Detoksikatsiooniteraapia

Detoksifikatsiooniravi hõlmab sisuliselt tervet hulka haiguse vastu võitlemisele suunatud terapeutilisi meetmeid, kuid ennekõike on see mürgiste ainete eemaldamine organismist. Seda tüüpi ravi saab läbi viia keha sisemiste ressursside abil - kehasisene detoksifikatsiooniravi (ID), sisu eemaldamine, millele järgneb seedetrakti puhastamine, või vere puhastamine väljaspool keha - kehaväline detoksifikatsiooniravi (ED).

Intoksikatsioon on organismi mittespetsiifiline reaktsioon mitmesuguse päritoluga toksiinide toimele, mida iseloomustab suhteline dünaamiline tasakaal ja teatud stabiilsus ajas. Seda reaktsiooni esindab organismi kaitsvate ja adaptiivsete reaktsioonide kompleks, mille eesmärk on toksiini organismist eemaldamine.

Toksikoos on organismi mittespetsiifiline, väärastunud reaktsioon mikroobsete toksiinide ja viiruste toimele. Toksikooside tekkes mängib suurt rolli organismi enesevigastamine, kuna adaptiivsed reaktsioonid lähevad kiiresti üle patoloogilisteks.

Spetsiifiline detoksifitseerimisravi hõlmab etiotroopset antitoksilist ravi (immunoteraapia, vastumürkide kasutamine). Mittespetsiifiliste ID-meetodite hulka kuuluvad IT, ensüümsüsteemide aktiivsuse stimuleerimine, mis tagavad toksiliste ainete sidumise ja metabolismi organismis, ning organismi enda organite ja detoksifitseerimissüsteemide (maks, neerud, kopsud, sooled, retikuloendoteliaalsüsteem) funktsiooni taastamine.

Kui elundite ja süsteemide kahjustus on nii märkimisväärne, et keha ei suuda suureneva tokseemiaga toime tulla, pöörduvad nad kehavälise võõrutusravi meetodite poole.

Nende hulka kuuluvad dialüüs, filtreerimine, aferees, sorptsioon ja elektrokeemilised mõjud verele.

Mürgistuse sümptomite kompleks hõlmab muutusi kesknärvisüsteemi funktsioonides (psühhomotoorse aktiivsuse häired, teadvus), nahavärvi (perifeerse vereringe halvenemise erinevad ilmingud), kardiovaskulaarsüsteemi häireid (bradüü- ja tahhükardia, vererõhu tase) ja seedetrakti funktsiooni (soole parees).

Kuna joobeseisundit põhjustavad nii eksogeensed kui ka endogeensed tegurid, hõlmab selle korrigeerimine kahte omavahel seotud komponenti - etiotroopset ja patogeneetilist ravi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Etiotroopne ravi

Raske viirusnakkustega patsientide keerulises ravis kasutatakse viirusevastaseid aineid, eriti immunoglobuliine - sandoglobiini, tsütotekti, intravenoosseks manustamiseks mõeldud kodumaist immunoglobuliini, samuti teisi ravimeid (virolex, atsükloviir, ribaviriin, reaferon, intron-A jne).

Antibiootikume kasutatakse bakteriaalsete infektsioonide korral.

Toksilise sündroomi etiotroopne ravi peaks hõlmama hüperimmuunkomponentide kasutamist. Lisaks laialdaselt tuntud stafülokokkidevastasele plasmale ja immunoglobuliinidele kasutatakse praegu edukalt ka difteeriavastast seerumit - meningokokivastast, proteusevastast, escherichioosivastast jne plasmat, mida tiitritakse doonoritele toksiinide manustamise teel. Samuti on efektiivsed spetsiaalsed toksiinivastased seerumid - difteeria-, teetanuse-, botuliini- ja gangreenivastased seerumid, mis on aluseks eksotoksiliste infektsioonidega patsientide ravis.

[ 6 ]

Patogeneetiline võõrutusravi

• vere lahjendamine (hemodilutsioon),
• efektiivse vereringe taastamine,
• hüpoksia kõrvaldamine,
• enda detoksifitseerivate organite funktsiooni taastamine ja toetamine.

