Bipolaarne afektiivne häire - sümptomid

Bipolaarne häire algab ägeda sümptomite faasiga, millele järgnevad ägenemiste ja remissioonide tsüklid. Ägenemised on raskemate sümptomitega episoodid, mis kestavad 3 kuni 6 kuud. Episoodid võivad olla maniakaalsed, depressiivsed, hüpomaniakaalsed või segatüüpi (depressiooni ja maania sümptomid). Tsüklid on ajavahemikud ühe episoodi algusest järgmiseni ja nende pikkus on erinev. Tsükkeldus süveneb eriti kiiresti tsüklilise bipolaarse häire korral (tavaliselt defineeritakse kui >4 episoodi aastas). Arengu- ja sotsiaalsed probleemid on tavalised, eriti kui haigus algab 13–18-aastaselt.

Võivad esineda psühhootilised sümptomid. Täieliku maniakaalse psühhoosi korral on meeleolu tavaliselt kõrgenenud, kuid sageli esineb ärrituvust, avalikku vaenulikkust ja pirtsakust.

Bipolaarse häire iseloomulikke sümptomeid võib täheldada paljude teiste haiguste puhul. Neid seisundeid välistamata on õige diagnoosimine ja piisav ravi võimatu. Bipolaarset häiret tuleks eristada somaatiliste või neuroloogiliste haiguste, ainete kuritarvitamise, raske depressiooni, düstüümia ja tsüklotüümia ning psühhootiliste häirete põhjustatud afektiivsetest häiretest. Lisaks võib mitmete sundkäikudega obsessiiv-kompulsiivne häire jäljendada bipolaarse afektiivse häire patoloogiliselt eesmärgipäraseid tegevusi. Piiripealse isiksusehäirega patsientide afektiivne labiilsus võib sarnaneda ka mõne bipolaarse afektiivse häire tunnusega. Noortel patsientidel võib depressioon olla esimene afektiivne episood, mis hiljem areneb bipolaarseks afektiivseks häireks. DSM-IV kohaselt võetakse maania diagnoosimisel arvesse sümptomite kestust ja olemust, nende mõju ulatust patsiendi igapäevaelule ning muude põhjuste olemasolu, mis seda seisundit selgitavad (üldised haigused, ainete kuritarvitamine, narkootikumidega kokkupuude).

Tsütokroom P450 isoensüümide 1A2, 2C, 2D6 või 3A substraatideks olevate tavaliselt kasutatavate ravimite loetelu

1A2

• Antidepressandid: tertsiaarsed tritsüklilised antidepressandid, fluvoksamiin
• Neuroleptikumid: klotapiin, haloperidool, olansapiin, tioksanteenid, fenotiasiidid. Muud: kofeiin, teofülliin, takriin, verapamiil, atsetaminofeen.

2C

• Antidepressandid: amitriptüliin, imipramiin, klomipramiin, moklobemiid, tsitalopraam. Muud: heksobarbitaal, diasepaam, fenütoiin, tolbutamiid.

2D6

• Antidepressandid: amitriptüliin, desipramiin, imipramiin, klomipramiin, nortriptüliin, trazodoon, sertraliin, fluoksetiin, paroksetiin, venlafaksiin
• Neuroleptikumid: kloorpromasiin, kloasapiin, perfenasiin, haloperidool, risperidoon, giroridasiin, olansapiin
• Antiarütmikumid: enkainiid, flekainiid, propafenoon, meksiletiin
• Beetablokaatorid: labetalool, metoprolool, propranolool, timolool
• Opioidid: kodeiin, hüdrokodoon, oksükodoon
• Proteaasi inhibiitorid: ritonaviir
• Muud: dekstrometorfaan, amfetamiin, difenhüdramiin, loratadiin
• Bensodiasepiinid: alprasolaam, klonasepaam, midasolaam, triasolaam, diasepaam
• Antihistamiinikumid: astemisool, terfenadiin, loratadiin
• Kaltsiumi antagonistid: diltiaseem, felodipiin, nifedipiin, verapamiil
• Antidepressandid: tertsiaarsed tritsüklilised antidepressandid, nefasodoon, sertraliin, venlafaksiin
• Antiarütmikumid, amiodaroon, disopüramiid, lidokaiin, kinidiin
• Proteaasi inhibiitorid: ritonaviir, indinaviir, sakvinaviir
• Muud: kloasapiin, karbamasepiin, tsisapriid, deksametasoon, tsüklosporiin, kokaiin, tamoksifeen, östradiool, makroliidantibiootikumid

