Kõndimishäired (düsfaasia)

Inimestel on regulaarne "kahejalgne" kõndimine kõige keerukamalt organiseeritud motoorne toiming, mis koos kõnevõimega eristab inimesi tema eelkäijatest. Kõndimine realiseerub optimaalselt ainult suure hulga füsioloogiliste süsteemide normaalse toimimise tingimustes. Kõndimine kui vabatahtlik motoorne toiming nõuab motoorsete impulsside takistamatut läbimist läbi püramiidsüsteemi, samuti ekstrapüramidaal- ja väikeaju kontrollsüsteemide aktiivset osalemist, mis teostavad liigutuste peenkoordinatsiooni. Seljaaju ja perifeersed närvid tagavad selle impulsi läbimise vastavatesse lihastesse. Normaalseks kõndimiseks on vajalik ka sensoorne tagasiside perifeeriast ja orientatsioon ruumis visuaalse ja vestibulaarse süsteemi kaudu, samuti luude, liigeste ja lihaste mehaanilise struktuuri säilimine.

Kuna normaalse kõnnaku teostamises osalevad mitmed närvisüsteemi tasandid, on vastavalt suur hulk põhjuseid, mis võivad normaalset kõndimisakti häirida. Mõnede närvisüsteemi haiguste ja vigastustega kaasnevad iseloomulikud ja isegi patognoomilised kõnnakuhäired. Haiguse poolt peale surutud patoloogiline kõnnakumust kustutab selle normaalsed soolised erinevused ja määrab ühe või teise tüüpi düsbaasia. Seetõttu on kõnnaku hoolikas jälgimine sageli diferentsiaaldiagnoosimiseks väga väärtuslik ja seda tuleks teha neuroloogilise uuringu alguses.

Kliinilise kõnnakuuuringu käigus kõnnib patsient avatud ja suletud silmadega; kõnnib ettepoole ja tahapoole; demonstreerib külili kõndimist ja tooli ümber kõndimist; uuritakse varvastel ja kandadel kõndimist; kitsal läbikäigul ja joonel; aeglast ja kiiret kõndimist; jooksmist; pöördeid kõndimisel; trepist ronimist.

Düsbaasia tüüpide jaoks puudub üldtunnustatud ühtne klassifikatsioon. Lisaks on patsiendi kõnnak mõnikord keeruline, kuna samaaegselt esineb mitu allpool loetletud düsbaasia tüüpi. Arst peab nägema kõiki düsbaasia komponente ja kirjeldama neid eraldi. Paljude düsbaasia tüüpidega kaasnevad teatud närvisüsteemi tasemete haaratuse sümptomid, mille äratundmine on diagnoosimisel samuti oluline. Tuleb märkida, et paljud patsiendid, kellel on väga erinevad kõnnihäired, kurdavad pearingluse üle.

Kõnnihäired on elanikkonnas levinud sündroom, eriti vanemate inimeste seas. Kuni 15% üle 60-aastastest inimestest kogeb mingisuguseid kõnnihäireid ja aeg-ajalt kukkumisi. Vanemate inimeste seas on see protsent veelgi suurem.

Kõnnak lihasluukonna haiguste korral

Anküloseeriva spondüliidi ja teiste spondüliidi vormide tagajärjed, suurte liigeste artroos, jala kõõluste taandumised, kaasasündinud anomaaliad jne võivad põhjustada mitmesuguseid kõnnihäireid, mille põhjused ei ole alati seotud valuga (jalgsus, deformatsioonid nagu valgus deformatsioon jne). Diagnoosimiseks on vaja ortopeedi konsultatsiooni.

Kõndimishäirete (düsbaasia) peamised tüübid

1. Ataksiline kõnnak:
   1. väikeaju;
   2. stantsimine ("tabeetiline");
   3. vestibulaarse sümptomite kompleksiga.
2. "Hemipareetiline" ("viltu" või "kolmekordne lühenemine").
3. Paraspastiline.
4. Spastiline-ataksiline.
5. Hüpokineetiline.
6. Kõnnaku apraksia.
7. Idiopaatiline seniilne düsbaasia.
8. Idiopaatiline progresseeruv "külmumisdüsbaasia".
9. Uisutaja kõnnak idiopaatilise ortostaatilise hüpotensiooni korral.
10. "Peroneaalne" kõnnak - ühepoolne või kahepoolne astmeline liikumine.
11. Põlveliigese hüperekstensiooniga kõndimine.
12. "Pardi" kõnnak.
13. Kõndimine nimmepiirkonnas väljendunud lordoosiga.
14. Kõnnak lihasluukonna haiguste korral (anküloos, artroos, kõõluste taandumised jne).
15. Hüperkineetiline kõnnak.
16. Düsbaasia vaimse alaarengu korral.
17. Kõnnak (ja muud psühhomotoorsed oskused) raske dementsuse korral.
18. Erinevat tüüpi psühhogeensed kõnnakuhäired.
19. Segatüüpi düsbaasia: keeruline düsbaasia kõnnihäirete kujul teatud neuroloogiliste sündroomide kombinatsioonide taustal: ataksia, püramiidsündroom, apraksia, dementsus jne.
20. Iatrogeenne düsbaasia (ebakindel või „purjus“ kõnnak) narkojoobe tõttu.
21. Valust põhjustatud düsbaasia (antalgiline).
22. Paroksüsmaalsed kõnnihäired epilepsia ja paroksüsmaalse düskineesia korral.

Ataksiline kõnnak

Väikeaajukataksia korral ei ole liigutused proportsionaalsed pinna omadustega, millel patsient kõnnib. Tasakaal on suuremal või vähemal määral häiritud, mis viib korrigeerivate liigutusteni, mis annavad kõnnakule korratu-kaootilise iseloomu. Iseloomulik on, eriti väikeajuussi kahjustuste korral, laialdasel alusel kõndimine ebastabiilsuse ja komistamise tagajärjel.

