Bronhiaalastma eakatel: sümptomid ja ravi

Bronhiaalastma on vanematel täiskasvanutel sagedasem kui üldiselt arvatakse ning sellega kaasneb kõrgem haiglaravi ja suremusega määr võrreldes nooremate patsientidega. Põhjuste hulka kuuluvad hiline diagnoosimine, kaasuvad haigused, polüfarmatsia ja inhaleerimistehnika vead. Seetõttu peavad ravistrateegiad arvestama vanusega seotud muutuste, kognitiivsete ja motoorsete piirangute ning ravimite koostoimetega. [1]

Hingamisteede vananemine põhjustab kopsude elastsuse vähenemist, hingamisteede ümberkujunemist ja suurenenud obstruktsiooni, mis varjab astmat kroonilise obstruktiivse haigusena ja raskendab spiromeetria tulemuste tõlgendamist. Nende patsientide ravi nõuab süstemaatilist lähenemist: põletiku kontrolli kombineerimist inhalaatori tehnika väljaõppe ja riskifaktorite korrigeerimisega. [2]

Praegune GINA rõhutab, et kõik astmaga täiskasvanud ja eakad vajavad inhaleeritavat glükokortikosteroidi sisaldavaid raviskeeme isegi haruldaste sümptomite korral, et vähendada raskete ägenemiste riski. Paljude jaoks on sobiv vajaduspõhine ja baasstrateegia budesoniidi ja formoterooliga, kuid seadme ja annuse valik sõltub vanusest ja oskuste tasemest. [3]

Epidemioloogia

Üle 65-aastaste astmahaigete osakaal suureneb vananeva rahvastiku ja haiguse parema äratundmise tõttu. Eakatel täiskasvanutel on suurem haiglaravi määr ja pikem haiglas viibimine, samuti on neil suurem suremus ägenemise ajal. See nõuab varajast suunamist spetsialisti juurde ja individuaalset ravi. [4]

Eakatel esinev hilise algusega astma kulg on sageli raskem ja reageerib halvemini inhaleeritavate steroidide standarddoosidele fikseeritud obstruktiivse komponendi ja kaasuvate haiguste tõttu. Populatsioonipõhistes andmetes on märkimisväärsel osal vanematest patsientidest tõendeid kattumise kohta kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega. [5]

Põhjused

Eakatel täiskasvanutel vallandab astma sageli mitmete tegurite kombinatsioon: vanusega seotud immuunvastuse düsregulatsioon, varasemad tööalased ja kodused sissehingatavad kokkupuuted, viirusnakkused ja krooniline ninakinnisuse põletik. Erinevalt lapsepõlvest astmast ei ole atoopia alati väljendunud, mistõttu rõhk on suunatud objektiivsetele testidele ja õhuvoolu kõikumistele. [6]

Obstruktsiooni fikseeritud komponendi suurenemine on seotud bronhide seina ümberkujunemise ja elastse tagasilöögi vähenemisega, mis osaliselt selgitab kroonilise obstruktiivse haiguse madalamat pöörduvust ja sagedasi segatüüpi fenotüüpe. Seda on oluline arvestada ravi valikul ja bronhodilataatori testi ootustel. [7]

Riskifaktorid

Eakate raske haiguse peamisteks riskiteguriteks on suitsetamise anamnees, rasvumine, südame-veresoonkonna haigused, gastroösofageaalne reflukshaigus, krooniline rinosinutiit ja madal füüsiline aktiivsus. Polüfarmatsia suurendab koostoimete ja kõrvaltoimete riski, eriti neid, mis on seotud südame-veresoonkonna ja vaimse tervisega. [8]

Inhalatsioonitehnika vead on eakatel sagedasemad käte artriidi, vähenenud sissehingamisjõu, kognitiivsete häirete ja koordinatsiooniraskuste tõttu. See on otseselt seotud sümptomite kontrolli kaotamise ja ägenemiste sagenemisega, kuid seda saab parandada sihipärase koolituse ja õige seadmevaliku abil. [9]

