Emakaõõnsuste põletik (salpingooforiit) - ravi

Ägeda emaka manuspõletiku ravi peaks toimuma ainult haiglas. See reegel kehtib ka patsientide kohta, kellel on äge protsessi kulg ilma ilmsete kliiniliste ilminguteta. Mida varem patsient haiglasse paigutatakse, seda õigeaegsemalt alustatakse piisavat ravi ja seda suurem on võimalus vähendada seda tüüpi haigusele iseloomulike võimalike kõrvaltoimete arvu. Meie tähelepanekute kohaselt suurendavad patsientide ambulatoorse ravi katsed peaaegu 3 korda selliste otseste ja kaugete tüsistuste protsenti nagu põletikulise protsessi levik ja mädaste fookuste teke vaagnas, haiguse kroonilisus, menstruaal- ja reproduktiivfunktsioonide häired ning emakavälise raseduse teke.

Patsiendid vajavad füüsilist ja vaimset puhkust. Sõltuvalt haiguse iseärasustest on ette nähtud voodirežiim 3-5-7 päeva. Vürtsikad road on toidust välja jäetud. Naistele, kellel on sisemiste suguelundite ägedad põletikulised haigused, eriti kroonilise protsessi korduva kulgemisega, on iseloomulikud mitmesugused psühho-emotsionaalsed häired (unehäired, isutus, suurenenud ärrituvus, kiire väsimus jne). Seetõttu on patsientide ravis soovitatav kaasata psühhoterapeut, määrata rahusteid, unerohtu.

Emaka manusosa ägeda põletiku ravis on juhtiv meetod antibakteriaalne ravi. Seda viiakse läbi nii iseseisvalt kui ka koos kirurgiliste ravimeetoditega. Antibakteriaalne ravi tuleb alustada võimalikult varakult, st kohe pärast materjali võtmist bakterioskoopilisteks, tsütoloogilisteks ja kultuurilisteks uuringuteks. Taimefloora olemuse ja selle tundlikkuse määramine antibiootikumide suhtes võtab teatud aja ning antibakteriaalse ravi määramine, nagu juba märgitud, on erakorraline meede, seega tuleb ravimid valida empiiriliselt, juhindudes järgmistest reeglitest:

1. Võtke arvesse haiguse kliinilist pilti, millel on oma omadused erinevate patogeenide jaoks.
2. Pidage meeles, et tänapäevastes tingimustes on põletikulise protsessi põhjuseks sageli segainfektsioon.
3. Ärge unustage haiguse võimalikku kahefaasilist kulgu anaeroobse infektsiooni lisamise tõttu.
4. Kui 3-päevase ravi järel kliinilist efekti ei ole, tuleb antibiootikumravi muuta.

Näiteks gonorröa etioloogiaga jäsemete ägedat põletikku iseloomustavad järgmised tunnused: haiguse algus on seotud menstruatsiooniga; mitmed kahjustused; mõlema poole jäsemete haaratus; infektsiooni sagedane levik vaagna kõhukelmesse; verine või mädane eritis suguelunditest. Gonokokid esinevad sageli koos trihhomonaadide ja klamüüdiaga. Selles olukorras on valitud ravim penitsilliin kombinatsioonis metronidasooliga või tinidasooliga standardannustes. Pärast klamüüdiainfektsiooni olemasolu kinnitamist lisatakse tetratsükliini antibiootikume või makroliide.

Ägedat klamüüdia salpingiiti iseloomustab suhteliselt kerge, kuid pikaajaline kulg. Patsientide peamised kaebused on valutav valu alakõhus, mis kiirgub alaseljale, ristluule ja kubemepiirkonda. Perihepatiidi tekkega lisandub valu paremas hüpohondriumis. Suguelundite eritis on rikkalik, seroos-mädane või mädane-seroosne. Reeglina süvenevad kõik sümptomid järk-järgult. Pooltel objektiivselt raske protsessiga patsientidest jääb kehatemperatuur normaalseks või subfebriiliks. Klamüüdiainfektsioon viib harva tubo-munasarja moodustiste tekkeni, kuid adhesiooniprotsessi kalduvuse tõttu põhjustab see munajuhade viljatust. Ainult varajane etiotroopne ravi suudab säilitada naise tervist ja reproduktiivset funktsiooni. Klamüüdia vastu on kõige aktiivsem tetratsükliinidel ja makroliididel, mida tuleb pikka aega välja kirjutada üsna suurtes annustes.

Tetratsükliini ja oksütetratsükliini dihüdraati manustatakse suu kaudu annuses 0,5 g (500 000 RÜ) iga 6 tunni järel 2-3 nädala jooksul, tetratsükliinvesinikkloriidi - intramuskulaarselt annuses 0,05-0,1 g 2-3 korda päevas 10 päeva jooksul. Doksütsükliinvesinikkloriidi (vibramütsiini) võib kasutada vastavalt järgmisele skeemile: 3 päeva, 2 kapslit (0,2 g) 3 korda päevas ja (0 päeva, 1 kapsel (0,1 g) 3 korda päevas.