Patsient komberdab sageli mitte ainult kõndides, vaid ka seistes või istudes. Mõnikord tuvastatakse värisemine - iseloomulik väikeaju treemor ülakehas ja peas. Kaasnevate nähtudena tuvastatakse düsmetria, adiadohokinees, kavatsuse treemor ja kehahoiaku ebastabiilsus. Võivad esineda ka muud iseloomulikud tunnused (skaneeritud kõne, nüstagm, lihaste hüpotoonia jne).

Peamised põhjused: väikeaju ataksia kaasneb suure hulga pärilike ja omandatud haigustega, mis tekivad väikeaju ja selle ühenduste kahjustusega (spinotserebellaarsed degeneratsioonid, malabsorptsioonisündroom, väikeaju alkohoolne degeneratsioon, mitme süsteemi atroofia, hiline väikeaju atroofia, pärilikud ataksiad, OPCA, kasvajad, väikeaju paraneoplastiline degeneratsioon ja paljud teised haigused).

Süvalihasmeele juhtmete kahjustuse korral (kõige sagedamini tagumiste sammaste tasandil) tekib sensoorne ataksia. See on eriti väljendunud kõndimisel ja avaldub jalgade iseloomulikes liigutustes, mida sageli defineeritakse kui "trampimise" kõnnakut (jalg langetatakse jõuliselt kogu tallaga põrandale); äärmuslikel juhtudel on kõndimine üldiselt võimatu süvatundlikkuse kadumise tõttu, mis on lihas-liigesemeele uurimisel kergesti tuvastatav. Sensoorse ataksia iseloomulik tunnus on selle korrigeerimine nägemise abil. See on Rombergi testi alus: suletud silmade korral suureneb sensoorne ataksia järsult. Mõnikord tuvastatakse suletud silmadega ettepoole sirutatud kätes pseudoatetoosi.

Peamised põhjused: sensoorne ataksia on iseloomulik mitte ainult tagumiste sammaste kahjustustele, vaid ka teistele sügava tundlikkuse tasemetele (perifeerne närv, tagumine juur, ajutüvi jne). Seetõttu täheldatakse sensoorset ataksiat selliste haiguste korral nagu polüneuropaatia ("perifeerne pseudotabes"), funikulaarne müeloos, tabes dorsalis, vinkristiiniga ravi tüsistused; paraproteineemia; paraneoplastiline sündroom jne.

Vestibulaarsete häirete korral on ataksia vähem väljendunud ja ilmneb rohkem jalgades (koiramine kõndimisel ja seismisel), eriti videvikus. Vestibulaarsüsteemi raske kahjustusega kaasneb vestibulaarse sümptomite kompleksi detailne pilt (süsteemne pearinglus, spontaanne nüstagm, vestibulaarne ataksia, autonoomsed häired). Kerged vestibulaarsed häired (vestibulopaatia) avalduvad ainult vestibulaarsete koormuste talumatusena, mis sageli kaasneb neurootiliste häiretega. Vestibulaarse ataksia korral puuduvad väikeaju tunnused ja lihas-liigese taju häired.

Peamised põhjused: vestibulaarsete sümptomite kompleks on tüüpiline vestibulaarsete juhtmete kahjustuse korral mis tahes tasandil (kuulekanali kõrvavaigud, labürindiit, Menière'i tõbi, akustiline neuroom, sclerosis multiplex, ajutüve degeneratiivsed kahjustused, syringobulbia, veresoonkonnahaigused, mürgistused, sh ravimitest põhjustatud, traumaatiline ajukahjustus, epilepsia jne). Psühhogeensete krooniliste neurootiliste seisunditega kaasneb tavaliselt omapärane vestibulopaatia. Diagnoosimiseks on oluline analüüsida pearingluse kaebusi ja nendega kaasnevaid neuroloogilisi ilminguid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

"Hemipareetiline" kõnnak

Hemipareetiline kõnnak avaldub jala sirutamise ja ümbersuunamise teel (käsi on küünarnukist painutatud) "kaldus" kõnnakuna. Pareetiline jalg puutub kõndimisel kehakaaluga kokku lühemat aega kui terve jalg. Täheldatakse ümbersuunamist (jala ringikujulist liikumist): jalg sirutatakse põlveliigesest kergelt plantaarse painutamisega ja sooritab ringikujulist liikumist väljapoole, samal ajal kui keha kaldub veidi vastassuunas kõrvale; homolateraalne käsi kaotab osa oma funktsioonidest: see on kõigist liigestest painutatud ja surutud vastu keha. Kui kõndimisel kasutatakse keppi, siis kasutatakse seda keha tervel küljel (milleks patsient kummardub ja kannab oma raskuse sellele üle). Iga sammuga tõstab patsient vaagna, et tõsta sirgeks lükatud jalg põrandalt lahti ja liigutab seda raskusega edasi. Harvemini häirib kõnnak "kolmekordse lühenemise" tüüpi (painutus jala kolmes liigeses), millele on iseloomulik vaagna tõus ja langus halvatuse poolel iga sammuga. Seotud sümptomid: kahjustatud jäsemete nõrkus, hüperrefleksia, patoloogilised jala tunnused.

Peamised põhjused: hemipareetiline kõnnak tekib aju ja seljaaju mitmesuguste orgaaniliste kahjustuste korral, nagu erineva päritoluga insuldid, entsefaliit, ajuabstsessid, traumad (sh sünnitrauma), toksilised, demüeliniseerivad ja degeneratiivsed-atroofilised protsessid (sh pärilikud), kasvajad, aju ja seljaaju parasiidid, mis viivad spastilise hemipareesini.

