Dementsuse ravi

Käitumishäirete ravi esimene samm on nende olemuse, võimalike põhjuste ja tüsistuste kindlakstegemine. Ravi planeeritakse käitumuslike muutuste intensiivsuse, kestuse ja sageduse põhjal. Käitumishäireid võib süvendada hooldajate suhtlusviis. Näiteks ei pruugi patsient aru saada keerukatest fraasidest. Sellisel juhul tuleks hooldajat julgustada kasutama lühemaid ja lihtsamaid fraase, mis võivad kõrvaldada käitumisprobleemid ja muuta muud meetodid tarbetuks. Sobimatu käitumine võib tähelepanu köita ja vähendada patsiendi isolatsiooni. Kui hooldaja mõistab, et patsiendi sobimatut käitumist tugevdab tahtmatult suurenenud tähelepanu, on patsiendi isolatsiooni vähendamiseks vaja teisi meetodeid.

Võimalusel tuleks patsiendi käitumist analüüsida patsiendi põhivajaduste seisukohast. Näiteks kui patsient küsib pidevalt, kas on lõunaaeg (olenemata tegelikust kellaajast), siis on see kergesti seletatav asjaoluga, et tal on kõht tühi. Raskem on mõista patsiendi soovi end taimedega potis kergendada, kuid seda saab seletada näiteks patsiendi hirmuga tualeti ees, sest kui ta sinna siseneb ja peeglist oma peegelpilti näeb, arvab ta, et tualetis on keegi teine.

Ebakohase käitumise põhjuseks võib olla ka kaasuv somaatiline haigus. Dementsusega patsientidel võib seisundi halvenemist seletada valu, kõhukinnisus, infektsioon ja ravimite tarvitamine. Dementsusega patsiendid ei suuda sageli oma kaebusi kirjeldada ja ebamugavustunnet käitumist muutes väljendada. Dementsusega patsiendi ebakohase käitumise põhjuseks võib olla ka kaasuv vaimuhaigus.

Käitumishäirete ravimeetodid võivad olla suunatud patsiendi stimulatsioonitaseme muutmisele. Patsiendiga saab rääkida tema minevikust, mida ta tavaliselt tänu pikaajalise mälu suhtelisele säilimisele hästi mäletab. Neuropsühholoogiline uuring või põhjalik kliiniline intervjuu näitab säilinud neuropsühholoogilisi funktsioone ning patsiendi hõivamise katsed peaksid põhinema neil funktsioonidel, mis on endiselt tugevad. Käitumishäired vähenevad sageli, kui patsiendi igapäevased tegevused toimuvad vastavalt rangele päevakavale. Patsiendi tegevust tuleks kontrollida nii, et oleks tagatud optimaalne stimulatsioonitase. Sellest vaatenurgast, nagu kogemus näitab, võib tegevusteraapia olla tõhus meetod eakate käitumishäirete korrigeerimiseks.

Dementsusega patsientidel esinevad psühhootilised häired võivad avalduda luulude või hallutsinatsioonidena. Patsiendi luululine arutluskäik hõlmab sageli "inimesi, kes varastasid asju". Selle patoloogilise kitsikuse üks võimalik põhjus on see, et patsiendid püüavad mälukaotusest tingitud probleemidele seletust leida konfabulatsiooni abil. Näiteks kui eseme otsing on olnud viljatu, järeldab patsient, et ese varastati. Identifitseerimishäire on teine levinud häire dementsusega patsientidel. See võib avalduda patoloogilises veendumuses, et "see maja ei ole minu" või "minu abikaasa on tegelikult võõras". Televiisorit vaadates või peeglis oma peegelpilti nähes võivad patsiendid väita, et "toas on ka teisi inimesi". Identifitseerimishäiret võib seletada Alzheimeri tõvega patsientidel esinevate nägemis-ruumiliste häiretega. Süstemaatilised luulud on dementsusega patsientidel haruldased, kuna need viitavad kognitiivsete funktsioonide, eriti abstraktse mõtlemise võime suhtelisele säilimisele. Nägemishallutsinatsioonid on Alzheimeri tõve korral sagedasemad kui kuulmishallutsinatsioonid.

