Depressioon - ravi

Depressiooni ravi algoritmid

Depressiooniga patsiendi ravimiseks on mitu lähenemisviisi. Arvesse tuleks võtta järgmisi tegureid: raske depressiooni episoodide olemasolu või puudumine anamneesis, praeguse episoodi raskusaste, patsiendi toetamise määr perekonnalt ja sõpradelt, kaasuvate vaimsete või somaatiliste häirete esinemine, suitsiidikavatsuste olemasolu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Depressiooni ravi alustamine

Tõhusa ravi võti on raske depressiooni episoodi täpne diagnoos, välistades muud sarnasel viisil avalduda võivad seisundid, eriti bipolaarne häire. Kasulik on algseisundit kvantifitseerida hindamisskaalade abil. Need on Becki depressiooniinventuur, Carrolli depressiooniinventuur, Zungi depressiooni enesehindamise skaala, mis on patsientide täidetavad küsimustikud, samuti kliinilised hindamisskaalad, mida arst kasutab patsiendi seisundi hindamiseks: Hamiltoni depressiooniinventuur, Montgomery-Asbergi depressiooniinventuur. Nende skaalade kasutamine võimaldab kvantitatiivselt hinnata ravi efektiivsust ja aitab määrata täieliku eutüümia seisundit, mis on ravi lõppeesmärk.

Loe ka: 8 asja, mida pead teadma antidepressantide kohta

Farmakoteraapia on depressiooni peamine ravimeetod, kuid seda saab kombineerida psühhoteraapiaga. Antidepressandid on näidustatud raske või mõõduka depressiooni korral. Praegu on saadaval lai valik ravimeid, mis on üsna ohutud ja hõlpsasti kasutatavad. Ravi on soovitatav alustada uue põlvkonna ravimitega, samas kui MAO inhibiitorid ja TCA-d jäetakse reservi - esmavaliku ravimite ebaefektiivsuse korral.

Enne konkreetse ravimi väljakirjutamist on vaja kinnitada diagnoos, välistada depressiooni võimalikud somaatilised või neuroloogilised põhjused, arutada diagnoosi ja ravivõimalusi patsiendi, tema perekonna või lähedastega. Iga afektiivse häirega patsienti tuleks uurida suitsiidimõtete suhtes. Selleks võib patsiendilt näiteks küsida: "Kas teil läheb kunagi nii halvasti, et teil tekib soov enesetappu sooritada või ennast vigastada?". Patsiendi korduvkontrollide sagedus sõltub depressiooniepisoodi raskusastmest ja ravi efektiivsusest.

Antidepressandi valikut mõjutavad järgmised tegurid.

1. Patsiendi või tema sugulaste varasema ravi efektiivsuse anamnees. Kui mõni ravim või ravimiklass on osutunud efektiivseks, tuleb ravi alustada sellega. Säilitusravi otsus tuleks teha varasemate episoodide arvu ja raskusastme põhjal.
2. Ravimiohutus. Kuigi tänapäevased antidepressandid on palju ohutumad, sealhulgas üledoosi korral, kui TCA-d ja MAO inhibiitorid, tuleks antidepressandi valimisel arvestada ravimite koostoimete võimalusega, samuti kaasuvate haiguste esinemisega, mis võivad suurendada kõrvaltoimete riski.
3. Kõrvaltoimete spekter. Enamikul uue põlvkonna ravimitel on kõige soodsam riski/efektiivsuse suhe. Oluline on patsienti teavitada võimalikest kõrvaltoimetest ja olemasolevatest ravivõimalustest.
4. Ravi järgimine. Peaaegu kõiki uue põlvkonna antidepressante võetakse mitte rohkem kui kaks korda päevas ja enamikku - üks kord päevas. Kasutamise lihtsuse ja hea talutavuse tõttu on ravi järgimine tänapäevaste antidepressantidega oluliselt suurem kui traditsiooniliste ravimite puhul.
5. Ravimite maksumus. Kuigi ravi maksumus võib tunduda kõrge (sageli 60–90 USA dollarit kuus – olenevalt annusest), on see siiski väiksem kui kulud, mis on vältimatud ravi puudumisel või patsientide madala ravijärgimise korral geneeriliste tritsükliliste antidepressantide kasutamisel, mis on küll odavamad, kuid põhjustavad sagedamini kõrvaltoimeid.
6. Ravimi kontsentratsiooni jälgimise võimalus ja vajadus veres. See kehtib ainult mõnede vanema põlvkonna tritsükliliste antidepressantide kohta, kuna uue põlvkonna antidepressantide terapeutilist kontsentratsiooni plasmas pole veel kindlaks tehtud.
7. Toimemehhanism. Antidepressandi farmakoloogilist toimet on oluline arvestada mitte ainult esialgse ravimi, vaid ka järgmise ravimi valimisel, kui esimene ravim on ebaefektiivne.