Vere lahjendamine (hemodilutsioon) vähendab toksiinide kontsentratsiooni veres ja rakuvälises ruumis. VCP suurenemine stimuleerib veresoone seina ja parema koja baroretseptoreid ning ergutab urineerimist.

Efektiivse vereringe taastamine tagatakse elektrolüütide või kolloidsete voleemilise toimega preparaatide - plasmaasendajate - sissetoomisega.

Esimese astme VCP puudulikkuse korral manustatakse vedelikku (plasmaasendajaid) kiirusega 7 ml/kg, teise astme korral 8-15 ml/kg, kolmanda astme korral 15-20 ml/kg või rohkem esimese 1-2 ravitunni jooksul ning kerge VCP puudulikkuse korral võib kogu mahu manustada suu kaudu, mõõduka ja raske puudulikkuse korral osaliselt intravenoosselt tilguti või joa kaudu. Perifeerset vereringet parandatakse reoprotektorite (reopolüglütsiin), agregatsioonivastase toimega ravimite ja spasmolüütikumide (trental, komplamin, eufilliin nikotiinhappega jne), agregatsioonivastaste ainete (kurantiil annuses 1-2 mg/kg, aspiriin annuses 5 mg/kg päevas), trombiini inhibiitorite (hepariin, antitrombiin III - AT III) manustamisega.

Seejärel säilitatakse hemodünaamikat pideva suukaudse ja/või intravenoosse vedeliku manustamisega, võttes arvesse pidevaid kadusid ja toidu mahtu (mahu arvutamise põhimõtted vt punkt 2.4), ning vee tasakaalu säilitatakse aluselise lahuse infusiooniga ühe päeva või pikema aja jooksul või enteraalse vedeliku manustamisega. Imikute ja teadvuseta vastsündinute ravi esimestel päevadel võib vedelikku ja toitu manustada nasogastraalsondi kaudu osade kaupa (murdosa) või pidevalt tilguti teel.

Igasuguse hüpoksia kõrvaldamine hapnikuga rikastamise abil hapniku kontsentratsioonil sissehingatavas õhus vahemikus 30–40 vol.%. Hapnikravi viiakse läbi hapnikutelkides, varikatuse all, nina-neelu toru, ninakanüülide, hapnikumaski kaudu, selle kestus määratakse pulsioksümeetria ja gaaside määramise abil. Toksikoosi korral on ette nähtud kunstlik ventilatsioon, raske aneemia korral manustatakse punaste vereliblede massimõõtmist. Happe-aluse tasakaalu parameetrite normaliseerumine ja kehatemperatuuri langus näitavad hemoglobiini küllastumist hapnikuga ja hemoglobiini afiinsuse taastumist hapniku suhtes.

Hüperbaariline (HBO) ja membraan- (MO) hapnikuga varustamine on hüpoksilise kahjustuse tagajärgede ravimisel tõhusad lisameetodid, kuid neid saab kasutada ka kriitilise seisundi korral, mis on tekkinud respiratoorse distressi sündroomi või mitme organi puudulikkuse taustal. HBO-d tehakse tavaliselt hapnikurõhu järkjärgulise suurendamisega 0,5–1,0 ATI-ni (1,5–2,0 ATA); kokku 5–10 seanssi päevas või (sagedamini) ülepäeviti.

Keha enda detoksifitseerimissüsteemi (peamiselt maksa, neerude ja RES-i funktsioonide) taastamine ja säilitamine, mis sõltub tsentraalse ja perifeerse hemodünaamika kvaliteedist ning keha varustatusest vedelikuga (veega).

Lihtne ja objektiivne näitaja efektiivsest detoksifitseerimisest on päevase või tunnise diureesi maht, kuna kuni 95% hüdrofoobsetest toksiinidest eritub uriiniga ja nende ainete kliirens vastab glomerulaarfiltratsiooni kiirusele (enamik toksiine ei imendu neerutuubulites tagasi). Tavaliselt on päevane diurees vanematel lastel 20 ml/kg ja imikutel 50 ml/kg, tunnis vastavalt 0,5–1,0 ja 2,0–2,5 ml/kg.

