Loote vääras asendis

Vale looteasend on asend, mille puhul loote telg ei lange kokku emaka teljega. Juhtudel, kui loote ja emaka teljed ristuvad, moodustades 90° nurga, loetakse asendit ristiasendiks (situs transversus); kui see nurk on väiksem kui 90°, loetakse looteasendiks kaldusasendiks (situs obliguus).

Praktikas saab loote põikiasendist rääkida juhul, kui tema pea asub niudeluuharja kohal ja kaldus asendist allpool. Ebaõigeid looteasendeid esineb 0,2–0,4% juhtudest. Tuleb märkida, et loote asend pakub günekoloogile huvi alates 22. rasedusnädalast, mil võib alata enneaegne sünnitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ebanormaalse looteasendi põhjused

Loote ebanormaalsete asendite põhjuste hulgas on olulisemad emaka lihastoonuse langus, emaka kuju muutused, loote liigne või tugevalt piiratud liikuvus. Selliseid seisundeid loovad emaka arenguanomaaliad ja kasvajad, loote arenguanomaaliad, platsenta previa, polühüdramnion, oligohüdramnion, mitmikrasedus, kõhu eesseina lõtvus, samuti seisundid, mis raskendavad loote esiosa sisestamist väikese vaagna sissepääsu, näiteks emaka alumise segmendi kasvajad või vaagna oluline ahenemine. Ebanormaalne asend, eriti kaldus, võib olla ajutine.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kuidas ära tunda loote ebanormaalset asendit?

Loote põiki- ja kaldusasend diagnoositakse enamikul juhtudel ilma suuremate raskusteta. Kõhu uurimisel köidab tähelepanu emaka kuju, mis on põikisuunas piklik. Kõhuümbermõõt ületab alati vastava rasedusaja normi, mille juures uuring tehakse, ja emakapõhja kõrgus on alati normist väiksem. Leopoldi tehnikate kasutamisel saadakse järgmised andmed:

• emaka põhjas puudub loote suur osa, mis asub emaka külgmistes osades: ühel küljel - ümmargune, tihe (pea), teisel küljel - pehme (vaagnaots);
• loote esitlev osa väikese vaagna sissepääsu kohal ei ole määratud;
• loote südamelööke on kõige parem kuulda naba piirkonnas;
• loote asendi määrab pea: esimeses asendis määratakse pea vasakul küljel, teises - paremal;
• Loote tüüpi tuntakse ära selja järgi: selg on ettepoole suunatud - eestvaade, selg on tahapoole suunatud - tagantvaade. Kui loote selg on allapoole pööratud, siis toimub ebasoodne variant: see loob ebasoodsad tingimused loote eemaldamiseks.

Raseduse ajal või sünnituse alguses terve lootekotiga tehtud vaginaalne läbivaatus ei anna palju infot. See kinnitab vaid lootevee puudumist. Pärast lootevee vabanemist ja emakakaela piisava laienemisega (4-5 cm) on võimalik tuvastada õlg, abaluu, selgroolülide ogajätked ja kubemeõõnsus.

Ultraheli on kõige informatiivsem diagnostiline meetod, mis võimaldab määrata mitte ainult ebanormaalset asendit, vaid ka loote eeldatavat kehakaalu, pea asendit, platsenta asukohta, lootevee hulka, nabanööri takerdumist, emaka ja selle kasvaja arengu anomaaliate esinemist, loote arengu anomaaliaid jne.

Raseduse juhtimise käik ja taktika

Rasedus ebanormaalse looteasendiga kulgeb ilma normist kõrvalekalleteta. Enneaegse membraanide rebenemise oht suureneb, eriti kolmandal trimestril.

Loote ebanormaalse asendi esialgne diagnoos pannakse 30. rasedusnädalal ja lõplik diagnoos 37.–38. nädalal. Alates 32. nädalast väheneb spontaanse pöörlemise sagedus järsult, seega on soovitatav loote asendit pärast seda rasedusperioodi korrigeerida.

