Kassi kriimustustõbi: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Kassi kriimustushaigus (felinoos, healoomuline lümforetikuloos) on äge zoonoosne nakkushaigus, millel on patogeeni kontakt- ja ülekandemehhanismid, mida iseloomustab lümfadeniit, primaarne mõju mädase papula kujul, mõnel juhul konjunktiviit, angiomatoos ja maksakahjustus.

RHK 10 kood

A28.1. Kassi kriimustuspalavik.

Kassi kriimustushaiguse epidemioloogia

Inimeste patogeeni allikaks on kassid, enamasti kassipojad. Kassid nakatuvad B. henselae'sse kergesti Cfenocephalides felis kirbude hammustuste kaudu. Kassi organismis püsib B. henselae kauem kui aasta ilma terviseprobleeme tekitamata ja on osa suuõõne normaalsest mikrofloorast. Kassidel võib esineda kuni 17 kuud (jälgimisperiood) kestev asümptomaatiline bakteremia, mis peatub pärast antibiootikumravi kuuri. Inimesed nakatuvad lähikontakti käigus kassiga (hammustus, kratsimine, lakkumine), kui silma nahk või konjunktiiv on kahjustatud. Kirbud võivad rünnata ka inimesi, levitades haigust edasi. Ligikaudu 90%-l nakatunutest on anamneesis kontakt kassidega; on kirjeldatud ka kontakte oravate, koerte, kitsede, krabiküünte torkamise ja okastraadiga. Vastuvõtlikkus on madal.

Tavaliselt haigestuvad lapsed ja alla 20-aastased inimesed, sagedamini sügisel ja talvel. Mõnikord esineb perekondlikke puhanguid. Patsiendid ei kujuta endast ohtu teistele. Pärast haigust tekib tugev immuunsus, kuid täiskasvanutel on kirjeldatud haiguse ägenemisi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mis põhjustab kassi kriimustushaigust?

Kassi kriimustushaigust põhjustab Bartonella henselae. B. quintanae kuulub Bartonella perekonda. See on liikuv, väike, gramnegatiivne, ümmargune varras, mõõtmetega 0,3–0,5x1,0x3,0 µm. Sellel on üks flagell ja see on võimeline rakusiseseks parasiitluseks.

Nakatunud kudede lõikudes võivad vardad olla kõverad, pleomorfsed ja sageli rühmitatud kompaktseteks klastriteks. Neid värvitakse Romanovsky-Giemsa meetodil ja koebiopsiates hõbedaga värvainetega (Warthing-Starry meetodil). Immunokeemilistes uuringutes kasutatakse akridiinoranži värvainet. Bakteritel on selgelt struktureeritud kolmekihiline membraan, mis sisaldab kuni 12 valku molekulmassiga 28–174 kDa. Patogeeni paljunemine toimub lihtsa põikisuunalise jagunemise teel.

B. henselae'd saab kultiveerida väljaspool inimkeha kassikirpudes, samuti poolvedelates või tahketes toitainekeskkondades, mis on rikastatud 5–10% inimese või looma verega (see nõuab külvatud agarplaatide pikaajalist, enam kui 15–45 päeva kestvat säilitamist optimaalsetes tingimustes).

B. henselae patogeneesfaktoreid ei ole uuritud.

Kassi kriimustushaiguse patogenees

Patogeen levib sisenemispunktist lümfogeenselt ja hematogeenselt. B. henselae kinnitub esmalt pinnale flagellide abil ning seejärel tungib veresoonte ja endokardi erütrotsüütidesse ja endoteelirakkudesse ning stimuleerib seejärel endoteelirakkude proliferatsiooni ja väikeste veresoonte (kapillaaride) kasvu, mis võib viia angiomatoosi tekkeni.

Tavaliselt määrab kassi kriimustushaiguse korral sisenemisvärava koht protsessi lokaliseerimise ja vormi (tüüpilised vormid on need, mis avalduvad primaarse afekti ja regionaalse lümfadeniidi kaudu, atüüpilised vormid on silma-, kesknärvisüsteemi- või muude organite kahjustused). Batsillaarset angiomatoosi saab eristada eraldi üldistatud vormina, mis on iseloomulik HIV-nakkuse ja muud tüüpi immuunpuudulikkusega patsientidele.