Joobes oleva vedeliku kogumaht reeglina ei ületa FP-d; ainult eriti raske joobe ja ägeda neerupuudulikkuse puudumise korral on võimalik seda suurendada 1,5 FP-ni. Esimesel päeval esimestel elukuudel lastel, kellel on alatoitumus, südamerikked ja kopsupõletikuga patsiendid, manustatakse kokku mitte rohkem kui 80% FP-st, seejärel - umbes 1,0 FP-d.

Diureesi stimuleerimiseks võite lisada lasixi (furosemiidi) annuses 0,5–1,0 mg/kg üks kord suu kaudu või intravenoosselt ning kasutada ka ravimeid, mis parandavad neerudes vere mikrotsirkulatsiooni: eufülliin (2–3 mg/kg), nikotiinhape (0,02 mg/kg), trental (kuni 5 mg/kg päevas), dopamiin annustes 1–2 mcg/kg-min) jne.

Suukaudne võõrutusravi seisneb keedetud vee, laua mineraalvee, tee, marja- või puuviljainfusioonide määramises. Imikutele ja vastsündinutele võib vedelikku manustada nasogastrilise sondi kaudu väikeste portsjonitena või pidevalt tilguti abil.

Infusioonne võõrutusravi

Infusioon-detoksifitseerimisravi viiakse läbi glükoosi-soolalahuste abil (tavaliselt suhtega 2:1 või 1:1). Selle maht sõltub joobe astmest: I astme puhul võib pool mahust manustada intravenoosselt tilgutiga 2-3 tunni jooksul, II astme puhul manustatakse see maht koos plasmaasendusvedelikuga 4-6 tunni jooksul (kuni 8 tundi) ja ülejäänud osa - esimese päeva lõpuni (aeglaselt), III astme puhul manustatakse 70-90% vedeliku kogumahust intravenoosselt ühtlaselt esimese päeva jooksul, seejärel - olenevalt joobe kliiniliste ilmingute dünaamikast koos diureetikumide kohustusliku lisamisega.

Raske joobe ja tõelise ägeda neerupuudulikkuse puudumisel on tõhusaks meetodiks sunnitud diurees, kasutades glükoosi-soola lahuste intravenoosset infusiooni mahus 1,0–1,5 FP koos lasixi (ühekordne annus 1–2 mg/kg) ja mannitooliga (10% lahus annuses 10 ml/kg) nii, et süstitud vedeliku maht oleks võrdne diureesiga. Sunddiureesi kasutatakse peamiselt vanematel lastel; esimesel päeval nad tavaliselt toitu ei saa ning efekti tugevdamiseks tehakse mao- ja soolteloputus.

Sunddiureesi tehakse kõige sagedamini intravenoossete infusioonide abil (suukaudne vee manustamine on võimalik, kui patsiendi seisund seda võimaldab) keskmise kiirusega 8-10 ml/(kg-h). Kasutatakse lühitoimelisi hemodilutante (Ringeri lahus või muud ametlikud elektrolüütide segud kombinatsioonis 5 või 10% glükoosilahusega). Vajaliku VCP säilitamiseks ja mikrotsirkulatsiooni tagamiseks mõõduka hemodilutsiooni (vere lahjendamise) korral on näidustatud vereasendajad: reopolüglütsiin 10 ml/kg-päevas) ja vajadusel valgupreparaadid - 5-10% albumiini lahus annuses 10 ml/(kg-päevas). Kui soovitud diureesi suurenemist ei toimu, kasutatakse diureetikume (lasix päevase annusega 1-3 mg/kg).

Sunnitud diureesi lõpus jälgitakse elektrolüütide sisaldust ja hematokriti ning seejärel kompenseeritakse kõik tuvastatud rikkumised.

Sunnitud diureesi meetod on vastunäidustatud ägeda ja kroonilise kardiovaskulaarse puudulikkusega komplitseeritud joobe korral, samuti neerufunktsiooni kahjustuse korral.

