Bronhiaalastma ravi lastel

Bronhiaalastma ravi hõlmab järgmist:

• Allergeenide mõju vähendamiseks või kõrvaldamiseks mõeldud elimineerimismeetmete rakendamine.
• Farmakoteraapia.
• Allergeenispetsiifiline immunoteraapia.
• Patsientide ja nende perekondade harimine.

Bronhiaalastma haiglaravi näidustused

• Raske ägenemine:
  • hingamisraskused puhkeolekus, sundasend, imikutel söömisest keeldumine, agitatsioon, unisus või segasus, bradükardia või düspnoe (hingamissagedus üle 30 minutis);
  • vali vilistav hingamine või vilistava hingamise puudumine;
  • südame löögisagedus (HR) üle 120 löögi minutis (imikutel üle 160 löögi minutis);
  • PSV on alla 60% ennustatud või parimast individuaalsest väärtusest isegi pärast esmast ravi;
  • lapse kurnatus.
• Kiire ja vähemalt 3 tundi kestva ilmse bronhodilataatori toime puudumine.
• Pärast glükokortikosteroidravi alustamist 2–6 tunni jooksul paranemist ei toimu.
• Seisundi edasine halvenemine.
• Eluohtliku bronhiaalastma ägenemise või intensiivravi osakonnas viibimise ajalugu, intubatsioon bronhiaalastma ägenemise tõttu.
• Sotsiaalne ebasoodne olukord.

Farmakoteraapia bronhiaalastma raviks

Laste astma raviks kasutatakse kahte suurt ravimirühma:

• põhilise (toetava, põletikuvastase) ravi vahendid;
• sümptomaatiline.

Bronhiaalastma peamised ravimid on järgmised:

• Põletikuvastase ja/või profülaktilise toimega ravimid (glükokortikosteroidid, leukotrieenivastased ravimid, kromoonid, IgE-vastased peptiidid);
• pika toimeajaga bronhodilataatorid (pika toimeajaga beeta2-adrenergilised agonistid, aeglaselt vabanevad teofülliini preparaadid).

Kõrgeim kliiniline ja patogeneetiline efektiivsus on praegu näidatud ICS-i kasutamisel. Kõiki baasravimite põletikuvastaseid ravimeid võetakse iga päev ja pikka aega. See põletikuvastaste ravimite (baasravimite) kasutamise põhimõte võimaldab saavutada haiguse kontrolli ja hoida seda õigel tasemel. Tuleb märkida, et Vene Föderatsiooni territooriumil on laste astma baasraviks registreeritud ainult stabiilne annustamisskeem, kasutades ICS-i sisaldavaid kombinatsioonravimeid (salmeterool + flutikasoon (seretiid) ja budesoniid + formoterool (symbicort)) 12-tunnise pausiga. Muud skeemid ei ole lastel lubatud.

Ravimid, mis leevendavad bronhiaalastma sümptomeid:

• sissehingatavad lühitoimelised beeta2-adrenergilised agonistid (kõige tõhusamad bronhodilataatorid);
• antikolinergilised ravimid;
• teofülliini kiiretoimelised preparaadid;
• Suukaudsed lühitoimelised beeta2-adrenergilised agonistid.

Neid ravimeid nimetatakse ka esmaabiks; neid kasutatakse bronhide obstruktsiooni ja sellega kaasnevate ägedate sümptomite (hingeldamine, rindkere pitsitus, köha) kõrvaldamiseks. Sellist ravimite tarvitamise režiimi (st ainult siis, kui on vaja kõrvaldada tekkinud astmasümptomid) nimetatakse "vajadusel manustatavaks režiimiks".

Bronhiaalastma raviks mõeldud ravimeid manustatakse mitmel viisil: suu kaudu, parenteraalselt ja inhalatsiooni teel. Viimane on eelistatavam. Inhalatsiooniseadme valimisel võetakse arvesse ravimi manustamise efektiivsust, kulu/tõhusust, kasutusmugavust ja patsiendi vanust. Lastel kasutatakse kolme tüüpi inhalatsiooniseadmeid: nebulisaatoreid, doseeritud aerosoolinhalaatoreid ja pulberinhalaatoreid.

Bronhiaalastma manustamissüsteemid (vanuselised prioriteedid)

Vahendid	Soovitatav vanuserühm	Kommentaarid
Doseeritud inhalaator (MDI)	>5 aastat	Inhalatsiooni ja kanistri klapi vajutamise hetke on raske koordineerida, eriti laste puhul. Umbes 80% annusest settib orofarünksi, pärast iga sissehingamist on vaja suud loputada.
BAI. hingamisega aktiveeritav	>5 aastat	Selle manustamisseadme kasutamine on näidustatud patsientidele, kes ei suuda koordineerida sissehingamise ja tavapäraste MDI-de klapi vajutamise hetke. Seda ei saa kasutada ühegi olemasoleva vahetükiga, välja arvatud seda tüüpi inhalaatori "optimeerija".
Pulbriinhalaator	>5 aastat	Õige tehnika korral võib sissehingamine olla efektiivsem kui MDI. Loputage suud pärast iga kasutamist, et vähendada süsteemset imendumist.
Vaheplaat	>4 aastat <4 aastat kasutamisel Näomask	Vahetüki kasutamine vähendab ravimi ladestumist orofarünksis, võimaldab MDI-d kasutada suurema efektiivsusega, maski (kaasas vahetükiga) juuresolekul saab seda kasutada alla 4-aastastel lastel.
Nebulisaator	<2 aastat Igas vanuses patsiendid, kes ei saa kasutada vahetükki või vahetükki/näomaski	Optimaalne manustamissüsteem kasutamiseks eriarsti- ja intensiivravi osakondades, aga ka erakorralises ravis, kuna see nõuab patsiendilt ja arstilt kõige vähem pingutust.

