düstoonia

Düstoonia on kehahoiakuhäire, mida iseloomustavad patoloogilised (düstoonilised) asendid ja vägivaldsed, sageli pöörlevad liigutused ühes või teises kehaosas.

Düstoonial on primaarsed ja sekundaarsed vormid ning nende kliinilised ilmingud sõltuvad etioloogiast. Düstoonia on sündroom, mis avaldub deformeerivate liigutuste ja asenditena, mis tekivad agonisti ja antagonisti lihaste samaaegse tahtmatu kokkutõmbumise tagajärjel.

[ 1 ]

Düstoonia põhjused

1. Primaarne düstoonia.
2. "Düstoonia pluss"
3. Teisene düstoonia
4. Neurodegeneratiivsed haigused.
5. Pseudodüstoonia.

Primaarne düstoonia hõlmab haigusi, mille puhul düstoonia on ainus neuroloogiline ilming. Need jagunevad omakorda sporaadilisteks ja pärilikeks. Enamik primaarse düstoonia vorme on sporaadilised, avaldudes täiskasvanueas; enamik neist on fokaalsed või segmentaalsed (blefarospasm, oromandibulaarne düstoonia, spastiline kõõrkaelsus, spastiline düsfoonia, kirjutaja kramp, jala düstoonia). Kuid siia kuulub ka pärilik generaliseerunud torsioondüstoonia.

Düstoonia primaarsete vormide korral ei leita patsientide ajus patomorfoloogilisi muutusi ning selle patogenees on seotud neurokeemiliste ja neurofüsioloogiliste häiretega, peamiselt ajutüve-subkortikaalsete moodustiste tasandil.

„Düstoonia pluss“ ühendab haiguste rühma, mis erinevad nii primaarsest düstooniast kui ka düstoonia heredodegeneratiivsetest vormidest. Sarnaselt primaarse düstooniaga põhineb ka düstoonia pluss neurokeemilistel häiretel ega kaasne aju struktuurimuutustega. Kui aga primaarne düstoonia avaldub „puhta“ düstooniana, siis hõlmab düstoonia pluss lisaks düstoonilisele sündroomile ka teisi neuroloogilisi sündroome. Jutt käib kahest düstoonia plussi variandist: parkinsonismiga düstooniast ja müokloonusega düstooniast. Parkinsonismiga düstoonia hõlmab mitmeid pärilikke haigusi, mille hulgas on peamine vorm nn dopa-tundlik düstoonia, mis hõlmab mitmeid individuaalseid geneetilisi variante (DYT5; türosiinhüdroksülaasi puudulikkus; biopteriini puudulikkus; dopamiini agonistide suhtes tundlik düstoonia). Düstoonia plussi teist varianti nimetatakse müoklooniliseks düstooniaks ehk pärilikuks düstooniaks välkkiirete tõmblemistega (tõmblustega), mis on alkoholi suhtes tundlik. On pakutud välja ka nimetus „düstoonia-müokloonus“. Selle geeni pole kaardistatud. Haigust kirjeldas esmakordselt SNDavidenkov 1926. aastal.

Sekundaarne düstoonia on defineeritud kui düstoonia, mis tekib peamiselt ajukoe kahjustusi põhjustavate keskkonnategurite tagajärjel. Viimastel aastatel on näidatud, et seljaaju ja perifeerse närvi kahjustused (sageli subkliinilised) võivad kaasa aidata düstoonia tekkele. Sekundaarne düstoonia hõlmab laia valikut haigusi: perinataalsed KNS kahjustused, entsefaliit, kraniotserebraalne trauma, talamotoomia, pontine müelinolüüs, antifosfolipiidsündroom, muud tserebrovaskulaarsed haigused, ajukasvajad, sclerosis multiplex, teatud ravimite (kõige sagedamini levodopa) kõrvaltoimed ja mürgistus. Paljud sekundaarse düstoonia juhud avalduvad kliiniliselt mitte puhta düstooniana, vaid düstoonia ja teiste neuroloogiliste sündroomide seguna.