Mõned ravimid, näiteks tertsiaarsed tritsüklilised antidepressandid või kloasapiin, metaboliseeruvad mitme raja kaudu.

Bipolaarne afektiivne häire erineb unipolaarsest afektiivsest häirest erinevate faaside poolest: maania, hüpomaania ja depressioon. Maania episoodi kliiniline pilt hõlmab järgmist: kõrgenenud meeleolu, verbaalne agitatsioon, kiirenenud mõtlemine, suurenenud füüsiline ja vaimne aktiivsus, energiapuhang (vähenenud unevajadusega), ärrituvus, aistingute eriline erksus, paranoilised ideed, hüperseksuaalsus, impulsiivsus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Maania (maniakaalne episood)

Maniakaalne episood on defineeritud kui üks nädal või kauem kestev püsivalt kõrgenenud, kontrollimatu või ärritunud meeleolu, millega kaasneb 3 või enam lisasümptomit, sealhulgas: liialdatud enesehinnang või suursugusus, vähenenud unevajadus, jutukus, püsivalt kõrgenenud meeleolu, ideede lend või mõtted, suurenenud hajameelsus, suurenenud eesmärgile orienteeritud aktiivsus, liigne osalemine meeldivates tegevustes, millega kaasneb suur risk soovimatute tagajärgede tekkeks (nt vigastus, raha kulutamine). Need sümptomid kahjustavad funktsioneerimisvõimet.

Tavaliselt riietuvad maniakaalses seisundis patsiendid erksalt, silmatorkavalt ja värvikalt; nad käituvad autoritaarselt ning nende kõne on kiirendatud. Patsient loob assotsiatsioone kaashääliku abil: uusi mõtteid tekitab sõnade kõla, mitte nende tähendus. Kergesti hajuvad patsiendid võivad pidevalt ühelt teemalt või tegevuselt teisele lülituda. Siiski kipuvad nad uskuma, et on suurepärases vaimses seisundis. Kriitika vähenemine ja aktiivsuse suurenemine viib sageli pealetükkiva käitumiseni ja võib olla ohtlik kombinatsioon. Tekivad inimestevahelised lahkarvamused, mis võivad viia paranoiliste ettekujutusteni ebaõiglasest kohtlemisest ja tagakiusamisest. Kiirenenud vaimset aktiivsust tajub patsient mõtete kiirenemisena; arst võib täheldada ideede võidujooksu, mida äärmuslikes ilmingutes on raske eristada skisofreenia assotsiatiivsete ühenduste katkemisest. Mõnedel bipolaarse I häirega patsientidel tekivad psühhootilised sümptomid. Unevajadus on vähenenud. Maniakaalsed patsiendid on ammendamatult, liigselt ja impulsiivselt seotud mitmesuguste tegevustega, teadvustamata neis peituvat sotsiaalset ohtu.