Põletikuvastased (aluselised) ravimid bronhiaalastma raviks

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inhaleeritavad glükokortikoidid ja neid sisaldavad kombineeritud ravimid

Praegu on inhaleeritavad glükokortikosteroidid kõige tõhusamad ravimid bronhiaalastma kontrolli all hoidmiseks, seega on need soovitatavad mis tahes raskusastmega püsiva bronhiaalastma raviks. Kooliealistel lastel võimaldab säilitusravi ICS-iga kontrollida bronhiaalastma sümptomeid, vähendada ägenemiste sagedust ja haiglaravi vajaduste arvu, parandada elukvaliteeti, parandada välise hingamise funktsiooni, vähendada bronhide hüperaktiivsust ja vähendada bronhokonstriktsiooni füüsilise koormuse ajal. ICS-i kasutamine bronhiaalastma all kannatavatel eelkooliealistel lastel viib seisundi kliiniliselt olulise paranemiseni, sealhulgas päevase ja öise köha, vilistava hingamise ja õhupuuduse, füüsilise aktiivsuse, erakorraliste ravimite kasutamise ja tervishoiuressursside kasutamise skoor. Lastel kasutatakse beklometasooni, flutikasooni, budesoniidi. Nende ravimite kasutamine väikestes annustes on ohutu: suuremate annuste määramisel on vaja meeles pidada kõrvaltoimete võimalikkust. Põhiraviks kasutatakse väikeseid, keskmisi ja suuri ravimiannuseid.

Inhaleeritavate glükokortikoidide arvutatud ekvipotentsed päevased annused

Ettevalmistus

Madalad päevased annused, mcg

Keskmine päevane annus, mcg

Suured päevased annused, mcg

Annused alla 12-aastastele lastele

Beklometasoondipropionaat 1 '	100–200	>200–400	>400
Budesoniid	100–200	>200–400	>400
Flutikasooni	100–200	>200–500	>500

Annused üle 12-aastastele lastele

Beklometasoondipropionaat	200 500	>500–1000	>1000–2000
Budesoniid	200–400	>400–800	>800–1600
Flutikasooni	100–250	>250–500	>500–1000

ICS-id kuuluvad astma raviks mõeldud kombineeritud ravimite hulka [salmeterool + flutikasoon (seretiid) ja formoterool + budesoniid (symbicort)]. Suur hulk kliinilisi uuringuid on näidanud, et pika toimeajaga beeta2-adrenergiliste agonistide ja väikese annusega ICS-i kombinatsioon on efektiivsem kui viimase annuse suurendamine. Kombineeritud ravi salmeterooli ja flutikasooniga (ühes inhalaatoris) soodustab bronhiaalastma paremat kontrolli kui pika toimeajaga beeta2-adrenergiline agonist ja ICS eraldi inhalaatorites. Pikaajalise ravi korral salmeterooli ja flutikasooniga saab peaaegu iga teine patsient saavutada bronhiaalastma täieliku kontrolli (uuringu kohaselt, mis hõlmas 12-aastaseid ja vanemaid patsiente). Täheldatakse ravi efektiivsuse näitajate olulist paranemist: PSV, FEV1, ägenemiste sagedus, elukvaliteet. Juhul, kui ICS-i väikeste annuste kasutamine lastel ei võimalda saavutada bronhiaalastma kontrolli, on soovitatav üle minna kombineeritud ravimi kasutamisele, mis võib olla hea alternatiiv ICS-i annuse suurendamisele. Seda näidati uues prospektiivses mitmekeskuselises topeltpimedas randomiseeritud uuringus paralleelrühmadega, mis kestis 12 nädalat ja milles võrreldi salmeterooli ja flutikasooni kombinatsiooni efektiivsust annuses 50/100 mikrogrammi 2 korda päevas ja 2 korda suurema flutikasoonipropionaadi annusega (200 mikrogrammi 2 korda päevas 303 lapsel vanuses 4–11 aastat, kellel olid püsivad bronhiaalastma sümptomid, hoolimata varasemast ravist väikeste ICS-i annustega). Selgus, et flutikasooni/salmeterooli kombinatsiooni (seretiidi) regulaarne kasutamine ennetab sümptomeid ja tagab astma kontrolli sama tõhusalt kui kaks korda suurem ICS-i annus. Seretide-ravi on seotud kopsufunktsiooni selgema paranemise ja astma sümptomite leevendavate ravimite vajaduse vähenemisega hea talutavusega: Seretide-rühmas oli hommikuse PEF-i suurenemine 46% suurem ja laste arv, kellel puudus täielik vajadus "päästeravi" järele, oli 53% suurem kui flutikasoonipropionaadi rühmas. Formoterooli/budesoniidi kombinatsiooni kasutamine ühes inhalaatoris tagab astmasümptomite parema kontrolli võrreldes ainult budesoniidiga patsientidel, kellel varem ei olnud sümptomeid ICS-iga kontrolli all.