Neurodegeneratiivsed haigused. Kuna paljud neist neurodegeneratsioonidest on põhjustatud geneetilistest häiretest, sobib selle kategooria puhul termin heredegeneratsioonid. Siiski on mõnel sellesse rühma kuuluval haigusel teadmata etioloogia ja geneetiliste tegurite roll nende tekkes jääb ebaselgeks. Nende haiguste puhul võib düstoonia olla peamine ilming, kuid tavaliselt esineb see koos teiste neuroloogiliste sündroomidega, eriti parkinsonismiga. Sellesse rühma kuulub üsna palju erinevaid, kuid üsna haruldasi haigusi: X-seotud düstoonia-parkinsonism (Lubag); kiire algusega düstoonia-parkinsonism; juveniilne parkinsonism (düstoonia esinemise korral); Huntingtoni korea; Machado-Josephi tõbi (spinotserebellaarse degeneratsiooni variant); Wilsoni-Konovalovi tõbi; Hallervorden-Spatzi tõbi; progresseeruv supranukleaarne halvatus; kortikobasaalne degeneratsioon; mõned leukodüstroofiad, ainevahetushäired ja muud haigused.

Paljude loetletud haiguste diagnoosimiseks on vaja geneetilist testimist; mitmete haiguste puhul on vaja kasutada biokeemilisi uuringuid, koebiopsia tsütoloogilist ja biokeemilist analüüsi ning muid parakliinilisi diagnostilisi meetodeid. Selle laia haiguste valiku üksikasjaliku kirjelduse leiate asjakohastest neuroloogia teatmikest ja käsiraamatutest (eriti laste neuroloogiale pühendatud käsiraamatutest). Düstoonilist sündroomi ennast diagnoositakse ainult kliiniliselt.

Erinevalt teiste hüperkineeside diagnoosimisest nõuab düstoonia äratundmine lisaks hüperkineesi motoorsele mustrile ka selle dünaamilisuse põhjalikku analüüsi. Fakt on see, et düstoonia motoorne muster keha üksikutes piirkondades võib olla nii erinev, polümorfne või atüüpiline, et selle dünaamilisuse analüüs (st võime hüperkineesi erinevate eksogeensete või endogeensete mõjude mõjul muuta, tugevdada, nõrgendada või peatada) omandab düstoonia diagnoosimisel sageli otsustava tähtsuse. Jutt käib päevase kõikumise fenomenist, alkoholi peatavast toimest, kliiniliste ilmingute emotsionaalsetest muutustest, korrigeerivatest žestidest, paradoksaalsetest kinesiatidest, mõnede düstooniliste sündroomide etapiviisilistest metamorfoosidest ja muudest dünaamilistest tunnustest, mida siin üksikasjalikult kirjeldada ei saa ja mis on viimastes kodumaistes väljaannetes hästi kajastatud.

Samuti tuleb rõhutada, et patsient reeglina ei räägi aktiivselt ülalmainitud dünaamilisuse ilmingutest ning on vajalik vastav arsti läbivaatus, mis suurendab düstoonia adekvaatse kliinilise diagnoosimise võimalusi. Kõigil teistel neuroloogilistel sündroomidel, mis on väliselt sarnased düstooniale või meenutavad seda (näiteks mittedüstooniline blefarospasm, vertebrogeenne või müogeenne kõõkskõõrd, paljud psühhogeensed sündroomid jne), sellist dünaamilisust ei esine. Seetõttu võib viimase kliiniline äratundmine olla düstoonia diagnoosimise protsessis ülioluline.

Pseudodüstoonia hõlmab mitmeid haigusi, mis võivad sarnaneda düstooniale (kõige sagedamini patoloogiliste asendite tõttu), kuid ei kuulu tõelise düstoonia alla: Sandiferi sündroom (põhjustatud gastroösofageaalsest refluksist), mõnikord Isaaci sündroom (soomussündroom), mõned ortopeedilised ja lülisambahaigused, harva epilepsiahoogud. Mõned haigused, millega kaasneb patoloogiline peaasend, võivad mõnikord olla düstoonia välistamise põhjuseks. Siia võib kuuluda ka psühhogeenne düstoonia.

