C1-inhibiitori puudulikkus.

Cl-inhibiitori (C1I) puudulikkus viib iseloomuliku kliinilise sündroomi - päriliku angioödeemi (HAE) - tekkeni. Päriliku angioödeemi peamine kliiniline ilming on korduv turse, mis võib elutähtsates kohtades arenedes patsiendi elu ohustada.

Cl-inhibiitori defitsiidi patogenees

Puudulikkus on põhjustatud Cl-inhibiitori geeni mutatsioonist. Cl-inhibiitor on seriinproteaas, mis inaktiveerib komplemendi komponente C1r ja Cls, samuti kallikreiini-kiniini süsteemi ning aktiveerib hüübimiskaskaadi faktoreid XI ja XII. Kuigi C1-inhibiitor ei ole oluline plasmiini inhibiitor, tarbib plasmiin seda ja selle puudumisel on plasmiini aktivatsioon üks olulisemaid tursete episoodide vallandajaid. HAE suurenenud veresoonte läbilaskvuse peamine põhjus on bradükiniini liig, mis on kallikreiini poolt suure molekulmassiga kininogeeni liigse proteolüüsi tagajärg.

Kaasasündinud C1I puudulikkus on autosoom-dominantne häire, millel on võrdne rassiline ja suguline jaotus ning mis on kõigist komplemendi defektidest kõige levinum. Päriliku angioödeemiga patsientidel eristatakse kolme peamist tüüpi defekte: 85% juhtudest on Cl-inhibiitori vähenemine või puudumine transkriptsiooni häire tõttu; aktiivse tsentri missense-mutatsiooni juuresolekul võib Cl-inhibiitori kontsentratsioon olla normaalne või isegi suurenenud, kuid valk ei ole funktsionaalne. III tüüpi HAE on põhjustatud Cl-inhibiitori vastaste autoantikehade olemasolust.

Cl-inhibiitori puudulikkuse sümptomid

Päriliku angioödeemiga patsientidel esinevad haiguse tunnused peamiselt esimestel eluaastatel. Enamikul kirjanduses kirjeldatud juhtudel ilmnes haiguse avaldumine enne 18. eluaastat, kuigi on ka juhtumeid, kus haigus avastati esmakordselt 52-aastaselt. Kliiniliselt iseloomustab pärilikku angioödeemi keha erinevate osade turse. Turse tekib kiiresti, saavutab maksimumi 1-2 päeva jooksul ja taandub iseenesest 3-4 päeva pärast. Tursega ei kaasne tavaliselt löövet, sügelust, naha värvimuutust ega valusümptomeid. Sooleseina turse võib aga avalduda tugeva kõhuvalu kujul. Seetõttu on seda tüüpi päriliku angioödeemi ilmingutega patsiendid sageli kirurgiliste sekkumiste objektiks. Mõnedel patsientidel on isutus, oksendamine ja kõhukrambid päriliku angioödeemi ainsad kliinilised ilmingud, ilma nahaaluse turseta. Kõri turse on sageli surmav, eriti väikelastel. Turset provotseerivad tegurid ei ole määratletud, kuigi patsiendid seostavad hooge sageli stressi, väiksemate traumade, tavaliselt jäsemete tursega. Näo ja hingamisteede turse võib tekkida pärast hamba väljatõmbamist või mandlite eemaldamist.

Cl-inhibiitori puudulikkuse diagnoosimine

Normaalne Cl-I tase on täiskasvanutel 0,15–0,33 g/l ja lastel 0,11–0,22 g/l. Esimese eluaasta lastel on Cl-I funktsionaalne aktiivsus 47–85% täiskasvanute omast. Diagnostiline on C1I kontsentratsiooni langus või C1I funktsionaalse aktiivsuse oluline langus. Päriliku angioödeemi ägeda hoo ajal väheneb oluliselt C4 ja C2 hemolüütiline tiiter ning erinevalt süsteemse erütematoosse luupuse ja teiste immuunkomplekshaigustega patsientidest jääb C3 tase normaalseks. Autosomaalselt dominantse pärandumistüübi tõttu on päriliku angioödeemiga patsientidel sageli positiivne perekondlik anamnees.

