Eesnäärmevähk (eesnäärmevähk) - diagnoosimine

Praegu hõlmab eesnäärmevähi varajase ja seega õigeaegse diagnoosimise optimaalne diagnostiline protsess digitaalset rektaalset uuringut, seerumi PSA ja selle derivaatide aktiivsuse määramist.

Eesnäärme ultraheli (transrektaalne, transabdominaalne) ja transrektaalne multifokaalne eesnäärme biopsia. Täpne kliiniline staadiumi määramine on oluline eesnäärmevähiga patsientide optimaalse ravistrateegia valimiseks ja aitab määrata haiguse tõenäolist tulemust. Diagnostilised meetodid, mis aitavad uurida haiguse levimust. digitaalne rektaalne uuring, PSA taseme ja kasvaja diferentseerumise määramine, eesnäärmevähi kiiritusdiagnostika ja vaagna lümfadenektoomia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Digitaalne rektaalne uuring

Digitaalne rektaaluuring on eesnäärme adenoomiga patsientide esmase läbivaatuse põhiline diagnostiline meetod. Selle kasutusmugavus on ühendatud kasvajaprotsessi levimuse staadiumi määramise üsna madala täpsusega. Digitaalne rektaaluuring aitab tuvastada kuni 50,0% ekstrakapsulaarse kasvuga kasvajatest. Umbes pooled lokaliseeritud eesnäärmevähi juhtudest on digitaalse rektaaluuuringu andmetel intraoperatiivselt T3 ja isegi T4 staadiumis, mis vähendab selle tehnika väärtust. Sellest hoolimata muudavad lihtsus ja madal hind digitaalse rektaaluuring hädavajalikuks nii esmase diagnostika kui ka järgneva staadiumi määramisel, eriti kombinatsioonis teiste meetoditega. Seerumi eesnäärmespetsiifiline antigeen (PSA) on seriinproteaas, mida toodab peaaegu eranditult eesnäärme epiteel. PSA maksimaalne normaalväärtus on 4,0 ng/ml. Hiljutised uuringud näitavad kliiniliselt oluliste eesnäärmevähi juhtude avastamise üsna suurt sagedust (kuni 26,9%) madalamate PSA väärtuste korral. Sellega seoses soovitavad enamik välismaiseid autoreid eesnäärme biopsia tegemist, kui PSA tase tõuseb üle 2 ng/ml.

PSA tase peegeldab üldiselt levimust ja on otseselt seotud kasvaja patoloogilise staadiumi ja mahuga. Paljud teadlased on täheldanud selget korrelatsiooni preoperatiivse seerumi PSA taseme ja ekstrakapsulaarse leviku sageduse vahel. On näidatud, et patsientidel, kelle PSA tase on üle 10,0 ng/ml, on ekstrakapsulaarse leviku oluline risk. Selles patsientide kategoorias on ekstraprostaatilise kasvaja leviku tõenäosus ligikaudu 2 korda suurem võrreldes nendega, kelle PSA tase on alla 10,0 ng/ml. Lisaks on 20%-l meestest, kelle PSA tase on üle 20,0 ng/ml, ja 75%-l meestest, kelle tase on üle 50 ng/ml, vaagna piirkondlike lümfisõlmede kahjustused. PSA tase üle 50 ng/ml on seotud dissemineerunud protsessi suure riskiga ja üle 100 ng/ml näitab alati kaugemeid metastaase.

Kuna PSA tase sõltub paljudest näärme samaaegsetest haigustest (prostatiit, adenoom) ja kasvaja diferentseerumise astmest, tuleb seda hinnata koos teiste näitajatega.

Selle eesnäärmevähi (eesnäärmevähi) diagnostika spetsiifilisuse suurendamiseks pakutakse välja mitmesuguseid PSA parameetreid (derivaate), millest järgmised on suure kliinilise tähtsusega: vaba ja kogu PSA suhe (f/t-PSA), PSA aastane kasvutase, eesnäärme ja üleminekutsooni PSA tiheduse väärtus, vanusenormid ja PSA taseme kahekordistumise periood. Suurima kliinilise tähtsusega on vaba ja seotud PSA suhte koefitsiendi (f/t-PSA) määramine. Kui see suhe ei ületa 7–10%, räägime peamiselt vähist, samas kui kui koefitsient ulatub 25%-ni, võime kindlalt rääkida eesnäärme adenoomist. PSA tihedus on seerumi PSA taseme ja eesnäärme mahu suhe. Arvutatud väärtuse väärtused, mis ületavad 0,15 ng/(ml x cm2 ⁾, viitavad eesnäärmevähile. PSA taseme aastane tõus järjestikuste mõõtmistega üle 0,75 ng/ml tähendab samuti pahaloomulist protsessi. Selle näitaja spetsiifilisus on aga üsna madal erineva lävitundlikkusega testsüsteemide kasutamise tõttu.