Paraspastiline kõnnak

Jalad on tavaliselt põlvedest ja pahkluudest sirged. Kõnnak on aeglane, jalad "lohisevad" mööda põrandat (vastavalt kuluvad ka jalatsitallad), mõnikord liiguvad nad nagu käärid ristudes (reie lähendajalihaste suurenenud toonuse tõttu), varvastel ja varvaste kerge keerdumisega ("tuvi" varbad). Seda tüüpi kõnnihäire on tavaliselt põhjustatud enam-vähem sümmeetrilisest püramiidtraktide kahepoolsest kahjustusest mis tahes tasandil.

Peamised põhjused: Paraspastilist kõnnakut täheldatakse kõige sagedamini järgmistel asjaoludel:

• Hulgiskleroos (iseloomulik spastilis-ataksiline kõnnak)
• Lakunaarne seisund (eakatel patsientidel, kellel on arteriaalne hüpertensioon või muud veresoonkonnahaiguste riskifaktorid; sageli eelneb sellele väiksemate isheemiliste vaskulaarsete insultide episood, millega kaasnevad pseudobulbaarsed sümptomid koos kõnehäirete ja suulise automatismi väljendunud refleksidega, väikeste sammudega kõnnak, püramiidmärgid).
• Pärast seljaaju vigastust (anamnees, sensoorsete häirete tase, urineerimishäired). Little'i tõbi (tserebraalparalüüsi erivorm; haiguse sümptomid esinevad sünnist saati, motoorne areng on mahajäänud, kuid intellektuaalne areng normaalne; sageli on jäsemete, eriti alumiste, kaasas vaid selektiivne haaratus kääritaoliste liigutustega koos jalgade ristamise teel kõndimisel). Perekondlik spastiline spinaalparalüüs (pärilik aeglaselt progresseeruv haigus, sümptomid ilmnevad sageli elu kolmandal kümnendil kolmandal kümnendil). Eakate emakakaela müelopaatia korral eakatel põhjustab emakakaela seljaaju mehaaniline kokkusurumine ja veresoonte puudulikkus sageli paraspastilist (või spastilis-ataksilist) kõnnakut.

Haruldaste, osaliselt pöörduvate seisundite, näiteks hüpertüreoidismi, portokavaalse anastomoosi, latürismi, jäseme tagumise samba haiguse (B12-vitamiini puudulikkuse või paraneoplastilise sündroomi korral), adrenoleukodüstroofia tagajärjel.

Vahelduva paraspastilise kõnnaku puhul on "seljaaju vahelduva lonkamise" pildil harva täheldatud vahelduvat paraspastilist kõnnakut.

Paraspastilist kõnnakut jäljendab mõnikord alajäsemete düstoonia (eriti nn dopa-reageeriva düstoonia korral), mis nõuab sündroomset diferentsiaaldiagnoosi.

Spastilis-ataksiline kõnnak

Selle kõnnihäire korral lisandub iseloomulikule paraspastilisele kõnnile selge ataksiline komponent: tasakaalustamata kehaliigutused, kerge põlveliigese üleliigutus, ebastabiilsus. See pilt on iseloomulik, peaaegu patognoomiline sclerosis multiplex'i korral.

Peamised põhjused: seda võib täheldada ka seljaaju subakuutse kombineeritud degeneratsiooni (funikulaarne müeloos), Friedreichi tõve ja teiste väikeaju- ja püramiidtrakti hõlmavate haiguste korral.

Hüpokineetiline kõnnak

Seda tüüpi kõnnakut iseloomustavad jalgade aeglased, piiratud liigutused koos käte samaaegsete liigutuste vähenemise või puudumisega ja pingeline rüht; raskused kõndimise alustamisel, sammu lühenemine, „lohistamine“, rasked pöörded, kohapeal trampimine enne liikumise alustamist ja mõnikord „pulsatsiooni“ nähtused.

Seda tüüpi kõnnaku kõige levinumad etioloogilised tegurid on järgmised:

1. Hüpokineetiliselt-hüpertoonilised ekstrapüramidaalsed sündroomid, eriti parkinsonismi sündroom (mille puhul täheldatakse kerget painutavat asendit; kõndimise ajal puuduvad koordineeritud käeliigutused; täheldatakse ka jäikust, maskitaolist nägu, vaikset monotoonset kõnet ja muid hüpokineesia ilminguid, puhkevärinat, hammasratta fenomeni; kõnnak on aeglane, "lobisev", jäik, lühenenud sammuga; kõndimise ajal on võimalikud "pulseerivad" nähtused).
2. Teiste hüpokineetiliste ekstrapüramidaalsete ja segatüüpi sündroomide hulka kuuluvad progresseeruv supranukleaarne paralüüs, olivo-ponto-cerebellaarne atroofia, Shy-Drageri sündroom, stria-nigraalne degeneratsioon (Parkinsonismi pluss sündroomid), Binswangeri tõbi ja vaskulaarne alakeha parkinsonism. Lakunaarses seisundis võib pseudobulbaarse paralüüsi taustal esineda ka "marche a petits pas" kõnnak (väikesed, lühikesed, ebakorrapärased lohisevad sammud) koos neelamishäirete, kõnehäirete ja Parkinsoni tõvele sarnase motoorikaga. "Marche a petits pas" võib esineda ka normotensiivse hüdrotsefaalia korral.
3. Akineetiliselt-rigiidne sündroom ja sellele vastav kõnnak on võimalikud Picki tõve, kortikobasaalse degeneratsiooni, Creutzfeldt-Jakobi tõve, hüdrotsefaalia, otsmikusagara kasvaja, juveniilse Huntingtoni tõve, Wilsoni-Konovalovi tõve, posthüpoksilise entsefalopaatia, neurosüüfilise ja mõnede teiste haruldasemate haiguste korral.

Noortel patsientidel võib torsioondüstoonia mõnikord debüteerida ebatavaliselt pinges ja piiratud kõnnakuna, mis on tingitud jalgade düstoonsest hüpertoonilisusest.