Maania episoodi diagnostilised kriteeriumid

• Selgelt määratletud periood, mille puhul esineb ülemäärane või püsivalt kõrgenenud meeleolu, ekspansiivsus või ärrituvus, mis kestab vähemalt ühe nädala (või nõuab haiglaravi, olenemata kestusest).
• Meeleoluhäirete perioodil esineb püsivalt vähemalt kolm (kui meeleolu muutused piirduvad ärrituvusega, aga vähemalt neli) järgmistest sümptomitest ja nende raskusaste on märkimisväärne:
• Paisutatud enesehinnang, liialdatud enesetähtsuse tunne
• Vähenenud unevajadus (3 tundi und on piisav, et tunda end täielikult välja puhanuna)
• Ebatavaline jutukus või pidev vajadus rääkida
• Ideede tulv või subjektiivne tunne, et mõtted on sind ülekoormanud
• Tähelepanu hajumine (tähelepanu suunatakse kergesti ebaolulistele või juhuslikele välistele stiimulitele)
• Suurenenud eesmärgipärane aktiivsus (sotsiaalne, tööl või koolis, seksuaalne) või psühhomotoorne agitatsioon
• Liigne osalemine meeldivates tegevustes vaatamata ebameeldivate tagajärgede suurele tõenäosusele (nt alkoholi tarvitamine, kergemeelne seksuaalelu või halvad finantsinvesteeringud)
• Sümptomid ei vasta segaepisoodi kriteeriumidele
• Afektiivne häire on nii raske, et see häirib oluliselt patsiendi kutsetegevust või tema tavapärast sotsiaalset tegevust või suhteid teiste inimestega või nõuab haiglaravi tema tegude ohtlikkuse tõttu endale või teistele või ilmnevad psühhootilised sümptomid.
• Esinevad sümptomid ei ole põhjustatud eksogeensete ainete (sh sõltuvust tekitavate ainete või ravimite) ega üldiste haiguste (nt türeotoksikoos) otsesest füsioloogilisest toimest.

DSM-IV kohaselt liigitatakse bipolaarset häiret edasi kliiniliste tunnuste järgi. Seega on DSM-IV kohaselt bipolaarne häire I tüüpi, millel on üks (hiljutine või praegune) maniakaalne (hüpomaniakaalne, segatüüpi, depressiivne või täpsustamata) episood; bipolaarne häire II tüüpi, millel on praegune või hiljutine hüpomaniakaalne või depressiivne episood; ja tsüklotüümia. Lisaks tuleks DSM-IV kohaselt selgitada kahte häire kulguga seotud aspekti, nimelt: kas episoodide vahel toimub täielik taastumine või mitte ning kas depressiivsete episoodide arengus esinevad hooajalised mustrid või kiired faasimuutused.

Maania raskusaste võib olla väga erinev.

Carlson ja Goodwin (1973) tuvastasid järgmised maania staadiumid (raskusastmed).

• I etapp. Suurenenud psühhomotoorne aktiivsus, afektiivne labiilsus, vaoshoituse puudumine, liialdatud enesetähtsus, liigne enesekindlus, seksuaalne kinnisidee; kriitika püsib.
• II etapp. Kõne- ja psühhomotoorne agitatsioon, väljendunud depressiivsed või düsfoorilised ilmingud, avalik vaenulikkus, ideede lend, paranoilised luulud või suurushullud.
• III etapp. Meeleheide, paanikahood, lootusetuse tunne, vägivaldsed ja sobimatud teod, killustatud ja seosetu mõtlemine, hallutsinatsioonid.

Teise terminoloogia kohaselt on variante, kus I staadium vastab hüpomaniale, II staadium maaniale, III staadium deliiriumile maaniale. Bipolaarse häire ja skisofreenia III astme diferentsiaaldiagnostika on sageli keeruline, kui patsiendi kohta puudub täiendav teabeallikas.

Maania sega- või düsfooriline vorm

Segatüüpi ehk düsfooriline maania on suhteliselt levinud, kuid vähem mõistetav kui teised bipolaarse häire vormid. Segatüüpi maaniat esineb 40–50%-l bipolaarse häirega hospitaliseeritud patsientidest. DSM-IV kohaselt iseloomustab segatüüpi maaniat afektiivne labiilsus ning maniakaalsete ja depressiivsete sümptomite kombinatsioon, mis esinevad peaaegu iga päev vähemalt 1 nädala jooksul. Segatüüpi episood võib olla ajaliselt tihedalt seotud depressiivse episoodiga. Kuna segatüüpi maania prognoos on vähem soodne kui „puhta“ maania puhul, on selle äratundmine oluline ravi määramisel – krambivastased ained on selle bipolaarse häire variandi ravis liitiumist efektiivsemad.