ICS-i mõju kasvule

Kontrollimatu või raske astma aeglustab lapsepõlves kasvu ja vähendab lõplikku täiskasvanuea pikkust. Ükski pikaajaline kontrollitud uuring ei ole näidanud ICS-ravi statistiliselt ega kliiniliselt olulist mõju kasvule annuses 100–200 mikrogrammi päevas. Lineaarse kasvu aeglustumine on võimalik mis tahes ICS-i pikaajalise manustamise korral suures annuses. Siiski saavutavad ICS-i saavad astmahaiged lapsed normaalse kasvu, kuigi mõnikord hiljem kui teised lapsed.

Mõju luukoele

Ükski uuring ei ole näidanud statistiliselt olulist luumurdude riski suurenemist lastel, kes saavad ICS-i.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mõju hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemile

ICS-ravi annuses <200 mcg/päevas (budesoniidi osas) ei ole seotud hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi olulise supressiooniga. Kliiniliselt olulised muutused ei ole tavaliselt ka suuremate annuste puhul iseloomulikud.

Suuõõne kandidoos

Kliiniliselt ilmne seenhaigus on haruldane ja tõenäoliselt seotud samaaegse antibiootikumravi, ICS-i suurte annuste ja inhalatsioonide sagedasusega. Vahekamberite ja suuloputusvedelike kasutamine vähendab kandidoosi esinemissagedust.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Muud kõrvaltoimed

Regulaarse baasravi korral põletikuvastase raviga ei täheldatud katarakti ja tuberkuloosi riski suurenemist.

Leukotrieeni retseptori antagonistid

Antileukotrieenid pakuvad osalist kaitset füüsilise koormuse poolt esile kutsutud bronhospasmi eest mitu tundi pärast manustamist. Antileukotrieenide lisamine ravile, kui väikese annusega ICS-id ei ole efektiivsed, annab mõõduka kliinilise paranemise, sealhulgas statistiliselt olulise ägenemiste sageduse vähenemise. Antileukotrieenidega ravi kliinilist efektiivsust on tõestatud üle 5-aastastel lastel igasuguse astma raskusastmega, kuid need ravimid on tavaliselt väiksema annusega ICS-idest halvemad. Antileukotrieene (zafirlukast, montelukast) saab kasutada mõõduka astmaga laste ravi tõhustamiseks, kui haigust ei ole väikese annusega ICS-iga piisavalt kontrollitud. Leukotrieeni retseptori antagonistide monoteraapiana kasutamisel raske ja mõõduka astmaga patsientidel täheldatakse kopsufunktsiooni (6-aastastel ja vanematel lastel) ja astma kontrolli (2-aastastel ja vanematel lastel) mõõdukat paranemist. Zafirlukastil on mõõdukas efektiivsus hingamisfunktsiooni osas 12-aastastel ja vanematel lastel, kellel on mõõdukas ja raske astma.

Kromoonid

Kromoonidel on nõrk põletikuvastane toime ja nende efektiivsus on isegi väikeste ICS-i annustega võrreldes halvem. Kromoglütsiinhape on kliiniliste sümptomite, hingamisfunktsiooni, füüsilisest koormusest tingitud astma ja hingamisteede hüperaktiivsuse osas ICS-ist vähem efektiivne. Pikaajaline ravi kromoglütsiinhappega laste bronhiaalastma korral ei erine efektiivsuselt oluliselt platseebost. Enne füüsilist aktiivsust manustatud nedokromiil vähendab sellest tingitud bronhokonstriktsiooni raskust ja kestust. Nedokromiil, nagu ka kromoglütsiinhape, on ICS-ist vähem efektiivne. Kromoonid on vastunäidustatud bronhiaalastma ägenemiste korral, kui on vajalik intensiivne ravi kiiretoimeliste bronhodilataatoritega. Kromoonide roll laste bronhiaalastma baasravis on piiratud, eriti eelkoolieas, kuna nende efektiivsuse kohta puuduvad tõendid. 2000. aastal läbi viidud metaanalüüs ei võimaldanud teha selget järeldust kromoglütsiinhappe efektiivsuse kohta laste bronhiaalastma baasravi vahendina. Selle rühma ravimeid ei kasutata mõõduka ja raske astma esmaseks raviks. Kromoonide kasutamine baasravina on võimalik patsientidel, kellel on bronhiaalastma sümptomid täielikult kontrolli all. Kromoone ei tohiks kombineerida pika toimeajaga beeta2-adrenergiliste agonistidega, kuna nende ravimite kasutamine ilma ICS-ita suurendab astmast tingitud surma riski.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

IgE-vastased ravimid

IgE-vastased antikehad on põhimõtteliselt uus ravimiklass, mida praegu kasutatakse raske püsiva atoopilise bronhiaalastma kontrolli parandamiseks. Omalizumab, selle rühma enim uuritud, esimene ja ainus soovitatav ravim, on heaks kiidetud kontrollimatu bronhiaalastma raviks täiskasvanutel ja üle 12-aastastel lastel erinevates maailma riikides. Omalizumabiga ravi kõrge hind ja vajadus igakuiste arstivisiitide järele ravimi süstimiseks on õigustatud patsientidel, kes vajavad korduvat haiglaravi, erakorralist arstiabi, kasutavad suuri inhaleeritavate ja/või süsteemsete glükokortikoidide annuseid.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pika toimeajaga metüülksantiinid