Primaarse düstoonia diagnoos tehakse ainult kliiniliselt.

[ 2 ]

Düstoonia vormid

Jala düstoonia võib avalduda jala sirutamise ja ümberpööramise, samuti sõrmede väljendunud painutamise, käe düstoonia - sõrmede painutamise ja üleliigutamisega, kaela ja kere düstoonia - pöörlevate liigutuste näol. Näopiirkonna düstoonia avaldub mitmesuguste liigutustena, sealhulgas suu sunnitud sulgemise või avamise, silmade kissitamise, huulte venitamise, keele välja pistmise. Düstoonilised asendid on sageli veidrad ja patsiendid töövõimetuks teevad. Need kaovad alati une ajal ja mõnikord ka lõõgastumise ajal.

Düstoonia võib haarata mis tahes kehaosa. Levimuse järgi on fokaalne düstoonia (seda tähistab kahjustatud kehaosa - näiteks kraniaalne, kaela-, aksiaalne), segmentaalne düstoonia, mis haarab kahte kõrvuti asetsevat kehaosa, ja generaliseerunud düstoonia. Patsiendid saavad tahtmatuid liigutusi nõrgestada korrigeerivate žestide abil, näiteks lõua puudutamisega, mõnedel patsientidel väheneb kõõrkaelsuse raskusaste.

Düstoonia sekundaarsed vormid tekivad erinevatel põhjustel - pärilike ainevahetushaiguste (näiteks aminoatsiduuria või lipiidoos), süsinikmonooksiidi mürgistuse, trauma, insuldi või subduraalse hematoomi tõttu. Sekundaarse düstoonia alguse vanus ja kliinilised ilmingud on varieeruvad ja sõltuvad haiguse etioloogiast.

Primaarne düstoonia on pärilike häirete rühm. Mõnel neist on nüüdseks tuvastatud geneetiline defekt. Need häired võivad kanduda edasi autosomaalselt dominantsel, autosomaalselt retsessiivsel või X-kromosoomiga seotud mustril ning võivad olla seotud teiste ekstrapüramidaalsete sündroomidega, nagu müokloonus, treemor või parkinsonism. Paljudes peredes on täheldatud varieeruvat penetrantsi, kusjuures mõnedel inimestel tekib häire lapsepõlves ja teistel täiskasvanueas.

Kuigi igal päriliku düstoonia tüübil on oma omadused, on ka ühiseid mustreid. Tavaliselt hõlmab lapsepõlves alanud düstoonia esialgu alajäsemeid, seejärel kere, kaela ja ülajäsemeid. Tavaliselt kipub see üldistuma ja põhjustab märkimisväärset füüsilist kahjustust, kuid jätab kognitiivsed funktsioonid puutumata. Seevastu täiskasvanueas alanud düstoonia üldistub harva ja jääb tavaliselt fokaalseks või segmentaalseks, hõlmates kere, kaela, ülajäsemeid või koljulihaseid (silmade või suu lihaseid). Emakakaela- ehk aksiaalne düstoonia ilmneb tavaliselt vanuses 20–50, kraniaalne düstoonia aga tavaliselt vanuses 50–70.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Düstoonia klassifikatsioon

Düstoonia etioloogilist klassifikatsiooni täiustatakse praegu ja ilmselt pole see veel lõplikku vormi omandanud. See hõlmab 4 osa (primaarne düstoonia, "düstoonia pluss", sekundaarne düstoonia, düstoonia pärilik-degeneratiivsed vormid). Mõned inimesed eristavad teist vormi - nn pseudodüstooniat. Peaaegu kõigi düstoonia vormide diagnoosimine on eranditult kliiniline.