Pideva lihasaktiivsuse sündroomi (Isaacsi sündroom) täheldatakse kõige sagedamini noortel patsientidel. Kõigi lihaste (peamiselt distaalsete), sealhulgas antagonistide, ebatavaline pinge blokeerib kõnnakut, aga ka kõiki teisi liigutusi (soomuslase kõnnak).

Depressiooni ja katatooniaga võib kaasneda hüpokineetiline kõnnak.

Kõnnaku apraksia

Kõnni apraksiat iseloomustab jalgade õige kasutamise võime kaotus või vähenemine kõndimisel sensoorsete, väikeaju ja pareetiliste ilmingute puudumisel. Seda tüüpi kõnnak esineb patsientidel, kellel on ulatuslik ajukahjustus, eriti otsmikusagarates. Patsient ei suuda mõningaid jalaliigutusi imiteerida, kuigi teatud automaatsed liigutused on säilinud. Võime järjepidevalt liigutusi komponeerida "kahejalgsel" kõndimisel on vähenenud. Seda tüüpi kõnnakuga kaasnevad sageli perseveratsioonid, hüpokineesia, jäikus ja mõnikord ka gegenhalten, samuti dementsus või uriinipidamatus.

Kõnniapraksia variandiks on nn aksiaalne apraksia Parkinsoni tõve ja vaskulaarse parkinsonismi korral; düsbaasia normotensiivse hüdrotsefaalia ja teiste frontaal-subkortikaalseid ühendusi hõlmavate haiguste korral. Samuti on kirjeldatud isoleeritud kõnniapraksia sündroomi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Idiopaatiline seniilne düsbaasia

See düsbaasia vorm („eakate kõnnak“, „seniilne kõnnak“) avaldub eakatel ja vanadel inimestel veidi lühenenud aeglase sammu, kerge kehahoiaku ebastabiilsuse ja käte liigutuste vähenemisena muude neuroloogiliste häirete puudumisel. See düsbaasia põhineb mitmete tegurite kompleksil: mitmed sensoorsed häired, vanusega seotud muutused liigestes ja selgroos, vestibulaarsete ja kehahoiaku funktsioonide halvenemine jne.

Idiopaatiline progresseeruv "külmumisdüsbaasia"

„Külmumisdüsbaasiat“ täheldatakse tavaliselt Parkinsoni tõve pildil; harvemini esineb see multiinfarkti (lakunaarse) seisundi, multisüsteemse atroofia ja normotensiivse hüdrotsefaalia korral. Siiski on kirjeldatud eakaid patsiente, kellel „külmumisdüsbaasia“ on ainus neuroloogiline ilming. „Külmumise“ aste varieerub äkilistest motoorsetest blokeeringutest kõndimise ajal kuni täieliku võimetuseni kõndimist alustada. Biokeemilised vereanalüüsid ja tserebrospinaalvedeliku testid, samuti kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia näitavad normaalset pilti, välja arvatud mõnel juhul kerge kortikaalne atroofia.

Uisutaja kõnnak idiopaatilise ortostaatilise hüpotensiooni korral

Sellist kõnnakut täheldatakse ka Shy-Drageri sündroomi korral, mille puhul perifeerne autonoomne puudulikkus (peamiselt ortostaatiline hüpotensioon) muutub üheks juhtivaks kliiniliseks ilminguks. Parkinsonismi sümptomite, püramiid- ja väikeaju tunnuste kombinatsioon mõjutab nende patsientide kõnnakuomadusi. Väikeaju ataksia ja väljendunud parkinsonismi puudumisel püüavad patsiendid oma kõnnakut ja kehahoiakut kohandada hemodünaamika ortostaatiliste muutustega. Nad liiguvad laiade, kergelt küljele kallutatud, kiirete sammudega kergelt kõverdatud põlvedel, kallutades torso ettepoole ja langetades pead ("uisutaja poos").

"Peroneaalne" kõnnak

Peroneaalne kõnnak on ühepoolne (sagedamini esinev) või kahepoolne astmeline kõnnak. Astmeline kõnnak areneb nn allavajunud ja selle põhjuseks on jala ja/või varvaste dorsaalfleksiooni (dorsaalfleksiooni) nõrkus või halvatus. Patsient kas "lohises" kõndides jalga või püüdes allavajunud jalga kompenseerida, tõstis selle põrandalt lahti nii kõrgele kui võimalik. Seega suureneb puusa- ja põlveliigeste painutus; jalg visatakse ettepoole ja langetatakse iseloomuliku laksuva heliga kannale või kogu jalale. Kõndimise toestamisfaas lüheneb. Patsient ei suuda kandadel seista, kuid saab varvastel seista ja kõndida.

Jala sirutajalihaste ühepoolse pareesi kõige levinum põhjus on peroneaalnärvi düsfunktsioon (kompressioonneuropaatia), nimmepleksopaatia ning harva L4 ja eriti L5 juurte kahjustus, nagu songa korral lülivahekettast („vertebraalne peroneaalne halvatus“). Jala sirutajalihaste kahepoolset pareesi koos kahepoolse „astmelise liikumisega“ täheldatakse sageli polüneuropaatia korral (täheldatakse paresteesiat, sukk-tüüpi sensoorseid häireid, Achilleuse reflekside puudumist või vähenemist), Charcot-Marie-Toothi peroneaallihaste atroofia korral - kolme tüüpi pärilik haigus (kõrge jalavõlv, säärelihaste atroofia („toonekure jalad“), Achilleuse reflekside puudumine, sensoorsed häired on kerged või puuduvad), spinaallihaste atroofia korral - (mille puhul pareesiga kaasneb teiste lihaste atroofia, aeglane progresseerumine, fastsikulatsioonid, sensoorsete häirete puudumine) ja mõnede distaalsete müopaatiate (skapuloperoneaalsündroomide) korral, eriti Steinert-Strongi Atten-Gibbi düstroofilise müotoonia korral.

Sarnane kõnnihäire pilt tekib siis, kui mõjutatud on istmikunärvi mõlemad distaalsed harud („jala langemine“).