Teofülliin on astma sümptomite kontrollimisel ja kopsufunktsiooni parandamisel platseebost oluliselt efektiivsem isegi tavaliselt soovitatavast terapeutilisest vahemikust madalamate annuste korral. Teofülliinide kasutamine laste astma raviks on aga problemaatiline raskete ägedate (südame rütmihäired, surm) ja hilinenud (käitumishäired, õpiraskused jne) kõrvaltoimete tõttu. Seetõttu on teofülliinide kasutamine võimalik ainult range farmakodünaamilise kontrolli all. (Enamik astmaravi kliinilisi juhiseid erinevates USA osariikides ei luba teofülliine lastel üldse kasutada.)

Pika toimeajaga beeta2 adrenergilised agonistid

_{Beeta2 -} adrenergiliste agonistide klassifikatsioon:

• lühitoimeline, kiiretoimeline (salbutamool);
• pika toimeajaga:
• kiiretoimeline (formoterool);
• aeglasema toime algusega (salmeterool).

Salbutamool on astma sümptomite leevendamise "kuldstandard" "vajadusel".

Pika toimeajaga inhaleeritavad beeta2-adrenergilised agonistid

Selle rühma ravimid on efektiivsed bronhiaalastma kontrolli all hoidmisel. Neid kasutatakse regulaarselt ainult koos ICS-iga ja need määratakse juhul, kui kasutatava ICS-i standardsed algannused ei võimalda haigust kontrolli all hoida. Nende ravimite toime kestab 12 tundi. Inhaleeritav formoterool avaldab oma terapeutilist toimet (bronhide silelihaste lõdvestamine) 3 minuti pärast, maksimaalne toime ilmneb 30–60 minutit pärast sissehingamist. Salmeterool hakkab toimima suhteliselt aeglaselt, märkimisväärne toime ilmneb 10–20 minutit pärast ühekordse 50 mcg annuse sissehingamist ja salbutamooliga võrreldav toime ilmneb 30 minuti pärast. Aeglase toime alguse tõttu ei tohiks salmeterooli määrata bronhiaalastma ägedate sümptomite leevendamiseks. Kuna formoterooli toime areneb kiiremini kui salmeteroolil, võimaldab see formoterooli kasutada mitte ainult ennetamiseks, vaid ka sümptomite leevendamiseks. GIN A (2006) soovituste kohaselt kasutatakse pikatoimelisi beeta2-adrenergilisi agoniste siiski ainult patsientidel, kes juba saavad regulaarset säilitusravi ICS-iga.

Lapsed taluvad ravi pikatoimeliste inhaleeritavate beeta2-adrenergiliste agonistidega hästi isegi pikaajalise kasutamise korral ning nende kõrvaltoimed on võrreldavad lühitoimeliste beeta2-adrenergiliste agonistidega (vajadusel kasutamise korral). Selle rühma ravimeid määratakse ainult koos ICS-i baasraviga, kuna pikatoimeliste beeta2-adrenergiliste agonistidega monoteraapia ilma ICS-ita suurendab patsientide surma tõenäosust! Vastuoluliste andmete tõttu bronhiaalastma ägenemiste mõju kohta ei ole need ravimid valikravimid patsientidele, kes vajavad kahte või enamat säilitusravi.

Pika toimeajaga suukaudsed beeta2-adrenergilised agonistid

Sellesse rühma kuuluvad salbutamooli pika toimeajaga ravimvormid. Need ravimid aitavad kontrollida öiseid astmasümptomeid. Neid saab kasutada lisaks ICS-ile, kui viimased standardannustes ei taga öiste sümptomite piisavat kontrolli. Võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad kardiovaskulaarne stimulatsioon, ärevus ja treemor. Neid ravimeid kasutatakse laste kliinilises praktikas harva.

Antikolinergilised ravimid

Inhaleeritavaid antikolinergilisi ravimeid ei soovitata pikaajaliseks kasutamiseks (põhiravina) bronhiaalastmaga lastel.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Süsteemsed glükokortikoidid

Kuigi süsteemsed GCS-id on bronhiaalastma ravis efektiivsed, on pikaajalise ravi ajal vaja arvestada kõrvaltoimetega, nagu hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimine, kehakaalu tõus, steroiddiabeet, katarakt, arteriaalne hüpertensioon, kasvupeetus, immuunsupressioon, osteoporoos, vaimsed häired. Arvestades pikaajalise kasutamise kõrvaltoimete riski, kasutatakse suukaudseid glükokortikoide astmahaigetel lastel ainult raskete ägenemiste korral, nii viirusnakkuse taustal kui ka selle puudumisel.

Allergeenispetsiifiline immunoteraapia

Allergeenspetsiifiline immunoteraapia vähendab sümptomite raskust ja ravimite vajadust, alandab allergeenispetsiifilist ja mittespetsiifilist bronhide hüperaktiivsust. Viib läbi allergoloog.