• Primaarne düstoonia.
• "Düstoonia pluss"
  • Parkinsonismiga kaasnev düstoonia (levodopale reageeriv düstoonia, dopamiini agonistile reageeriv düstoonia).
  • Düstoonia müoklooniliste tõmblustega, tundlik alkoholi suhtes.
• Sekundaarne düstoonia.
  • Tserebraalparalüüs düstooniliste (ateoidsete) ilmingutega.
  • Hilinenud düstoonia tserebraalparalüüsi taustal.
  • Entsefaliit (sealhulgas HIV-nakkus).
  • TBI.
  • Pärast talamotoomiat.
  • Ajutüve kahjustused (sh silla müelinolüüs).
  • Primaarne antifosfolipiidsündroom.
  • Aju vereringehäired.
  • Arteriovenoosne väärareng.
  • Hüpoksiline entsefalopaatia.
  • Ajukasvaja.
  • Hulgiskleroos.
  • Mürgistus (süsinikmonooksiid, tsüaniidid, metanool, disulfiraam jne).
  • Ainevahetushäired (hüpoparatüreoos).
  • Iatrogeensed (levodopa, neuroleptikumid, tungalterapreparaadid, krambivastased ained).
• Pärilikud neurodegeneratiivsed haigused.
  • X-kromosoomiga seotud retsessiivsed haigused (düstoonia-parkinsonism, X-kromosoomiga seotud, Merzbacher-Pelizaeuse tõbi).
  • Autosomaalselt dominantsed haigused (kiirelt algav düstoonia-parkinsonism, juveniilne parkinsonism, Huntingtoni tõbi, Machado-Josephi tõbi, dentato-rubro-pallido-Lewise atroofia, muud spinotserebellaarsed degeneratsioonid).
  • Autosoom-retsessiivsed haigused (Wilson-Konovalovi tõbi, Niemann-Picki tõbi, GM1 _ja CM2 _{gangliosidoos}, metakromaatiline leukodüstroofia, Leschi-Nyhani tõbi, homotsüstinuuria, glutaarhappe atsideemia, Hartnupi tõbi, ataksia-telangiektaasia, Hallervorden-Spatzi tõbi, juveniilne tseroidne lipofuscinoos, neuroatsütoosid jne).
  • Tõenäoliselt autosomaalselt retsessiivselt päranduvad haigused (basaalganglionide perekondlik kaltsifikatsioon, Retti tõbi).
  • Mitokondriaalsed haigused (Lee tõbi, Leberi tõbi, muud mitokondriaalsed entsefalopaatiad).
  • Parkinsonismi sündroomiga kaasnevad haigused (Parkinsoni tõbi, progresseeruv supranukleaarne halvatus, mitme süsteemi atroofia, kortikobasaalne degeneratsioon).
• Pseudodüstoonia.

Düstoonia klassifikatsioon vastavalt selle leviku tunnustele pakub viit võimalikku varianti:

1. fookuskaugus
2. segmentaalne
3. multifokaalne.
4. üldistatud ja
5. hemidüstoonia.

Fokaalne düstoonia on düstoonia, mis esineb ühes kehapiirkonnas: näos (blefarospasm), kaelalihastes (spastiline kõõrkaelsus), käes (kirjutajakramp), jalas (jala düstoonia) jne. Segmentaalne düstoonia on sündroom, mis esineb kahes kõrvutiasetsevas (külgnevas) kehapiirkonnas (blefarospasm ja oromandibulaarne düstoonia; õlalihaste kõõrkaelsus ja torsioonspasm; vaagnalihaste ja kaelalihaste düstoonia jne).

Multifokaalne düstoonia peegeldab düstooniliste sündroomide sellist jaotust, kui neid täheldatakse kahes või enamas kehapiirkonnas, mis ei ole üksteisega külgnevad (näiteks jala blefarospasm ja düstoonia, oromandibulaarne düstoonia ja kirjutaja kramp jne). Hemidüstoonia on sündroom, mis koosneb õla- ja kaelalülide düstooniast ühel kehapoolel (sama näopool on harva haaratud). Hemidüstoonia on praktilisest seisukohast oluline märk, kuna see näitab alati düstoonia sümptomaatilist (sekundaarset) olemust ja viitab kontralateraalse poolkera primaarsele orgaanilisele kahjustusele, mille olemus tuleb selgitada. Generaliseerunud düstoonia on termin, mida kasutatakse kere, jäsemete ja näo lihaste düstoonia tähistamiseks. Ainult sellele düstoonia sündroomsele vormile saab rakendada termineid "torsioon" ja "deformeeriv lihasdüstoonia". Fokaalsed vormid, mis on populatsioonis märkimisväärselt domineerivad, on tähistatud terminiga "düstoonia".