Tundlike rakkude külge patogeeni kinnitumiskohtades moodustuvad mikroorganismide klastrid, millega kaasneb põletik ja endoteelirakkude ning külgnevate kudede vohamine. Mõned endoteelirakud muutuvad nekrootiliseks. Selle tulemusena tekib lümfadenopaatia (peamiselt tüüpiliste kassi kriimustushaiguse vormide korral), angiomatoos või mõlema kombinatsioon, millega kaasneb samaaegne luuüdi rakkude ja erütrotsüütide kahjustus. Neutrofiilid ja eosinofiilid kogunevad "paistes" ("epiteeloidi") rakkudega piirkondade ümber. Baktereid leidub erütrotsüütides, veresoonte endoteelirakkudes, põrnas, lümfisõlmedes, maksas, luuüdis ja nahas. Raske endokardiidiga patsientide südameklappides ilmneb arvukalt fibriinist ja trombotsüütidest koosnevaid taimestikke (mikroskoopiliselt määratakse rakuväliselt paiknevate patogeenide massid ja pindmised põletikulised infiltraadid klapiklappidel - perforatsioonid). Immuunpuudulikkusega inimestel kroonilise baktereemia tekke ajal lokaliseerub osa B. henselae populatsioonist põletikulistes infiltraatides rakusiseselt. Batsillaarse angiomatoosi korral on haiguse morfoloogiliseks aluseks veresoonte luumenisse ulatuvate paistes endoteelirakkude lokaalne vohamine, mistõttu naha valdava kahjustuse korral leitakse erinevates piirkondades üksikuid või mitut (võimalik, et üle 1000) valutut papulit ja hemangioomi (sageli koos varre moodustumisega), mis tõusevad nahapinnast kõrgemale ja ulatuvad mõnikord lümfisõlmede suuruseni. Sügavama nahaaluse veresoonte kasvu korral on kuni mitme sentimeetri suurused sõlmelised põimikud. Sageli on võimalik nekroos, väiksemate kahjustustega - verejooks. Hõbedaga värvitud biopsiate mikroskoopia näitab perivaskulaarseid eosinofiilseid agregaate massiivsete bakterite kogunemise piirkondadega. Sarnast pilti täheldatakse ka siseorganite kahjustuste korral; luu võib tekkida kudede nekroos.

Millised on kassi kriimustushaiguse sümptomid?