[ 32 ], [ 33 ]

Esmaabi (esmaabi ravimid)

Kiiretoimelised (lühitoimelised) inhaleeritavad beeta2-adrenergilised agonistid on olemasolevatest bronhodilataatoritest kõige tõhusamad ja on ägeda bronhospasmi raviks valitud ravimid. Sellesse ravimirühma kuuluvad salbutamool, fenoterool ja terbutaliin.

Antikolinergilistel ravimitel on laste astma ravis piiratud roll. Ipratroopiumbromiidi ja beeta2-adrenergiliste agonistide kombinatsiooni uuringute metaanalüüs ägeda astma korral näitas, et antikolinergilise ravimi kasutamine oli seotud statistiliselt olulise, ehkki tagasihoidliku, kopsufunktsiooni paranemisega ja haiglaravi riski vähenemisega.

Astma erakorralised ravimid

Ettevalmistus	Annus	Kõrvaltoimed	Kommentaarid
Beeta2-agonistid
Salbutamool (MDI)	1 annus - 100 mikrogrammi; 1-2 inhalatsiooni kuni 4 korda päevas	Tahhükardia, treemor, peavalu, ärrituvus	Soovitatav ainult nõudmisel vaatamise režiimis
Salbutamool (nebulisaator)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterool (DAI)	1 annus - 100 mikrogrammi; 1-2 inhalatsiooni kuni 4 korda päevas
Fenoterool (lahustus inhalaatoriga raviks)	1 mg/ml
Antikolinergilised ravimid
Ipratroopiumbromiid (MAI) alates 4. eluaastast	1 annus - 20 mikrogrammi; 2-3 inhalatsiooni kuni 4 korda päevas	Kerge kuivus ja ebameeldiv maitse suus	Kasutatakse peamiselt alla 2-aastastel lastel
Ipratroopiumbromiid (lahustus nebulisaatoriga raviks) sünnist alates	250 mikrogrammi/ml
Kombineeritud ravimid
Fenoterool + ipratroopiumbromiid (MDI)	2 inhalatsiooni kuni 4 korda päevas	Tahhükardia, skeletilihaste treemor, peavalu, ärrituvus, kerge kuivus ja ebameeldiv maitse suus	Kõrvaltoimed on iseloomulikud ja loetletud iga kombinatsioonis sisalduva ravimi kohta.
Fenoterool + ipratroopiumbromiid (lahustus inhalaatoriga raviks)	1-2 ml
Lühiajaline teofülliin
Aminofülliin (eufülliin) mis tahes ravimvormis	150 mg; >3 aastat 12–24 mg/kg päevas	Iiveldus, oksendamine, peavalu, tahhükardia, südame rütmihäired	Praegu ei ole aminofülliini kasutamine laste astmasümptomite leevendamiseks õigustatud.

Bronhiaalastma kontrolli taseme hindamine

Iga patsiendi seisundi hindamine hõlmab praeguse ravi ulatuse, arsti soovituste järgimise määra ja astma kontrolli taseme kindlaksmääramist.

Astma kontroll on keerukas kontseptsioon, mis hõlmab GINA soovituste kohaselt järgmiste näitajate kombinatsiooni:

• minimaalsed või puuduvad (vähem kui 2 episoodi nädalas) päevased astmasümptomid;
• igapäevaste tegevuste ja füüsilise koormuse piirangute puudumine;
• Bronhiaalastma tõttu öiste sümptomite ja ärkamiste puudumine;
• lühitoimeliste bronhodilataatorite vajadus on minimaalne või puudub üldse (vähem kui 2 episoodi nädalas);
• normaalsed või peaaegu normaalsed kopsufunktsiooni testid;
• Bronhiaalastma ägenemiste puudumine.

GINA (2006) andmetel eristatakse kolme taset: kontrollitud, osaliselt kontrollitud ja kontrollimatu bronhiaalastma.

Praegu on välja töötatud mitu integreeritud hindamise tööriista. Üks neist on lapsepõlve astma kontrolli test, valideeritud küsimustik, mis võimaldab arstil ja patsiendil (vanemal) kiiresti hinnata bronhiaalastma ilmingute raskust ja vajadust ravi suurendamiseks.

Olemasolevad kirjandusandmed bronhiaalastma ravi kohta alla 5-aastastel lastel ei võimalda anda üksikasjalikke soovitusi. ICS-id on selles vanuserühmas parima kinnitatud toimega ravimid; teises etapis on esialgse säilitusravi vahendina soovitatav ICS-i madalad annused.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Bronhiaalastma ravi, mille eesmärk on säilitada kontroll

Ravimite valik sõltub astma kontrolli hetketasemest ja praegusest ravist. Seega, kui ravi ei taga bronhiaalastma kontrolli, on vaja ravi mahtu suurendada (liikuda kõrgemale tasemele), kuni kontroll saavutatakse. Kui seda säilitatakse 3 kuud või kauem, on võimalik säilitusravi mahtu vähendada, et saavutada minimaalne ravimimaht ja madalaimad kontrolli säilitamiseks piisavad annused. Kui saavutatakse bronhiaalastma osaline kontroll, on vaja kaaluda ravi mahu suurendamise võimalust, võttes arvesse efektiivsemaid ravimeetodeid (st annuste suurendamise või teiste ravimite lisamise võimalust), nende ohutust, maksumust ja patsiendi rahulolu saavutatud kontrolli tasemega.