Patogenees

Vanusega seotud muutused immuunsuses nihutavad tasakaalu neutrofiilse põletiku ja mõnedel patsientidel inhaleeritavate steroidide väiksema vastuse suunas, samas kui eosinofiilne põletik jääb oluliseks panuseks olulistes alarühmades. See selgitab vere eosinofiilide fenotüüpimise ja väljahingatava lämmastikoksiidi fraktsiooni analüüsi rolli taustravi valikul. [10]

Kopsude elastsuse vähenemine ja intrapulmonaalsete struktuuride hävimine soodustab väikeste hingamisteede dünaamilist kokkuvarisemist, suurendades vajadust pika toimeajaga bronhodilataatorite järele ning vahemahuti või doseeritud aerosoolrežiimi õige valiku järele. [11]

Sümptomid

Klassikalised sümptomid püsivad: vilistav hingamine, pigistus rinnus, öised ärkamised ja pingutusel süvenev õhupuudus. Vanematel täiskasvanutel on õhupuudus ja väsimus aga sagedasemad ning vilistav hingamine võib puududa, mis viib raskusastme alahindamiseni. Seetõttu on oluline objektiivne testimine ja järelkontroll. [12]

Kaasuv südamepuudulikkus, kodade virvendus, rasvumine ja refluks moonutavad kliinilist pilti ja varjavad astma tegelikku aktiivsust. Vajalik on sümptomite terviklik käsitlemine, võttes arvesse kaasuvaid haigusi ja ravimite koostoimeid. [13]

Vormid ja etapid

Eakatel täiskasvanutel on sagedasemad hilise algusega, rasked püsivad ja fikseeritud obstruktiivsed fenotüübid. Lisaks on sagedane astma ja kroonilise obstruktiivse haiguse kattumine, mis peegeldab pöörduva ja püsiva obstruktsiooni kombinatsiooni põletikuliste tunnustega. Ravistrateegia peaks järgima põhimõtet ravida astmat sellisena, nagu see on, lisades vastavalt näidustustele kroonilise obstruktiivse haiguse ravi elemente. [14]

GINA järgi järkjärguline kontroll on endiselt asjakohane: individuaalne hindamise, kohandamise ja läbivaatamise tsükkel, samas kui eakate puhul on rõhk inhalatsioonitehnikal, seadme valikul ja ägenemiste riski regulaarsel hindamisel. [15]

Tüsistused ja tagajärjed

Eakatel inimestel on suurem risk raskete ägenemiste, haiglaravi vajavate patsientide ja surma tekkeks. Seda mõjutavad kaasuvate haiguste esinemine, hiline diagnoosimine ja inhalatsioonravi halb järgimine. Ägenemiste sageduse vähendamine aitab oluliselt kaasa prognoosi paranemisele. [16]

Ravi kõrvaltoimed on sagedasemad. Inhaleeritavad steroidid suurendavad mõnedel patsientidel suuõõne kandidoosi, verevalumite ja kopsupõletiku riski, eriti suurte annuste korral, samas kui süsteemsed steroidid on seotud luumurdude, diabeedi ja psühhiaatriliste kõrvaltoimetega. See dikteerib minimaalse efektiivse annuse ja stabiilse kontrolliga deeskalatsiooni põhimõtte. [17]

Diagnostika

Põhiprintsiipide hulka kuuluvad spiromeetria koos pöörduvustestiga, tippvoolumeetria, sümptomite varieeruvuse hindamine, vere eosinofiilide sisaldus ja lämmastikoksiidi fraktsioon väljahingatavas õhus, vastavalt võimalusele. Fikseeritud obstruktsioonikomponendi ja kopsude vananemise tõttu võib pöörduvuse määr olla madalam kui noorematel inimestel; kliiniliste sümptomite ja funktsionaalse dünaamika kombinatsioon aitab aga diagnoosi kinnitada. [18]

Oluline on välistada alternatiivsed ja samaaegselt esinevad seisundid: südamepuudulikkus, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, häälepaelte düsfunktsioon ja ravimitest põhjustatud köha. Kattuvuse kahtluse korral kasutatakse sobiva lähenemisviisi määramiseks mõlema seisundi tunnuseid ning GINA ja GOLD suuniseid. [19]