Detoksifitseeriv ravi: ravimid

Parenteraalse detoksifitseerimisravi efekti tugevdamiseks kasutatakse puhastavate omadustega ravimeid: hemodez, reoglumaan (glükoosi ja mannitool 5% kontsentratsioonis), albumiini määratakse ainult hüpoalbumineemia < 35 g/l ja raske hüpovoleemia korral. Positiivne efekt saavutatakse erinevate enterosorbentide (smecta, enterodez, polysorb, entersgel jne) suukaudse manustamisega, samuti soole pareesi õigeaegse kõrvaldamisega, mille taustal paraneb mikroobide ainevahetusproduktide ja bakterite tungimine soolestikust veresoontesse. Samuti on näidustatud ravimid, mis parandavad hepatotsüütide funktsiooni (hepatoprotektorid), sapiteede ja seedetrakti motoorset aktiivsust (kole- ja enterokineetikumid, spasmolüütikumid jne).

Tõelise detoksifitseerimisorganite puudulikkuse olemasolu (äge neerupuudulikkus, hepatargia, III astme soole parees) on näidustus ED-meetodite kaasamiseks ravikompleksi (esimese 1-2 päeva jooksul). Ekstrakorporaalne detoksifitseerimisravi on soovitatav enamikul toksikoosiga patsientidest, neeru-, maksa- või polüorganpuudulikkuse taustal või selle tekke riski korral.

[ 7 ], [ 8 ]

Detoksifitseeriv ravi lastel

Laste erakorralises meditsiinis kasutatakse kõige sagedamini hemosorptsiooni (HS), plasmafereesi (PP) või OPZ-d, hemodialüüsi (HD) ning harvemini ultraviolett- (UFO) ja laserkiirgust (LOC).

Detoksifikatsiooniravi (hemosorptsioon) põhineb võõrkehade imendumisel bioloogiliste (albumiin), taimsete (puit, kivisüsi) ja kunstlike (sünteetilised süsinikud, ioonvahetusvaigud) sorbentide tahke faasi pinnale ning võimaldab organismist eemaldada keskmise ja suure molekulmassiga toksilisi aineid, sealhulgas bakteriaalseid toksiine ja mikroobe endid. GS-i toime ilmneb palju kiiremini (0,5–1 tunni pärast) kui HD ja isegi PF puhul, mis võimaldab seda meetodit kasutada patsientidele erakorralise abina.

Imikute ja väikelaste ravis kasutatakse 50–100 ml mahutavusega kolonne ja mitte üle 30 ml mahutavusega vereringlusi. Perfusioonikiirus mööda ringlust on 10–20 ml/min ning protseduuri alguses ja lõpus peaks see järk-järgult muutuma – 5 minuti jooksul 0-st tööindikaatorini. Sorbendiga kolonne on kõige parem täita 5% albumiini lahusega. Täielikuks hepariniseerimiseks on tavaliselt vaja 300 ühikut/kg hepariini. GS-i detoksifitseeriv toime saavutatakse suhteliselt väikese verekoguse (1,5–2,0 BCC) perfusiooniga, protseduuri kestus on 40–60 minutit.

Vahelduvat (diskreetset) PF-i kasutatakse laialdaselt lastel, kellel on kiilutoksikoos, konfluentne kopsupõletik, sepsis, allergilised haigused, viirushepatiit. PF on kõige mugavam ebastabiilse hemodünaamika ja raske joobe korral lastel. Imikutel on soovitatav plasma asendamine läbi viia ainult ühe doonori FFP-ga. Esimeste elukuude lastel eelistatakse peritoneaaldialüüsi, kuna suurte veenide mobiliseerimine on keeruline ja süsteemse vereringe destabiliseerimise oht välise ringluse sisselülitamisel on suur. Abimeetodina kasutatakse endiselt sageli soole- ja mao dialüüsi (loputus, loputus), kuid madala vooluhulgaga hemofiltratsiooni meetod muutub üha olulisemaks, mis nõuab sobivat struktuuri VEO jälgimiseks ja elutoetusorganite funktsiooni jälgimiseks.

UFO-d ja LOC-i määratakse üsna harva, tavaliselt septilise protsessi korral. Kiiritusravi viiakse läbi 5-10 protseduuri kuurina iga päev või ülepäeviti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]