Erütromütsiini manustatakse suu kaudu annuses 0,5 g (500 000 RÜ) 4 korda päevas 10–14 päeva jooksul. Erütromütsiinfosfaati manustatakse intravenoosselt annuses 0,2 g (200 000 RÜ) iga 8 tunni järel 7–10 päeva jooksul; ravim lahjendatakse 20 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses ja manustatakse aeglaselt 3–5 minuti jooksul.

Anaeroobse infektsiooni kõrvaldamisele suunatud antibakteriaalse ravi vajadust näitavad järgmised põletikulise protsessi kliinilise kulgemise tunnused jämesooles: haiguse äge algus pärast sünnitust, aborte, muid emakasiseseid sekkumisi või spiraali taustal, mida iseloomustab kõrge palavik, külmavärinad, tugev valu. Anaeroobidega saastumisele võib viidata patsiendi seisundi korduv halvenemine, hoolimata standardsest antibakteriaalsest ravist ("kaheastmeline" protsess). Anaeroobse infektsiooni objektiivsel uurimisel ilmneb väljendunud koeinfiltratsioon, abstsessi teke ja ebameeldiv mädane eritise lõhn. Suhteliselt madala leukotsütoosiga kaasneb hemoglobiini taseme kerge langus ja ESR-i oluline tõus. Anaeroobse infektsiooni kahtluse korral on valitud ravimid metronidasool (flagil, klion, trihopolum) ja tinidasool (fazizhin, trikanix). Metronidasool ja selle analoogid määratakse suu kaudu 0,5 g 3-5 korda päevas; tiidasool - 0,5 g 2 korda päevas; ravikuur on 7-10 päeva. Rasketel juhtudel manustatakse intravenoosselt 100 ml metragooli (500 mg) kaks korda päevas.

Klindamütsiin (dalatsiin C) on anaeroobide vastu väga efektiivne, samas kui linkomütsiin ja kloramfenikool on mõnevõrra vähem efektiivsed. Klindamütsiini võib manustada intravenoosselt annuses 0,6–0,9 g iga 6–8 tunni järel või suu kaudu 0,45 g 3–4 korda päevas. Linkomütsiinvesinikkloriidi manustatakse intramuskulaarselt annuses 0,6 g iga 8 tunni järel või suu kaudu 0,5 g 3 korda päevas. Levomütsetiini võetakse suu kaudu annuses 0,5 g 3–4 korda päevas; kloramfenikoolsuktsinaati manustatakse intramuskulaarselt või intravenoosselt annuses 0,5–1 g iga 8–12 tunni järel.

Kui puuduvad selged kliinilised tunnused, mis on iseloomulikud konkreetsele infektsioonitüübile, on enne laboriuuringu tulemuste saamist soovitatav välja kirjutada antibiootikumide kombinatsioon, mis hõlmab kõige levinumat patogeenide spektrit: gonokokk, klamüüdia, grampositiivsed ja gramnegatiivsed aeroobid ja anaeroobid. Lisaks on ravimi valimisel vaja arvestada antibiootikumide penetratsioonikiirust kahjustatud organisse ja nende lagunemise poolväärtusaega põletiku fookuses. Järgmised kombinatsioonid vastavad sellistele nõuetele:

• - penitsilliinid aminoglükosiididega;
• - tsefalosporiinid aminoglükosiididega;
• - tsefalosporiinid koos tetratsükliinidega;
• - linkomütsiin või klindamütsiin koos aminoglükosiididega.

Ei tohiks unustada, et poolsünteetilistel penitsilliinidel, tsefalosporiinidel ja aminoglükosiididel on lai toimespekter grampositiivsete ja gramnegatiivsete aeroobsete mikroorganismide suhtes, kuid need ei ole piisavalt aktiivsed mitte-klostriidiaalsete anaeroobide, klamüüdia ja mükoplasma vastu. Uusimad penitsilliinid (piperatsilliin, aelotsilliin) ja tsefalosporiinid (tsefotaksiim, tsefoksitiin) on aga efektiivsed paljude anaeroobsete bakterite vormide vastu. Tetratsükliinantibiootikumidel on üsna lai antimikroobse toime spekter, sealhulgas klamüüdia ja mükoplasma vastu, kuid need ei mõjuta anaeroobset infektsiooni. Linkomütsiin ja klindamütsiin on aktiivsed enamiku grampositiivsete kokkide, mõnede grampositiivsete bakterite, paljude mitte-eoseid moodustavate anaeroobide ja mükoplasma vastu. Aminoglükosiidid on laia toimespektriga antibiootikumid; need on efektiivsed grampositiivsete ja eriti gramnegatiivsete bakterite vastu, kuid ei mõjuta klamüüdiat ja anaeroobe. Seetõttu on anaeroobse infektsiooni kahtlusega patsientidel soovitatav antibiootikumide kombinatsiooni täiendada metronidasooliga või tinidasooliga.