Tabel 1. Astma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse tunnused ning nende kattumine eakatel

Märk	Rohkem astma korral	Rohkem kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse kohta	Kattumine on tõenäoline
Debüüt	Igas vanuses, sealhulgas pärast 60.	Pärast paljude aastate pikkust suitsetamist	Mõlema rühma sümptomid
Obstruktsiooni pöörduvus	Väljendatud	Piiratud	Osaliselt pöörduv
Allergia, eosinofiilia	Sageli	Harvemini	Võimalik
Röntgeni- ja gaasidifusioon	Tavaliselt ilma olulise emfüseemita	Sagedane emfüseem	Segased märgid [20]

Diferentsiaaldiagnoos

Eakate astmat tuleks eristada kroonilisest obstruktiivsest kopsuhaigusest, südamepuudulikkusest, aspiratsioonist, bronhektaasiast ja häälepaelte düsfunktsioonist. Spiromeetria, pöörduvustesti, ehhokardiograafia ja vajadusel kompuutertomograafia (KT) skaneerimise kombinatsioon aitab tuvastada algpõhjuseid ja valida ravi. [21]

Astma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse kattumine ei ole eraldi diagnoos, vaid kasulik kliiniline kirjeldus. Sellistel juhtudel peaks ravi hõlmama inhaleeritavat steroidi astma ägenemiste riski vähendamiseks, lisaks bronhodilatatsiooni optimeerimist ja riskifaktorite muutmist. [22]

Eakate ravi: mida muuta ja kuidas tugevdada

GINA 2024 põhiprintsiibid: Kõik patsiendid saavad raviskeemi, mis sisaldab inhaleeritavat steroidi, kusjuures vajadusel ja algtasemena eelistatakse budesoniidil ja formoteroolil põhinevaid raviskeeme. Astmeid suurendatakse järk-järgult, hinnates regulaarselt inhalaatori tehnikat ja ravi järgimist ning ägenemiste riskitegureid. [23]

Seadme valik ja väljaõpe. Vanuse, sissehingamisjõu ja koordinatsiooni vähenedes valitakse individuaalselt manuaalsed doseeritud inhalaatorid vahetükiga, madala takistusega kuivpulbri inhalaatorid või pehme udu inhalaatorid, kusjuures kohustuslik on tehnikakoolitus kontrollnimekirja abil ja korduskoolitus igal visiidil. On tõestatud, et see vähendab vigu ja parandab kontrolli. [24]

Millal ja millega intensiivistada. Kui inhaleeritava steroidi madalate ja keskmiste annustega ei saavutata kontrolli, kaalutakse kombinatsiooni pika toimeajaga beetaagonistiga. Sagedaste ägenemiste ja eosinofiilia korral kaalutakse pärast fenotüüpimist pika toimeajaga antikolinergilise ravimi või bioloogilise ravi lisamist. Andmed näitavad bioloogiliste ainete vastuvõetavat efektiivsust ja ohutust isegi vanematel patsientidel õige valiku korral. [25]

Steroidkoormuse minimeerimine. Eakatel on inhaleeritavate steroidide suured annused ja süsteemsed ravikuurid seotud kopsupõletiku, luumurdude ja glükoosi tasakaaluhäirete riskiga. Seetõttu on eelistatud raviskeemid, kus kasutatakse madalaimat efektiivset annust, mis vähendab kontrolli alla saamise järel koormust kiiresti ja ennetab tüsistusi. [26]

Tabel 2. Kiire algoritm ravi kohandamiseks eakal astmahaigel patsiendil

Stsenaarium	Toimingud
Sagedased sissehingamisvead, kaootiline sissehingamine	Kontrollnimekirja koolitus, seadme vahetamine, vahetükk, vooluringi lihtsustamine
Öised sümptomid ja sagedased sümptomid väikeste annuste korral	Vajadusel minge üle kombinatsioonile pikatoimelise beetaagonisti või budesoniidi/formoterooli raviskeemiga
Sagedased ägenemised koos eosinofiiliaga	Lisage pikatoimeline antikolinergiline ravim, kaaluge bioloogilist ravi pärast fenotüüpimist
Steroidide kõrvaltoimed	Annuse vähendamine, deeskalatsioon, tüsistuste ennetamine, alternatiivide otsimine

