Veredoonorlus

Pikka aega peeti säilitatud doonorverd hemorraagilise aneemia, hüpovoleemiliste seisundite, mitmesuguste etioloogiatega valkude ainevahetushäirete jms kõige tõhusamaks ja universaalsemaks ravimeetodiks. Doonorverd kasutati laialdaselt Suure Isamaasõja ajal kui tolleaegse ainsa tõhusa ravi sõjalise trauma - ägeda verekaotuse - korral. Aja jooksul, kuna loodi ja kliinilisse praktikasse võeti kasutusele ülitõhusaid ravimeid, millel oli hemodünaamiline, reoloogiline, aneemiavastane ja hemostaatiline toime, samuti vahendeid, mis korrigeerivad tõhusalt valkude ja vee-soola ainevahetust, piirati doonorvere kasutusvaldkondi oluliselt. Praegu tuleb vereülekandeid teha vastavalt komponenthemoteraapia üldpõhimõtetele: vereülekandeid tehakse rangelt vastavalt näidustustele ja nende verekomponentidega, millest patsiendi kehas puudus on.

Doonori veri: koht teraapias

Vaatamata komponenthemoteraapia õigustatud propageerimisele on täisvere kasutamisel omad, ehkki piiratud, näidustused: massilise verekaotuse korral koos väljendunud hüpovoleemilise šoki ja aneemilise hüpoksiaga, vähenenud basaalrakkude arvu (erütrotsüüdid ja plasma) korral, massiliste vahetusülekannete korral (vastsündinu hemolüütiline haigus, äge hemolüüs, toksikoos, krooniline neerupuudulikkus), eriti sõjaväetingimustes, katastroofide ajal, kui puudub võimalus kohe saada piisav kogus verekomponente. Rahuajal, eriti plaanilise operatsiooni korral, kui on näidustused hemoülekandeks, on vaja rangelt järgida komponenthemoteraapia kontseptsiooni - üle kanda ainult vajalikke doonorivere komponente.

Vereülekande asendustoime kestus sõltub suuresti organismi algseisundist. See väheneb palaviku, põletuste korral esineva kõrge katabolismi, ulatuslike kirurgiliste sekkumiste, sepsise, hemolüüsi ja vere hüübimishäirete korral. Vereülekande ajal ja järgmise 2-3 päeva jooksul pärast seda põhjustab doonori veri voleemilist toimet ainult siis, kui ülekantud vere maht ei ületa 20-30% basaalsest kartsinoomist ja mikrotsirkulatsiooni nihkeid ei esine. Vereülekanne, mis ületab 30-50% basaalsest kartsinoomist, viib vereringe halvenemiseni, hemodünaamilise stabiilsuse häireni ja vere patoloogilise ladestumiseni.

Autotransfusiooni meetodit on soovitatav kasutada kõigil juhtudel, kui verekaotuse kompenseerimiseks on näidustatud verekomponentide ülekanne ja antud patsiendil ei ole vere väljavoolule vastunäidustusi.

Autotransfusioonide selgemat mõju võrreldes homoloogse vere kasutamisega saab taandada järgmistele punktidele:

• suurem asendus (aneemiavastane) toime;
• kiirem operatsioonijärgne vere taastumine tänu vereloome stimuleerimisele korduva preoperatiivse vereannetuse teel;
• vereülekande immunosupressiivse toime puudumine;
• majanduslik efekt - säilitatakse doonori homoloogse vere varud.

Autoloogset verd saanud patsientidele vereülekande otsustamisel on soovitatav järgida kahte põhireeglit:

• Parem on mitte kasutada preoperatiivset autoloogset verd (või selle komponente), kui seda patsiendile ilma näidustusteta üle kanda;
• Kui on vaja üle kanda suuri verekomponentide annuseid, tuleb kõigepealt üle kanda autoloogne veri.

Viimane vereannetus tuleks teha vähemalt 3-4 päeva enne operatsiooni.

Patsienti saab autoloogseks vereannetuseks soovitada, kui on täidetud kaks peamist tingimust: kompenseeritud organite funktsioonid (kardiovaskulaarne, kopsu-, ainevahetus-, vereloome-) ja ägeda generaliseerunud infektsiooni, eriti baktereemia/sepsise, välistamine.

Autoveri säilitatakse ja filtreeritakse. Kui 2-3 päeva jooksul pärast kogumist on vaja vere- või autoerütrotsüütide massiülekannet, on soovitatav veri filtreerida läbi leukotsüütide filtrite. Leukotsüütide eemaldamine on ennetav meede leukotsüütide antigeenide suhtes isosensibiliseerumise, hemotransmissiivsete viirusnakkuste (tsütomegaloviirused - CMV), anafülaktiliste ja leukoreagiinide põhjustatud allergiliste reaktsioonide vastu. Leukofiltratsiooniks on optimaalseim meetod kasutada doonori vere kogumissüsteeme, mis koosnevad mitmest omavahel ühendatud mahutist sisseehitatud filtriga (suletud süsteemid).

