CT-angiograafia

KT angiograafilisi kujutisi tuleb analüüsida erinevates projektsioonides: MIP (maksimaalse intensiivsusega projektsioon), MPR (mitmetasandiline rekonstruktsioon) või VRT (mahu renderdusmeetod) 3D-rekonstruktsioon. Need töötlusrežiimid kasutavad eraldusvõimet pikslipikkusega 0,5 mm ristlõikes (XY-tasand) ja suuremat eraldusvõimet piki kehatelge (Z-telge). Selle tulemuseks on erineva pikkusega anisotroopsete vokselite moodustumine. 16-viilulise tehnoloogiaga multidetektoriliste KT-skannerite kasutuselevõtt 2001. aastal võimaldas uurida patsiendi kehapikkuse suuremat mahtu peaaegu isotroopsete vokselitega kuni 1 mm ja vastuvõetavate skaneerimisaegadega. Järgmistel lehekülgedel on esitatud soovituslikud protokollid erinevate veresoonte piirkondade uurimiseks koos KT-piltide illustreerivate näidetega.

Koljusisesed arterid

Pärast aksiaalsete lõigete uurimist on vaja lisaks kasutada MIP-i, sagitaalset MPR-i ja VRT-d. Ajuarterite paremaks hindamiseks tehakse uuring osalise kattuvusega õhukeste lõikude abil - paksus 1,0–1,25 mm, rekonstrueerimisintervall 0,6–0,8 mm. Veresoonte kõrge kontrastsuse suurendamise astme saavutamiseks tuleks skaneerimist alustada kohe pärast seda, kui esimesed ajukoe portsjonid sisenevad Willise ringi, st umbes 20-sekundilise viivitusega pärast süstimist, kuni venoossed siinused on kontrastainega täidetud. Kui automaatset boolusjälgimisrežiimi ei kasutata, tuleks ajukoe individuaalse vereringe aja määramiseks teha kontrastaine testsüst. Allpool esitatud protokolle saab kasutada Willise ringi visualiseerimise alusena:

Järgnev lõikerekonstruktsioon saab veresooni kuvada ventraalses vaates transversaalses MIP-is või eestvaates koronaalses MIP-is. Nendes lõigetes on selgelt nähtavad eesmise ja keskmise ajuarteri peamised harud.

Venoossed siinused

Veenide süsteemi visualiseerimiseks tuleb huvipakkuvat piirkonda laiendada, et see hõlmaks koljuvõlvi. Skaneerimise alustamise viivitust suurendatakse 100 sekundini. Nii arteriaalse kui ka venoosse faasi puhul tehakse skaneerimine kraniokaudaalses suunas. Midsagitaalne rekonstruktsioon sobib ideaalselt kontrastainega võimendatud Galeni veeni ja aju venoosse väljavoolutrakti uurimiseks.

Venoosse siinuse tromboos

Normaalse venoosse verevoolu korral läbi ajuurgete on nii põikurgete kui ka sigmaurgete siinuste valendikud kontrastaine abil täidisdefektideta. Kolmemõõtmeliste rekonstruktsioonide ja MIP-projektsioonis rekonstruktsioonide konstrueerimine võib olla keeruline läheduses asuvate suure tihedusega koljuluude tõttu. Sageli ei anna need rekonstruktsioonid lisateavet.

Unearterid

Unearterite stenoosiprotsessi tuvastamise kõige olulisem tingimus on stenoosi astme täpne määramine. Selleks viiakse uuring läbi õhukeste lõikude abil, näiteks 4 x 1 mm või 16 x 0,75 mm, mis võimaldavad planimeetriliselt selgelt hinnata stenoosi piisava täpsusega konkreetsete aksiaalsete lõikude puhul. Lisaks ei ole sagitaalse või koronaalse MIP-i konstrueerimisel (rekonstruktsiooniintervall 0,7–1,0 mm, lõikude kattumine 50%) struktuuride astmeline kontuur väljendunud.