Paljudel patsientidel, eriti kaasuvate ärevushäiretega patsientidel ja eakatel, saab ravimi taluvust parandada, alustades ravi pakendi infolehel soovitatust väiksema annusega. Serotoniini tagasihaarde inhibiitorite taluvust ravi alguses saab parandada ravimi võtmisega koos toiduga.

Ravi alustamiseks on mugav kasutada nn stardipakette, mis on näidised ja mida antakse tasuta. See säästab patsiente vajadusest osta ravimit, mis ei pruugi sobida talumatute kõrvaltoimete tõttu. Kui ravimil on ainult osaline toime, saab tõsiste kõrvaltoimete puudumisel selle annust suurendada terapeutilise vahemiku ülemise piirini.

Reeglina on ambulatoorse ravi puhul enamikul juhtudel ravimi efektiivsuse hindamiseks piisav 4-6 ravinädalast. Patsientide individuaalne reaktsioon antidepressantidele on väga erinev ja kahjuks on võimatu eelnevalt kindlaks teha, kas toime on kiire või aeglasem. Teadlased viisid läbi raske depressiooni raviks mõeldud ravimite registreerimisuuringute tulemuste metaanalüüsi, et teha kindlaks: kui patsient ei reageerinud ravile esimesel nädalal, siis milline on paranemise tõenäosus 6. ravinädalal (6 nädalat on antidepressantide kliinilistes uuringutes ravi standardkestus). Selles uuringute rühmas näidati, et kui 5. nädalal paranemist ei toimunud, siis ei olnud paranemise tõenäosus 6. nädalal suurem kui platseebot saanud kontrollrühmas.

Sarnaseid tulemusi on leidnud ka teised teadlased. Avatud uuringus fluoksetiini kasutamise kohta raske depressiooni korral püüti kindlaks teha, kas ravivastus 2., 4. ja 6. nädalal suudab ennustada paranemise astet pärast 8. ravinädalat.

Kui antidepressant on 6-8 nädala jooksul ebaefektiivne, on eelistatav järgmine taktika.

1. Proovige mõnda teist antidepressanti (mitte MAO inhibiitorit), millel on eelmisest erinevad farmakoloogilised omadused.
2. Lisage algsele antidepressandile liitium või kilpnäärmehormoon.
3. Lisage teine antidepressant.

Sarnaseid soovitusi pakuvad ka teised ravijuhised, mis samuti eeldavad, et efekti puudumine nõuab ravi muutmist. APA soovituste kohaselt tuleks ravi ebaõnnestumise korral üle minna teisele antidepressandile, millel on erinevad farmakoloogilised omadused, või lisada algsele antidepressandile teine. Otsus ravi intensiivistamise või ravimi muutmise kohta sõltub patsiendi iseärasustest, varasema ravi efektiivsusest ja arsti kogemusest.

[ 8 ]

Depressiooni ravi kestus

Pärast esimest depressiooniepisoodi tuleks antidepressantidega ravi jätkata üldiselt 6–12 kuud, mille järel ravim aeglaselt 4–12 nädala või pikema aja jooksul ära jäetakse (sõltuvalt ravimi tüübist ja kasutatavast annusest). Jätkufaasis kasutatakse sama annust, mis oli efektiivne ravi alguses. Pärast kolme või enamat depressiooniepisoodi või kahte rasket episoodi on näidustatud pikaajaline säilitusravi, mis hõlmab ka efektiivse annuse antidepressanti määramist.

Kui efekti ei ole, on esimene samm veenduda ravi piisavuses. Diagnoos tuleks uuesti läbi vaadata, pöörates erilist tähelepanu kaasuvate häirete (ärevushäired, ainete kuritarvitamine), diagnoosimata bipolaarse häire või üldise (somaatilise või neuroloogilise) haiguse võimalusele. Eakatel patsientidel, kellel on esinenud esimene raske depressiooni episood, on eriti oluline hoolikalt välistada somaatiline haigus või iatrogeensed seisundid (nt ravimravi tüsistus), mis võivad olla afektiivsete sümptomite algpõhjuseks. Ravi ebaefektiivsust võib seletada ka patsiendi kehva ravijärgimisega, ettenähtud raviskeemi mittetäitmisega või ravimi vale kasutamisega (väike annus või liiga lühike ravi kestus).