Preoperatiivne hemodilutsioon - osa basaalrakkude kartsinoomist pärast patsiendi vere väljavoolu asendatakse vereasendajatega hematokriti tasemeni 32-35%. Kogutud doonori verd kasutatakse perioperatiivse verejooksu kompenseerimiseks.

Intraoperatiivne hemodilutsioon on vere väljavool otse operatsioonitoas pärast anesteesia esilekutsumist plasmaasendajatega hematokriti tasemeni vähemalt 30% (erandjuhtudel kuni 21–22%).

Autobloodi, õõnsusest säilitatud, filtreeritud reinfusiooniks (intraoperatiivne autotransfusioon, autobloodi reinfusioon) on kõige efektiivsem juhtudel, kui eeldatav verekaotus võib olla üle 20% basaalrakk-kartsinoomist. Kui verekaotus ületab 25–30% basaalrakk-kartsinoomist, tuleks reinfusiooni kombineerida teiste autohemotransfusiooni meetoditega.

Postoperatiivne autotransfusioon on vere tagasitoimetamine patsiendile, mis vabaneb dreenide kaudu vahetul postoperatiivsel perioodil. Hemolüüs, mis ei ületa 2,5 g/l (250 mg/%) vaba hemoglobiini, on vere tagasiinfusiooniks ohutu (ilma punaseid vereliblesid maha pesemata). Vaba hemoglobiini taseme põhjal (ei tohiks ületada 2,5 g/l) määratakse pesukordade arv - 1, 2 või 3 korda, kuni saadakse värvitu supernatant. Cell Saver seadmetes toimub pesu kellukesekujulises rootoris automaatselt füsioloogilise lahusega.

Samal ajal tasub meeles pidada, et haiglatingimustes, kui vereülekandehooldus on kõigi loetletud doonorvere ja autoloogse vere kasutamise näidustuste korral õigesti korraldatud, on meditsiinilisest ja majanduslikust seisukohast sobivam ja õigustatum kasutada verekomponente. Täisvere ülekandeid multidistsiplinaarses haiglas, eriti patsientidele, kellele tehakse plaanilist operatsiooni, tuleb kaaluda vereülekande osakonna ja vereteenistuse ebarahuldava töö tagajärjel.

[ 1 ]

Doonori vere füsioloogilised omadused

Täisväärtuslik doonoriveri on heterogeenne polüdispersne vedelik, milles on hõljuvaid moodustunud elemente. Üks ühik säilitatud doonoriverd (kogumaht 510 ml) sisaldab tavaliselt 63 ml säilitusainet ja umbes 450 ml doonoriverd. Vere tihedus on meestel 1,056–1,064 ja naistel 1,051–1,060. Täisväärtusliku konserveeritud vere hematokrit peaks olema 0,36–0,44 l/l (36–44%). Vere stabiliseerimiseks kasutatakse kõige sagedamini doonorivere valmistamisel kasutatavat hemosäilitusainet või hepariini füsioloogilises lahuses kiirusega 5 ml 1 l kohta.

Täiskasvanud patsientidel suurendab üks 450–500 ml täisvere maht hemoglobiini ligikaudu 10 g/l-ni või hematokriti ligikaudu 0,03–0,04 l/l-ni (3–4%).

Kahjuks ei võimalda ükski teadaolevatest hemosäilitusainetest täielikult säilitada kõiki vere omadusi ja funktsioone: hapniku transporti, hemostaatilist, kaitse-immunoloogilist toimet, toitainete kohaletoimetamist, osalemist vee-elektrolüütide ja happe-aluse vahetuses, ainevahetusproduktide eemaldamist jne. Näiteks võivad punased verelibled säilitada hapniku transportimise võime 5–35 päeva (sõltuvalt kasutatavast säilitusainest). Kuni 24-tunnise säilitamisega vereülekannete ajal hakkavad peaaegu kõik punased verelibled kohe tööle, varustades keha kudesid hapnikuga, ja pikaajalise säilitamisega (10 päeva või rohkem) säilitatud vereülekande korral taastub see punaste vereliblede funktsioon in vivo alles 16–18 tunni pärast. Säilitatud veres jääb 70–80% punastest verelibledest viimaseks säilitamispäevaks elujõuliseks. Kombineeritud muutuste tulemusena ladestub ja sekvestreerub kuni 25% säilitatud vere rakulistest elementidest pärast vereülekannet mikrotsirkulatsiooni, mis muudab selle kasutamise ägeda verekaotuse ja aneemia korral sobimatuks. Mitmed vereplasma kõige olulisemad bioloogiliselt aktiivsed faktorid, mis tagavad hemostaasi regulatsiooni: VII, VIII, IX jne, kaotavad säilitatavas veres oma aktiivsuse mitme tunni pärast. Mõned trombotsüüdid ja leukotsüüdid surevad ja lagunevad. Praegu töödeldakse doonori verd 6 tunni jooksul komponentideks - erütrotsüütideks, plasmaks, trombotsüütideks ja leukotsüütideks - ning säilitatakse iga komponendi jaoks rangelt määratletud tingimustes: plasma - temperatuuril -30 °C, erütrotsüüdid - temperatuuril 4-8 °C, trombotsüüdid - temperatuuril 22 °C pidevalt segades, leukotsüüte soovitatakse kohe kasutada (lisateavet leiate peatüki vastavast osast).