Molekulaarbioloogia uusimate saavutuste kasutamine võimaldab meil avastada ja kliinilisse praktikasse rakendada uusi kasvaja markereid, millel on PSA-ga võrreldes suurem tundlikkus ja spetsiifilisus. Võimalike alternatiivide hulgast võime esile tõsta hepsiini, NMP 48 ja mitmete teiste määramist. Üheks paljulubavamaks biomarkeriks peetakse PSA3 (DD3), mida saab määrata uriinis pärast eesnäärme digitaalset rektaalset uuringut. Selle meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus on vastavalt 74 ja 91%, mis on eriti oluline patsientide rühmas, kelle PSA on alla 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Eesnäärme biopsia

Eesnäärme biopsia on eesnäärmevähi diagnostika oluline ja vajalik etapp. See mitte ainult ei anna diagnoosi histoloogilist kinnitust, vaid võimaldab ka hinnata kasvaja levimust ja suurust, diferentseerumisastet ja kasvu iseloomu. Need andmed mõjutavad otsustavalt haiguse kliinilise staadiumi ja konkreetse patsiendi prognoosi määramist, samuti ravimeetodi valikut.

Praegu aktsepteeritud meetod on transrektaalne multifokaalne biopsia ultraheli kontrolli all spetsiaalse õhukese automaatse nõela abil. Varem laialdaselt kasutatud aspiratsioonibiopsiat, mis võimaldas vaid kinnitada kasvaja olemasolu, kuid ei andnud usaldusväärset teavet histoloogilise struktuuri kohta, kasutatakse üha vähem.

Seerumi PSA määramise kasutuselevõtuga kliinilisse praktikasse on biopsia tegemise näidustused laienenud.

Standardsed näidustused:

• PSA taseme tõus üle vanuse normi: läviväärtuseks peetakse 4 ng/ml, kuid alla 50-aastastel patsientidel vähendatakse seda piiri 2,5 ng/ml-ni;
• digitaalse rektaalse uuringu käigus eesnäärmes tuvastatud tükk;
• TRUS-i abil tuvastatud hüpoehhoilised fookused;
• vajadus selgitada haiguse staadiumi ja määrata kinnitatud eesnäärmevähi ravimeetod piisavate andmete puudumisel (pärast TUR-i, avatud adenomektoomiat), samuti kiiritusravi järgse vaatluse ajal, kui kahtlustatakse haiguse taastekke.

Biopsia vastunäidustuste hulka võivad kuuluda väljendunud hemorroidsed sõlmed, mis raskendavad ultrahelianduri sisestamist pärasoolde, proktiit, patsiendi raske üldseisund, nakkushaiguste ägenemine, palavik ja patsiendi vere hüübimist vähendavate ravimite võtmine.

Peamine tehniline põhimõte on biopsia süstemaatiline teostamine, st koeproove võetakse mitte ainult kahtlastest piirkondadest, vaid ühtlaselt kogu perifeersest tsoonist. Praegu on standardiks endiselt kuueväljaline (sekstantne) biopsia skeem, mille puhul iga eesnäärme sagara perifeersest tsoonist võetakse kolm koeproovi: näärme basaalsest, keskmisest (aluse ja tipu vahelt) ja apikaalsest osast. Koeproovid saadakse vertikaali ja eesnäärme serva läbiva sirge vahelise nurga poolitaja abil transversaalses skaneerimistasandis. Täiendavad proovid võetakse hüpoehhoilistelt või palpeeritavatelt fookustelt.

Praegu on paljulubavam süstide lateraliseerimise tehnika. Kolonn võetakse mööda näärme kontuuri serva, tagades perifeerse tsooni koe maksimaalse esindatuse kolonnis. Viimastel aastatel on üha enam levinud skeemid 8, 10, 12 või enama süstiga, mis on kinnitanud oma eelist, eriti PSA korral alla 10 ng/ml ja eesnäärme mahu korral üle 50 cm2 ^. Näärme puhul, mille maht on alla 50 cm2 ^, on välja pakutud lehvikbiopsia tehnika, kus kõik kuus süsti tehakse ühes tasapinnas, läbides näärme tippu, mis tagab perifeerse tsooni koe täielikuma hõivamise.