Unearterite parima kvaliteediga rekonstruktsiooni saavutamiseks tuleks kägiveeni kontrastaine kasutamist hoida minimaalsena. Seetõttu on CS-i jaoks oluline kasutada automaatset boolusjälgimisprogrammi. Kui esialgse Doppler-uuringu käigus kahtlustatakse unearteri hargnemiskoha piirkonnas patoloogiat, tuleks skaneerimine teha kaudokraniaalses suunas; koljupõhja patoloogia korral - kraniokaudaalses suunas. VRT kasutamine on sageli kasulik anatoomiliste struktuuride asukoha paremaks orienteerumiseks.

Aort

Nagu eespool mainitud, tehakse aordi kompuutertomograafia angiograafia aneurüsmide, stenoosi ja võimaliku dissektsiooni välistamiseks, samuti kahjustuse ulatuse määramiseks. Soovitatav on kasutada automaatset boolusjälgimist, eriti südamepatoloogiaga patsientidel ja kontrastaine ringlusaja muutustega kopsuvereringes. Lävitiheduse väärtuse määramise aken asub aordil uuritava lõigu kohal. Aordi peridiafragmaatilisi lõike mõjutavate hingamisteede artefaktide vähendamiseks tehakse rindkere aordi skaneerimine kaudokraniaalses suunas, kuna tahtmatud hingamisliigutused on uuringu lõpus tõenäolisemad. Lisaks maskeeritakse kaudokraniaalses suunas uurimisel kontrastaine esialgne venoosne sissevool läbi rangluualuste ja brachiotsefaalsete veenide ning selle pealekandmine aordikaare arteritele.

Nii MIP- kui ka MPR-rekonstruktsioonid ja MOB võimaldavad veresoonte patoloogiat täielikult hinnata. See on selgelt näha kõhuaordi infrarenaalse aneurüsmi näites. Aneurüsmi laienemine algab vahetult neeruarteritest distaalselt, mõjutamata ülemisi mesenteerilisi ja niudeartereid.

Kirurgilise ravi planeerimisel on oluline omada ettekujutust vistseraalsete ja perifeersete arterite haaratusest, samuti dissektsiooni võimalusest. Lisaks on laskuva rindkereaordi aneurüsmi korral vaja arvestada Adamkiewiczi arteri haaratusega, mis asub sellel tasandil ja varustab seljaaju rindkere-nimmepiirkonna üleminekul.

Sageli saab koronaalsete või sagitaalsete MPR-ide kihilise uurimisega kiiresti ja täpselt kindlaks teha patoloogiliste muutuste ulatust, nagu siin näidatud tromboosiga kõhuaordi aneurüsmi puhul. Üksikud aksiaalsed viilud võimaldavad stenoosi astme täpset planimeetrilist hindamist ning sagitaalne MPR visualiseerib selgelt ülemise mesenteerilise arteri tüve.

Loomulikult sõltub 3D-VRT-pildi kasulikkus vaatenurgast. Selle nurga alt vaadatuna võib tromboosi ulatust alahinnata ja kaltsifikatsioonita naastude olemasolul on lihtne viga teha. Palju parem on hinnata protsessi levikut erinevate nurkade alt. Viimane pilt illustreerib uuringut segavate kattuvate luustruktuuride visuaalse eemaldamise tulemust. Nimmelülide suur tihedus raskendab veresoonte muutuste hindamist algsel pildil. See on võimalik alles pärast nimmelülide visuaalset eemaldamist.

KT angiograafia (süda)