Düstoonia fokaalsete ja generaliseerunud vormide vahel on väga spetsiifilised seosed. Fokaalse düstoonia puhul on kuus suhteliselt iseseisvat vormi: blefarospasm, oromandibulaarne düstoonia (kraniaalne düstoonia), spastiline tortikollis (emakakaela düstoonia), kirjutaja kramp (brahiaalne düstoonia), spastiline düsfoonia (kõri düstoonia) ja jala düstoonia (kõri düstoonia). Haruldane vorm on sündroom, mida nimetatakse "kõhutantsuks". Nende vormide suhtelist iseseisvust tuleks mõista kui nende sündroomide võimet toimida kas üksiku isoleeritud düstoonilise sündroomina, mis kunagi ei generaliseeru, või haiguse esimese staadiumina, millele järgneb düstoonia staadium, mis levib keha teistesse osadesse kuni täieliku generaliseerumiseni. Seega võib fokaalne düstoonia olla kas iseseisev sündroom, kui haiguse kõigis staadiumides ei liitu sellega teisi düstoonseid sündroome, või generaliseerunud düstoonia esimene ilming. Düstoonia fokaalsete ja generaliseerunud vormide seos on vahendatud vanusega: mida vanemas eas düstoonia ilmneb, seda väiksem on selle hilisema generaliseerumise tõenäosus. Näiteks spasmoodilise kõõrkaelsuse ilmnemine lapsel ennustab paratamatult generaliseerunud torsioondüstoonia teket. Täiskasvanueas spasmoodiline kõõrkaelsus reeglina generaliseerunud vormiks ei arene.

Düstoonia etioloogilist klassifikatsiooni täiustatakse praegu ja see pole ilmselt veel lõplikku vormi omandanud. See hõlmab nelja osa: primaarne düstoonia, "düstoonia pluss", sekundaarne düstoonia ja düstoonia heredodegeneratiivsed vormid. Usume, et seda tuleks täiendada veel ühe vormiga - nn pseudodüstooniaga. Peaaegu kõigi düstoonia vormide diagnoosimine toimub ainult kliiniliselt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Düstoonia diagnoosimine

Diagnostilised uuringud võivad vajada laia valikut uuringuid, mille valik tehakse igal üksikjuhul vastavalt näidustustele (vt eespool loetelu suurest hulgast omandatud ja pärilikest haigustest, millega võib kaasneda düstoonia).

[ 11 ], [ 12 ]

Neurokeemilised muutused

Düstoonia erinevate vormide neurokeemilised muutused on siiani halvasti mõistetavad. Ükski primaarse düstoonia vorm ei näita ajus fokaalseid degeneratiivseid muutusi. Monoamiinergiliste süsteemide uuringud tavaliselt muutusi ei näita. Siiski on düstooniaga üksikute perekondade uuringud haruldased. Patsiendid surevad tavaliselt mitte düstoonia, vaid kaasuvate haiguste tagajärjel, seega puudub piisav patomorfoloogiline materjal.

Kõige olulisem erand on Segawa tõbi, autosoomne retsessiivne häire, mille puhul düstoonia kõigub iga päev (väheneb hommikul ja suureneb pärastlõunal ja õhtul) ning levodopa madalad annused leevendavad seda oluliselt. On tuvastatud Segawa tõve geen, mis kodeerib GTP-tsüklohüdrolaas I, ensüümi, mis osaleb biopteriini, türosiinhüdroksülaasi obligaatse kofaktori, sünteesis. Segawa tõvega patsientidel on türosiinhüdroksülaasi aktiivsus ja sünaptilise dopamiini tase vähenenud. Arvatakse, et sünaptilise dopamiini tase taastub osaliselt une ajal, kuid langeb pärast ärkamist kiiresti, millega kaasneb düstoonia suurenemine pärastlõunal.