Ravimite annused sõltuvad põletikulise protsessi staadiumist ja ulatusest. Ägeda katarraalse salpingiidi ja salpingooforiidi korral, millel puuduvad vaagna kõhukelme põletiku tunnused, piisab antibiootikumide keskmise annuse intramuskulaarsest manustamisest 7-10 päeva jooksul:

• 1-2 miljonit ühikut penitsilliini naatriumi või kaaliumisoola iga 6 tunni järel;
• 1 g metitsilliini naatriumsoola samuti iga 3 tunni järel;
• 0,5 g oksatsilliini või ampitsilliini naatriumsoola 4-6 korda päevas;
• 1 g ampioksi 3-4 korda päevas;
• 0,5 g tsefaloridiini (tseporiini) või tsefasoliini (tsefsool) iga 6 tunni järel;
• 0,6 g linkomütsiinvesinikkloriidi 8 tunni pärast, klindamütsiinfosfaat (Dalacin C) samas annuses;
• 0,5 g kanamütsiinsulfaati 2-3 korda päevas;
• 0,04 g gentamütsiinsulfaati 3 korda päevas.

Enamikku tetratsükliini ravimeid võetakse suu kaudu tablettide või kapslitena: tetratsükliinvesinikkloriidi 0,2 g 4 korda päevas, metatsükliinvesinikkloriidi 0,3 g 2 korda päevas, doksütsükliinvesinikkloriidi 0,1 g samuti 2 korda päevas.

Äge adnexiit, mis on patogeneetiliselt seotud emakasisesete manipulatsioonide, kunstlike abortide (eriti haiglaväliste), emakasisese vahendi ja sisemiste suguelundite operatsioonidega, kahtlustab anaeroobse infektsiooni tekkimise võimalust, mistõttu on sellistel juhtudel soovitatav täiendada antibakteriaalsete ainete kompleksi tinidasooli või metronidasooli preparaatidega. Metronidasool (Flagyl, Trichopolum, Klion) määratakse suu kaudu 0,5 g 3 korda päevas, tinidasooli (Fazizhin, Tricanix) - 0,5 g 2 korda päevas.

Ägeda mädase salpingiidi või adneksiidi korral tuleb antibakteriaalse ravi intensiivsust suurendada, milleks on antibiootikumide annuste suurendamise teel soovitatav manustada ühte neist intravenoosselt. Kõige ratsionaalsemaks kombinatsiooniks, mis tagab laia spektri antibakteriaalset toimet, kiiruse ja sügavuse kahjustusse, peetakse aminoglükosiidide intramuskulaarset manustamist koos klindamütsiini intravenoosse infusiooniga. Aminoglükosiidide intramuskulaarse manustamise kombinatsioon penitsilliinide või tsefalosporiinide intravenoosse infusiooniga on üsna efektiivne. Sellisel juhul manustatakse gentamütsiinsulfaati annuses 80 mg iga 8-12 tunni järel, kanamütsiinsulfaati - 0,5 g iga 6 tunni järel. Klindamütsiinfosfaadi tilguti intravenoosset infusiooni tehakse annuses 600 mg iga 6-8 tunni järel, bensüülpenitsilliini naatriumsoola manustatakse annuses 5-10 miljonit RÜ iga 12 tunni järel, karbenitsilliini dinaatriumsoola 2 g iga 4-6 tunni järel, ampitsilliini naatriumsoola 1 g iga 4-6 tunni järel, tsefaloridiini või tsefasoliini - 1 g iga 6-8 tunni järel. On üsna mõistlik täiendada antibiootikumide kombinatsiooni metronidasooliga (Metrogyl) intravenoosselt annuses 500 mg 2-3 korda päevas ja klamüüdia positiivse reaktsiooni korral - doksütsükliiniga (100 mg iga 12 tunni järel, samuti intravenoosselt).

Soodsa kliinilise efekti korral tuleb intravenoosselt manustada antibiootikume vähemalt 4 päeva jooksul ning seejärel võib kasutada intramuskulaarseid ja enteraalseid antibiootikume. Antibiootikumravi lõpetatakse 2 päeva pärast kehatemperatuuri normaliseerumist, kuid mitte varem kui 10. päeval alates ravi algusest. Positiivse dünaamika puudumisel tuleb patsiendi raviplaan õigeaegselt, st mitte hiljem kui 48 tunni jooksul, üle vaadata. Ravi efektiivsust jälgitakse kliiniliste ja laboratoorsete ilmingute hindamise põhjal: kehatemperatuur, valu, kõhukelme tunnused, kliinilised ja biokeemilised vereanalüüsid, mis peegeldavad põletiku ägedat faasi. Vajadusel kasutatakse laparoskoopiat.