Bronhiaalastma kontrolli alla saamise ravi etapid (GINA suuniste alusel, 2006)

Enamikul astmaravimitel on suhteliselt soodne kasu/riski suhe võrreldes teiste krooniliste haiguste raviks kasutatavate ravimitega. Iga samm hõlmab ravivõimalusi, mis võivad olla alternatiiviks astma säilitusravi valimisel, kuigi need ei ole sama tõhusad. Ravi ulatus suureneb 2. sammust 5. sammuni; 5. sammus sõltub ravi valik aga ka ravimite kättesaadavusest ja ohutusest. Enamik sümptomaatilise püsiva astmaga patsiente, kes ei ole varem säilitusravi saanud, peaksid ravi alustama 2. sammust. Kui astma kliinilised ilmingud esmasel hindamisel on rasked ja viitavad kontrolli puudumisele, tuleks ravi alustada 3. sammust.

Ravietappide vastavus bronhiaalastma kliinilistele tunnustele

Ravi etapid	Patsientide kliinilised omadused
1. samm	Bronhiaalastma lühiajalised (kuni mitu tundi kestvad) sümptomid päeval (köha, vilistav hingamine, õhupuudus, esinevad <2 korda nädalas) või haruldasemad öised sümptomid. Interiktaalsel perioodil ei esine astma ega öiste ärkamiste ilminguid; kopsufunktsioon on normi piires. PSV <80% ennustatud väärtustest
2. samm	Bronhiaalastma sümptomid esinevad sagedamini kui üks kord nädalas, kuid harvemini kui üks kord iga 8 päeva tagant. Ägenemised võivad häirida patsientide aktiivsust ja öist und. Öised sümptomid esinevad rohkem kui 2 korda kuus. Välise hingamise funktsionaalsed näitajad on vanuse normi piires. Rünnakutevahelisel perioodil ei esine bronhiaalastma ega öiste ärkamiste sümptomeid ning füüsilise aktiivsuse taluvus ei vähene. PSV >80% oodatavast väärtusest
3. samm	Bronhiaalastma sümptomeid täheldatakse iga päev. Ägenemised häirivad lapse füüsilist aktiivsust ja öist und. Öised sümptomid esinevad rohkem kui üks kord nädalas. Interiktaalsel perioodil täheldatakse episoodilisi sümptomeid ja välise hingamise funktsiooni muutused püsivad. Treeningtaluvus võib väheneda. PSV 60–80% nõutavatest väärtustest
4. samm	Bronhiaalastma sümptomite sagedane (mitu korda nädalas või iga päev, mitu korda päevas) esinemine, sagedased öised lämbumishood. Haiguse sagedased ägenemised (üks kord 1-2 kuu jooksul). Füüsilise aktiivsuse piiramine ja välise hingamisfunktsiooni raske kahjustus. Remissiooniperioodil püsivad bronhide obstruktsiooni kliinilised ja funktsionaalsed ilmingud. PSV <60% ennustatud väärtustest
5. samm	Päevased ja öised sümptomid, mitu korda päevas. Füüsilise aktiivsuse tõsine piiramine. Kopsufunktsiooni raske kahjustus. Sagedased ägenemised (üks kord kuus või sagedamini). Remissiooniperioodil püsivad bronhide obstruktsiooni väljendunud kliinilised ja funktsionaalsed ilmingud. PSV <60% ennustatud väärtustest

Ravi igas etapis peaksid patsiendid kasutama ravimeid astma sümptomite kiireks leevendamiseks (kiiretoimelised bronhodilataatorid).

Nende regulaarne tarvitamine on aga üks kontrollimatu bronhiaalastma tunnuseid, mis viitab vajadusele suurendada säilitusravi mahtu. Seetõttu on erakorralise ravi ravimite vajaduse vähendamine või kaotamine oluline eesmärk ja ravi efektiivsuse kriteerium.

1. samm – vajadusel manustatavaid leevendajaid kasutatakse ainult patsientidel, kes ei ole saanud säilitusravi. Sagedasemate sümptomite või seisundi episoodilise halvenemise korral on patsientidele lisaks vajadusel manustatavatele leevendajatele näidustatud regulaarne säilitusravi (vt 2. samm või eespool).

2.–5. samm hõlmab vajadusel manustatava leevendava ravimi kombinatsiooni regulaarse säilitusraviga. 2. etapis on igas vanuses astmaga patsientidel esmase säilitusravina soovitatav madala annusega ICS. Alternatiivsete ravimite hulka kuuluvad inhaleeritavad antikolinergilised ained, lühitoimelised suukaudsed beeta2-agonistid või lühitoimeline teofülliin. Neil ainetel on aga aeglasem toime algus ja suurem kõrvaltoimete esinemissagedus.