Farmakokineetika

Ühe rühma doonori erütrotsüüdid toimivad retsipiendi organismis mitu päeva kuni mitu nädalat pärast vereülekannet, mis on suuresti määratud erütrotsüütide säilitamise tingimuste ja vastava säilitusainega. Autoerütrotsüüdid ei ladestu ja ringlevad veresoontes 1,5-2 korda kauem kui doonori vererakud.

Vastunäidustused

Doonorivere ja selle komponentide vereülekande peamine vastunäidustus (välja arvatud erijuhtudel, näiteks elutähtsate näidustuste korral) on patsiendi peamiste organite ja süsteemide dekompenseeritud patoloogia esinemine:

• äge ja subakuutne infektsioosne endokardiit koos vereringe dekompensatsiooniga;
• südamerikked, müokardiit vereringe dekompensatsiooni staadiumis;
• kopsuturse;
• III staadiumi hüpertensioon koos ajuveresoonte raske ateroskleroosiga;
• miliaarne ja dissemineerunud tuberkuloos;
• kopsuemboolia;
• raske maksafunktsiooni häire;
• hepatargia;
• progresseeruv difuusne glomerulonefriit;
• neerude amüloidoos;
• nefroskleroos;
• ajuverejooks;
• rasked aju vereringehäired.

Säilitatud vereülekande vastunäidustuste määramisel tuleb lähtuda asjaolust, et patsient ei tohiks surra asendamata verekaotuse tõttu, olenemata tema patoloogiast.

Autoloogse vere taasinfusiooni absoluutsed vastunäidustused on:

• mahavoolanud vere kokkupuude mädaste õõnsuste sisuga;
• kõhuõõne õõnesorganite kahjustus vere saastumisega soole- või mao sisu, tsüsti sisu jms-ga;
• autoloogne veri jääb veresoontest väljapoole kauem kui 6–12 tundi.

Vastunäidustused autoloogse vere preoperatiivseks kogumiseks patsientidelt:

• aneemia (hemoglobiin alla 100 g/l, hematokrit <0,3–0,34 l/l);
• leukopeenia ja trombotsütopeenia (leukotsüüdid < 4 x 109/l, trombotsüüdid < 150 x 109/l);
• hüpoproteineemia (koguvalk alla 60 g/l, albumiin alla 35 g/l);
• hüpotensioon (vererõhk alla 100/60 mm Hg);
• kardiovaskulaarne dekompensatsioon, ebastabiilne stenokardia, hiljutine müokardiinfarkt, ventrikulaarne arütmia, AV-blokaad;
• sepsis, bakteremia, viirushaigused, ägedad põletikulised haigused;
• patsiendi tugev kurnatus ja nõrkus, adünaamia;
• mis tahes päritoluga hemolüüs;
• rasedus;
• menstruatsioon ja esimesed 5 päeva pärast seda;
• raske neerukahjustus koos asoteemiaga;
• maksakahjustus koos hüperbilirubineemiaga;
• koronaar- ja ajuveresoonte raske ateroskleroos;
• patsiendid on alla 8-aastased ja üle 75-aastased;
• hemofiilia;
• epilepsia;
• pärilikud verehaigused (hemoglobinopaatiad ja ensümopaatiad);
• metastaatiline vähk;
• tromboos, tromboflebiit;
• antikoagulantravi;
• raske bronhiaalastma vorm;
• raske maksa- ja neerufunktsiooni häire;
• haiguse väljendunud ilmingud (sümptomid) või tüsistused vereannetuse päeval.

Intraoperatiivse hemodilutsiooni vastunäidustused vastavad üldiselt preoperatiivse autovere kogumise vastunäidustustele.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Talutavus ja kõrvaltoimed

Vereülekannete puudusteks on esiteks viiruslike, bakteriaalsete ja parasiitinfektsioonide reaalne oht, seerumi hepatiidi, süüfilise, AIDSi ja teiste vere kaudu levivate infektsioonide nakatumise võimalus.