Antibakteriaalse ravi efektiivsuse suurendamiseks oleme viimastel aastatel edukalt hakanud kasutama antibiootikumide emakasisesi süstimisi B. I. Medvedevi jt (1986) meetodi järgi. Kasutame mitmesuguseid laia toimespektriga ravimeid, kuid kõige sagedamini aminoglükosiide: kanamütsiinsulfaati, gentamütsiinsulfaati, tobramütsiini, amikatsiini. Transtservikaalselt, ilma emakakaelakanalit laiendamata, viiakse pikk nõel juhikus torukujulise nurga piirkonda; nõela otsa pikendatakse 1,5–2 mm võrra; limaskesta alla ja osaliselt lihaskihti süstitakse 2–3 ml lahust, mis sisaldab antibiootikumi päevast või ühekordset annust. Ühekordse annuse süstimist kasutati ainult juhtudel, kui haiguse kulg nõudis ravimi maksimaalsete koguste kasutamist. Kuna antibiootikume ei olnud võimalik lahustada piiratud vedelikumahus (2–3 ml), manustati emakasisesselt ainult osa päevasest annusest, ülejäänud osa täiendati tavapäraste intramuskulaarsete süstidega. Ravikuur on 6–8 emakasisest süsti üks kord päevas, vaheldumisi paremale ja vasakule poolele.

Sulfanilamiidi ravimid ja nitrofuraani derivaadid ei ole praegu emaka manusteede ägeda põletiku ravis juhtival kohal; neid kasutatakse juhtudel, kui laboratoorsed testid kinnitavad patogeenide resistentsust antibiootikumidele. Tavaliselt määratakse pikatoimelised sulfoonamiidid, mille kasutamine põhjustab vähem kõrvaltoimeid. Sulfapüridasiini võetakse suu kaudu üks kord päevas: 2 g esimesel manustamispäeval, 1 g - järgnevatel päevadel. Ravikuur on 7 päeva. Sulfamonometoksiini ja sulfadimetoksiini kasutatakse haiguse raske kulgemise korral samades annustes; kerge ja mõõduka haiguse kulgemise korral vähendatakse ravimite annuseid poole võrra: 1 g esimesel manustamispäeval, 0,5 g - järgnevatel päevadel. Kasutatakse kombineeritud ravimit Bactrim (Biseptol), millest 1 tablett või 1 ampull (5 ml) sisaldab 400 mg sulfametoksasooli ja 80 mg trimetoprimi. Kerge kuni mõõduka põletikulise protsessi korral saavad patsiendid 2 tabletti 2 korda päevas; rasketel juhtudel lahjendatakse 2 ampulli Biseptoli (10 ml) 250 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses ja manustatakse intravenoosselt tilguti iga 12 tunni järel. Ravikuur on 5-7 päeva. Nitrofuraanravimeid (furagiin, furadoniin, furasolidoon) määratakse annuses 0,1 g 4 korda päevas. Furagiini kaaliumsoola (Solafur) võib manustada intravenoosselt tilguti 0,1% lahusena annuses 300-500 ml päevas. Nitrofuraanidega ravikuur kestab 7-10 päeva.

Antibiootikumravi kestus, eriti nõrgenenud patsientidel, nõuab seenevastaste ainete profülaktilist kasutamist. Sel eesmärgil määratakse suu kaudu 3-4 korda päevas nüstatiini tablette 1 miljon ühikut ja levoriini 500 tuhat ühikut.

Pürasolooni derivaatide lisamine valuvaigistava, palavikuvastase ja põletikuvastase toimega ravimite kompleksi on otstarbekas. Nende hulka kuuluvad antipüriin ja amidopüriin, mida määratakse tablettidena 0,25 g 2-3 korda päevas, butadion - 0,05 g 4 korda päevas, analgin - tablettidena 0,5 g või süstidena 1-2 ml 50% lahust.

Põletikuvastast toimet avaldavate antihistamiinikumide kasutamine on patogeneetiliselt õigustatud. Patsientidele manustatakse 2-3 korda päevas difenhüdramiini tablettidena 0,05 g või intramuskulaarselt 1-2 ml 1% lahust, diprasiini (pipolfeeni) tablettidena 0,025 g või intramuskulaarselt 1 ml 2,5% lahust, suprastini tablettidena 0,025 g või 1 ml 2% lahust intramuskulaarselt, tavegili tablettidena (0,001 g) või süstidena (2 ml, mis sisaldab 0,002 g ainet). Antihistamiinikumide toimet tugevdavad kaltsiumkloriid ja glükonaat, mille 10% lahust manustatakse intravenoosselt 5-10 ml. G. M. Savelyeva ja L. V. Antonova (1987) soovitavad tungivalt kasutada histaglobuliini, mis on histamiinkloriidi ja γ-globuliini kombinatsioon, mis suurendab organismi võimet inaktiveerida vaba gnetamiini ja suurendab vere kaitsvaid omadusi. Histaglobuliini manustatakse subkutaanselt iga 2-4 päeva järel 1-2-3 ml, ravikuur on 3-6 süsti.

Soovitav on lisada rahustid kesknärvisüsteemi funktsioone reguleerivate, valuvaigistite toimet tugevdavate ja spasmolüütiliste omadustega terapeutiliste ainete kompleksi. Laialdaselt kasutatakse palderjanijuure infusiooni ja tinktuuri, emarohu ürdi infusiooni ja tinktuuri ning pojengi tinktuuri.