Depressiivne sündroom. Varem eksisteerinud depressioon võib dementsuse tekkega seoses süveneda. Depressioonisümptomid ilmnevad aga sageli pärast dementsuse teket. Igal juhul on depressioonisümptomite äratundmine oluline, kuna selle ravi võib parandada patsientide ja nende hooldajate elukvaliteeti. Depressioon võib avalduda düsfooria, ärrituvuse, ärevuse, negativismi ja kontrollimatu nutu vormis. Kuigi afektiivsed häired ei pruugi ulatuda tasemele, mis võimaldaks samaaegselt esineda rasket depressiooni, bipolaarset häiret või muud DSM-IV kriteeriumide kohaselt ametlikku diagnoosi, võivad need sümptomid patsientide ja nende hooldajate seisundit halvendada. Sellisel juhul tuleks välja kirjutada antidepressant, meeleolu stabilisaator või anksiolüütikum.

Une-ärkveloleku häired. Une-ärkveloleku häired võivad olla veel üks tegur, mis mõjutab negatiivselt patsiendi ja hooldajate elukvaliteeti. Kui patsient ei maga, tekib patsiendil ja tema ümber olevatel inimestel väsimus, mis viib teiste käitumuslike sümptomite sagenemiseni.

Une-ärkveloleku häiretega patsientidel võivad olla efektiivsed mittefarmakoloogilised meetmed, sh unehügieeni meetmed ja fototeraapia. Põhjalik uuring võib paljastada algpõhjuse, mis vajab spetsiifilist ravi, näiteks rahutute jalgade sündroom või uneapnoe. Unehügieeni meetmete hulka kuuluvad päevase uinaku vältimine ja voodi kasutamine ainult magamiseks ja seksiks. Magamistuba peaks olema mugava temperatuuriga ning vaba välisest mürast ja valgusest. Kui patsient ei suuda 30 minuti jooksul uinuda, tuleb patsiendile soovitada voodist tõusta, magamistoast lahkuda ja voodisse tagasi minna alles siis, kui ta on uuesti unine. Soe piim või soe vann enne magamaminekut võivad aidata uinumist esile kutsuda. Patsiendi ravimeid tuleks hoolikalt üle vaadata ja stimulandid, näiteks kofeiin, tuleks välja jätta või võtta hommikul. Kui patsient võtab uinutit, tuleks see võtta õhtul. Diureetikumid tuleks määrata päeva esimesel poolel. Lisaks peaks patsient piirama öösel tarbitava vedeliku hulka. Soovitav on minna magama ja ärgata iga päev samal ajal, olenemata une kestusest.

Fototeraapiast võib olla kasu ka unehäirete ravis. Pilootuuringus puutusid 10 Alzheimeri tõvega hospitaliseeritud patsienti, kellel esines hämaruse ajal desorientatsiooni ja unehäireid, kokku ereda valgusega 2 tundi päevas ühe nädala jooksul. Neist 8 patsiendil täheldati kliiniliste näitajate paranemist.

Une-ärkveloleku tsükli häirete farmakoloogiline ravi võib hõlmata mis tahes traditsioonilise unerohu kasutamist, kusjuures ravimi valik põhineb kõrvaltoimete profiilil. Ideaalne aine peaks toimima kiiresti ja lühidalt, põhjustamata järgmise päeva unisust, kahjustamata kognitiivseid funktsioone ja tekitamata sõltuvust.

Ärevus. Dementsusega patsientide ärevus võib olla somaatiliste haiguste, ravimite kõrvaltoimete või depressiooni ilming. Pärast patsiendi poolt võetud ravimite põhjalikku uurimist ja analüüsi saab otsustada anksiolüütikumi või antidepressandi määramise küsimuse. Mõnel juhul on võimalik kasutada normotüümilist ravimit.