30. nädalal sünnituseelses kliinikus on loote enesepöörlemise aktiveerimiseks raseda naise pea ümber soovitada korrigeerivat võimlemist: asend loote asendi vastasküljel; põlve-küünarnuki asend 15 minutit 2-3 korda päevas. 32. kuni 37. nädalani on ette nähtud korrigeerivate võimlemisharjutuste komplekt vastavalt ühele olemasolevatest meetoditest.

Võimlemisharjutuste sooritamise vastunäidustused on enneaegse sünnituse oht, platsenta eesloom, platsenta madal kinnitus, anatoomiliselt kitsas II-III astme vaagen. Loote välist profülaktilist versiooni pea peal sünnituseelse kliiniku tingimustes ei teostata.

Loote väline peajalgne versioon

Edasised raseduse jälgimisega seotud taktikad hõlmavad loote välise peapöörituse proovimist õigeaegselt ja sellele järgnevat sünnituse esilekutsumist või ootava raseduse jälgimist ning loote pööramise katset sünnituse alguses, kui selle ebanormaalne asend püsib. Enamasti on ootava raseduse jälgimisega seotud taktikate puhul ebanormaalses asendis looted sünnituse alguseks pikisuunas asetatud. Vaid vähem kui 20% loodetest, mis olid kuni 37. rasedusnädalani risti asetatud, jäävad sünnituse alguseks sellesse asendisse. 38. nädalal määratakse III taseme sünnitushaiglas hospitaliseerimise vajadus järgmiste näidustuste põhjal: keerulise sünnitus- ja günekoloogilise anamneesi olemasolu, raseduse keeruline kulg, ekstragenitaalne patoloogia, loote välise peapöörituse teostamise võimalus. Sünnitushaiglas tehakse diagnoosi selgitamiseks ultraheli, hinnatakse loote seisundit (BPP, vajadusel tehakse Doppler-ultraheli), määratakse loote välise peapöörituse teostamise võimalus ja määratakse naise keha valmisolek sünnituseks.

Sünnituse juhtimise plaani töötab välja arstide konsiilium anestesioloogi ja neonatoloogi osalusel ning see kooskõlastatakse rasedaga. III taseme haiglas toimuva ajalise raseduse korral võib raseda teadlikul nõusolekul sünnituse alguseks teha loote välise peapöörituse. Loote väline peapööritus ajalise raseduse korral viib füsioloogiliste sünnituste arvu suurenemiseni peapöörituses.

Väline peasünnitus täisajalise raseduse ajal võimaldab spontaanset looteversiooni sagedamini. Seega vähendab ootamine sünnitustähtajani ebavajalike välise versiooni katsete arvu. Kui täisajalise raseduse ajal tekivad vea tegemise ajal tüsistused, saab läbi viia küpse loote erakorralise kõhukelme sünnituse. Pärast edukat välist peasünnitust on pöördspontaansed versioonid vähem levinud. Välise looteversiooni puudusteks täisajalise raseduse ajal on see, et seda võib takistada lootekoti enneaegne rebenemine või sünnitustegevus, mis on alanud enne planeeritud protseduuri. Tokolüütikumide kasutamine välise versiooni ajal vähendab ebaõnnestumise määra, hõlbustab protseduuri ja hoiab ära loote bradükardia tekke. Neid tokolüütikumide kasutamise eeliseid tuleks võrrelda nende võimalike kõrvaltoimetega ema kardiovaskulaarsüsteemile. Tuleb märkida, et tüsistuste risk välise versiooni ajal väheneb, kuna protseduur viiakse läbi otse sünnitusosakonnas loote seisundi pideva jälgimisega.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Välise pöörde sooritamise tingimused

Hinnanguline loote kaal < 3700 g, normaalsed vaagna mõõtmed, raseda naise põis tühi, loote asendi ja seisundi ultraheliuuringu võimalus enne ja pärast rotatsiooni, loote rahuldav seisund vastavalt BPP-le ja arenguanomaaliate puudumine, piisav loote liikuvus, piisav kogus lootevett, normaalne emaka toonus, terve loote põis, operatsioonitoa valmisolek osutada esmaabi tüsistuste korral, kogenud kvalifitseeritud spetsialisti olemasolu, kes tunneb rotatsioonitehnikat.