Põlveliigese hüperekstensiooniga kõndimine

Põlveliigese ühe- või kahepoolse üleliigutusega kõndimine kaasneb põlve sirutajate halvatusega. Põlve sirutajate (nelipea reielihase) halvatus viib üleliigutuseni jalale raskuse rakendamisel. Kahepoolse nõrkuse korral on kõndimise ajal mõlemad jalad põlveliigestest üleliigutatud; vastasel juhul võib raskuse nihutamine ühelt jalalt teisele põhjustada muutusi põlveliigestes. Trepist laskumine algab pareetilisest jalast.

Ühepoolse pareesi põhjuste hulka kuuluvad reielnärvi kahjustus (põlve refleksi kadu, sensoorne häire n. saphenous'e innervatsiooni piirkonnas) ja nimmepõimiku kahjustus (sümptomid sarnanevad reielnärvi kahjustuse sümptomitega, kuid kaasatud on ka abductor- ja niude-niudelihased). Kahepoolse pareesi kõige sagedasem põhjus on müopaatia, eriti poistel progresseeruv Duchenne'i lihasdüstroofia, ja polümüosiit.

"Pardi" kõnnak

Puusa abduktorite ehk puusa abduktorite (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae) parees (või mehaaniline puudulikkus) põhjustab võimetust hoida vaagnat horisontaalselt raskust kandva jala suhtes. Kui puudulikkus on ainult osaline, võib kere üleekstensioon tugijala suunas olla piisav, et nihutada raskuskeset ja vältida vaagna kaldumist. See on nn Duchenne'i lonkamine ja kahepoolsete häirete korral põhjustab see ebatavalist "vaaldavat" kõnnakut (patsient justkui vaalitseb ühelt jalalt teisele, "pardi" kõnnak). Puusa abduktorite täieliku halvatuse korral ei ole eespool kirjeldatud raskuskeskme nihkumine enam piisav, mille tulemuseks on vaagna kaldumine iga sammuga jala liikumise suunas - nn Trendelenburgi lonkamine.

Puusa abduktsioonilihaste ühepoolne parees või puudulikkus võib olla põhjustatud ülemise tuharalihase närvi kahjustusest, mõnikord intramuskulaarse süsti tagajärjel. Isegi kõhuliasendis ei leita ebapiisavat jõudu kahjustatud jala väliseks abduktsiooniks, kuid sensoorseid häireid ei esine. Selline puudulikkus esineb ühepoolse kaasasündinud või traumajärgse puusa nihestuse või puusa abduktsioonilihaste postoperatiivse (proteesi) kahjustuse korral. Kahepoolne parees (või puudulikkus) on tavaliselt müopaatia, eriti progresseeruva lihasdüstroofia või kahepoolse kaasasündinud puusa nihestuse tagajärg.

[ 10 ], [ 11 ]

Kõndimine nimmepiirkonnas väljendunud lordoosiga

Kui on haaratud puusasirutajad, eriti suur tuharalihas, siis on trepist ronimine võimalik ainult terve jalaga alustades, trepist laskumisel aga läheb esimesena kahjustatud jalg. Tasasel pinnal kõndimine on tavaliselt häiritud ainult suure tuharalihase kahepoolse nõrkuse korral; sellised patsiendid kõnnivad ventraalselt kaldu vaagna ja suurenenud nimmelordoosiga. Suure tuharalihase ühepoolse pareesi korral on kahjustatud jala tahapoole abduktsiooni võimatu isegi pronatsiooniasendis.

Põhjuseks on alati (harva) alumise tuharalihase närvi kahjustus, näiteks lihasesisese süsti tõttu. M. gluteus maximus'e kahepoolne parees esineb kõige sagedamini vaagnavöötme lihasdüstroofia progresseeruva vormi ja Duchenne'i vormi korral.

Kirjanduses mainitakse aeg-ajalt nn reieluu-nimmepiirkonna ekstensioonijäikuse sündroomi, mis avaldub selja ja jalgade ekstensorlihaste lihastoonuse reflekshäiretena. Vertikaalses asendis on patsiendil fikseeritud, kerge lordoos, mõnikord külgmise kumerusega. Peamine sümptom on "laud" või "kilp": lamavas asendis, väljasirutatud jalgade mõlema jala passiivse tõstmise korral, patsient puusaliigestes ei paindu. Tõmbleva iseloomuga kõndimisega kaasneb kompenseeriv rindkere küfoos ja pea ettepoole kallutamine emakakaela ekstensorlihaste jäikuse korral. Valusündroom ei ole kliinilises pildis juhtiv ning on sageli ebamäärane ja ebaõnnestunud. Sündroomi levinud põhjus on duraalkoti ja terminaalse niidi fikseerimine armi-adhesiooniprotsessiga kombinatsioonis osteokondroosiga nimmelülide düsplaasia taustal või selgroo kasvajaga emakakaela, rindkere või nimmepiirkonna tasandil. Sümptomite taandumine toimub pärast duraalkoti kirurgilist mobiliseerimist.

Hüperkineetiline kõnnak

Hüperkineetilist kõnnakut täheldatakse erinevat tüüpi hüperkineesi korral. Nende hulka kuuluvad sellised haigused nagu Sydenhami korea, Huntingtoni korea, generaliseerunud torsioondüstoonia (kaamelikõnd), aksiaalsed düstoonilised sündroomid, pseudoekspressiivne düstoonia ja jala düstoonia. Harvemini esinevate kõnnakuhäirete põhjuste hulka kuuluvad müokloonus, trunkaale treemor, ortostaatiline treemor, Tourette'i sündroom ja tardiivne düskineesia. Nendes seisundites katkevad normaalseks kõndimiseks vajalikud liigutused ootamatult tahtmatute, korratute liigutuste tõttu. Tekib kummaline või "tantsiv" kõnnak. (Selline Huntingtoni korea kõnnak näeb mõnikord nii kummaline välja, et see võib meenutada psühhogeenset düsbaasiat). Patsiendid peavad nende häiretega pidevalt võitlema, et sihipäraselt liikuda.