Nagu eespool soovitatud, asendatakse esialgu valitud ravimeetod ebaefektiivselt uuega või täiustatakse seda täiendavate ravimite lisamisega. Esimesel juhul kirjutatakse ühe antidepressandi asemel välja teine, mis kuulub samasse või teise klassi, või tehakse elektrosokk-ravi. Esialgu määratud ravimi toime tugevdamiseks lisatakse teistsuguse toimemehhanismiga ravim.

[ 9 ]

Depressiooniteraapia muutmine

Antidepressandi asendamisel tuleb esmalt otsustada, kas valida ravim samast klassist või perekonnast või mitte. Ühe TCA asendamine teisega on edukas 10–30% juhtudest. TCA-lt heterotsüklilisele antidepressandile (tavaliselt trazodooni või buspirooni suured annused) üleminekul saavutatakse paranemine 20–50% juhtudest. MAO inhibiitorite määramine pärast ebaõnnestunud ravi TCA-dega põhjustab paranemist 65% patsientidest. MAO inhibiitori asendamisel serotoniini tagasihaarde inhibiitoriga (või vastupidi) on vajalik piisav väljapesemisperiood, mille kestus sõltub ravimi poolväärtusajast. TCA-dele resistentsete patsientide elektrosokk-ravi või TCA-de asendamine SSRI-dega viib paranemiseni 50–70% juhtudest. Platseebokontrolliga uuringuid ühe SSRI asendamise efektiivsuse kohta teisega ei ole läbi viidud, kuid avatud uuringutes saavutati efekt 26–88% juhtudest.

Serotoniini tagasihaarde inhibiitori võtmise lõpetamisel võib tekkida spetsiifiline "serotoniini võõrutussündroom". See avaldub halva enesetunde, seedetrakti häirete, ärevuse, ärrituvuse ja mõnikord ka elektrivoolu tundena läbi käte ja jalgade. See sündroom võib tekkida ravimi järsu võtmise korral või ühe või mitme annuse vahelejätmisel (tähelepanematuse tõttu). Sündroomi tekkimise tõenäosus on pöördvõrdeline poolväärtusajaga. Seega esineb see sagedamini lühikese poolväärtusajaga ravimitega (näiteks paroksetiin või venlafaksiin) ravimisel kui pika poolväärtusajaga ravimitega (näiteks fluoksetiin). Ühe SSRI asendamine teisega toimub tavaliselt 3-4 päeva jooksul, kuid kui ilmnevad "serotoniini võõrutussündroomi" tunnused, tehakse seda aeglasemalt. SSRI asendamisel erineva toimemehhanismiga ravimiga peaks üleminek alati olema järkjärguline, kuna uus ravim ei takista "serotoniini võõrutussündroomi" teket.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Depressiooni raviks mõeldud adjuvandid

Raviresistentsuse või mittetäieliku toime korral saab ravi täiustada erinevate vahenditega. Antidepressandi toime võimendamiseks võib sellele lisada liitiumipreparaate, kilpnäärmehormooni (T3), buspirooni, psühhostimulante, pindolooli. Kui SSRI-de toime on ebapiisav, lisatakse sellele tritsüklilisi antidepressante. Kaks enim uuritud abivahendit on liitiumi ja T3 preparaadid.

Liitiumi lisamine tritsüklilistele antidepressantidele on edukas 40–60% juhtudest. Paranemist võib täheldada 2–42 päeva jooksul, kuid enamikul patsientidest ilmneb efektiivsus 3–4 nädala jooksul. Hiljutises topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus hinnati liitiumi lisamise efektiivsust 62 patsiendil, kelle Hamiltoni depressiooniskaala skoorid olid pärast 6-nädalast ravi fluoksetiiniga (20 mg/päevas) või lofepramiiniga (70–210 mg/päevas) langenud vähem kui 50%. Patsientidele manustati liitiumi annuses, mis hoidis plasma liitiumitaseme vahemikus 0,6–1,0 mEq/l. 10 nädala pärast täheldati paranemist 15-l 29-st (52%) liitiumi ja antidepressante võtnud patsiendist, võrreldes 8-ga 32-st (25%) platseebot ja antidepressante võtnud patsiendist.

Eakatel patsientidel näib liitium olevat adjuvantravina vähem efektiivne kui noorematel patsientidel. Zimmer jt (1991) hindasid liitiumi efektiivsust adjuvandina 15 patsiendil vanuses 59–89 aastat, kellel 4-nädalane nortriptüliinravi kas ebaõnnestus (n = 14) või kellel oli sellest vaid osaline mõju (n = 2). Uuringus täheldati eutüümia taastumist 20%-l patsientidest ja osalist paranemist 47%-l.

