Desmoid

Kliinilises praktikas kasutatakse koos terminiga "desmoidne" võrdselt ka terminit "agressiivne fibromatoos". Harvemini kasutatakse järgmisi sünonüüme: desmoidne kasvaja, juveniilne fibromatoos, sügav fibromatoos, desmoidne fibroom, invasiivne fibroom, lihas-aponeurootiline fibromatoos.

Desmoid (agressiivne fibromatoos) on sidekoe kasvaja, mis areneb kõõluste ja fastsiaal-aponurootiliste struktuuride kaudu.

Formaalselt ei peeta desmoidi pahaloomuliseks kasvajaks. Nagu teada, on kasvaja pahaloomulisuse kliinilisteks kriteeriumiteks infiltratiivne kasv ja metastaasid. Desmoid ei metastaseeru, kuid sellel on võime lokaalselt agressiivseks infiltratiivseks kasvuks koos basaalmembraanide ja fastsiaalsete kestade hävimisega - see on selle ühine omadus pahaloomuliste kasvajatega. Samal ajal ületab desmoidi invasiivse kasvu potentsiaal oluliselt paljude tõeliselt pahaloomuliste kasvajate oma. Just väljendunud võime tungida ümbritsevatesse kudedesse määrab selle kasvaja lokaalsete retsidiivide kõrge sageduse pärast radikaalseid operatsioone. Selline bioloogiliste omaduste kompleks määrab desmoidi positsiooni healoomulisuse ja pahaloomulisuse piiril ning tutvustab seda kasvajat laste onkoloogi huvisfääri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Haruldase esinemise tõttu ei ole desmoidi esinemissagedust kindlaks määratud. Seda neoplasmi võib leida patsientidel vastsündinu perioodist kuni vanaduseni. Patsientide seas on ülekaalus mehed.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Histoloogiline struktuur ja etiopatogenees

Desmoidrakkude kasvaja kasvu allikaks on fibrotsüüdid. Selle kasvaja transformeerumisel desmoidrakuks mängib võtmerolli valgu B-kateniini liigne moodustumine. Selle suurenenud sisaldust on täheldatud kõigil patsientidel. See valk on fibrotsüütide proliferatiivse aktiivsuse regulaator. B-kateniini hulga suurenemisel võib olla kaks omavahel mitteseotud põhjust.

• Üks neist on APC geeni (adenomatoosse polüpoosi coli geen) somaatiline mutatsioon. Selle geeni üheks funktsiooniks on rakusisese B-kateniini sisalduse reguleerimine. Kliiniliselt avaldub APC geeni somaatiline mutatsioon Gardneri sündroomina - käärsoole perekondliku polüpoosina, mille esinemissagedus on 1:7000. APC geeni penetrance on 90%. Gardneri sündroom on käärsoole kohustuslik eelvähi seisund. 15%-l agressiivse fibromatoosiga diagnoositud täiskasvanutest avastatakse APC geeni somaatiline mutatsioon, mis lokaliseeritud 5q22-q23 piirkonnas. Lisaks on Gardneri sündroomiga patsientidele tüüpilised näoluude (otsmiku-, sõela-, saraluu-, ülemise ja alumise lõualuu) mitmed osteoomid, samuti epidermoidtsüstid ja naha fibroomid.
• Kasvaja fibrotsüütide transformatsiooni alternatiivse mehhanismi käivituspunktiks on c-sic geeni suurenenud ekspressioon ja sellega seotud PDGF (trombotsüütidest pärinev kasvufaktor) hüperproduktsioon. On kindlaks tehtud, et suurenenud PDGF tase viib B-kateniini taseme tõusuni. RM antionkogeeni ekspressiooni kindlakstehtud vähenemine kasvajarakkudes on oluline ka desmoidi bioloogia mõistmiseks. Suurt huvi pakub östrogeeniretseptorite olemasolu näitamine agressiivse fibromatoosi rakkudes. Kirjeldatakse desmoidi avaldumise juhtumeid raseduse ajal ja selle taandumist menopausi taustal, samuti neoplasmade arengut hiirtega tehtud katsetes östrogeeni süstimise kohtades, millele järgneb pöördareng pärast süstide lõpetamist.

Mõnedel patsientidel tekib desmoidne moodustis intramuskulaarsete süstide, vigastuste ja kirurgiliste operatsioonide kohtades.