Kõnnihäired vaimse alaarengu korral

Seda tüüpi düsbaasia on probleem, mida pole veel piisavalt uuritud. Ebamugav seismine liigselt kõverdatud või sirge peaga, käte või jalgade veider asend, kohmakad või kummalised liigutused – kõik see esineb sageli vaimse alaarenguga lastel. Samal ajal puuduvad propriotseptsioonihäired, samuti väikeaju, püramiid- ja ekstrapüramidaalsümptomid. Paljud lapsepõlves arenevad motoorsed oskused on vanusest sõltuvad. Ilmselt on ebatavalised motoorsed oskused, sealhulgas vaimse alaarenguga laste kõnnak, seotud psühhomotoorse sfääri küpsemise hilinemisega. On vaja välistada vaimse alaarenguga kaasnevad haigused: tserebraalparalüüs, autism, epilepsia jne.

Kõnnak (ja muud psühhomotoorsed oskused) raske dementsuse korral

Dementsuse düsbaasia peegeldab organiseeritud, sihipärase ja adekvaatse tegutsemise võime täielikku kadumist. Sellised patsiendid hakkavad tähelepanu köitma oma korratu motoorsete oskustega: patsient seisab ebamugavas asendis, trampib jalgadega, pöörleb, suutmata sihipäraselt kõndida, istuda ja adekvaatselt žestikuleerida (kehakeele kokkuvarisemine). Esile tulevad rahutud, kaootilised liigutused; patsient näeb välja abitu ja segaduses.

Kõnnak võib psühhooside, eriti skisofreenia ("süstiku" motoorsed oskused, ringikujulised liigutused, tembeldamine ja muud jalgade ja käte stereotüübid kõndimise ajal) ja obsessiiv-kompulsiivsete häirete (rituaalid kõndimise ajal) korral oluliselt muutuda.

Erinevat tüüpi psühhogeensed kõnnakuhäired

Esineb kõnnihäireid, mis sageli meenutavad eespool kirjeldatuid, kuid tekivad (kõige sagedamini) ilma närvisüsteemi praeguse orgaanilise kahjustuseta. Psühhogeensed kõnnihäired algavad sageli ägedalt ja neid provotseerib emotsionaalne olukord. Nende ilmingud on varieeruvad. Nendega võib kaasneda agorafoobia. Iseloomulik on naiste levimus.

Selline kõnnak tundub sageli kummaline ja seda on raske kirjeldada. Hoolikas analüüs ei võimalda meil seda aga liigitada ülalmainitud düsbaasia tüüpide tuntud näiteks. Sageli on kõnnak väga maaliline, ekspressiivne või äärmiselt ebatavaline. Mõnikord domineerib selles kukkumise kujund (astasia-abasia). Patsiendi kogu keha peegeldab dramaatilist abipalvet. Nende grotesksete, koordineerimata liigutuste ajal tundub, et patsiendid kaotavad perioodiliselt tasakaalu. Siiski suudavad nad alati end hoida ja vältida kukkumist ebamugavast asendist. Avalikus kohas võib patsient omandada isegi akrobaatilisi jooni. Esineb ka üsna iseloomulikke psühhogeense düsbaasia elemente. Näiteks patsient, kellel esineb ataksia, kõnnib sageli jalgadega "patsi punudes" või pareesi korral jalga "lohistades", "tõmmates" seda mööda põrandat (mõnikord puudutades põrandat suure varba ja jala seljaga). Kuid psühhogeenne kõnnak võib mõnikord väliselt sarnaneda kõnnakuga hemipareesi, parapareesi, väikeajuhaiguste ja isegi parkinsonismi korral.

Reeglina esinevad ka muud konversiooniilmingud, mis on diagnoosimisel äärmiselt olulised, ja valed neuroloogilised tunnused (hüperrefleksia, pseudo-Babinski sümptom, pseudoataksia jne). Kliinilisi sümptomeid tuleks hinnata igakülgselt; igal sellisel juhul on väga oluline üksikasjalikult arutada tõeliste düstooniliste, väikeaju- või vestibulaarsete kõnnihäirete tõenäosust. Kõik need võivad mõnikord põhjustada kaootilisi kõnni muutusi ilma piisavalt selgete orgaanilise haiguse tunnusteta. Düstoonilised kõnnihäired võivad sagedamini sarnaneda psühhogeensete häiretega. On teada mitut tüüpi psühhogeenset düsbaasiat ja on välja pakutud isegi nende klassifikatsioonid. Psühhogeensete liikumishäirete diagnostika peaks alati sõltuma nende positiivsest diagnoosist ja orgaanilise haiguse välistamisest. Kasulik on kaasata spetsiaalseid teste (Hooveri test, sternocleidomastoidlihase nõrkus jne). Diagnoosi kinnitab platseeboefekt või psühhoteraapia. Seda tüüpi düsbaasia kliiniline diagnostika nõuab sageli spetsiaalset kliinilist kogemust.

Psühhogeensed kõnnakuhäired on lastel ja eakatel haruldased.

Segapäritoluga düsbaasia

Sageli esineb keerulise düsbaasia juhtumeid teatud neuroloogiliste sündroomide kombinatsioonide (ataksia, püramiidsündroom, apraksia, dementsus jne) taustal. Selliste haiguste hulka kuuluvad tserebraalparalüüs, mitme süsteemi atroofia, Wilsoni-Konovalovi tõbi, progresseeruv supranukleaarne halvatus, toksiline entsefalopaatia, mõned spinotserebellaarsed degeneratsioonid ja teised. Sellistel patsientidel on kõnnakul samaaegselt mitme neuroloogilise sündroomi tunnused ning igal üksikul juhul on vaja hoolikat kliinilist analüüsi, et hinnata igaühe panust düsbaasia ilmingutesse.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Iatrogeenne düsbaasia

Iatrogeenset düsbaasiat täheldatakse narkojoobe ajal ja see on sageli ataksiline („purjus“) iseloomuga, peamiselt vestibulaarsete või (harvemini) väikeaju häirete tõttu.