Liitiumiga adjuvantravi efektiivsuse ennustajate hulka kuuluvad bipolaarne häire, kergem depressioon, patsientide noorem vanus ja kiire paranemine pärast liitiumi manustamist. Liitiumravile reageerinud patsientidel oli depressiooni episoodi korduvuse tõenäosus väiksem kui liitiumile resistentsetel patsientidel.

Liitiumravi alustatakse tavaliselt annusega 300–600 mg päevas, seejärel tiitritakse annust, et hoida plasma liitiumitase vahemikus 0,6–1,0 mEq/l. Aeglaselt vabanevad liitiumipreparaadid põhjustavad kõrvaltoimeid harvemini. Enne liitiumi väljakirjutamist on vaja teha laboriuuringud, nagu käsitletakse hiljem bipolaarse häire arutelus.

Kilpnäärmehormoonide potentsiaali on eriti hästi uuritud tritsüklilistele antidepressantidele (TCA-dele) lisamisel. Siiski on teateid, et need võivad tugevdada ka SSRI-de ja MAO inhibiitorite toimet. T3 efektiivsust täiendava ravina on tõestatud avatud ja topeltpimedates kontrollitud uuringutes. T3 lisamine tritsüklilistele antidepressantidele toob kaasa paranemise 50–60% juhtudest. Tuleb rõhutada, et raske depressiooni korral kasutatakse täiendava ravina T3, mitte T4, kuna T3 on palju efektiivsem. T4 võtmine hüpotüreoidismi korral ei sega T3 kasutamist depressiooni ravis. Ühes uuringus vähenes viiel seitsmest depressiooniga patsiendist, kes ei reageerinud antidepressantide ravile 5 nädala jooksul, Hamiltoni depressiooniskaala skoor enam kui 50% pärast T3 lisamist annuses 15–50 mcg/päevas. Täiendav ravi T3-ga on üldiselt hästi talutav. Ravi T3-ga algab tavaliselt annusega 12,5–25 mcg/päevas, raske ärevuse korral peaks algannus olema väiksem. Terapeutiline annus on vahemikus 25 kuni 50 mcg/päevas. Ravi ajal on vaja jälgida kilpnäärme funktsiooni, T3 annus tuleb valida nii, et see ei pärsiks kilpnääret stimuleeriva hormooni sekretsiooni.

Ravile resistentsete patsientide adjuvantravina kasutatakse ka mitmeid teisi ravimeid. Enamikku neist on testitud vaid väikestes avatud uuringutes.

Buspirooni, mis on osaline 5-HT1D retseptori agonist, kasutatakse generaliseerunud ärevushäire korral. Ühes uuringus kasutati buspirooni täiendava ravimina 25-l raske depressiooniga patsiendil, kellel ei olnud tekkinud ravivastust 5-nädalasele SSRI-ravile (fluvoksamiin või fluoksetiin) ja kahele või enamale varasemale antidepressantide ravikuurile. Buspirooni lisamine raviskeemi annuses 20–50 mg/päevas viis täieliku või osalise paranemiseni (vastavalt kliinilise üldmulje skaalale) vastavalt 32% ja 36% patsientidest.

Pindolool on beeta-adrenergilise retseptori antagonist, mida kasutatakse hüpertensiooni raviks. See blokeerib tõhusalt ka 5-HT1A retseptoreid. Teadlased manustasid kaheksale patsiendile, kes ei olnud 6 nädala jooksul antidepressantidele reageerinud, 2,5 mg pindolooli kolm korda päevas. Viiel kaheksast patsiendist ilmnes kiire paranemine ühe nädala jooksul, nende Hamiltoni depressiooniskaala skoor langes alla 7. Siiski tuleb märkida, et erinevate ettevõtete ravimitel võib olla erinev tugevus, kuna need erinevad ratsemaatide suhte poolest segus.

Teiste adjuvantravina kasutatavate ravimite hulka kuuluvad psühhostimulandid (näiteks metüülfenidaat, amfetamiinid, deksedriin), mida kasutatakse kombinatsioonis SSRI-de, TCA-de ja MAO inhibiitoritega. Psühhostimulandi lisamisel MAO inhibiitorile tuleb siiski olla ettevaatlik, kuna see võib suurendada vererõhku. TCA lisamisel SSRI-le tuleb arvestada TCA ja paroksetiini, sertraliini või fluoksetiini vahelise koostoime võimalusega. Sellise kombinatsiooni korral on võimalik TCA-de kontsentratsiooni oluline suurenemine veres. Samuti on andmeid bupropiooni kasutamise kohta SSRI-de toime tugevdamiseks. II tüüpi bipolaarse afektiivse häire (BAD II) korral on normotüümsete ainete lisamine efektiivne raske depressiooni episoodi ajal.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]