Segatüüpi episood ühendab depressiooni ja maania või hüpomaania tunnuseid. Kõige tüüpilisemad näited on hetkeline üleminek pisaravoolule maania haripunktis või ideede lend depressiooniperioodil. Vähemalt 1/3-l bipolaarse häirega patsientidest on kogu episood segatüüpi. Kõige sagedasemad ilmingud on düsfooriline eufooria, pisaravool, lühem uni, ideede lend, suurushulluse ideed, psühhomotoorne rahutus, enesetapumõtted, tagakiusamisluuletused, kuulmishallutsinatsioonid, otsustusvõimetus ja segasus. Seda seisundit nimetatakse düsfooriliseks maaniaks (st väljendunud depressioonisümptomid esinevad maania psühhoosi taustal).

Lühikese tsükliga bipolaarne häire

Iga maania, depressiooni või hüpomaania episoodi peetakse eraldi episoodiks. Lühikesi (kiireid) tsükleid täheldatakse 1-20%-l bipolaarse häirega patsientidest ning 20% juhtudest ilmneb see kulg haiguse algusest peale ja 80% juhtudest areneb see hiljem. Lühikesi tsükleid täheldatakse sagedamini naistel ja enamasti algavad need depressiivse episoodiga. Mõnedel patsientidel vahelduvad lühikesed tsüklid pikkadega. Nagu segatüüpi maania puhul, on selle vormi äratundmine oluline ravi valikul.

[ 4 ], [ 5 ]

II tüüpi bipolaarne häire

II tüüpi bipolaarset häiret iseloomustavad hüpomania ja depressiooni episoodid. Diagnoosimist raskendavad sageli kattuvad isiksuseomadused, samuti asjaolu, et patsient tunneb end hüpomania episoodi ajal rõõmsameelse, energilise ja optimistlikuna ning otsib arstiabi alles siis, kui see seisund annab teed depressioonile. Lisaks, kui need patsiendid pöörduvad depressioonifaasi ajal arsti poole, ei suuda nad sageli täpselt kirjeldada oma seisundit eelneva hüpomania episoodi ajal.

Maania ja hüpomaania erinevus seisneb ainult vaimsete häirete astmes. Hüpomania häired on nii minimaalsed, et patsient ei pea neid sageli patoloogiaks. Sellega seoses on oluline saada patsiendi kohta teavet täiendavast teabeallikast. Sellest hoolimata märgivad paljud patsiendid hüpomania episoodide ajal kriitika muutusi, millel võivad olla tõsised tagajärjed. II tüüpi bipolaarse afektiivse häire alguse keskmine vanus on umbes 32 aastat. Seega asub see I tüüpi bipolaarse afektiivse häire ja unipolaarse depressiooni vahepealses positsioonis. II tüüpi bipolaarse afektiivse häire korral on afektiivsete häirete episoodide arv suurem kui unipolaarse depressiooni korral ning tsükli kestus (st aeg ühe episoodi algusest järgmise alguseni) II tüüpi bipolaarse afektiivse häire korral on pikem kui I tüüpi bipolaarse afektiivse häire korral.

Kui patsient on depressiivses faasis, toetavad II tüüpi bipolaarse afektiivse häire diagnoosi järgmised tegurid: haiguse varajane algus, bipolaarse häire esinemine lähisugulastel, liitiumipreparaatide efektiivsus varasemate episoodide korral, episoodide kõrge sagedus, ravimite poolt esile kutsutud hüpomaania.

[ 6 ], [ 7 ]

Hüpomaania

Hüpomaniakaalne episood on eraldiseisev episood, mis kestab neli või enam päeva ja erineb selgelt patsiendi tavapärasest meeleolust, kui ta ei ole depressioonis. Episoodi iseloomustavad neli või enam maniakaalse episoodi sümptomit, kuid need sümptomid on vähem intensiivsed, nii et funktsioneerimine ei ole oluliselt häiritud.