Seemnepõiekestest võetakse biopsia, kui PSA tase on üle 20 ng/ml, kasvaja lokaliseerub näärme basaalsetes osades ja ultraheliuuringul on invasiooni tunnused.

Saadud biopsiamaterjali hindamisel on vaja arvestada mitte ainult eesnäärme adenokartsinoomi esinemisega, vaid ka kahjustuse ulatusega (üks või mõlemad näärme lobid, kasvajaga kolonnide arv ja selle lokaliseerimine lobis, kasvajakoe avastamise sagedus või selle ulatus igas kolonnis), kasvaja diferentseerumise aste Gleasoni skaala järgi, näärme kapsli haaratus, vaskulaarne ja perineuraalne invasioon (ebasoodsa prognostilise märgina), samuti eesnäärme intraepiteliaalne neoplasia, eriti kõrge astme, mida peetakse vähieelseks seisundiks.

Kuna vähirakkude puudumine biopsia käigus saadud koeproovides ei taga pahaloomulise kasvaja puudumist, tekib loomulikult küsimus korduva biopsia vajadusest. Korduva biopsia näidustused:

• esmase biopsia käigus tuvastatud kõrge astme eesnäärme intraepiteliaalne neoplaasia;
• kalduvus PSA hulga suurenemisele patsiendil, kellel on primaarne negatiivne biopsia, PSA aastane suurenemine üle 0,75 ng/ml;
• eelnevalt tuvastamatute palpatoorsete ja/või ultraheliuuringute muutuste tuvastamine patsiendil, kellel on primaarne negatiivne biopsia;
• kahtlused kiiritusravi mitteradikaalse olemuse kohta patsiendi jälgimise ajal;
• ebapiisava teabe puudumine kasvaja kohta pärast esialgset aspiratsioonibiopsiat.

Korduva transrektaalse multifokaalse eesnäärme biopsia tehnika erineb primaarsest biopsiast selle poolest, et koeproovid tuleb võtta mitte ainult näärme perifeersest tsoonist, vaid ka üleminekutsoonist, kuna perifeersest tsoonist võetud primaarse negatiivse biopsia korral suureneb seal vähi avastamise tõenäosus oluliselt. Seega suureneb korduva protseduuri ajal biopsiate arv võrreldes esimese biopsiaga. Korduv protseduur viiakse läbi 3-6 kuud pärast esimest.

Transrektaalse eesnäärme biopsia kõige sagedasemad tüsistused on makrohematuuria, hemospermia, rektaalne verejooks, vegetatiivsed-vaskulaarsed reaktsioonid, palavik, äge uriinipeetus, põie ja kusiti kahjustus. Samuti on oht eesnäärme abstsessi ja epididümiidi tekkeks. Kasvajarakkude levik mööda nõela eesnäärmekoesse ei ole seni kliiniliselt tõestatud, nagu ka biopsia tagajärjel võib tekkida kasvaja hematogeenne levik.

Eesnäärmevähi diferentseerumisaste (eesnäärmevähk)

Adenokartsinoomi diferentseerumisaste mõjutab ka ekstrakapsulaarse ulatuse sagedust. Ekstrakapsulaarse ulatuse avastamise tõenäosus kirurgilises materjalis Gleasoni summa korral alla 7 on 3,7–16,0% ja summa 7 või suurema korral 32–56%. Ekstraprostaatilise kasvaja ulatuse ennustamise täpsus PSA taseme ja Gleasoni summa põhjal (eriti patsientidel, kelle PSA on üle 10 ng/ml ja Gleasoni summa üle 7) ületab oluliselt MRI tulemusi ning on vastavalt 89,7% ja 63,3%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Eesnäärmevähi kiiritusdiagnostika (eesnäärmevähk)

TRUS-i, KT-d ja MRI-d kasutatakse eesnäärmevähi diagnostikas ja preoperatiivses staadiumi määramises kolmel eesmärgil: protsessi lokaalse leviku astme (hüpoehhoilised fookused, ekstrakapsulaarne levik ja invasioon seemnepõiekestesse), piirkondlike lümfisõlmede seisundi ja kaugete metastaaside olemasolu määramiseks. Paljud uuringud ei ole näidanud MRI ja TRUS-i vahel erinevust eesnäärmevähi lokaalse leviku astme määramise täpsuses. On näidatud, et TRUS-i tundlikkus ekstrakapsulaarse leviku olemasolu ja lokaliseerimise uurimisel on vaid 66,0% ja spetsiifilisus eesnäärmevähi diagnoosimisel on 46,0%.