Kassi kriimustushaigusel on inkubatsiooniperiood, mis kestab 3 kuni 20 (tavaliselt 7-14) päeva. Eristatakse haiguse tüüpilisi, silma vorme ja batsillaarset angiomatoosi. Tüüpilistele vormidele on iseloomulik primaarse afekti ja regionaalse lümfadeniidi teke. Juba paranenud haava kohale pärast hammustust või kriimustust ilmub väike valulik 2–5 mm läbimõõduga papul, mille ääris on naha punetus, seejärel muutub see vesiikuliks või pustuliks ja hiljem (mitte alati) väikeseks haavandiks, mis on kaetud kuiva koorikuga. Papulid esinevad 60% patsientidest, kuid arsti poole pöördumise ajaks on põletikuline reaktsioon kaob, koorik võib maha kukkuda, kriimustus paraneb, mistõttu primaarset afekti sageli ei avastata. Primaarne afekt lokaliseerub sagedamini käel või käsivarrel, harvemini näol, kaelal, rangluu piirkonnas, säärel. Üldine seisund ei ole häiritud. Pooltel patsientidest tekib 1 kuu või enama möödudes lümfisõlmede mädanemine, need sulanduvad nahaga; Ilmneb kongestiivne hüpereemia, kõikumine; tekib fistul, millest 2-3 kuu jooksul eritub mäda, seejärel toimub paranemine armi moodustumisega. Regionaalne lümfadeniit tekib 15-30 päeva pärast nakatumist - püsivad ja mõnikord ainsad kassi kriimustushaiguse sümptomid. Kõige sagedamini on mõjutatud kaenlaalused, küünarnuki, harvemini - kõrvasülje- ja kubeme lümfisõlmed. Nende läbimõõt on 3-5 cm või rohkem, need on tavaliselt tihedad, kergelt valulikud, liikuvad; ei ole omavahel, naha ja ümbritsevate kudedega sulandunud. Lümfisõlmede suurenemine püsib 2-4 kuust kuni aastani. Protsessis osaleb üks kuni mitu (10-20% juhtudest) sama grupi lümfisõlme. Kahepoolne lümfadenopaatia on haruldane. Sellisel juhul ulatuvad lümfisõlmed 2-3 cm läbimõõduni. Need on tihedad, valutud ja ei mädane. Kassi kriimustushaiguse sümptomeid: joove, palavik, külmavärinad, nõrkus, peavalu jne on täheldatud 30-40% patsientidest. Kehatemperatuur võib tõusta 38–41 °C-ni, olla paroksüsmaalne ja püsida 1–3 nädalat. Iseloomulikud on nõrkus, suurenenud väsimus ja peavalu. Maks ja põrn suurenevad sageli isegi palavikulise reaktsiooni puudumisel. Kassi kriimustushaigus kulgeb lainetena. Närvisüsteemi kahjustusi registreeritakse 5–6%-l patsientidest. See tekib haiguse rasketel juhtudel 1–6 nädalat pärast lümfadenopaatia algust, kaasneb kõrge palavik, joove ning võib avalduda seroosse meningiidina koos tserebrospinaalvedeliku madala lümfotsütaarse pleotsütoosiga, radikuliidina, polüneuriidina, müeliidina koos parapleegikuga. Haiguse raskete juhtude tüsistuste hulka kuuluvad trombotsütopeeniline purpura, kopsupõletik, müokardiit ja põrnaabstsess.

Kui sisenemispunktiks on konjunktiiv, tekib haiguse silmavorm (3–7% patsientidest), mis meenutab Parinaud' konjunktiviiti. Reeglina on kahjustatud üks silm. Palaviku ja joobe taustal ilmneb silmalaugude ja konjunktiivi väljendunud turse, tekib kemoos. Silmalaugude konjunktiivile (või ainult ülemisele silmalaule) ja üleminekuvoldile ilmuvad hallikaskollased sõlmed, mis sageli haavanduvad. Konjunktiivi õõnsusest erituv eritis on mukopurulentne. Sarvkest tavaliselt ei mõjutata. Kõrvakella ees asuv lümfisõlm suureneb märkimisväärselt ja seejärel sageli mädaneb fistulite moodustumisega, mille järel jäävad alles armide muutused. Mõnikord suurenevad ka submandibulaarsed lümfisõlmed. Põletikulised muutused püsivad 1–2 nädalat; haiguse kogukestus on 1 kuni 28 nädalat.