Hulkumine. Teatud tüüpi käitumishäire, mille ohtlikkus sõltub suuresti patsiendi asukohast. Järelevalveta patsiendi hulkumine kesklinnas tiheda liiklusega maanteede lähedal on äärmiselt ohtlik. Kuid sama patsient hooldekodus võib järelevalve all aias ringi hulkuda praktiliselt ilma igasuguse riskita. Hulkumist tuleb vaadelda selle põhjuste kontekstis. See võib olla teatud ravimite kõrvaltoime. Teised patsiendid püüavad lihtsalt majast mööduvaid inimesi jälgida. Mõned püüavad kaugelt vaadata ust või muid objekte, mis nende pilku püüavad. Patsiendi käitumise põhjuste mõistmine on ravi planeerimisel oluline. Hulkumise mittefarmakoloogilised ravimeetodid hõlmavad järelevalvet patsiendi ohutuse tagamiseks ja identifitseerimiskäevõrude ("turvaline tagasipöördumine") kasutamist, mis on saadaval Alzheimeri tõve ühingu kaudu. Teine raviviis tugineb patsiendi säilinud käitumismustritele. Väljapääsu uksele või selle lähedale paigutatud pidurituled või märkide faksiimiled võivad takistada hulkumist. Sama eesmärgi saavutamiseks saab ära kasutada patsientidel tekkivaid visuaal-ruumilisi häireid – väljapääsu lähedal põrandal olevad spetsiaalsed märgised (näiteks tumedad triibud) võivad patsiendid ekslikult tajuda lohu või auguna, mida tuleks vältida. Lisaks tuleks väljapääsuuksed lukustada lukkudega, mida patsiendid ei saa avada. Tähelepanu hajumine võib avaldada ajutist mõju – patsiendile võib pakkuda toitu või muud tegevust, mis talle rõõmu pakub. Ka muusikal võib olla sarnane häiriv mõju.

Ravimeid kasutatakse juhul, kui mitteravimilised meetmed ei ole olnud piisavalt tõhusad. Teatud kasu võib olla mis tahes psühhotroopsete ravimite klassi kuuluvatest ravimitest. Õige ravim tuleb sageli valida katse-eksituse meetodil. Neuroleptikume tuleb kasutada ettevaatusega, kuna need ravimid võivad suurendada uitamist, põhjustades akatiisiat. Rahustid suurendavad rahutute patsientide kukkumisohtu. Esialgsetel andmetel vähendavad koliinesteraasi inhibiitorid Alzheimeri tõvega patsientidel sihitut uitamist.

Apaatia/anergia. Apaatiat ja anergiat täheldatakse ka dementsusega patsientidel. Hilisemas staadiumis tunduvad patsiendid mälu- ja kõnehäirete ning täieliku võimetuse tõttu enda eest hoolitseda peaaegu täielikult irdunud. Uuringu käigus on vaja kõigepealt välistada anergia pöörduvad põhjused, näiteks deliirium. Pärast deliiriumi või muude kiiresti ravitavate seisundite välistamist on järgmine samm kindlaks teha, kas anergia või apaatia põhjuseks on depressioon, mis võib reageerida ravile psühhostimulantidega. Sellisel juhul on antidepressandid samuti tõhusad, kuid need toimivad aeglasemalt kui psühhostimulandid.

Käitumishäirete korrigeerimiseks mõeldud ravimite valik.

Neuroleptikumid. Schneider jt (1990) viisid läbi metaanalüüsi mitmete uuringute kohta, mis käsitlesid neuroleptikumide efektiivsust käitumishäirete ravis erinevat tüüpi dementsusega hospitaliseeritud patsientidel. Keskmiselt ületas neuroleptikumide toime platseebo mõju 18% võrra (p < 0,05). Siiski tuleks neid tulemusi võtta ettevaatusega - tulenevalt asjaolust, et analüüsitud uuringud viidi läbi heterogeensete patsientide valimitega (sealhulgas patsientidega, kellel olid erinevad orgaanilised ajukahjustused), samuti platseebo kõrge efektiivsuse tõttu. Neuroleptikumide efektiivsuse kohta käitumishäirete ravis dementsusega ambulatoorsetel patsientidel on läbi viidud mitu uuringut. Paljude uuringute väärtus on aga piiratud, kuna neil puudus platseebot saanud patsientide kontrollrühm ja patsientide valimid olid samuti heterogeensed.