Emaka manusteede põletikulised haigused tekivad sageli naistel, kellel on märgatav spetsiifilise immuunreaktiivsuse vähenemine ja organismi mittespetsiifiliste kaitsemehhanismide nõrgenemine. Etiotroopne antibiootikumravi viib edasise härimiseni protsessides, mis tagavad makroorganismi taluvuse infektsiooni mõjude suhtes. Seetõttu on patsiendi infektsioonikindluse suurendamine keerulise ravi oluline komponent. Selleks võib kasutada üsna laia valikut ravimeid:

• antistafülokokiline immunoglobuliin: 5 ml intramuskulaarselt iga 1-2 päeva järel 3-5 süstimise kuurina;
• normaalne inimese immunoglobuliin ehk polüglobuliin: 3 ml intramuskulaarselt iga 1-2 päeva järel 3-5 süstimise kuurina;
• adsorbeeritud stafülokokk-anatoksiin 0,5–1 ml subkutaanselt abaluu alumise nurga piirkonda iga 3–4 päeva järel 3 süstina; kontsentreeritud puhastatud stafülokokk-anatoksiini manustamiseks on soovitatav ka järgmine skeem: reie kubemevoldi naha alla üks kord iga 3 päeva järel suurenevates annustes (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 ja 1,2 ml), ravimit kasutatakse pärast adneksiidi ägedate sümptomite taandumist;
• kui haiguse stafülokokiline genees on kinnitust leidnud, annab suurepärase efekti 200 ml hüperimmuunse antistafülokoki plasma intravenoosne tilguti manustamine, mida haiguse raskusastmest olenevalt korratakse 1-2-3 päeva pärast;
• pürimidiini ja puriini derivaadid, mis suurendavad antibiootikumide efektiivsust, stimuleerivad fagotsütoosi ja antikehade tootmist ning millel on väljendunud põletikuvastased ja anaboolsed omadused: pürimidiini derivaatidest on enimkasutatavad pentoksüül tablettidena 0,4 g 3 korda päevas ja metüüluratsiil tablettidena 0,5 g 3 korda päevas ning puriini derivaatidest kaaliumorotaat 0,5 g 2 korda päevas;
• valguensüüm lüsotsüüm, millel on lisaks võimele stimuleerida organismi mittespetsiifilist reaktsioonivõimet, antibakteriaalsed ja põletikuvastased omadused, manustatakse intramuskulaarselt annuses 100 mg 2-3 korda päevas 7-10 päeva jooksul;
• vitamiinid B12, C ja foolhape, mis võimendavad adjuvantide, st organismi mittespetsiifilist kaitset suurendavate ainete toimet;
• bakteriaalse päritoluga lipopolüsahhariidid, millest enim uuritud on prodigiosaan, mis aktiveerib rakulist immuunsust, suurendab gammaglobuliinide taset ja omab adjuvantset toimet antikehade sünteesil: 0,005% prodigiosaani lahust koguses 0,5-1 ml manustatakse intramuskulaarselt 4-päevaste intervallidega, ravikuur on 3-4 süsti;
• muud ravimid, mis stimuleerivad immunoloogilisi protsesse, eriti levamisooli (dekaris), tümaliini, taktiviini.

Levamisoolil on peamiselt roll rakulise immuunsuse faktorite toimimises, normaliseerides T-lümfotsüütide ja fagotsüütide funktsioone. Ravimi manustamiseks on palju skeeme. Kasutatakse järgmisi skeeme:

• 50 mg üks kord päevas 3 päeva järjest 4-päevase pausiga, 450 mg ravikuuri kohta;
• 150 mg üks kord nädalas, samuti 450 mg kuuri kohta.

Levamisooli on vastunäidustatud ebasoodsa allergilise anamneesi, raskete maksa- ja neeruhaiguste ning perifeerse vere leukotsüütide sisalduse korral alla 4 • 109 ^/ l.

Tümaliin reguleerib T- ja B-lümfotsüütide arvu ja suhet, stimuleerib rakulist immuunvastust, võimendab fagotsütoosi ja kiirendab regeneratsiooniprotsesse. Seda manustatakse intramuskulaarselt annuses 10 mg 2-3 korda päevas 7-10 päeva jooksul.

Taktivin normaliseerib immuunsuse T-süsteemi kvantitatiivseid ja funktsionaalseid näitajaid. Seda manustatakse subkutaanselt 1 ml üks kord päevas 7-14 päeva jooksul.

Mittespetsiifiliste kaitse- ja immuunsusfaktorite stimuleerimist saab saavutada ultraviolettkiirgusega töödeldud vere (AUFOK) autotransfusiooniga. Lisaks neutrofiilide komplemendi ja fagotsüütilise aktiivsuse aktiveerimisele, lüsosüümi normaliseerimisele ning T- ja B-lümfotsüütide kvantitatiivsete ja funktsionaalsete omaduste suurenemisele avaldab AUFOK patsiendi organismile mitmesugust mõju. Tugev bakteritsiidne ja hapnikuga rikastav toime, stimuleeriv toime vereloome ja regeneratsiooni protsessidele, soodne mõju vere reoloogilistele omadustele ja mikrotsirkulatsioonile on aluseks AUFOK laialdasele kasutamisele naiste suguelundite ägedate põletikuliste haiguste leevendamiseks. Kiiritatud vere maht määratakse kiirusega 1-2 ml 1 kg patsiendi kehakaalu kohta. Eflusiooni ja infusiooni kiirus on 20 ml/min. Ravikuur on 5-10 seanssi.