[ 14 ], [ 15 ]

Välise rotatsiooni vastunäidustused

Keeruline rasedus välise versiooni tegemise otsuse ajal (verejooks, loote distress, preeklampsia), keeruline sünnitusabi ja günekoloogiline anamnees (harjumuspärane raseduse katkemine, perinataalne kaotus, viljatuse anamnees), polühüdramnion või oligohüdramnion, mitmikrasedus, anatoomiliselt kitsas vaagen, armide muutused tupes või emakakaelas, platsenta previa, raske ekstragenitaalne patoloogia, emaka arm, adhesioonihaigus, loote arenguhäired, emaka arenguhäired, emaka ja selle manuste kasvajad.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tehnika

Arst istub paremal küljel (raseda poole), asetab ühe käe loote peale, teise selle vaagnapoolsele otsale. Ettevaatlike liigutustega liigutatakse loote pea järk-järgult väikese vaagna sissepääsu juurde ja vaagnapoolne ots emaka põhja.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tüsistused välise rotatsiooni ajal

Normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine, loote distress, emaka rebend. Loote välise peapöörituse hoolika ja oskusliku teostamise korral ei ületa tüsistuste määr 1%.

[ 22 ]

Sünnituse juhtimise käik ja taktika loote põikiasendis

Sünnitus põikiasendis on patoloogiline. Elujõulise loote spontaanne sünnitus läbi loomuliku sünnituskanali on võimatu. Kui sünnitus algab kodus ja sünnitavat naist ei jälgita piisavalt, võivad tüsistused alata juba esimesel perioodil. Loote põikiasendis ei toimu lootevee jagunemist eesmiseks ja tagumiseks, mistõttu täheldatakse sageli lootevee enneaegset rebenemist. Selle tüsistusega võib kaasneda nabanööri aasade või loote käe prolaps. Looteveest ilma jäänud emakas liibub tihedalt lootele ja moodustub loote ettepoole suunatud põikiasend. Normaalse sünnituse ajal laskub loote õlg üha sügavamale vaagnaõõnde. Alumine segment on ülevenitatud, kontraktsioonirõngas (emaka keha ja alumise segmendi vaheline piir) tõuseb ülespoole ja võtab kaldus asendi. Ilmnevad emaka ähvardava rebenemise tunnused ja piisava abi puudumisel võib see rebeneda.

Selliste tüsistuste vältimiseks saadetakse rase naine 2-3 nädalat enne eeldatavat sündi sünnitushaiglasse, kus teda uuritakse ja valmistatakse ette raseduse lõpuks.

Ainus loote põikiasendis sünnituse meetod, mis tagab ema ja lapse elu ja tervise, on keisrilõige 38-39 nädalal.

Loote klassikaline sünnitusversioon jalal

Varem kasutati sageli loote klassikalist välis-sisemist rotatsiooni jalal koos järgneva loote eemaldamisega. Kuid see annab palju mitterahuldavaid tulemusi. Tänapäeval tehakse seda elava loote puhul ainult kaksikute teise loote sünni korral. Tuleb märkida, et loote klassikalise sünnitusabirotatsiooni operatsioon jalal on väga keeruline ja seetõttu, arvestades tänapäeva sünnitusabi suundumusi, tehakse seda väga harva.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Sünnitusabi klassikalise rotatsiooni toimimise tingimused

• emakakaela täielik avanemine;
• piisav loote liikuvus;
• loote pea ja ema vaagna suuruste vastavus;
• lootekott on terve või on vesi just läinud;
• keskmise suurusega elusad viljad;
• loote asukoha ja asukoha täpne tundmine;
• emaka struktuurimuutuste ja tupe piirkonnas kasvajate puudumine;
• sünnitava naise nõusolek pöördeks.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Sünnitusabi klassikalise rotatsiooni operatsiooni vastunäidustused

• tähelepanuta jäetud loote põikiasend;
• ähvardatud, algav või täielik emaka rebend;
• loote arengu kaasasündinud väärarengud (anentsefaalia, hüdrotsefaalia jne);
• loote liikumatus;
• kitsas vaagen (II-IV ahenemisaste);
• oligohüdramnion;
• suured või hiiglaslikud viljad;
• tupe, emaka, vaagna armid või kasvajad;
• kasvajad, mis häirivad loomulikku sünnitust;
• rasked ekstragenitaalsed haigused;
• raske preeklampsia.