Enamikul patsientidest esineb kassi kriimustushaigus eespool kirjeldatud tüüpilisel kujul. Mõnikord on haiguse kulg ebatavaline ja sellega kaasneb süsteemne kehakahjustus, mis avaldub kliinilise pildi polümorfismis. Võimalikud on mitmesugused lööbed, trombotsütopeeniline purpura, luude, liigeste, maksa, põrna kahjustused ja vistseraalse lümfadenopaatia teke. See kulg on iseloomulik peamiselt raske immuunkahjustusega inimestele ja on hästi kirjeldatud HIV-nakkusega patsientidel. Neid kassi kriimustushaiguse sümptomeid eristatakse sageli nime all "batsillaarne angiomatoos", mida võib iseloomustada kui healoomulise lümforetikuloosi üldistatud vormi. Sellisel juhul areneb naha angiomatoos ühe või mitme valutu punase või lilla värvusega papulina, mis paiknevad punktist suuremateni, juhuslikult keha erinevates osades, jäsemetes, peas ja näos. Hiljem papulid suurenevad (lümfisõlmede või väikeste kasvajate suuruseks, meenutades hemangioomi) ja võivad nahapinnast kõrgemale tõusta nagu seened. Mõned neist muutuvad mädaseks ja meenutavad püogeenseid granuloome. Mõnikord tekivad kahjustused naastude kujul, millel on hüperkeratoosi või nekroosi fookus. Paljud vaskulaarsed kasvajad veritsevad. Sügavama nahaaluse veresoonte kasvajate paiknemise korral tekivad sõlmelised moodustised, mille suurus võib ulatuda mitme sentimeetrini. Need paiknevad ka keha mis tahes osas, sageli hajusalt kogu kehas või peas. Võimalik on pindmiste ja sügavamate nahaaluste vaskulaarsete kasvajate kombinatsioon, samuti siseorganite ja luude veresoonte kahjustus kuni väljendunud osteolüüsini. Batsillaarne angiomatoos tekib koos palaviku ja väljendunud joobega. Iseloomulikud on ESR-i ja leukotsütoosi märkimisväärne suurenemine.

Mõned autorid eristavad batsillaarset lillat hepatiiti (batsillaarne peliooshepatiit) haiguse iseseisva vormina, kuid õigem on pidada seda vormi batsillaarse angiomatoosi kulgu variandiks, mille puhul domineerivad maksa parenhüümi kahjustuse tunnused. Maksa väikeste veresoonte kahjustuse tõttu tekivad neisse verega täidetud tsüstilised moodustised, mis suruvad maksarakke kokku. Selle tagajärjel tekib vere stagnatsioon ja maksafunktsioon on häiritud. Kaebuste hulka kuuluvad iiveldus, kõhulahtisus, puhitus palaviku ja külmavärinate taustal. Uuringul ilmneb hepatosplenomegaalia, aneemia, trombotsütopeenia, maksaensüümide aktiivsuse suurenemine vereseerumis ning histoloogiliselt maksabiopsiates - mitmed laienenud kapillaarid ja verega täidetud kavernoossed ruumid parenhüümis.

Kuidas diagnoositakse kassi kriimustushaigust?

Kassi kriimustushaiguse diagnoosimine põhineb haiguse sümptomitel: primaarse afekti anamnees, mis tekkis pärast kokkupuudet kassiga mitu päeva või nädalat enne haiguse algust, piirkondliku lümfisõlme suurenemine.

Diagnoosi saab kinnitada bakterioloogilise vereanalüüsi tulemustega, aga ka histoloogiliselt: uuritakse papulide või lümfisõlmede kude, värvides neid hõbedaga Warthing-Starry järgi, et teha kindlaks bakterite akumuleerumine. Batsillaarse angiomatoosi korral leitakse patogeeni pesastunud akumuleerumisi massiivsetes perivaskulaarsetes eosinofiilsetes infiltraatides. Elektronmikroskoopia näitab selgelt pleomorfseid kepikesi kolmekihilise gramnegatiivse membraaniga. Kasutatakse serodiagnostikat: see võimaldab tuvastada veres antikehi (ja nende tiitri suurenemist) mikroorganismi spetsiifilise antigeeni vastu (RIF ja ELISA). On välja töötatud molekulaargeneetilised meetodid, mis kasutavad PCR-i.

Kassi kriimustushaiguse diferentsiaaldiagnoos

Kassi kriimustushaiguse diferentsiaaldiagnostikat tehakse lümfisõlmede tuberkuloosi, tulareemia, bakteriaalse lümfadeniidi ja teiste haiguste korral. Kõigil juhtudel on vaja arvestada iseloomuliku anamneesiga. Batsillaarse angiomatoosi või raskete süsteemsete kahjustuste korral tehakse kassi kriimustushaiguse diferentsiaaldiagnostikat ka Kaposi sarkoomi korral (kohustuslik histoloogiline uuring).