Hüpomania episoodi diagnostilised kriteeriumid

• Selgelt määratletud püsivalt kõrgenenud meeleolu, ekspansiivsuse või ärrituvuse periood, mis erineb oluliselt patsiendi tavapärasest normaalsest (mitte-depressiivsest) meeleolust ja kestab vähemalt 4 päeva.
• Meeleoluhäirete perioodil esineb püsivalt vähemalt kolm (kui meeleolu muutused piirduvad ärrituvusega, siis vähemalt neli) allpool loetletud sümptomitest ja nende raskusaste on märkimisväärne:
• Paisutatud enesehinnang, liialdatud enesetähtsuse tunne
• Vähenenud unevajadus (3 tundi und on piisav, et tunda end täielikult välja puhanuna)
• Ebatavaline jutukus või pidev vajadus rääkida
• Ideede tulv või subjektiivne tunne, et mõtted on sind ülekoormanud
• Tähelepanu hajuvus (tähelepanu lülitub kergesti ebaolulistele või juhuslikele välistele stiimulitele)
• Suurenenud eesmärgipärane aktiivsus (sotsiaalne, tööl või koolis, seksuaalne) või psühhomotoorne agitatsioon
• Liigne osalemine meeldivates tegevustes vaatamata ebameeldivate tagajärgede suurele tõenäosusele (nt alkoholi tarvitamine, kergemeelne seksuaalelu või halvad finantsinvesteeringud)
• Episoodiga kaasneb selge muutus patsiendi elutegevuses, mis pole talle sümptomite puudumisel tüüpiline. Meeleoluhäire ja patsiendi elutegevuse muutus on teistele märgatav.
• Häire ei ole nii raske, et oluliselt häiriks patsiendi tööalast tegevust või sotsiaalset aktiivsust, ei vaja haiglaravi ning sellega kaasnevad psühhootilised sümptomid.
• Esinevad sümptomid ei ole põhjustatud eksogeensete ainete (sh sõltuvust tekitavate ainete või ravimite) ega üldiste haiguste (nt türeotoksikoos) otsesest füsioloogilisest toimest.

Tsüklotüümia

Tsüklotüümia on bipolaarne häire, mille puhul meeleolumuutused ja vaimsed häired on palju vähem väljendunud kui I tüüpi bipolaarse häire korral. Tsüklotüümia, nagu ka düstüümia, võib aga põhjustada tõsiseid vaimseid häireid ja puuet.

Tsüklotüümia diagnostilised kriteeriumid

• Psühhomaania sümptomite ja depressiivsete sümptomite perioodide (mis ei vasta raske depressiooni episoodi kriteeriumidele) esinemine, mis korduvad mitu korda vähemalt 2 aasta jooksul. Märkus: lastel ja noorukitel peab sümptomite kestus olema vähemalt 1 aasta.
• 2 aasta jooksul (lastel ja noorukitel 1 aasta jooksul) puudusid ülalmainitud sümptomid mitte rohkem kui 2 kuud järjest.
• Haiguse esimese kahe aasta jooksul ei esinenud suuri depressiooni-, maania- ega segatüüpi episoode.

Märkus: pärast haiguse esimest 2 aastat (lastel ja noorukitel - pärast 1 aastat) on lubatud maniakaalsete või segatüüpi ebamugavustunde episoodide esinemine (sel juhul diagnoositakse samaaegselt I tüüpi bipolaarne häire ja tsüklotüümia) või suurte depressiooniepisoodide (sel juhul diagnoositakse samaaegselt II tüüpi bipolaarne häire ja tsüklotüümia) esinemine.

• Esimeses kriteeriumis loetletud sümptomeid ei saa paremini seletada skisoafektiivse häirega ning need ei esine skisofreenia, skisofreenia, skisofreenia, luululise häire või täpsustamata psühhootilise häire korral.
• Esinevad sümptomid ei ole põhjustatud eksogeensete ainete (sh sõltuvust tekitavate ainete või ravimite) ega üldiste haiguste (nt türeotoksikoos) otsesest füsioloogilisest toimest.

[ 8 ]

Kaasuvad haigused ja muud ravi mõjutavad tegurid

Haiguse kulgu, patsiendi ravijärgimist ja ravimite valikut mõjutavad oluliselt kaasuvad haigused ja mitmed muud tegurid.

