused seotud kaasuvate haigustega; mõned patsiendid keelduvad kirurgilisest ravist.

Arvestades Barretti söögitoru kui GERD-i tüsistust, tuleb märkida, et Nisseni fundoplikatsioon on endiselt kõige levinum operatsioon selliste patsientide ravis. Nisseni fundoplikatsiooni läbiviimine võimaldab enamikul patsientidel kõrvaldada sellised GERD-i sümptomid nagu röhitsus ja kõrvetised (vähemalt vahetult pärast operatsiooni), kuid on ebatõenäoline, et see operatsioon suudab Barretti söögitoru teket ära hoida.

On katseid korduvalt läbi viia laserfotokoagulatsiooni (selleks kasutatakse tavaliselt argoonlaserit) ja elektrokoagulatsiooni metaplastilise epiteeli fookuste, söögitoru terminaalosa, kõrgsagedusvoolude abil (sealhulgas patsientide ravis koos antisekretoorse raviga). Selle meetodi efektiivsus ja see, kas selline ravi suudab söögitoru adenokartsinoomi teket ära hoida, on aga endiselt ebaselge. Söövitava armi teke pärast laserravi on söögitoru adenokartsinoomi tekke riskitegur. Ei elektrokoagulatsioon ega fotodünaamiline ravi ole söögitoru limaskesta metaplastilise epiteeli puhul osutunud efektiivseks.

Viimastel aastatel on mõnikord kaalutud Barretti söögitoru väikeste patoloogiliste fookuste endoskoopilise resektsiooni teostamise küsimust, sealhulgas kombinatsioonis fotodünaamilise raviga.

Kõrge astme düsplaasiaga patsientide ravis puudub üksmeel. Samuti puudub üksmeel Barretti söögitoru kõrge astme düsplaasiaga patsientide kirurgilise ravi osas, mida peetakse vähiks transformeerumise seisukohast kõige ohtlikumaks.

Distaalse söögitoru ja mao kardia resektsioon on Barretti söögitoru diagnoosiga patsientidel endiselt radikaalne operatsioon. Kui aga otstarbekas on seda operatsiooni laialdaselt läbi viia? See küsimus vajab samuti selgitamist.

Võttes arvesse konkreetsete patsientide vanust ja seisundit, viiakse Barretti söögitoru ravi igal konkreetsel juhul läbi individuaalselt, võttes arvesse ka nende seisundi dünaamilise jälgimise andmeid.

[ 8 ], [ 9 ]