Olemasolevad andmed ei võimalda teha teaduslikult põhjendatud valikut käitumishäirete korrigeerimiseks mõeldud neuroleptikumi osas. Sellega seoses juhindutakse ravimi valikul peamiselt kõrvaltoimete profiilist, mis on erinevate ravimite puhul erinev. Madala potentsiaaliga neuroleptikumid põhjustavad sagedamini sedatiivseid ja antikolinergilisi toimeid, samuti ortostaatilist hüpotensiooni. Antikolinergiline toime võib süvendada kognitiivseid defekte, esile kutsuda uriinipeetust ja suurendada kõhukinnisust. Suure potentsiaaliga neuroleptikumide kasutamisel on suurem risk parkinsonismi tekkeks. Mis tahes neuroleptikumide kasutamisel võib tekkida tardiivne düskineesia. Nagu näitavad üksikud kontrollitud uuringud, võivad uue põlvkonna neuroleptikumid, nagu risperidoon, kloasapiin, olansapiin, kvetiapiin, olla kasulikud käitumishäirete korrigeerimisel ja on tõenäoliselt paremini talutavad kui traditsioonilised ravimid, kuid neil on ka kõrvaltoimeid.

Dementsuse käitumishäirete korrigeerimiseks neuroleptikumide optimaalse annuse valimiseks puuduvad teaduslikult põhjendatud soovitused. Eakatel patsientidel kasutatakse reeglina väiksemaid annuseid ja annust tiitritakse aeglasemalt. Kogemus näitab, et dementsuse ja psühhootiliste häiretega patsientidel tuleks ravi haloperidooliga alustada annusega 0,25–0,5 mg päevas. Mõnel patsiendil põhjustab aga isegi see annus rasket parkinsonismi. Sellega seoses on vaja patsiendi seisundit hoolikalt jälgida esimestel nädalatel pärast ravi alustamist või ravimi annuse muutmist. Reeglina võtab psühhoosi ravi dementsusega patsiendil aega 6–12 nädalat (Devenand, 1998).

Normotiimsed ained. Karbamasepiini efektiivsust käitumishäirete ravis dementsusega patsientidel toetavad andmed avatud ja topeltpimedatest platseebokontrolliga uuringutest, mis viidi läbi hooldekodudes. Topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus oli karbamasepiin efektiivne keskmise annusega 300 mg/päevas, mis oli üldiselt hästi talutav. Terapeutilise faasi kestus selles uuringus oli 5 nädalat. Autorid teatasid, et ravim andis järgneval kasutamisel positiivseid tulemusi.

Valproehape on veel üks meeleolu stabilisaator, mis võib olla kasulik dementsusega seotud käitumishäirete ravis. Selle efektiivsust on aga tõestatud ainult kontrollimatutes uuringutes heterogeensetes patsientide populatsioonides. Nendes uuringutes oli valproehappe annus vahemikus 240 kuni 1500 mg/päevas, kusjuures verekontsentratsioon ulatus 90 ng/l-ni. Sedatsioon võib ravimi annust piirata. Valproehappega ravi ajal tuleb jälgida maksafunktsiooni ja kliinilist vereanalüüsi.

Kuigi liitiumil on teatatud kasulikust mõjust mõnede dementsusega patsientide käitumishäiretele, on see enamikul juhtudel osutunud ebaefektiivseks. Tõsiste kõrvaltoimete potentsiaal nõuab ettevaatust ravimi kasutamisel geriaatrilistel patsientidel üldiselt ja eriti dementsusega patsientidel. Liitiumisooli üldiselt ei soovitata dementsusega patsientidele, välja arvatud juhul, kui neil on bipolaarne häire.