3. etapp hõlmab väikese annuse ICS-i ja pika toimeajaga inhaleeritava beeta2-agonisti kombineerimist fikseeritud annuse kombinatsioonina. Kombineeritud ravi aditiivse toime tõttu vajavad patsiendid tavaliselt väikeseid ICS-i annuseid; ICS-i annuse suurendamine on vajalik ainult patsientidel, kelle astmat ei ole 3–4-kuulise ravi järel kontrolli alla saadud. Pika toimeajaga beeta2-agonist formoterool, millel on kiire toime nii üksi kui ka fikseeritud annuse kombinatsioonis budesoniidiga, on osutunud ägeda astma leevendamisel vähemalt sama efektiivseks kui lühitoimelised beeta2-agonistid. Siiski ei ole formoterooli monoteraapia sümptomite leevendamiseks soovitatav ja seda ravimit kasutatakse alati kombinatsioonis ICS-iga. Kõigil lastel, eriti 5-aastastel ja noorematel lastel, on kombinatsioonravi uuritud vähemal määral kui täiskasvanutel. Hiljutine uuring näitas aga, et pika toimeajaga beeta2-agonisti lisamine on efektiivsem kui ICS-i annuse suurendamine. Teine ravivõimalus on ICS-i annuse suurendamine keskmise annuseni. Igas vanuses patsientidele, kes saavad keskmisi või suuri ICS-i annuseid doseeriva inhalaatori kaudu, on soovitatav vahemahuti, et parandada ravimi manustamist hingamisteedesse, vähendada orofarüngeaalsete kõrvaltoimete riski ja ravimi süsteemset imendumist. Teine alternatiivne ravivõimalus 3. etapis on väikese annuse ICS-i ja antileukotrieeni ravimi kombinatsioon, mille saab asendada väikese annuse pikaajalise vabanemisega teofülliiniga. Neid ravivõimalusi ei ole uuritud 5-aastastel ja noorematel lastel.

4. etapi ravimite valik sõltub eelnevatest 2. ja 3. etapis väljakirjutatud ravimitest. Täiendavate ravimite lisamise järjekord peaks aga põhinema kliinilistes uuringutes saadud tõenditel nende võrdleva efektiivsuse kohta. Võimaluse korral tuleks patsiendid, kelle astmat 3. etapis ei kontrollita, suunata spetsialisti poole, et välistada alternatiivsed diagnoosid ja/või raskesti ravitav astma. Eelistatud ravimeetod 4. etapis on keskmise kuni suure annuse glükokortikoidide kombinatsioon pika toimeajaga inhaleeritava beeta2-agonistiga. Suure annusega ICS-i pikaajaline kasutamine on seotud suurenenud kõrvaltoimete riskiga.

5. astme ravi on vajalik patsientidele, kes ei ole reageerinud suure annuse ICS-ile kombinatsioonis pikatoimeliste beeta2-agonistide ja muu säilitusraviga. Suukaudse glükokortikoidi lisamine muule säilitusravile võib suurendada ravivastust, kuid on seotud raskete kõrvaltoimetega. Patsienti tuleb teavitada kõrvaltoimete riskist ja kaaluda kõiki teisi astmaravi alternatiive.

Kui bronhiaalastma kontroll saavutatakse ICS-i ja pikatoimelise beeta2-adrenergilise agonisti kombinatsiooniga baasravina ning seda säilitatakse vähemalt 3 kuud, on võimalik selle mahu järkjärguline vähendamine. Alustada tuleks ICS-i annuse vähendamisega mitte rohkem kui 50% 3 kuu jooksul, jätkates samal ajal ravi pikatoimelise beeta2-adrenergilise agonistiga. Kui ICS-i ja pikatoimeliste beeta2-agonistide väikeste annuste kasutamisel kaks korda päevas säilib täielik kontroll, tuleks viimased lõpetada ja ICS-i kasutamist jätkata. Kromoonidega kontrolli saavutamine ei nõua nende annuse vähendamist.

Teine skeem baasravi mahu vähendamiseks patsientidel, kes saavad pikatoimelisi beeta2-agoniste ja ICS-i, hõlmab esimese lõpetamist esimesel etapil, jätkates samal ajal monoteraapiat glükokortikoidiga fikseeritud kombinatsioonis sisalduvas annuses. Seejärel vähendatakse ICS-i kogust järk-järgult mitte rohkem kui 50% 3 kuu jooksul, tingimusel et säilib täielik kontroll bronhiaalastma üle.

Pikatoimeliste beeta2-agonistide monoteraapia ilma ICS-ita on vastuvõetamatu, kuna see võib suurendada bronhiaalastmaga patsientide surmaohtu. Säilitusravi lõpetatakse, kui minimaalse põletikuvastase annuse kasutamisega säilib bronhiaalastma täielik kontroll ja sümptomid ei kordu 1 aasta jooksul.

Põletikuvastase ravi mahu vähendamisel on vaja arvestada patsientide tundlikkuse spektriga allergeenide suhtes. Näiteks enne õitsemisperioodi ei tohiks bronhiaalastma ja õietolmu sensibiliseerimisega patsiendid kategooriliselt vähendada kasutatavate baasainete annuseid, vastupidi, selle perioodi ravimahtu tuleks suurendada.