Mõnikord kaasneb sellise düsbaasiaga pearinglus ja nüstagmus. Kõige sagedamini (kuid mitte ainult) on düsbaasia põhjustatud psühhotroopsetest ja krambivastastest ravimitest (eriti difeniinist).

Valust tingitud düsbaasia (antalgiline)

Kui kõndimise ajal tekib valu, püüab patsient seda vältida, muutes või lühendades kõndimise kõige valusamat faasi. Kui valu on ühepoolne, kannab kahjustatud jalg raskust lühemat aega. Valu võib esineda iga sammu kindlas kohas, kuid see võib kesta kogu kõndimise vältel või järk-järgult väheneda kõndimise jätkudes. Jalavalu põhjustatud kõnnihäired avalduvad kõige sagedamini väliselt "lonkamisena".

Vahelduv lonkamine on termin, mida kasutatakse valu kirjeldamiseks, mis tekib ainult teatud vahemaa läbimisel. Sellisel juhul on valu tingitud arteriaalsest puudulikkusest. See valu tekib regulaarselt teatud vahemaa läbimisel, intensiivsus suureneb järk-järgult ja tekib lühemate vahemaade puhul aja jooksul; see tekib varem, kui patsient ronib ülesmäge või kõnnib kiiresti. Valu sunnib patsienti peatuma, kuid kaob pärast lühikest puhkeperioodi, kui patsient jääb seisma. Valu lokaliseerub kõige sagedamini sääremarjas. Tüüpiline põhjus on reie ülaosa veresoonte stenoos või sulgumine (tüüpiline anamnees, veresoonte riskifaktorid, pulsi puudumine jalas, valu proksimaalsete veresoonte kohal, muude valu põhjuste puudumine, mõnikord sensoorsed häired, näiteks sukad). Sellistel juhtudel võib lisaks täheldada valu kõhukelmes või reies, mis on põhjustatud vaagna arterite sulgumisest; selline valu tuleb eristada ishiasest või hobusesaba mõjutavast protsessist.

Vahelduv lonkamine cauda equina kahjustustega (kaudogeenne) on termin, mida kasutatakse erinevate vahemaade läbimisel, eriti allamäge kõndimisel, täheldatud lülisamba juurte kokkusurumisest tingitud valu kirjeldamiseks. Valu on tingitud cauda equina juurte kokkusurumisest kitsas selgrookanalis nimmepiirkonnas, kui spondülootiliste muutuste lisandumine põhjustab kanali veelgi suurema ahenemise (kanali stenoosi). Seetõttu esineb seda tüüpi valu kõige sagedamini eakatel patsientidel, eriti meestel, kuid see võib esineda ka noortel inimestel. Lähtudes seda tüüpi valu patogeneesist, on täheldatud häired tavaliselt kahepoolsed, radikulaarse iseloomuga, peamiselt tagumises kõhukelmes, reie ülaosas ja sääreosas. Patsiendid kurdavad ka seljavalu ja aevastamise valu üle (Naffzigeri sümptom). Valu kõndimisel sunnib patsienti peatuma, kuid tavaliselt ei kao see täielikult, kui patsient seisab. Leevendus tekib selgroo asendi muutmisel, näiteks istudes, järsult ettepoole kummardudes või isegi kükki tehes. Häire radikulaarne iseloom muutub eriti ilmseks, kui esineb teravat valu. Sellisel juhul ei ole veresoonkonnahaigusi; Radiograafia näitab seljaaju kanali sagitaalse suuruse vähenemist nimmepiirkonnas; müelograafia näitab kontrasti läbimise rikkumist mitmel tasandil. Diferentsiaaldiagnoos on tavaliselt võimalik, võttes arvesse valu iseloomulikku lokaliseerimist ja muid tunnuseid.

Nimmepiirkonna valu kõndimisel võib viidata spondüloosile või lülivaheketta haigusele (anamneesis on olnud äge seljavalu, mis kiirgub mööda istmikunärvi, mõnikord puuduvad Achilleuse refleksid ja selle närvi poolt innerveeritud lihaste parees). Valu võib olla spondülolisteesi tagajärg (nimme-ristluu segmentide osaline nihestus ja "nihkumine"). Selle põhjuseks võib olla anküloseeriv spondüliit (Bechterew' tõbi) jne. Nimmelülide röntgenuuring või magnetresonantstomograafia selgitab sageli diagnoosi. Spondüloosist ja lülivaheketta haigusest tingitud valu süveneb sageli pikaajalisel istumisel või ebamugavas asendis, kuid võib kõndimisel väheneda või isegi kaduda.

Valu puusa- ja kubemepiirkonnas on tavaliselt puusaliigese artroosi tagajärg. Esimesed sammud põhjustavad valu järsku suurenemist, mis jätkuva kõndimisega järk-järgult väheneb. Harva esineb pseudoradikulaarset valu kiiritust mööda jalga, puusa sisemise rotatsiooni häiret, mis põhjustab valu, sügava surve tunnet reieluu kolmnurgas. Kui kõndimise ajal kasutatakse keppi, asetatakse see valu vastasküljele, et keharaskust tervele poole üle kanda.

Mõnikord võib kõndimise ajal või pärast pikaajalist seismist täheldada valu kubemepiirkonnas, mis on seotud ilioinguinaalnärvi kahjustusega. Viimane on harva spontaanne ja sagedamini seotud kirurgiliste sekkumistega (nimmelülide eemaldamine, pimesoole eemaldamine), mille käigus närvitüvi on kahjustatud või ärritunud kokkusurumise tõttu. Seda põhjust kinnitavad kirurgiliste manipulatsioonide anamnees, puusaliigese painutamisega paranemine, kõige tugevam valu kahe sõrme laiuse ulatuses eesmise ülemise niudelüli mediaalses piirkonnas, sensoorsed häired niudepiirkonnas ja munandikotis või suurtes häbememokkades.