Koronaararterid

Südame kokkutõmbumise tõttu on koronaararterite visualiseerimine keeruline. See uuring nõuab lühikest skaneerimisaega ja täpset ajastust. Kui patsiendi südame löögisagedus ületab 70 lööki minutis, tuleb vastunäidustuste puudumisel manustada premedikatsiooni beetablokaatoritega. Isegi lühendatud pöörlemisaeg (käesoleva raamatu ilmumise ajal 16-lõikelise seadme puhul 0,42 sekundit) nõuab täiendavat EKG-sidestust. Diagnostilise pildi kvaliteedi tagamiseks vähendatakse pildimahtu südame suuruseni ning kraniokaudaalses suunas skaneerimine peaks algama trahhea bifurkatsioonist ja jätkuma diafragmani. Vasaku peamise koronaararteriga paralleelsed kaldus MIP-id on spetsiaalsed projektsioonid LAD-i, RCA-d ja 3D-rekonstruktsiooni uurimiseks. Kontrastainet tuleks manustada kahefaasiliselt, esmalt 40 ml boolus kiirusega 4 ml/s ja pärast 10-sekundilist pausi - teine 80 ml boolus kiirusega 2 ml/s. Automaatse booluse jälgimise režiimi KB on vaja kasutada nii, et tiheduse juhtimise aken oleks paigutatud tõusvale aordile.

Otsi pärgarterite lupjumist

Võrdlus tavapärase koronaarangiograafiaga on illustreeritud eelmisel lehel. Koronaararterite kaltsifikatsioonide otsing viiakse läbi ilma kontrastaine lisamiseta ja lõikude paksuse mõningase suurendamisega. Skaneerimine ilma amplifikatsioonita viiakse läbi kraniokaudaalses suunas.

Koronaararterite kaltsifikatsiooni hulga määramine on kõige parem teha spetsiaalses tööjaamas, kuid seda saab teha ka tavalises tööjaamas pärast esialgset pilditöötlust. Kontrastaineta pilte kasutatakse näiteks Agatstoni skaala puhul, mis määrab koronaarpatoloogia riski.

Agatstoni skaala
0	Lubjastumise piirkonnad
	Pole määratud
1-10	Määratakse minimaalsed kaltsifikatsioonialad
11-100	Selgelt väljendunud lahtise kaltsifikatsiooni piirkonnad
101-400	Mõõdukad lubjastumise piirkonnad on selgelt nähtavad
> 400	Levinud lupjumispiirkonnad

Kliiniline tähtsus

• 90–95% juhtudel koronaarpatoloogia riski ei ole.
• Stenoos on ebatõenäoline
• Võimalikud on koronaarpuudulikkuse tunnused
• Võimaliku stenoosi tõttu koronaarpuudulikkuse tunnused
• Võimaliku stenoosi tõttu on koronaarpuudulikkuse suur tõenäosus

Kopsuemboolia

Huvipakkuv piirkond ja skaneerimismaht määratakse topogrammi põhjal, mis algab veidi aordikaare kohal, visualiseerides kopsujuurte ja südame veresooni koos parema kojaga (võimalik emboolia allikas). Kopsude külgmisi ja apikaalseid osi ei ole vaja uurida. Kogu skaneerimisaeg ei tohiks ületada 15 sekundit, et kogu uuring saaks tehtud patsiendi ühe hingetõmbega ja vältida artefaktide ilmnemist. Uuringu suund on kaudokraniaalne, kusjuures diafragma lähedal asuvad kõige liikuvamad tsoonid on viimaseks etapiks juba täielikult skaneeritud ning kontrastaine venoosse sissevoolu artefaktid läbi bracheocephalic veenide ja ülemise õõnesveeni on vähendatud. On vaja rangelt järgida boolusjälgimise ajastust (tiheduse kontrolli aken on paigaldatud kopsutüve kohale). Rekonstrueeritud sektsioonid peaksid olema vähemalt 3 mm laiad ja MIP-i viilud umbes 1 mm laiad, et mitte mööda vaadata isegi väikestest, vaevu nähtavatest PE-dest.

Kopsukoe taustal on selgelt nähtav veresoonte luumenite kontrast, mis on hästi visualiseeritud kuni perifeeriani.