Lubegi tõbi on filipiinlastel esinev X-kromosoomiga seotud haigus, millega kaasneb düstoonia ja parkinsonismi. PET-uuringud näitavad 11C-fluorodopa vähenenud omastamist, mis viitab dopamiini metabolismi häirele ajus.

GAG koodoni kadumine DYT-1 geenis on enamiku lapsepõlve düstoonia juhtude aluseks, mis pärandub autosomaalselt dominantsel viisil. See mutatsioon on eriti levinud aškenazi juutide seas ja ilmnes esmakordselt ühel nende esivanematest, kes elas umbes 300 aastat tagasi Leedus. See geen kodeerib valku torsiin A, mida leidub mustaine dopamiinergilistes neuronites, väikeaju granulaarrakkudes, hambulise tuuma rakkudes ja hüoskampi püramiidrakkudes. Selle valgu funktsioon on siiani teadmata, nagu ka selle mõju dopamiinergilise süsteemi toimimisele. Levodopa ravimite ebaefektiivsus selle haiguse korral näitab aga, et dopamiinergilise süsteemi aktiivsus ei ole mõjutatud.

Düstoonia ravi

Düstoonia ravi alustamisel on kõigepealt vaja kindlaks teha, kas see reageerib levodopale või dopamiini agonistile. Kui ei, tuleks proovida muskariinsete koliinergiliste retseptorite antagoniste (antikolinergikume), baklofeeni, karbamasepiini ja pika toimeajaga bensodiasepiine. Erinevate ravimitega tuleks katseravi läbi viia süstemaatiliselt, et selgelt kindlaks teha, kas konkreetsel ravimil on terapeutiline toime või mitte. Paljudel patsientidel annab ravimravi vaid väga mõõduka efekti. Lapsepõlves algava düstoonia korral on mõnikord täheldatud märkimisväärset paranemist pikaajalise ravi korral muskariinsete koliinergiliste retseptorite antagonistide suurte annustega. Nendel patsientidel tuleks katseravi jätkata vähemalt 6 kuud, kuna terapeutiline toime ei pruugi kohe ilmneda.

Düstooniat saab ravida ka kirurgiliselt, eelkõige stereotaktilise talamotoomia või pallidotoomia abil. Vaatamata raske düsartria ja muude tüsistuste märkimisväärsele riskile, mis võivad tekkida kahepoolse kirurgia korral, mis on vajalik generaliseerunud düstoonia või spasmoodilise kõõksu korral, on tänapäevased neurokuvamis- ja neurofüsioloogilised tehnikad muutnud stereotaktilise kirurgia asendamatuks meetodiks kõige raskematel juhtudel. Viimastel aastatel on üha enam kasutatud mitte ainult destruktiivseid, vaid ka stimuleerivaid sekkumismeetodeid süvaaju struktuuridele. Üks võimalus on globus pallidus ehk talamuse mikrostimulatsiooni kombinatsioon ühelt poolt ja pallidotoomia või talamotoomia teiselt poolt. Kohalikud botuliintoksiini süstid iga 2-4 kuu tagant on fokaalse düstoonia efektiivne ravi. Süstid tehakse hüperkineesiga seotud lihastesse ja põhjustavad nende osalist nõrgenemist, mis on aga piisav düstooniliste kokkutõmmete raskuse vähendamiseks. Süste tuleb regulaarselt korrata. Kõrvaltoimed on minimaalsed. Mõnedel patsientidel tekib vahetult pärast süstimist liigne lihasnõrkus, mis taandub 1-2 nädala jooksul. Selle tüsistuse kordumise vältimiseks vähendatakse annust järgnevate süstide korral. Mõnedel patsientidel põhjustavad botuliintoksiini liiga sagedased süstid toksiini antikehade teket, mis vähendab selle pikaajalist efektiivsust.