Ainete kuritarvitamine

Epidemioloogiliste uuringute kohaselt on bipolaarse häirega patsientidel suurem tõenäosus kaasuva ainete kuritarvitamise või sõltuvuse tekkeks kui teiste suuremate vaimuhaiguste korral. Bipolaarset häiret esineb 2–4%-l alkoholismiga patsientidest, kes saavad ravi spetsiaalse programmi alusel, samuti 4–30%-l kokaiinisõltuvuse ravi saavatest patsientidest. Reeglina on bipolaarne häire ja tsüklotüümia sagedamini psühhostimulante kuritarvitavate inimeste seas kui opioididest ja rahustitest või uinutidest sõltuvate inimeste seas. Teisest küljest leitakse 21–58%-l bipolaarse häirega hospitaliseeritud patsientidest ainete kuritarvitamine. Bipolaarse häire ja ainete kuritarvitamise kombineerimisel täheldatakse madalamat ravijärgimist ja pikemat haiglaravi; Diagnostilised raskused pole samuti haruldased, kuna psühhostimulantide kuritarvitamine võib jäljendada hüpomaaniat või maaniat ning nende ärajätmine võib jäljendada paljusid depressiooni ilminguid.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Muud häired

Epidemioloogiline uuring näitas, et 8–13%-l bipolaarse häirega patsientidest on obsessiiv-kompulsiivne häire, 7–16%-l paanikahäire ja 2–15%-l buliimia.

Kõigi nende kolme seisundi ravimine antidepressantidega bipolaarse häirega patsientidel on keeruline. Kui bipolaarse häirega patsiendil esineb kaasuv paanikahäire, piirab bensodiasepiinide kasutamist psühhotroopsete ravimite sõltuvuse tekkimise suur risk. Migreen on bipolaarse häirega patsientidel sagedasem kui üldpopulatsioonis. Teisest küljest märkis üks uuring, et bipolaarne häire on migreenihaigete seas 2,9 korda sagedasem kui üldpopulatsioonis. Sellega seoses pakub erilist huvi asjaolu, et valproehape on osutunud efektiivseks mõlema seisundi korral.

Teisene maania

Sekundaarne maania on seisund, mille põhjustab somaatiline või neuroloogiline haigus, narkootikumide mõju või ainete kuritarvitamine. Sekundaarne maania algab tavaliselt hilisemas eas ja perekondlikku eelsoodumust pole. Üks sekundaarse maania põhjustest võib olla traumaatiline ajukahjustus ning see tekib kõige sagedamini parempoolsete subkortikaalsete struktuuride (talamus, "caudate" tuum) või nende ajukoore piirkondade kahjustuse korral, mis on tihedalt seotud limbilise süsteemiga (basaalne oimusajukoor, orbitofrontaalne ajukoor).

Sekundaarse maania juhtumeid on kirjeldatud sclerosis multiplex'i, hemodialüüsi, hüpokaltseemia korrigeerimise, hüpoksia, puukborrelioosi (Lyme'i tõve), polütsüteemia, tserebrovaskulaarsete haiguste, neurosarkoidoosi, kasvajate, AIDSi, neurosüüfilise ning kortikosteroidide, amfetamiinide, baklofeeni, bromiidide, bromokriptiini, kaptopriili, tsimetidiini, kokaiini, tsüklosporiini, disulfiraami, hallutsinogeenide, hüdralasiini, isoniasiidi, levodopa, metüülfenidaadi, metrizamiidi, opioidide, prokarbasiini, protsüklidiini, johimbiini kasutamise korral. Maania sekundaarsele iseloomule võivad viidata: hiline algus, vaimuhaiguste puudumine perekonnaanamneesis, somaatiliste või neuroloogiliste patoloogiatega seotud füsioloogilised muutused, uue ravimi hiljutine väljakirjutamine.

Bipolaarne häire, mujal klassifitseerimata

Mujal klassifitseerimata bipolaarne häire viitab häiretele, millel on selgelt eristuvad bipolaarsed tunnused, mis ei vasta teise bipolaarse häire kriteeriumidele.

[ 12 ], [ 13 ]