Operatsiooniks ettevalmistumine hõlmab vaginaalsete operatsioonide jaoks vajalikke tegevusi. Rase naine asetatakse operatsioonilauale selili, jalad puusa- ja põlveliigestest kõverdatud. Põis tühjendatakse. Välised suguelundid, reie siseküljed ja kõhu eesmine sein desinfitseeritakse, kõht kaetakse steriilse mähkmega. Sünnitusarsti käed töödeldakse nagu kõhuõõne operatsiooni puhul. Välistehnikate ja vaginaalse läbivaatuse abil uuritakse detailselt loote asendit, asendit, välimust ja sünnitusteede seisundit. Kui lootevesi on terve, rebendatakse lootekott vahetult enne rotatsiooni. Kombineeritud rotatsioon tuleks läbi viia sügava anesteesia all, mis peaks tagama täieliku lihaste lõdvestumise.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Sünnitusabi klassikalise pöörlemisoperatsiooni tehnika hõlmab järgmisi etappe:

• käe sisestamine tuppe:
• käe sisestamine emakaõõnde;
• jala leidmine, valimine ja püüdmine;
• loote tegelik pöörlemine ja jala ekstraheerimine popliteaalsesse lohku.

Pärast pöörlemise lõpetamist ekstraheeritakse loode jala abil.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

I etapp

Emakasse saab sisestada ükskõik millise sünnitusarsti käe, kuid pööret on lihtsam teha, kui sisestada käsi loote samas asendis: esimeses asendis - vasak käsi ja teises - parem. Käsi sisestatakse koonuse kujul (sõrmed on välja sirutatud, nende otsad surutakse üksteise vastu). Teist kätt kasutatakse suguelundite pilu laiali ajamiseks. Volditud sisemine käsi sisestatakse tuppe vaagna väljalaskeava otse suuruses, seejärel kergete kruvitaoliste liigutustega kantakse see otse suurusest põiki, liikudes samaaegselt sisemise suu suunas. Niipea kui sisemise käe käsi on täielikult tuppe sisestatud, liigutatakse välimine käsi emaka põhja.

II etapp

Käe liikumist emakaõõnes võib takistada loote õlg (põikiasendis) või pea (loote kaldus asendis). Sellisel juhul on vaja loote pead sisemise käega tahapoole liigutada või haarata õlast ja ettevaatlikult pea poole liigutada.

III etapp

Operatsiooni III etapi läbiviimisel tuleb meeles pidada, et tänapäeval on tavaks teha pööre ühele jalale. Loote mittetäielik jala esitus on sünnituse kulgemiseks soodsam kui täielik jala esitus, kuna loote painutatud jalg ja tuharad moodustavad mahukama osa, mis valmistab sünnitusteed paremini ette järgneva pea läbimiseks. Haaratava jala valiku määrab loote tüüp. Eestvaates haaratakse sääremarjast, tagantvaates ülemisest. Kui seda reeglit järgitakse, toimub pööre loote eestvaates. Kui jalg on valesti valitud, toimub loote sünd tagantvaates, mis nõuab pööret eestvaatesse, kuna tagantpoolt sünnitus tuharseisus läbi loomuliku sünnituskanali on võimatu. Jala leidmiseks on kaks võimalust: lühike ja pikk. Esimesel juhul liigub günekoloogi käsi otse loote kõhu küljelt kohta, kus loote jalad ligikaudu asuvad. Pikem tee jala leidmiseks on täpsem. Ämmaemanda sisemine käsi libiseb järk-järgult mööda loote keha külge istmikupiirkonnani, seejärel reie ja sääreni. Selle meetodi puhul ei kaota ämmaemanda käsi kontakti loote osadega, mis võimaldab emakaõõnes hästi orienteeruda ja soovitud jalga õigesti otsida. Jala otsimisel asetseb välimine käsi loote vaagnapoolsel otsal, püüdes seda sisemisele käele lähemale tuua.