Cl-inhibiitori puudulikkuse ravi

Päriliku angioödeemi raviks on pakutud välja mitmesuguseid ravimeid. Need võib jagada järgmistesse rühmadesse:

Androgeenid. 1960. aastal näidati esmakordselt, et metüültestosteroonil on silmatorkav profülaktiline toime päriliku angioödeemi hoogude raskusastmele ja sagedusele. 1963. aastal saadi metünüültestosterooni sünteetiline analoog danasool. Ravimi peamised farmakoloogilised toimed on gonadotropiini pärssimine, suguhormoonide sünteesi pärssimine ja konkureeriv seondumine progesterooni ja androgeeniretseptoritega. Danasooli kasutatakse endometrioosi, günekomastia, menstruatsiooniga seotud suurenenud verekaotuse, A- ja B-hemofiilia ravis verejooksu vähendamiseks ning idiopaatilise trombotsütopeenia korral, kus ravim aitab suurendada trombotsüütide arvu. On näidatud, et danasool suurendab Cl-I kontsentratsiooni enamikul päriliku angioödeemiga patsientidest. Kuigi danasool on üks sagedamini kasutatavaid aineid päriliku angioödeemi profülaktilises ravis, on selle toimemehhanism teadmata. Kahjuks on pikaajalisel profülaktilisel kasutamisel täheldatud androgeenitüüpi ravimitele iseloomulikke kõrvaltoimeid. Esineb kalduvus rasvumisele, amenorröale, libiido langusele, aminotransferaaside ja kolesterooli tõusule, lihasspasmidele, müalgiale, suurenenud väsimusele, peavaludele. Ravimi kasutamine lastel ja rasedatel on eriti piiratud.

Antifibrinolüütilised ravimid. Antifibrinolüütiliste ravimite esimest edukat kasutamist päriliku angioödeemi korral kirjeldasid Rootsi arstid. Alfa-aminokaproonhapet, mis on plasmiini inhibiitor, ja traneksaamhapet saab osalise eduga kasutada päriliku angioödeemi hoogude ennetamiseks, eriti kui danasooli ei saa kasutada. Päriliku angioödeemi ägedate hoogude korral on ravi nende ravimitega ebaefektiivne. Alfa-aminokaproonhappel on järgmised kõrvaltoimed: iiveldus, peavalud, kõhulahtisus, müosiit, tromboosi tekkimise kalduvus.

Värske plasma ja puhastatud Cl-I vereülekanne. Päriliku angioödeemi korral vähendab värske külmutatud plasma vereülekanne reeglina turse intensiivsust minutite jooksul. Cl-I sisaldav värske külmutatud plasma sisaldab aga ka kõiki teisi komplemendi komponente, mille olemasolu vereülekandes võib patsiendi seisundit halvendada. Lisaks on värske külmutatud plasma viirusnakkuste, näiteks HIV, B- ja C-hepatiidi, võimalik allikas. Viimastel aastatel on Cl-I krüoprecipitaati edukalt kasutatud paljudes riikides. Igast vaatenurgast on Cl-I ideaalne ravim patsientidele, kellel on suur risk ülemiste hingamisteede turse tekkeks, ja patsientidele, kellel Danasoli kasutamine ei põhjusta Cl-I kontsentratsiooni suurenemist või on vastunäidustatud.

Kokkuvõttes on vaja arvestada päriliku angioödeemi ravi kolmefaasilise lähenemisviisiga: pikaajaline profülaktiline ravi, lühiajaline profülaktiline ravi enne planeeritud sekkumist ja päriliku angioödeemi ägedate hoogude ravi. Praegu viiakse pikaajalist profülaktilist ravi läbi androgeenide ja antifibrinolüütiliste ravimitega. Lühiajaline profülaktiline ravi, peamiselt päriliku angioödeemiga patsientidel, kellel tehakse hambaravi- ja kirurgilisi protseduure, samuti eluohtliku turse ravi, viiakse läbi värskelt külmutatud plasma ja võimaluse korral C1-I krüokontsentraadiga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]