Desmoidsed sümptomid

Desmoidne kasvaja võib areneda keha kõikides piirkondades, kus esineb sidekude. Jäsemete lokaliseerumisel tekivad kasvajad ainult painutuspindadel (õla ja küünarvarre esipinnad, sääre, reie ja tuharapiirkonna tagumised pinnad). Kasvaja kasvu allikaks on alati kude, mis asub pindmise fastsia suhtes sügaval. See desmoidi oluline tunnus on ka diferentsiaaldiagnostiline märk, mis võimaldab eristada seda kasvajat teistest haigustest, näiteks palmaarfibromatoosist (Dupuytreni kontraktuur). Kasvaja kasvukiirus on tavaliselt aeglane, samas kui desmoidi retsidiiv saavutab tavaliselt eemaldatud kasvaja suuruse või ületab seda mõne kuu jooksul. On täheldatud multifokaalse kasvaja kasvu juhtumeid. Sellisel juhul tuvastatakse tavaliselt isoleeritud kasvajakolded samas jäsemetes või anatoomilises piirkonnas. Multifokaalsete kasvajate esinemissagedus ulatub 10%-ni. Tuharapiirkonna ja reie desmoidi võib kaasneda sarnane kasvaja vaagnaõõnes.

Kliiniliselt avaldub desmoid tiheda, mitteasenduva või kergelt nihutatava kasvajana, mis paikneb lihaste paksuses või on lihasmassiga tihedalt seotud. Kliinilises pildis on määravateks teguriteks kasvaja olemasolu, valu ja kasvaja lokaliseerimisega seotud sümptomid. Arvestades agressiivse fibromatoosi võimet lokaalselt invaseeruda, võivad lokaalsed sümptomid olla seotud mitte ainult antud anatoomilise piirkonna organite kokkusurumisega, vaid ka kasvaja kasvuga neisse. Kliinilises eristuses mõistete "kõhu desmoidi" (moodustab 5% juhtudest) ja "ekstraabdominaalse desmoidi" vahel puudub morfoloogiline alus. Selline eristus tuleneb peamiselt selle kasvaja kliinilise pildi iseärasustest koos selle kõhuõõne paiknemisega (soole obstruktsiooni teke), kirurgilise ravi keerukusest kasvaja invasiooni korral kõhuorganitesse, samuti halvematest tulemustest.

Desmoidi diagnoosimine

Agressiivse fibromatoosi diagnostika eesmärk on hinnata neoplasma lokaalset staatust, määrata hormonaalne taust ja registreerida ravi mõju. Kasvaja piiride ja selle seose kindlaksmääramine veresoontega on oluline ülesanne järgneva operatsiooni planeerimisel ning on keeruline agressiivse lokaalse infiltratiivse kasvu tõttu. Selleks tuleks kasutada ultraheli, Doppler-dupleks-angioskaneerimist ja magnetresonantstomograafiat (MRI). Kui avastatakse üksik moodustis, on vaja välistada teiste neoplasmade olemasolu samas anatoomilises piirkonnas või jäsemes. Reie- ja tuharalihaste pehmete kudede desmoidismi korral on vaja teha vaagna ultraheli, et välistada kasvaja kasv läbi suure istmikunärvi ava ja neoplasma komponendi olemasolu vaagnas. Kahjustatud piirkonna radiograafia võimaldab tuvastada sekundaarseid luumuutusi, mis on tingitud kasvaja poolt luu kokkusurumisest.

MRI abil saab desmoidsete piiride määramise kõige usaldusväärsemalt teha (70–80% juhtudest). MRI kõrge infomaht võimaldab multitsentrilise agressiivse fibromatoosi korral tuvastada ka täiendavaid isoleeritud kasvajakoldeid uuritavas anatoomilises piirkonnas (ultraheli ja kompuutertomograafia diagnostilised võimalused on selles osas palju nõrgemad). MRI tegemine pärast operatsiooni võimaldab hinnata selle tulemusi võrreldes preoperatiivse MRI-pildiga. Siiski tuleb arvestada, et varases postoperatiivses perioodis võib MRI raskendada kasvaja retsidiivi eristamist postoperatiivsest armiprotsessist.

Desmoidse seose võimalus käärsoolevähi geeniga tingib vajaduse läbi viia kolonoskoopia ja gastroösofageaalse trakti denoskoopia kõigil üle 10-aastastel desmoidse haigusega patsientidel, et välistada seedetrakti polüübid. Hormonaalset tausta hinnatakse seerumi östradiooli ja sooga seotud globuliini (SHBG) dünaamika uuringu abil.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kohustuslikud diagnostilised testid

• Täielik füüsiline läbivaatus koos kohaliku seisundi hindamisega
• Kliiniline vereanalüüs
• Kliiniline uriinianalüüs
• Vere biokeemia (elektrolüüdid, üldvalk, maksafunktsiooni testid, kreatiniin, uurea, laktaathüdrogenaas, aluseline fosfataas, fosfor-kaltsiumi metabolism)
• Kulogramm
• Retroperitoneaalse ruumi ultraheli
• Kahjustatud piirkonna röntgenülesvõte
• MRI kahjustatud piirkonnast
• Kahjustatud piirkonna ultraheli värviline dupleksskaneerimine
• Seerumi östradiool
• SHBQ (sooga seotud globuliin) vereseerum
• FEGDS ja OZH üle 10-aastastel patsientidel
• EKG
• Angiograafia
• Kahjustatud piirkonna luude röntgenülesvõte
• Kui see on lokaliseeritud kõhu eesmise seina ja vaagna piirkonnas:
  • ekskretoorne urograafia;
  • tsüstograafia