Kaasuvad haigused ja koostoimed. Kaaluge beetablokaatorite, rahustite, antikolinergiliste ravimite, antikoagulantide ja antidepressantide kasutamist. Hinnake mõju bronhide toonusele, südame löögisagedusele, kukkumisriskile ja kognitiivsele funktsioonile. Raviplaan tuleks kooskõlastada kardioloogi ja perearstiga. [27]

Ennetamine

Primaarne ennetus hõlmab suitsetamisest ja passiivsest suitsetamisest loobumist, koduse ja tööalase kokkupuute kontrollimist, gripi- ja pneumokokkide vastast vaktsineerimist ning füüsilise aktiivsuse ja kehakaalu säilitamist. Need meetmed vähendavad ägenemiste sagedust ja parandavad eakate elukvaliteeti. [28]

Teisene ennetamine hõlmab regulaarset inhalatsioonitehnika koolitust, lihtsustatud raviskeeme, kirjalikku tegevuskava ägenemiste korral, ravikuuri järgimise jälgimist ja ravimite koostoimete ülevaatamist igal visiidil. See on eriti oluline kognitiivsete häirete ja polüfarmatsiaga patsientide puhul. [29]

Prognoos

Nõuetekohase diagnoosi, seadmevaliku ja väljaõppe abil saavutab enamik eakaid patsiente stabiilse kontrolli, vähendab ägenemiste riski ja säilitab igapäevaseid tegevusi. Tulemuse peamine määraja on ägenemiste ja haiglaravi sagedus, mida saab vähendada põletiku kontrolli strateegiate abil. [30]

Halb prognoos on seotud hilise algusega, fikseeritud obstruktsiooniga, sagedase süsteemse steroidide kasutamisega, suure kaasuvate haiguste arvuga ja inhalatsioonivigadega. Ennetav ravi ja personaalne ravi parandavad elulemust ja elukvaliteeti. [31]

KKK

• Mille poolest erineb eakate astma noorte astmast?

Hiline algus on sagedasem, esineb suurem fikseeritud obstruktiivne komponent, kaasuvate haiguste esinemine ja kõrvaltoimete risk on suurem. Vajalik on hoolikam seadmete valik ja tehnika alane koolitus [32].

• Milline inhalaator sobib eakale inimesele kõige paremini?

Selline, millega patsient tehnikat järjepidevalt rakendab. Sageli sobivad doseeritud aerosoolid vahetükkidega ja pehme udu seadmed, kuid isiklik oskuste test ja ümberõpe on üliolulised. [33]

• Kas eakad inimesed vajavad bioloogilisi ravimeid?

Jah, raske eosinofiilse või allergilise astma korral on bioloogiline ravi pärast fenotüüpimist efektiivne isegi vanematel patsientidel, kui patsiente on valitud ja jälgitud nõuetekohaselt. [34]

• Mida teha, kui astma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse tunnused esinevad koos?

Ravige nagu astmat kohustusliku inhaleeritava steroidiga ning optimeerige bronhodilatatsiooni ja riskitegureid vastavalt mõlema strateegia põhimõtetele. [35]

Lisa. Tabel 3. Seadme valik eakale patsiendile

Piirang	Mida valimisel arvestada	Praktilised lahendused
Madal sissehingamisjõud	Kuivpulbri inhalaator ei pruugi olla efektiivne	Kaaluge mõõdetud doosiga aerosooli kasutamist vahetüki või pehme udu abil.
Artriit, nõrk haardejõud	Raskused vajutamisel ja koordineerimisel	Lihtsalt käivitatavad seadmed, aerosooli aktivaatori lisatarvikud
Kognitiivne häire	Komplekssed mitmeastmelised seadmed ei sobi	Diagrammi lihtsustamine, piktogrammid, perekonna kaasamine, regulaarne ümberõpe
Levinud tehnilised vead	Suur kontrolli kaotamise oht	Näost näkku koolitus, kontrollnimekiri igal visiidil [36]