Ravi eskaleerimine astma kontrolli kaotamise korral

Astma kontrolli kaotamise korral (astma sümptomite sageduse ja raskusastme suurenemine, vajadus beeta2-adrenergiliste agonistide inhaleerimiseks 1-2 päeva jooksul, maksimaalsete voolumõõtmise väärtuste vähenemine või koormustaluvuse halvenemine) tuleks ravi mahtu suurendada. Astmaravi mahtu kohandatakse 1 aasta jooksul vastavalt põhjustava allergeeni sensibiliseerimise spektrile. Ägeda bronhide obstruktsiooni leevendamiseks bronhiaalastmaga patsientidel kasutatakse bronhodilataatorite (beeta2-adrenergilised agonistid, antikolinergilised ained, metüülksantiinid) ja glükokortikoidide kombinatsiooni. Eelistatakse inhaleeritavaid manustamisviise, mis võimaldavad saavutada kiiret toimet minimaalse üldmõjuga lapse organismile.

Praegused soovitused baasravi erinevate ravimite annuste vähendamiseks võivad küll olla üsna tõenduspõhised (peamiselt B), kuid need põhinevad andmetel uuringutest, mis hindasid ainult kliinilisi parameetreid (sümptomid, FEV1), määramata ravimahu vähendamise mõju põletikulisele aktiivsusele ja struktuurimuutustele astma korral. Seega vajavad ravimahu vähendamise soovitused täiendavaid uuringuid, mille eesmärk on hinnata haiguse aluseks olevaid protsesse, mitte ainult kliinilisi ilminguid.

Bronhiaalastma pikaajalise säilitusravi kombinatsioonravi vajadus on kinnitust leidnud uuringus, milles hinnati erinevate farmakoloogiliste raviskeemide efektiivsust. Esimese aasta jooksul viidi läbi randomiseeritud topeltpime uuring, millele järgnes avatud uuring järgmise kahe aasta jooksul, võimalikult lähedal tavapärasele kliinilisele praktikale. Salmeterooli + flutikasooni (seretiid, 50/250 mikrogrammi 2 korda päevas) saanud patsientidel oli ravimahu suurendamise vajadus 3 korda väiksem kui flutikasoonipropionaadi (250 mikrogrammi 2 korda päevas) ja salmeterooli (50 mikrogrammi 2 korda päevas) raviskeeme kasutavatel patsientidel. Kombineeritud ravi kasutamine viis võrdluses astma ägenemiste sageduse olulise vähenemiseni, bronhide läbitavuse paranemiseni ja bronhide hüperaktiivsuse vähenemiseni võrreldes patsientidega, kes said kumbagi ravimit eraldi. 3 aasta pärast saavutati täielik astmakontroll 71%-l seretiidiga ravitud patsientidest ja 46%-l flutikasoonipropionaati saanud patsientidest. Kõigis vaatlustes oli uuritud ravimite hea talutavus kindlaks tehtud. See täiskasvanud patsientide näitel tehtud uuring näitab esmakordselt, et enamikul patsientidest on pikaajalise seretiidiga bronhiaalastma kontrolli saavutamine võimalik.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Bronhiaalastma kontrolli alla saamisele suunatud patsientide ravi

Astmaravi eesmärk on saavutada ja säilitada kontroll haiguse kliiniliste ilmingute üle. Medikamentoosse ravi abil, mille arst on välja töötanud koostöös patsiendi ja pereliikmetega, on see eesmärk enamiku patsientide puhul saavutatav. Sõltuvalt hetkekontrolli tasemest määratakse igale patsiendile ravi, mis vastab ühele viiest "teraapiaetapist"; selle protsessi käigus hinnatakse ja kohandatakse seda pidevalt vastavalt astmakontrolli taseme muutustele.

Kogu ravitsükkel hõlmab järgmist:

• bronhiaalastma kontrolli taseme hindamine;
• selle saavutamisele suunatud ravi;
• ravi kontrolli säilitamiseks.

Patsiendiharidus

Haridus on astmahaigete laste tervikliku raviprogrammi vajalik ja oluline osa, mis hõlmab partnerluse loomist patsiendi, tema perekonna ja tervishoiutöötaja vahel. Hea vastastikune mõistmine on edasise ravijärgimise alusena väga oluline.

Haridusprogrammide eesmärgid:

• teavitamine vajadusest kõrvaldamismeetmete järele;
• ravimite kasutamise tehnika koolitus;
• teave farmakoteraapia aluste kohta;
• haigussümptomite jälgimise, tippvoolumõõtmise (üle 5-aastastele lastele) ja enesekontrolli päeviku pidamise koolitus;
• individuaalse tegevuskava koostamine ägenemise korral.

Bronhiaalastma prognoos

Lastel, kellel esinevad korduvad ägeda viirusinfektsiooniga seotud vilistava hingamise episoodid, puuduvad atoopilised tunnused ja atoopiliste haiguste perekondlik anamnees, kaovad sümptomid tavaliselt eelkooliealiseks ajaks ja astma ei teki hiljem, kuigi minimaalsed muutused kopsufunktsioonis ja bronhide hüperaktiivsuses võivad püsida. Kui vilistav hingamine tekib varases eas (enne 2. eluaastat) ilma muude perekondliku atoopia sümptomiteta, on tõenäosus, et see püsib hilisemas elus, väike. Väikelastel, kellel on sagedased vilistava hingamise episoodid, astma perekondlik anamnees ja atoopia ilmingud, on astma tekkerisk 6-aastaselt oluliselt suurenenud. Meessugu on astma tekke riskitegur prepuberteediperioodil, kuid on suur tõenäosus, et astma kaob täiskasvanueas. Naissugu on püsiva bronhiaalastma riskitegur täiskasvanueas.