Kassi kriimustushaiguse diferentsiaaldiagnoos

Märk	Kassi kriimustushaigus	Lümfisõlmede tuberkuloos	Naha bubooniline tulareemia	Bakteriaalne lümfadeniit
Lümfisõlmed	Regionaalne lümfadeniit, valu, turse, naha hüpereemia, protsess on ühepoolne	Emakakaela rühma lümfisõlmed on kõige sagedamini suurenenud. Fistuli moodustumine on võimalik.	Regionaalne lümfadeniit	Terav valu, naha hüpereemia, kõikumine, lümfangiit
Esmane mõju	Papuul või kriimustus paar päeva enne lümfadeniiti	Puudub	Valutu haavand armistumisega	Puudub
Lööve	Batsillaarse angiomatoosi tekkega tekivad üksikud või mitmed valutud punase või lilla värvusega papulid, mis on täpsest kuni väga suured ja seejärel suurenevad. Võimalikud on sõlmelised elemendid ja verejooks.	Puudub	Haiguse haripunktis võib esineda allergiline lööve (erüteem, petehhiad, vesiikulid; millele järgneb pityriaasilaadne või lamellaarne koorumine	Puudub
Palavik, joove	Võimalik lümfisõlme suppuratsiooniga	Puudub	Väljendatud alates haiguse esimesest päevast	Võimalik lümfisõlme suppuratsiooniga

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Batsillaarse angiomatoosi tekke korral on näidustatud dermatoveneroloogi konsultatsioon Kaposi sarkoomi ja teiste nahakahjustuste diferentsiaaldiagnostikaks; lümfisõlme mädanemise korral kirurgi konsultatsioon; haiguse silmavormi korral oftalmoloogi konsultatsioon. Endokardiidi tekke korral mõnedel patsientidel, isegi pikaajalise (4-6 kuud) antibiootikumide intravenoosse manustamise taustal, võib osutuda vajalikuks klapi asendamine.

Näidustused haiglaraviks

Haiglaravi näidustused on vajadus diferentsiaaldiagnoosi järele teiste etioloogiate lümfadenopaatiate, batsillaarse angiomatoosiga.

Kuidas ravitakse kassi kriimustushaigust?

Režiim ja toitumine

Kodurežiim.

Spetsiaalset dieeti pole vaja.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kassi kriimustushaiguse ravimite ravi

Tüüpilistes olukordades viiakse läbi kassi kriimustushaiguse sümptomaatiline ravi; lümfisõlme mädanemise korral tehakse selle punktsioon koos mäda eemaldamisega. Lümfisõlme avamist ei soovitata, kuna võivad tekkida fistulid, mis ei parane kuni aasta või kauem. Kliinilises praktikas, eriti lümfisõlmede mädanemise, batsillaarse angiomatoosi korral, kasutatakse tsiprofloksatsiini annuses 0,5–1,0 g kaks korda päevas, asitromütsiini 0,5 g üks kord päevas, rifampitsiini 0,9 g päevas kahes annuses. Antibiootikumravi kestus on 2–3 nädalat. Kasutatakse ka doksütsükliini, tetratsükliini, roksitromütsiini, norfloksatsiini. Luukahjustuse korral on soovitatav fluorokinoloonide ja rifampitsiini kombineeritud kasutamine. Lisaks antibiootikumidele määratakse HIV-nakkusega patsientidele kassi kriimustushaiguse retroviirusevastane ravi (vastavalt näidustustele).

Ligikaudsed töövõimetuse perioodid

Puude kestus sõltub kliinilisest taastumisest.

Kliiniline läbivaatus

Ainult HIV-positiivsed patsiendid läbivad tervisekontrolli.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kuidas ennetada kassi kriimustushaigust?

Kassi kriimustushaigusele puudub spetsiifiline ennetus. Soovitatav on küüniste eemaldamine, eriti kassipoegade puhul, ja kasside desinfitseerimine. Kasside eest hoolitsemisel on vaja järgida isikliku hügieeni reegleid. Kasse ei tohiks õue lasta. Hammustushaavu ja kriimustusi ravitakse joodi või briljantrohelise tinktuuriga.