Meralgia paresthetica puhul on iseloomulik põletav valu reie välispinnal, mis harva põhjustab kõnnaku muutust.

Kõndimisel tekkiv lokaalne valu pikkade toruluude piirkonnas peaks tekitama kahtluse lokaalse kasvaja, osteoporoosi, Pageti tõve, patoloogiliste luumurdude jms suhtes. Enamikku neist seisunditest, mida saab tuvastada palpatsiooni (valu palpatsioonil) või röntgenograafia abil, iseloomustab ka seljavalu. Valu sääre esipinnal võib tekkida pikaajalise kõndimise või muu säärelihaste liigse pinge ajal või pärast seda, samuti pärast jala veresoonte ägedat oklusiooni, pärast alajäseme operatsiooni. Valu on sääre eesmise piirkonna lihaste arteriaalse puudulikkuse ilming, mida tuntakse eesmise sääreluu arteriopaatilise sündroomina (väljendunud suurenev valulik turse; valu sääre esiosade kokkusurumisest; pulsatsiooni kadumine jala seljaosas; tundlikkuse puudumine jalalaba seljanärvi sügava haru innervatsioonitsoonis; sõrmede sirutajalihaste ja suure varba lühikese sirutajalihase parees), mis on lihasvoodi sündroomi variant.

Eriti levinud on valu jalalabal ja varvastel. Enamikul juhtudel on põhjuseks jala deformatsioonid, näiteks lampjalgsus või laijalgsus. Selline valu tekib tavaliselt pärast kõndimist, kõva tallaga jalanõudes seismist või raskete esemete kandmist. Isegi pärast lühikest jalutuskäiku võib kannakannus põhjustada kannavalu ja suurenenud tundlikkust kanna tallapinna surve suhtes. Krooniline Achilleuse kõõlusepõletik avaldub lisaks lokaalsele valule ka kõõluse palpeeritava paksenemisena. Valu esijalas täheldatakse Mortoni metatarsalgia korral. Põhjuseks on sõrmedevahelise närvi pseudoneuroom. Alguses ilmneb valu alles pärast pikka kõndimist, kuid hiljem võib see ilmneda pärast lühikesi kõndimisperioode ja isegi puhkeolekus (valu lokaliseerub distaalselt III-IV või IV-V pöialuude peade vahel; see esineb ka pöialuude peade kokkusurumisel või nihutamisel üksteise suhtes; tundlikkuse puudumine varvaste kokkupuutuvatel pindadel; valu kadumine pärast lokaalanesteesiat proksimaalses vaheruumis).

Tarsaaltunneli sündroomi korral võib esineda üsna intensiivne valu jala plantaarpinnal, mis sunnib kõndimist katkestama (tavaliselt pahkluu nihestuse või murru korral tekib valu mediaalse malleooli taga, jala plantaarpinnal esineb paresteesiat või tundlikkuse kadu, kuiv ja õhuke nahk, higistamise puudumine jalatallal, võimetus varbaid teise jalaga võrreldes abduktsioonida). Äkiline vistseraalne valu (stenokardia, valu urolitiaasi korral jne) võib mõjutada kõnnakut, seda oluliselt muuta ja isegi kõndimise katkestada.

[ 15 ]

Paroksüsmaalsed kõnnakuhäired

Perioodilist düsbaasiat võib täheldada epilepsia, paroksüsmaalse düskineesia, perioodilise ataksia, samuti pseudokrampide, hüperekpleksia ja psühhogeense hüperventilatsiooni korral.

Mõned epileptilised automatismid hõlmavad lisaks žestikuleerimisele ja teatud toimingutele ka kõndimist. Lisaks on olemas ka epilepsiahoogude vorme, mida provotseerib ainult kõndimine. Need krambid meenutavad mõnikord paroksüsmaalset düskineesiat või kõnniapraksiat.

Kõndimise ajal algavad paroksüsmaalsed düskineesiad võivad jätkuva kõndimise taustal põhjustada düsbasiat, peatumist, patsiendi kukkumist või täiendavaid (sund- ja kompenseerivaid) liigutusi.

Perioodiline ataksia põhjustab perioodilist väikeaju düsbasiat.

Psühhogeenne hüperventilatsioon põhjustab sageli mitte ainult lipotüümilisi seisundeid ja minestamist, vaid provotseerib ka tetaanilisi krampe või demonstratiivseid liikumishäireid, sealhulgas perioodilist psühhogeenset düsbasiat.

Hüperpleksia võib põhjustada kõnnihäireid ja rasketel juhtudel kukkumisi.

Müasteenia gravis on mõnikord perioodilise jalgade nõrkuse ja düsbaasia põhjus.

Kõnnihäirete diagnostilised testid

Suur hulk haigusi, mis võivad põhjustada düsbaasiat, nõuavad laia valikut diagnostilisi teste, mille puhul esmatähtis on kliiniline neuroloogiline uuring. Kasutatakse kompuutertomograafiat ja magnetresonantstomograafiat; müelograafiat; erinevate modaalsuste abil esilekutsutud potentsiaalide, sh motoorse potentsiaali, stabilograafiat, EMG-d; lihaste ja perifeerse närvi biopsiat; tserebrospinaalvedeliku uuringut; ainevahetushäirete sõeluuringut ja toksiinide ning mürkide tuvastamist; psühholoogilist läbivaatust; mõnikord on oluline konsultatsioon silmaarsti, otolarüngoloogi või endokrinoloogiga. Vajadusel kasutatakse ka muid teste, sh spetsiaalseid meetodeid kõnnaku uurimiseks.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]