DIC täiskasvanutel

DIC-sündroom (dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioonisündroom) on tarbimiskoagulopaatia, mis tekib antigeeni-antikeha reaktsiooni osalusel ja millega kaasneb trombide teke kapillaarides ja väikestes veresoontes koos kõigi faktorite ammendumise ja moodustumise häirega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused DIC täiskasvanutel

DIC-sündroom võib tekkida paljude haiguste korral; sel juhul võivad protsessi algatamise eest vastutada endotoksiinid, lootevesi, erütrotsüütide stroom või hemolüsaat, katehhoolamiinid, tekkiv hüpovoleemia, verevoolu vähenemine, hüpoksia jne. Lisaks hemorraagiatele võib DIC-sündroom avalduda vaskulaarse hüpotensiooni ja mitme organi puudulikkusena.

DIC-sündroom raskendab paljusid patoloogilisi seisundeid: igasuguseid šoki vorme, haigusi, millega kaasneb joobeseisundi teke (peamiselt maksakahjustuse tõttu, mis toodab peaaegu kõiki vere hüübimisfaktoreid), vere paksenemist, verevoolu aeglustumist koos valgupreparaatide, eriti vere ja selle komponentide massilise ülekandega. Kõik need seisundid oma patogeneesis sisaldavad vereloome häireid, vere paksenemist, retikuloendoteliaal- ja immuunsüsteemi aktiveerumist. Samal ajal toimub antigeeni-antikeha reaktsiooni osalusel kapillaarides ja väikestes veresoontes trombide moodustumine. Selle käigus tarbitakse väga palju vere hüübimisfaktoreid, mida maks ei tooda, eriti selle funktsionaalse puudulikkuse korral. Seetõttu täheldatakse suurtes veresoontes vastupidi hüpokoagulatsiooni ja afibrinogeneemiast tingitud verejooksu kalduvust, kuna just fibrinogeen kannatab suuremal määral ja toimib koagulogrammi põhjal diferentsiaalkriteeriumina DIC-sündroomi laboratoorses diagnoosimises. Fibrinogeeni koguhulk väheneb (vähenevad ka muud tegurid, sealhulgas protrombiin), täheldatakse osalise trombiiniaja, trombiiniaja, protrombiiniaja ja fibrinogeeni lagunemissaaduste pikenemist.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Vere agregaatseisundi säilimist tagavad 3 funktsionaalselt erinevat süsteemi, mis moodustavad bioloogilise vere hüübimissüsteemi:

1. koaguleerumine - trombi moodustumine;
2. antikoagulant (antikoagulant) - verehüüvete moodustumise ennetamine;
3. fibrinolüütiline - juba moodustunud trombi lahustamine.

Kõik need tegurid on dünaamilises tasakaalus.

Hemokoagulatsioonil on kaks peamist mehhanismi: primaarne vaskulaarne trombotsüütide (VPH) hemostaas ja sekundaarne ensümaatilise koagulatsiooni (EKG) hemostaas.

STH toimub mikrotsirkulatsiooni tasandil ja mängib olulist rolli hemostaasi süsteemis. Selle peamised etapid on:

• trombotsüütide adhesioon (kleepumine kahjustatud veresoonte endoteeli külge);
• trombotsüütide agregatsioon (kokkukleepumine);
• bioloogiliselt aktiivsete ainete (BAS; peamiselt serotoniini ja tromboksaani) vabanemine, mis põhjustavad primaarse hemostaatilise trombi teket.

STH aktivatsiooni soodustavad vasokonstriktsioon, atsidoos, verevoolu aeglustumine, vere viskoossuse suurenemine, katehhoolamiinid, trombiin, ADP jne ning seda pärsivad fibrinogeeni laguproduktid, salitsüülhape, butadioon, kurantüül, papaveriin, eufülliin, madalmolekulaarsed dekstraanid.

FCG-d viiakse läbi peamiselt veenides ja arterites plasma (tähistatud rooma numbritega) ja trombotsüütide (tähistatud araabia numbritega) vere hüübimisfaktorite interaktsiooni kaudu.