Anaksülüütikumid. Bensodiasepiinide efektiivsust ja ohutust käitumishäiretega dementsusega patsientidel ei ole piisavalt uuritud. Need ravimid võivad põhjustada sõltuvust, unisust, amneesiat, pidurdamatust ja kukkumisi. Samal ajal võivad need olla kasulikud ärevuse ja unehäirete ravis. Eelistada tuleks lorasepaami ja oksasepaami, mis ei moodusta organismis aktiivseid metaboliite.

Buspiroon on mittebensodiasepiinne anksiolüütikum, mis ei ole sõltuvust tekitav, kuid võib põhjustada peavalu ja pearinglust. Kontrollitud uuringuid buspirooni kohta käitumishäiretega dementsusega patsientidel ei ole läbi viidud. Ühes uuringus võrreldi haloperidooli (1,5 mg/päevas) ja buspirooni (15 mg/päevas) efektiivsust 26-l hooldekodus elaval agitatsiooniga patsiendil. Buspiroon vähendas ärevust ja pinget. Mõlemas rühmas täheldati käitumise normaliseerumise kalduvust, kuid uuringus ei olnud platseebokontrollirühma.

Zolpideem on mittebensodiasepiinne uinut. Väikesed annused on dementsusega patsientidel vähendanud agiteeritust (Jackson jt, 1996). Siiski ei ole zolpideemi kontrollitud uuringuid käitumishäirete korral läbi viidud.

Antidepressandid. Trazodoon, alfa2-adrenergilise retseptori ja 5-HT2 retseptori antagonist, on tavaliselt antidepressandina kasutatav ravim. Mitmetes aruannetes on märgitud, et kuni 400 mg päevases annuses võib ravim vähendada agiteeritust ja agressiivsust. Trazodooni ja haloperidooli topeltpime võrdlev uuring näitas mõlema ravimi efektiivsust. Trazodoon oli haloperidoolist efektiivsem negatiivsuse, stereotüüpia ja verbaalse agressiivsuse raskusastme vähendamisel. Trazodooni võtnud patsiendid katkestasid uuringu harvemini kui haloperidooli võtnud patsiendid. Uuringus ei olnud platseebokontrollirühma. Lisaks tekkis mõnedel trazodooni võtnud patsientidel deliirium. Trazodooni kasutamist piiravad ka muud kõrvaltoimed, nagu ortostaatiline hüpotensioon, unisus ja pearinglus.

SSRI-d. Selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (SSRI-sid) kasutatakse laialdaselt dementsuse käitumishäirete korrigeerimiseks. Nende võimet vähendada agitatsiooni on eriti hästi uuritud. Uuringud on näidanud alaprakolaadi, tsitalopraami ja sertraliini efektiivsust käitumishäirete ravis. Samal ajal ei ole fluvoksamiini ja fluoksetiini efektiivsust dementsusega patsientide käitumishäirete ravis uuringutes tõestatud. Selle rühma ravimite rolli selgitamiseks käitumishäirete ravis on vaja täiendavaid uuringuid.

Beetablokaatorid. Avatud uuringud on näidanud, et propranolooli võime annuses kuni 520 mg päevas vähendada orgaanilise ajukahjustuse korral agitatsiooni raskust. Bradükardia ja arteriaalne hüpotensioon võivad aga takistada ravimi efektiivse annuse saavutamist. Mõnede andmete kohaselt võib gastsolool olla sama efektiivne kui propranolool, kuid sellel ei ole nimetatud kõrvaltoimeid. Beetablokaatorite selle toime kinnitamiseks on vaja täiendavaid uuringuid. Praegu saab neid siiski soovitada dementsusega patsientide agitatsiooni korrigeerimiseks.

Hormoonid: Väike avatud uuring dementsusega meestel näitas, et konjugeeritud östrogeen ja medroksüprogesteroonatsetaat võivad vähendada agressiivset käitumist.