Kõhuõõne veresooned

Enamik suurte veresoonte patoloogilisi muutusi lokaliseerub nende suude piirkonnas. Seetõttu saab topogrammil uuritavat pinda piirata kahe kolmandikuga kõhuõõne keskosast. Kõhuaordi peamiste arterite suudmed on hästi visualiseeritud nii aksiaalsetel viiludel kui ka MIP- ja MPR-piltidel. Kui on vaja suuri viilude pikkusi mööda Z-telge, määratakse neljalõigulise tomograafi jaoks kollimatsioon 4 x 2,5 mm, mis tagab patsiendi ühe hingetõmbeaja jaoks vastuvõetava skaneerimisaja. Neeruarteri stenoosi kahtluse korral on aga vaja uuringu mahtu neerupiirkonda vähendada. Õhukeste neeruarterite võimaliku stenoosi piisavaks visualiseerimiseks tuleks uuring teha väikese viilupaksusega, näiteks 4 x 1 mm, ja rekonstruktsiooniindeksiga ainult 0,5 mm.

Kuna verevoolu aeg on individuaalne ja sageli varieerub, ei saa kontrastaine süstimise fikseeritud viivitust soovitada. Selle asemel on parem kasutada kontrastaine testsüstimist või automaatset boolusjälgimist. Tiheduskontrolli aken (kontrastaine sissevool = skaneerimise algus) on kõige parem paigutada ülemise laskuva aordi valendiku tasemele.

Kui ülemine mesenteeriline arter on sulgunud, katkeb veresoone valendik ja tuvastatakse külgmiste veresoonte võrgustik , mis on VRT- ja MIP-piltidel selgelt nähtav.

Niude- ja reieluu veresooned

Iliofemoraalse segmendi veresoonte kompuutertomograafia angiograafia puhul asetatakse patsient jalad ette. Z-telje suunas määratakse vajalik uuritava piirkonna pikkus. Laua edasiliikumise kiirendamiseks kasutatakse 4 x 2,5 mm või 16 x 1,5 mm kollimaatorit (4 x 1 mm või 16 x 0,75 mm asemel). Viilude minimaalne kattumine tagab saadud piltide kvaliteetse rekonstrueerimise.

Skaneerimise viivituse ajastus pärast kontrastaine süstimist võib olla problemaatiline, eriti ühepoolse raske stenoosi korral, mis on tingitud verevoolu kiiruse vähenemisest läbi kahjustatud veresoonte. Automaatse boolusjälgimise kasutamisel paigutatakse suure kontsentratsiooniga kontrastaine tiheduse kontrolli aken rindkere laskuvasse aorti või kõhuaorti. Paljudel juhtudel tagab VRT hea visualiseerimise veresoontest aordi hargnemiskohast pahkluudeni.

Oblitereeriva perifeerse arteriaalse haiguse korral määratakse nii aterosklerootilised naastud kui ka veresoone valendiku ahenemine, millega kaasneb distaalse verevoolu selge aeglustumine võrreldes sääreluu veresoonte normaalse kiirusega. Patsientidel, kellel on kõrge oklusiivse perifeerse veresoonkonna haiguse aste, viiakse uuring läbi laua edasiliikumise kiirusega mitte üle 3 cm/s. Lisaks saab kraniokaudaalse skaneerimise ajal kiirust veelgi aeglustada, võttes arvesse kontrastaine booluse saabumise viivitust.

Vaskulaarsete proteeside visualiseerimine

KT-angiograafiat kasutatakse ka implanteeritud stentide või veresooneproteeside jälgimiseks. Värvilise duplekssonograafia puhul segab veresoone seinte kaltsifikatsiooni akustiline vari olemasolevate muutuste hindamist.

KT angiograafia väljavaated

KT-angiograafia on tehnoloogia arengu tõttu kiirete muutuste all – eriti detektorite ja arvutite osas. Juba praegu on võimalik ennustada visualiseerimistööjaamade tekkimist täisautomaatsete programmidega kiirendatud VRT-rekonstruktsiooniks. Siin näidatud laskuva aordi või suurte rindkere veresoonte rekonstrueeritud pildid VRT-s ja MIP-is muutuvad veelgi tavalisemaks. Kõik see sunnib KT-süsteemide kasutajaid tehnoloogia arenguga sammu pidama ja oma kliinilisi KT-protokolle tänapäevaste nõuete tasemele viima.

[ 1 ]