Vere hüübimisprotsess hõlmab 3 faasi: tromboplastiini, trombiini ja fibriini moodustumist. Vere hüübimisprotsess algab veresoonte endoteeli kahjustuse, vasokonstriktsiooni ja Hagemani faktori aktiveerimisega. Toimub STH stimuleerimine, primaarse hemostaatilise trombi moodustumine ja koe tromboplastiini moodustumine (1. faas, kestab 5-8 minutit). Ülejäänud kaks faasi toimuvad kiiresti (mõne sekundi jooksul). 2. faasi lõpus moodustunud trombiin muudab fibrinogeeni fibriiniks. Ligikaudu 20 minutit pärast lahtise fibriinihüübe moodustumist algab selle kokkutõmbumine (tihendumine), mis on täielikult lõppenud 2,5-3 tunni jooksul.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antikoagulantsüsteem

Primaarsete antikoagulantide hulka kuuluvad AT III, hepariin, valgud C ja B. AT III annab 80% vereplasma antikoagulantsest aktiivsusest. Teine oluline on hepariin (moodustub maksa nuumrakkudes, veresoonte endoteelis, RES-rakkudes), mis AT III aktiveerides blokeerib trombiini moodustumist, häirib vere tromboplastiini sünteesi, takistab samaaegselt serotoniini vabanemist trombotsüütidest ja pärsib fibrinogeeni muundumist fibriiniks. Väikestes annustes aktiveerib see fibrinolüüsi ja suurtes annustes pärsib seda. Hepariini madalmolekulaarne fraktsioon on kõige aktiivsem. Valgud C ja B sünteesitakse samuti maksas K-vitamiini osalusel, on f, V ja VIII inhibiitorid ning koos AT III-ga takistavad trombiini moodustumist.

Vere hüübimisprotsessi käigus tekivad sekundaarsed antikoagulandid. Neid omadusi omavad fibriini laguproduktid (FDP; need aktiveerivad fibrinolüüsi), AT I, metafaktor V jne.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fibrinolüütiline süsteem

Fibrinolüsiin (plasmiin) on aktiivne proteolüütiline ensüüm, mis lüüsib organiseeritud fibriini ja fibrinogeeni. See moodustub profibrinolüsiinist (plasminogeenist) rakuliste ja plasma aktivaatorite toimel. Fibrinolüüsi inhibiitorite hulka kuuluvad antiplasmiin, antitrüpsiin I, α2-makroglobuliin, samuti trombotsüüdid, albumiin, pleura eritis ja sperma.

DIC-sündroomi korral ammenduvad antikoagulant- ja fibrinolüütiline hemostaatiline süsteem kiiresti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Sümptomid DIC täiskasvanutel

DIC-sündroom tekib funktsionaalselt aktiivsete kapillaaride järsu vähenemise tõttu kõigis organites ja kudedes erütrotsüütide staasist tingitud järsu vähenemise tagajärjel, millega kaasneb heemilise tüüpi hüpoksilise sündroomi teke ja dekompenseeritud metaboolse atsidoosi teke. Kapillaarverevool kopsudes kannatab suuremal määral respiratoorse distressi sündroomi ja neerudes Gasseri sündroomi (hemolüütiline ureemiline) tekke korral. Nendes organites avanevad arteriovenoossed šundid, mis häirivad suuremal määral gaasivahetust, ja neerudes tekib kortikaalne nekroos. Isegi õigeaegse ravi korral intensiivravis on suremus üle 60%.

DIC-sündroomi sümptomeid põhjustab vere moodustunud elementide agregatsioon, selle hüübimine, vere ja lümfisoonte tromboos ning sellest tulenevad isheemilised ja kongestiivsed nähtused. Suurim oht on generaliseerunud difuusne tromboos terminaalse mikrotsirkulatsiooniühenduse tasandil, mis tagab transkapillaarse vahetuse: hapnikuga varustatuse, ainevahetusproduktide sisenemise ja eemaldamise. Elundite mikrotsirkulatsiooni blokeerimine maksimaalse raskusastme korral avaldub ARF-i, ARF-i, ARF-i, ajupuudulikkuse (kooma), kataboolse sündroomina. Laste neerupealiste verejooks viib ägeda neerupealiste puudulikkuseni, mille kliinilised sümptomid on ravimatu kollaps.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Etapid

DIC-sündroomil on neli etappi:

• I - hüperkoagulatsioon;
• II - tarbimiskoagulopaatia, mille puhul trombotsüütide ja hüübimismaterjali tarbimine trombides progresseerub ning aktiveerub fibrinolüüs;
• III - raske hüpokoagulatsioon, aktiivne fibrinolüüs, afibrinogeemia;
• IV - jääktromboosi ja blokaadide taastumine või faas.

DIC-sündroomi kulg võib olla äge, subakuutne ja krooniline; mõned eristavad ka fulminantset vormi.

I staadiumis, algstaadiumis, täheldatakse vereringe tsentraliseerumist. Nahk on hüpereemiline või kahvatu, küüntel ja limaskestadel on tsüanoos. II staadiumis muutub nahk kahvatuks, külmaks, marmormustriga. Ilmneb purpura. Tüdrukutel algab menstruatsioon enneaegselt.