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Desmoidne ravi

Desmoidi ravi ainult kirurgilise meetodiga osutus ebaefektiivseks: 75%-l opereeritud patsientidest esines neoplasmi mitu lokaalset retsidiivi. Retsidiivi risk ei sõltu soost, lokaliseerimisest ega varasemate kirurgiliste sekkumiste arvust ning on seotud desmoidi agressiivse infiltratiivse kasvuga. Praeguses staadiumis peetakse desmoidi ravi piiramist ainult kirurgilise operatsiooniga veaks.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Konservatiivne ravi

Täiskasvanud patsientidel on desmoidse kasvaja kiiritusravi (kaug-y-ravi annuses 60 Gy või rohkem) läbiviimisel saadud julgustavaid tulemusi ning on võimalik saavutada kasvaja stabiliseerumine ja isegi taandareng. Kiiritusravi läbiviimise katsed lastel on osutunud ebaõnnestunuks skeleti deformatsiooni ohu tõttu, mis on tingitud luu kasvutsoonide enneaegsest sulgumisest kiiritatud piirkondades.

Praegu peetakse laste desmoidi ravimise kõige lootustandvamaks meetodiks radikaalse kirurgia kombinatsiooni pikaajalise (kuni 1,5-2 aastat või rohkem) tsütostaatikumide (metotreksaadi ja vinblastiini väikesed annused) ja antiöstrogeensete ravimite (tamoksifeen) raviga. Ravimiravi viiakse läbi enne ja pärast operatsiooni.

• Preoperatiivse ravi eesmärk on neoplasmi isoleerimine ümbritsevatest kudedest, selle tihendamine ja suuruse vähendamine või stabiliseerimine.
• Postoperatiivse ravi eesmärk on vältida desmoidi korduvat kasvu eemaldatud kasvaja voodis olevatest mikroskoopilistest jäänustest.

Desmoidi ägenemise diagnoosimisel patsientidel, kes pole varem konservatiivset ravi läbinud, isegi kui kasvaja tundub resekteeritav, tuleb ravi alustada kemohormonaalse raviga.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurgiline ravi

Desmoidi kirurgilise ravi vajalik nõue on operatsiooni radikaalne iseloom. Kui desmoidi lokaliseerumine toimub jäsemete pehmetes kudedes, välistavad elundi eemaldamise operatsioonid (amputatsioonid ja disartikulatsioonid) peaaegu täielikult lokaalse retsidiivi võimaluse. Kliinilises praktikas tehakse elundi eemaldamise operatsioone aga ainult juhul, kui elundi säilitavatele operatsioonidele puuduvad ranged vastunäidustused (põhiveresoonte ja närvide sissekasv, sissekasv liigesesse, hiiglaslik demoid, jäset ringikujuliselt mõjutav kasvaja). Elundi säilitav kirurgiline ravi seisneb kasvaja kõigi sõlmede ekstsisioonis tervete kudede piires. Kui desmoidi lokaliseerumine toimub reie- ja tuharapiirkonna pehmetes kudedes, on tõsiseks probleemiks istmikunärv, mis võib olla desmoidi osaliselt või täielikult haaratud; kasvaja eemaldamine on seotud jäseme postoperatiivse monopareesi ja võimaliku mitteradikalsuse riskiga, kuna istmikunärvi on võimatu kasvajast täielikult vabastada ilma seda läbi lõikamata. Sarnased probleemid närvitüvedega tekivad ka ülajäsemete desmoidi korral.

Reeglina on kasvaja sõlmede märkimisväärse mahu, väljendunud armkoe olemasolu ja tervete lokaalsete kudede puudumise tõttu pärast arvukalt korduvaid operatsioone, mida sageli tehakse desmoididega patsientidel korduvate ägenemiste tõttu, oluliseks probleemiks kasvaja ekstsisioonist tekkinud defektide plastiline kirurgia. See probleem on eriti keeruline, kui desmoid paikneb rinnus ja kõhus. Viimastel juhtudel võib defektide sulgemiseks soovitada sünteetiliste plastmaterjalide (näiteks polüpropüleenvõrgu) kasutamist.

Milline on desmoidi prognoos?

Kombineeritud ravi, sh pikaajalise kemo-hormoonravi ja radikaalse kirurgia korral on 85–90% patsientidest retsidiivivaba kulg. Jala ja sääre tagaosa kudedes lokaliseerunud kasvajad retsidiivid on sagedasemad. Kõrgeim retsidiivide sagedus on täheldatud 3 aasta jooksul pärast radikaalset operatsiooni. Desmoidkasvaja metastaseerumisvõime puudumise tõttu surevad mõned patsiendid konservatiivsele ravile resistentsete kasvajate korral, kui need progresseeruvad elutähtsate organite kokkusurumise või invasiooniga - peamiselt pea ja kaela, rindkere ja kõhupiirkonna lokaliseerimise korral.