Ägedate põletikuliste protsesside tekkega kaasneva raske joobe korral on näidustatud infusioonravi, mille käigus kontrollitakse rangelt kehasse manustatud lahuste ja eritunud vedeliku (uriin, higi, kopsude kaudu erituv vedel aur) hulga suhet. Kui neerude eritusfunktsioon ei ole häiritud, manustatakse lahuste maksimaalne kogus kiirusega 30 ml / (kg • päevas). Kehatemperatuuri tõustes 1 °C võrra suureneb infundeeritud vedeliku kogus 5 ml / (kg • päevas). Keskmise patsiendi kehakaaluga 60–70 kg manustatakse päeva jooksul intravenoosselt umbes 2000 ml vedelikku.

Tuleb märkida, et detoksifitseerivat efekti saab saavutada kolme põhimõtte abil:

• vere lahjendamine, mis vähendab toksiinide kontsentratsiooni; selleks otstarbeks võib kasutada mis tahes plasmaasendajaid, sealhulgas soolalahuseid ja glükoosi;
• toksiinide ligitõmbamine verest ja interstitsiaalsest ruumist ning nende sidumine komplekside (hemoodid, neohemoodid, polüdid, neokompensaan) moodustumise või molekulide pinnale adsorptsiooni (reololiglukiin, želatiinol, albumiin) kaudu;
• Toksiinide eemaldamine uriiniga diureesi suurendamise teel (mannitool, lasix).

Ägeda adneksiidi kompleksravi edukuse tagamiseks on vaja järgida individuaalse lähenemise reeglit iga konkreetse haiguse puhul. See ei puuduta ainult ratsionaalset antibiootikumravi, nagu eespool mainitud. Kõik ravi komponendid peavad olema individuaalsed.

Näiteks 60% juhtudest ei ole kroonilise jäsemepõletiku ägenemine seotud nakkustekitaja aktiveerimise ega taasnakatumisega. Seda provotseerivad mittespetsiifilised tegurid: üleväsimus, hüpotermia, stressirohked olukorrad ja ekstragenitaalsed haigused naise keha immunoloogilise reaktiivsuse vähenemise taustal. Kroonilise adneksiidi ägenemise patogeneesis mängivad olulist rolli autosensibiliseerumise ja autoallergia protsessid, närvisüsteemi talitlushäired; hemodünaamilised häired vaagna veresoonte basseinis, steroidhormoonide sünteesi häired munasarjades. Kõik see määrab kompleksravi individuaalse valiku. Sellistel juhtudel ei ole vaja pikaajalist ja massilist antibiootikumravi. Rõhk on desensibiliseerivate, reoloogiliselt aktiivsete, mittespetsiifiliste põletikuvastaste ainete kasutamisel koos samaaegse immunokorrektsiooni ja adaptogeenide manustamisega. Mõistlik on määrata suguhormoonide ja vitamiinide minimaalsed annused ning alustada varakult füsioteraapiat, võttes arvesse menstruaaltsükli faasi.

Kergete kliiniliste ilmingutega ägeda katarraalse salpingiidi või salpingoooforiidi korral piisab lisaks sobivale antibakteriaalsele ravile rahustite ja antihistamiinikumide, pürimidiini või puriini derivaatide ja vitamiinide määramisest. Kui põletikulisel protsessil on mõõdukas kliiniline kulg, on piisava antibiootikumravi taustal vaja pöörduda antihistamiinikumide parenteraalse manustamise poole ja tugevdada immunokorrektsiooni. Põhjendatud on AUFO seansside ja detoksifitseerivate infusioonide läbiviimine.

Emaka manustes esineva ägeda või kroonilise põletiku objektiivselt raske kulg nõuab kõigi raviainete maksimaalset kasutamist. Intensiivne antibakteriaalne, detoksifitseeriv, desensibiliseeriv, immunokorrektiivne ravi viiakse läbi hoolika kliinilise jälgimise all laboratoorsete testide kontrolli all. Edasise ravi valik sõltub sellest, millises kolmest variandist patoloogiline protsess areneb:

1. kliiniliste ja laboratoorsete ilmingute positiivne dünaamika;
2. haiguse edasine progresseerumine;
3. patsiendi seisundi oluliste muutuste puudumine 48 tunni jooksul.

Esimesel juhul tuleks alustatud ravi jätkata, kuna see osutus piisavaks.

Teisel juhul viitab patsiendi seisundi halvenemine püosalpinxi, püovari või tubo-munasarja moodustise ohule või juba toimunud perforatsioonile. Selle tüsistuse tunnusteks on: alakõhu valu järsk suurenemine, millega kaasneb oksendamine; kõrge kehatemperatuur koos külmavärinatega; kõhukelme sümptomite ilmnemine; manusteede progresseeruv suurenemine koos piiride selguse kaotusega; perifeerse vere leukotsüütide valemi järsk halvenemine; ESR-i suurenemine. Sellises olukorras on näidustatud kiireloomuline kirurgiline sekkumine.