III staadiumis muutuvad ülaltoodud muutused kõige ilmekamaks. Nahk muutub marmorjamaks, külmaks, kahvatuks ja tsüanootiliseks koos tursetega. Domineerivad purpura ja verejooks sooltest, ninast ja teistest organitest. Täheldatakse arteriaalset hüpotensiooni, hüpotermiat, anuuriat ja metaboolset atsidoosi. Selliste sümptomite nagu "verised pisarad" ja "verine higi" ilmnemine patsientidel on halb prognostiline märk.

IV staadiumis, efektiivse ravi korral, purpur järk-järgult taandub. Kaitsemehhanismid tagavad rekanalisatsiooni, trombide sulamise ja fibriini eliminatsiooni. IV staadiumi juhtivateks mehhanismideks on asteeniline sündroom, vegetatiivne-vaskulaarne düstoonia, düstroofia koos MT vähenemisega, polühüpovitaminoos, samuti funktsionaalsed muutused erinevates "šoki" organites - neerudes, maksas, ajus jne, mis on tromboosi, düstroofia ja rasvase infiltratsiooni poolt maksimaalselt kahjustatud.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Vormid

DIC-sündroomi välkkiired ja ägedad vormid esinevad sepsise, ulatuslike vigastuste, šokiga kaasnevate põletuste korral. Kliiniline pilt süveneb toksikoosi, aju- ja kopsuödeemi, ägeda südame-, kardiopulmonaalse, neeru- ja hepatorenaalse puudulikkuse näol. Protsessiga kaasneb alati süvenev koeverejooks, tugev verejooks. Subakuutne ja krooniline trombi moodustumine toimub tavaliselt DIC-sündroomi I ja II staadiumi ülekaaluga, sageli avastatakse seda ainult laboratoorsete diagnostiliste meetoditega. Hüperkoagulatsiooni võimalust ja trombi tekkeks reaalsete tingimuste olemasolu võivad kaudselt viidata erütrotsütoos üle 5 miljoni 1 μl-s, hemoglobiini tase üle 160 g/l, järsult kiirenenud ESR, kõrged hematokriti väärtused, hüperfibrinogeemia esinemine, olulised muutused happe-aluse tasakaalus.

Diagnostika DIC täiskasvanutel

DIC-sündroomi kaugelearenenud ilmingute laboratoorne diagnoosimine peaks põhinema mitmel positiivsel testil:

1. trombotsütogeneemia + pikenenud vere hüübimisaeg (BCT) + positiivne hüübimistesti (PCT) + hüpofibrinogeneemia + AT III puudulikkus;
2. trombotsütopeenia + aktiveeritud osalise tromboplastiini aja (APTT) pikenemine + trombiini testi pikenemine + AT III taseme langus + fibriini laguproduktide (FDP) taseme tõus. Hüpofibrinogeneemia puudumine ja teiste vere hüübimisfaktorite kontsentratsiooni langus ei välista DIC-i.

Sõltuvalt DIC-sündroomi staadiumist erinevad laboratoorsed testid järgmiselt:

• I etapp: veritsusaja lühenemine, ICS, APTT + hüperfibrinogeemia + hüpertrombotsütoos + spontaanne trombotsüütide agregatsioon + FDP suurenemine + positiivne PCT.
• II etapp: trombotsütopeenia + trombotsüütide agregatsiooni ja PTI vähenemine + trombiini testi pikenemine + PDF-i edasine suurenemine + väljendunud PCT + normaalne fibrinogeen + AT III ja proteiin C taseme langus.
• III etapp: vere hüübimisaja järsk pikenemine + hüpo- või afibrinogeemia + raske trombotsütopeenia + kõigi vere hüübimisfaktorite vähenemine + AT III puudulikkus + negatiivne PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ravi DIC täiskasvanutel

DIC-sündroomi ravi toimub tavaliselt intensiivravi osakonnas ja selle eesmärk on eemaldada olemasolevad verehüübed, vältida uute teket ning taastada vereringe ja hemostaas.

Aktiivne antibakteriaalne ja muu etiotroopne ravi. Tuleb arvestada, et mõned antibiootikumid (ristomütsiin, aminoglükosiidid) suurendavad trombotsüütide agregatsiooni, teised (ampitsilliin, karbenitsilliin, tsefalosporiinid) aga nõrgendavad seda.