Endorektaalse spiraaliga MRI kasutuselevõtt kliinilisse praktikasse on suurendanud meetodi tundlikkust ja spetsiifilisust ekstrakapsulaarse ekstensiooni diagnoosimisel. Selliste rühmade valikukriteeriumid:

• üle 50,0% eesnäärme biopsias saadud positiivsetest tulpadest, mille PSA tase on alla 4 ng/ml ja Gleasoni skoor 7:
• PSA tase 4–10 ng/ml ja Gleasoni skoor 5–7:
• PSA tase 10–20 ng/ml ja Gleasoni skoor 2–7

Kiiritusmeetodite suhteliselt madal efektiivsus regionaalsete lümfisõlmede haaratuse diagnoosimisel piirab nende kasutamist. Enamik autoreid peab regionaalsete lümfisõlmede haaratuse kindlakstegemiseks sobivaks teha KT ja MRI patsientidel, kellel digitaalsel rektaalsel uuringul esinevad fokaalsed muutused "kõhre tihedusega" sõlmede näol (suur ekstrakapsulaarse laienemise tõenäosus) ja ebasoodsad eesnäärme biopsia tulemused (Gleasoni summa üle 7, perineuraalne invasioon).

Luumetastaaside olemasolu ja levimus peegeldavad selgelt prognoosi ning nende varajane avastamine hoiatab arsti võimalike tüsistuste eest. Kõige tundlikum meetod luumetastaaside avastamiseks on stsintigraafia. Oma tundlikkuse poolest on see parem füüsilisest läbivaatusest, aluselise fosfataasi aktiivsuse määramisest vereseerumis (70% juhtudest kaasneb luumetastaasidega aluselise fosfataasi luuisovormi aktiivsuse suurenemine) ja radiograafiast. Madala PSA taseme korral on luumetastaaside avastamise tõenäosus väike ning kaebuste puudumisel PSA tasemega alla 20 ng/ml, kõrgelt ja mõõdukalt diferentseerunud kasvajate korral saab stsintigraafiat vältida. Samal ajal on madala diferentseerumisastmega kasvajate ja kapsli invasiooni korral osteostsintigraafia näidustatud olenemata PSA tasemest.

Vaagna lümfadenektoomia

Vaagna lümfadenektoomia (avatud või laparoskoopiline) on piirkondlikes lümfisõlmedes kasvajalise protsessi ulatuse määramise "kuldstandard", kuna kliiniliste ja radioloogiliste meetodite tundlikkus ja spetsiifilisus on madal. Seega nomogrammide (Partini tabel) kohaselt on piirkondlike lümfisõlmede haaratuse tõenäosus Gleasoni summaga 8-10 8-34%, samas kui lümfisõlmede dissektsiooni käigus eemaldatud sõlmede histoloogiline uuring selles patsientide rühmas näitas kasvajalise protsessi olemasolu 55-87%. Lümfisõlmede dissektsioon tehakse sageli enne eesnäärmevähiga patsientide erinevaid ravimeetodeid (retropubiline, perineaalne prostatektoomia, kiiritusravi). Vaagna laparoskoopilise lümfadenektoomia tegemise kriteeriumid enne lõpliku ravivõimaluse valimist pole veel lõplikult kindlaks määratud. Enamasti tehakse seda patsientidel, kellel on Gleasoni summa üle 8, suur ekstrakapsulaarse laienemise tõenäosus vastavalt digitaalsele rektaalsele uuringule, PSA üle 20 ng/ml või suurenenud lümfisõlmede olemasolu vastavalt eesnäärmevähi (eesnäärmevähi) radioloogilisele diagnostikale.

Tuleb märkida, et ülaltoodud näitajate ennustusväärtus suureneb koos nende koguhinnanguga. Olulise panuse selles valdkonnas andsid AV Partin jt, kes pärast mitme tuhande patsiendi RP tulemuste analüüsimist lõid nomogrammid (Partini tabelid), mis võimaldavad ennustada lokaliseeritud eesnäärmevähi, ekstrakapsulaarse leviku, lümfisõlmede ja seemnepõiekeste kahjustuste tõenäosust patsientidel. Need tabelid töötati välja preoperatiivsete PSA väärtuste, Gleasoni summa, eesnäärme biopsia andmete ja operatsioonijärgse makropreparaadi patomorfoloogiliste järelduste võrdluse põhjal.