Kolmandal juhul on edasise ravi korrigeerimiseks vaja selgitada jäsemete seisundit. Tänapäeva tingimustes on sellises olukorras valitud meetodiks terapeutiline ja diagnostiline laparoskoopia. Ägeda katarraalse või mädase salpingiidi kinnituse korral tehakse jäsemepiirkonna drenaaž, millele järgneb antibiootikumide manustamine 3-5 päeva jooksul.

Kui laparoskoopia käigus avastatakse arenev püosalpinx, püovar või tubo-munasarja abstsess, tuleb ravitaktika valikul arvesse võtta patsiendi vanust, soovi säilitada reproduktiivfunktsiooni ja naiste suguelundite kaasuvat patoloogiat (emakamüoomid, manusendi endometrioos, munasarjatsüstid jne). Üle 35-aastastel naistel, samuti igas vanuses patsientidel, kellel esineb kaasuv suguelundite patoloogia, on võimalik piirduda drenaaži viimisega põletikukohta edasiseks antibiootikumraviks. Üldise põletikuvastase ravi intensiivsust vähendamata on vaja hoolikalt jälgida protsessi dünaamikat. Kui patsiendi seisund halveneb, võib tekkida kiireloomulise kirurgilise sekkumise küsimus. Kui aktiivset põletikulist protsessi saab kõrvaldada, kuid manusendi moodustumine jääb alles, saab patsiendist plaanilise kirurgilise sekkumise kandidaat. Noortel naistel, kellel ei ole suguelundite samaaegset patoloogiat ja kes soovivad säilitada reproduktiivset funktsiooni, on laparoskoopia ajal soovitatav teha mädase moodustise punktsioon, evakueerida eritis, pesta ja tühjendada õõnsus, pakkudes seeläbi võimalust manustada antibakteriaalseid ravimeid otse kahjustusele 3-5 päeva jooksul. Sellise ravi optimaalne variant on selle läbiviimine dünaamilise laparoskoopia kontrolli all.

Põletikuliste moodustiste punkteerimist saab teha tagumise tupeforniksi kaudu ultraheli (eelistatavalt transvaginaalse) uuringu või kompuutertomograafia kontrolli all. Pärast mädase eritise aspireerimist tehakse kas õõnsuse drenaaž spetsiaalse kateetri abil või manustatakse antibiootikume. Viimasel juhul võib mädase moodustise punkteerimist teha 2-3 korda 2-3-päevase intervalliga. Mõned autorid rõhutavad sellise ravimeetodi sobimatust, viidates emaka manuste destruktiivsete muutuste ulatusele koos nende mädase kahjustusega. Meile tundub, et see arvamus on mõistlik ainult korduva kroonilise põletikulise protsessi korral, millega kaasneb kahepoolne püosalpinxi või tubo-munasarja abstsess: Kui aga manuste äge põletik koos ühepoolse abstsessi moodustumisega munajuhas või munasarjas tekib esmakordselt, kui see ei ole endomüometriidi tagajärg ega ole kombineeritud vaagna peritoniidiga, siis võib oodata positiivset efekti. Kaasaegsed diagnostikameetodid (laparoskoopia, transvaginaalne ehhograafia, kompuutertomograafia) pakuvad täpset diagnostikat ja õrna punktsiooni ning uusimad antibakteriaalsed ained kõrvaldavad infektsiooni edukalt. Mõned autorid teatavad munajuhade läbitavuse säilimisest 41,8% -l naistest, kes said kompleksravi, kasutades dünaamilist terapeutilist ja diagnostilist laparoskoopiat, transabdominaalset või transvaginaalset drenaaži.

Enamikul juhtudel saab emaka manustes esinevaid ägedaid põletikulisi protsesse konservatiivsete ravimeetoditega kõrvaldada: meie andmetel 96,5% -l. Laparotoomia näidustused on järgmised:

• kahtlustatav mädase moodustise perforatsioon manustes;
• püosalpinxi, püovariumi või tubo-munasarja abstsessi olemasolu IUD taustal;
• emaka manusteede ägeda põletiku tüsistus mädase parameetriga;
• laparoskoopilise drenaažiga keerulise ravi ebaefektiivsus, mis viiakse läbi 2-3 päeva jooksul.

Emaka manusteede põletiku korral tehtavad operatsioonid ei ole mahu ega tehnika poolest standardsed. Kirurgilise sekkumise iseloom sõltub:

• protsessi levimus manustes (püosalpinx, püovar, tubo-munasarja moodustumine; ühepoolne, kahepoolne kahjustus; parameetriumikoe kaasatus);
• adhesiooniprotsessi raskusaste kõhuõõnes;
• haiguse seos sünnituse, abortide, emakasisese menstruatsiooniga;
• reproduktiivsüsteemi samaaegsete haiguste esinemine;
• patsiendi vanus.