Patsientide kiire eemaldamine šokiseisundist, muude vereringehäirete, hüpovoleemia kõrvaldamine, ainevahetus- ja elektrolüütide häirete korrigeerimine IT abil.

Trombotsüütidevastaste ravimite, antikoagulantide, fibrinolüütikumide ja asendusravi määramine.

DIC I staadiumis on hepariinil terapeutiline väärtus. Seda manustatakse päevases annuses 100–300 U/kg (4–6 süsti või ühtlaselt tilguti teel kiirusega 15–20 U/kg tunnis); võimalik on intradermaalne manustamine. Kuna keskmise molekulmassiga hepariin ei inhibeeri trombotsüütide-vaskulaarset hemostaasi, pärssides peamiselt trombogeneesi, on veresoone seina kahjustuse (septiline šokk) korral parem kasutada madalmolekulaarseid vorme – fraksipariini (0,1–0,3 ml 1–2 korda päevas), kaltsipariini jne.

Soovitatav on kasutada trombotsüütidevastaseid aineid (kurantiil, trental, eufilliin), nõrku fibrinolüütikume (nikotiinhape, komplamiin) ja vere reoloogiat parandavaid aineid (reopoliglütsiin), taastades BCC-d (albumiin). Viimastel aastatel on kindlaks tehtud atsetüülsalitsüülhappe väikeste annuste (1-3 mg / kg üks kord päevas) lagundav toime. Trombolüütikume (streptaas, kabinaas jne) kasutatakse laste praktikas äärmiselt harva, kuigi laboratoorsete ja instrumentaalsete meetodite abil rangelt kontrollitud trombogeense veresoonte blokaadi korral on nende manustamine õigustatud esimese 4 tunni jooksul alates tromboosi ja isheemia hetkest.

DIC-sündroomi II staadiumis on vajalik koagulogrammi dünaamiline jälgimine (koagulatsioonikiirus peaks olema 10-20 minuti jooksul). Plasma hüübimisfaktorite ja AT III defitsiiti saab kõrvaldada selle kontsentraadi, FFP, krüoprecipitaadi vereülekandega. STH aktiivsuse vähendamiseks kasutatakse ditsünooni, doksiumi, disagregante (kurantiil, angina, parmidiin). Suurimad raskused tekivad DIC-sündroomi III staadiumis. Esiteks manustatakse FFP-d suurtes annustes (30 ml / kg päevas või rohkem). Kasulik on krüoprecipitaati jagada, seejärel transfusioon glükoosilahusega koos vitamiinide, soodalahusega. Viimastel aastatel on OPD-d sageli läbi viidud kuni III OCP mahus, korrates protseduuri 12-24 tunni pärast. Väikelaste LDZ läbiviimisel on võimalik kasutada ühe doonori plasmat.

Punaste vereliblede massi asendusraviks määratakse hemoglobiini taseme korral < 80 g/l, erütrotsüütide puhul < 2,5–10 ¹² /l. Trombotsüütide suspensiooni kasutatakse juhul, kui nende tase veres langeb alla 30 109/l (2–6 annust päevas tilguti). Näidustatud on GCS-i manustamine (10–30 mg/kg päevas prednisoloonina, fraktsionaalselt või pulssravi abil – metipred).

Reeglina viiakse sellised patsiendid kohe kunstlikule ventilatsioonile. Soovitatav on kasutada proteolüüsi inhibiitoreid (contrycal - 500-1000 ATE/kg, pantherpin - 5000-10 000 ATE/kg, trasylol, gordox - 10 000-20 000 ATE/kg) intravenoosselt tilguti 2-3 korda päevas või pidevalt.

ACC-d kasutatakse ainult lokaalselt (sisemiselt, intrapleuraalselt). Kohaliku hemostaasi korral kasutatakse trombiini, ditsünooni, androksooni, doksiumiga sidemeid, samuti fibriinkilet ja hemostaatilist käsna.

DIC-sündroomi IV staadiumis lisatakse trombotsüütidevastastele ainetele angioprotektoreid mikrotsirkulatsiooni taastamiseks - stugeron, prodektiin ja ka komplimiin( theonikol). Kasutatakse Nootropil seeria ravimeid( aminalon, piratsetaam) jne.

Seega DIC-sündroomi ravi viiakse tavaliselt aktiivselt läbi ainult selle ilmsete kliiniliste ilmingute (verejooks ja trombogeenne organipuudulikkus) korral; muudel juhtudel tuleks tähelepanu pöörata põhihaiguse ravimisele, kopsude ventilatsioonifunktsiooni parandamisele ning tsentraalse ja perifeerse hemodünaamika seisundile.