Pärast jala leidmist haaratakse sellest sisekäe kahe sõrmega (nimetissõrme ja keskmise sõrmega) pahkluu piirkonnast või kogu käega. Jala haaramine kogu käega on ratsionaalsem, kuna jalg on kindlalt fikseeritud ja günekoloogi käsi ei väsi nii kiiresti kui kahe sõrmega haarates. Sääre haaramisel kogu käega asetab günekoloog välja sirutatud pöidla mööda sääreluu lihaseid nii, et see ulatuks põlveõndlani, ülejäänud neli sõrme haaravad sääre eestpoolt ja sääreluu on justkui kogu pikkuses lahases, mis hoiab ära selle murdumise.

IV etapp

Tegelik pöörlemine toimub jala langetamise teel pärast selle kinnipüüdmist. Loote pea liigutatakse samaaegselt välimise käega emaka põhja. Traktsiooni tehakse vaagna juhttelje suunas. Pööramine loetakse lõppenuks, kui jalg tuuakse suguelundite pilust välja põlveliigeseni ja loode on võtnud pikisuunalise asendi. Pärast pöörlemist tõmmatakse loode vaagnapoolsest otsast välja.

Jalg haaratakse kogu käega, asetades pöidla mööda jala pikkust (Fenomenovi sõnul) ja ülejäänud sõrmed haaravad sääre eest.

Seejärel rakendatakse veojõudu allapoole, võimalusel mõlema käega.

Sümfüüsi all on näha kubeme eesmise voldi ja niudeluu tiiva piirkond, mis on fikseeritud nii, et tagumine tuharalihas saab läbi lõigata kõhukelme kohal. Mõlema käega haaratud reie esiosa tõstetakse üles ja tagumine jalg langeb ise välja; pärast tuharate sündi asetatakse günekoloogi käed nii, et pöidlad asetsevad ristluu peal ja ülejäänud kubemevoltidele ja reitele, seejärel rakendatakse veojõudu enda poole ja keha sünnib kaldus suuruses. Loode pööratakse seljaga sümfüüsi poole. 

Seejärel pööratakse loodet 180° ja teine käsi eemaldatakse samamoodi. Loote pea vabastatakse klassikalise meetodi abil.

Sünnitusabiversiooni tegemisel võib tekkida mitmeid raskusi ja tüsistusi:

• Sünnituskanali pehmete kudede jäikus, emakakaela suu spasmid, mis kõrvaldatakse piisava anesteesia, spasmolüütikumide ja episiotoomia abil;
• käepideme väljakukkumine, käepideme väljatulek jala asemel. Sellistel juhtudel pannakse käepidemele aas, mille abil käepidet pea poole pöörlemise ajal eemale liigutatakse;
• Emaka rebend on kõige ohtlikum tüsistus, mis pöörlemise ajal tekkida võib. Võttes arvesse operatsiooni vastunäidustusi,
• Sünnitaja uurimine (kontraktsioonirõnga kõrguse määramine) ja anesteesia kasutamine on selle raske tüsistuse ennetamiseks vajalikud;
• nabanööri silmuse prolaps pärast pöörlemise lõppu nõuab loote kohustuslikku kiiret ekstraheerimist jala abil;
• Äge loote hüpoksia, sünnitrauma ja loote intranataalne surm on sisemise sünnitusversiooni sagedased tüsistused, mis üldiselt määravad selle operatsiooni ebasoodsa prognoosi lootele. Sellega seoses tehakse tänapäeva sünnitusabis klassikalist välis-sisemist versiooni harva;
• Sünnitusjärgsel perioodil tekkida võivad nakkuslikud tüsistused halvendavad ka sisemise sünnitusjärgse versiooni prognoosi.

Surnud loote edasijõudnud ristiasendi korral peatatakse sünnitustegevus loote hävitava operatsiooni - dekapitatsiooni - abil. Pärast loote klassikalist jalale pööramist või loote hävitavat operatsiooni tuleks teha emaka seinte käsitsi uuring.