Pikaajalisel säilitamisel kaotab säilitatud doonoriveri hulga väärtuslikke omadusi ja omandab uusi, patsiendile ebasoovitavaid omadusi: suureneb kaaliumisisaldus, suureneb atsidoos, langeb pH ning suureneb mikroklompide teke ja arv. Üks doonorivere massiliste ülekannete raskeid ja ohtlikke tüsistusi on patoloogiliste häirete kompleks, mida nimetatakse homoloogse vere sündroomiks. Tüsistusi võib esineda ka operatsioonijärgsel perioodil. Nende hulka kuuluvad hilinenud anafülaktilised reaktsioonid, kopsu distressi sündroom, neeru- ja maksapuudulikkus jne.

Vereülekannet tuleks käsitleda siirdamisoperatsioonina koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega - doonori vere rakuliste ja plasmaelementide võimalik tagasilükkamine. Immuunsupressiooniga patsientidel on täisvereülekanne ohtliku transplantaadi ja peremehe vastasreaktsiooni tekke oht.

Autodonatsiooni puhul on vaja iga kord kaaluda vereannetuse riski, isegi raskelt haigete patsientide puhul, allogeense vereülekande riskidega. Autodonatsiooniga võib kaasneda kerge peavalu, lühiajaline vererõhu langus, mis ei vaja ravi; 0,3% doonoritest kogeb minestust koos lühiajalise teadvusekaotusega ja 0,03% kogeb krampe, bradükardiat ja isegi südameseiskust (näiteks sünkoopi).

Interaktsioon

Autoloogne veri ehk doonori veri sobib kokku teiste verekomponentide ja ravimitega.

Ettevaatusabinõud

Põhjendamatu täisvere ülekanne pole mitte ainult ebaefektiivne, vaid kujutab sageli endast ka teatud ohtu. Säilitamise käigus toimuvad säilitatud vere rakkudes ja plasmas keerulised biokeemilised ainevahetusprotsessid, mis lõppkokkuvõttes vähendavad vere kvaliteeti ja üksikute rakkude elujõulisust. Erütrotsüütides langeb pH, suureneb 2,3-DPG ja ATP sisaldus, hemoglobiini afiinsus hapniku suhtes, trombotsüüdid ja leukotsüüdid hävivad, suureneb hemolüüs, suureneb kaaliumi- ja ammoniaagiioonide kontsentratsioon, tekivad rakuliste elementide mikroagregaadid, vabaneb aktiivne tromboplastiin ja serotoniin. Muutused rakkude ja plasma ensüümsüsteemides viivad mõnede hüübimisfaktorite inaktiveerimiseni või moonutamiseni. Lõppkokkuvõttes väheneb säilitatud vere terapeutiline efektiivsus.

Kuna aja jooksul koguneb säilitatavasse veresse jääkaineid ja rakkude lagunemist, ei ole pika säilivusajaga (< 7–14) doonoriverd soovitatav kasutada lastel, kunstliku vereringe aparaatides ega veresoontekirurgias.

Säilivusajad määratakse kindlaks säilitusainete lahuste ja valmistamistingimuste järgi. Steriilse suletud süsteemi ja säilitusainega CPD (tsitraat-fosfaat-dekstroos) kilekottides valmistatud doonori verd säilitatakse temperatuuril +2–6 °C 21 päeva, säilitusaine CPDA-1 (tsitraat-fosfaat-dekstroos-adeniin) kasutamisel 35 päeva. Süsteemi suletud ahela rikkumine või süsteemi kokkupanek enne vere ja selle komponentide ettevalmistamist piirab vere säilivusaega 24 tunnini temperatuuril +2–6 °C. Suletud konteinerisüsteemi sisseehitatud leukofiltrite kasutamine ei muuda doonorivere ja selle komponentide kehtestatud säilivusaegu. Konteinerisüsteemi mittekuuluvate leukofiltrite kasutamine toob kaasa suletud ahela terviklikkuse rikkumise ning vastavalt juhistele lüheneb sellise keskkonna säilivusaeg 24 tunnini.

Suurte täisvere koguste ülekanne terapeutilise efekti saavutamiseks võib põhjustada hüpervoleemiat, kardiovaskulaarset ülekoormust, isosensibiliseerumist ja võimalikke muutusi immuunsüsteemis.

Säilitatud doonoriveri peab vastama järgmistele nõuetele: pakendi terviklikkus ja tihedus; spetsiaalse etiketi olemasolu, mis näitab kõlblikkusaega, veregruppi ja Rh-faktorit; seistes peab plasmal ja rakulisel massil olema selgelt piiritletud piir; plasma peab olema läbipaistev, ilma hägususe, helveste, fibriininiitide või väljendunud hemolüüsita; vere globulaarne (rakuline) kiht peab olema ühtlane, ilma pinnal olevate ebatasasuste või nähtavate hüüveteta.