Noortel naistel on vaja kasutada vähimatki võimalust reproduktiivfunktsiooni säilitamiseks. Operatsioon piirdub kahjustatud poolel asuvate muutunud organite – munajuha või manustega – eemaldamisega. Kui aga manustega seotud mädase põletiku operatsioon tehakse noortel naistel sünnitusjärgse, abordijärgse endomüomeetriidiga või spiraali taustal, tuleks selle ulatust laiendada emaka eemaldamisele koos mõlema toruga. Munasari eemaldatakse ainult siis, kui selles esinevad patoloogilised muutused. Parameetriliste kudede tugev infiltratsioon võimaldab emaka eemaldamise asemel piirduda selle amputeerimisega, kuigi seda arvamust ei jaga kõik. Munasarjade, emaka keha ja emakakaela kasvajalised kahjustused nõuavad operatsiooni piisavat laiendamist.

Kirurgilise sekkumise radikaalsus suureneb koos naise vanusega. Üle 35-aastastel naistel, kellel on ühepoolne manuskahjustus, on mõistlik eemaldada teine munajuha. Üle 45-aastastel naistel, kui on vajalik manushaiguste ägedate põletikuliste haiguste kirurgiline ravi, on mõistlik teha panhüsterektoomia.

Postoperatiivsete tüsistuste vältimiseks tehakse kohustuslik vaagna või kõhuõõne drenaaž, mille käigus jääb asjakohaseks individuaalse lähenemise põhimõte. Kui olulist adhesiooniprotsessi ei esine, kui külgnevate organite kudede infiltratsiooni ei toimu ja kui saavutatakse usaldusväärne hemostaas, piisab õhukese antibiootikumide drenaažitoru sisestamisest vaagnasse, viimane eemaldatakse tavaliselt postoperatiivse perioodi 4. päeval.

Tugevate adhesioonide, ulatusliku infiltratsiooni ja suurenenud koeverejooksu korral on haavaeritiste väljavoolu tagamiseks vajalik piisav drenaaž. Hea efekti saab saavutada väikese vaagna drenaažiga tagumise tupeforniksi kaudu (tagumine kolpotoomia emaka supravaginaalse amputatsiooni ajal) või tupe kuplis oleva ava kaudu (emaka ekstirpatsiooni ajal). Samal ajal sisestatakse hüpogastrilistes piirkondades asuvatesse vastasavadesse õhukesed torud antibiootikumide ja vajadusel analüüdi lahuse manustamiseks.

Postoperatiivsel perioodil on soovitatav kasutada pideva aspiratsiooni-pesudrenaaži meetodit, mis seisneb veeldatud haavaeritise, mäda ja fibriini sundtõrjumises kahekordse valendikuga silikoontorude kaudu. Toru kitsas valendik on ette nähtud analüütiliste lahuste sisestamiseks, lai valendik veeldatud eritise eemaldamiseks. Aspiratsioon toimub automaatselt OP-1 seadme abil 5-7 päeva jooksul. Drenaažitorusid saab eemaldatud abstsessi põhja viia läbi tupe forniksi või läbi kõhuseina.

Emaka manuste mädase moodustise ümbritseva ulatusliku koeinfiltratsiooni korral tehakse drenaaž edukalt kummikindasse asetatud marlipatjade abil. Tavalise kirurgilise kinda puhul lõigatakse sõrmed peaaegu tüvest ära, peopessa ja kinda seljal lõigatakse mitu umbes 1 cm läbimõõduga auku. Kinda sisse asetatakse mitu 2-3 cm laiust marliriba ja üks õhuke silikoontoru. Marliribad viiakse iga sõrme tüve juurde, ilma et need ületaksid seda; toru tõmmatakse kindast välja 5-6 cm kauguselt. Ettevalmistatud kinda-marli drenaaž viiakse läbi kõhuseina hüpogastraalse piirkonna vastasava abstsessi põhja ja sirgendatakse ettevaatlikult kogu selle ulatuses. Kinda mansett, marliribade otsad ja antibiootikumide manustamiseks mõeldud silikoontoru jäävad kõhuseina pinnale. Kummikindasse pandud marli drenaaž toimib hästi, muutumata limaseks 7 päeva või kauem, ei tekita sooleseinale lamatisi ja on koos kindaga kergesti eemaldatav. Antibiootikumide manustamiseks mõeldud sond toimib tavaliselt 4 päeva ja seejärel eemaldatakse.

Operatsioonijärgsel perioodil on vaja jätkata intensiivravi järgmistes põhivaldkondades:

• võitlus infektsiooni vastu, võttes arvesse bakterioloogiliste uuringute ja antibiogrammide tulemusi;
• infusioon-transfusioonravi, mille eesmärk on detoksifitseerimine, valkude ja elektrolüütide tasakaalu normaliseerimine, vere reoloogiliste omaduste parandamine;
• mittespetsiifilise põletikuvastase ravi rakendamine, desensibiliseerivate ainete kasutamine;
• mõju patsiendi immuunseisundile;
• vitamiinravi ja anaboolsete ainete kasutamine;
• piisav soolefunktsiooni stimuleerimine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]