Ektoopilise raseduse ravi

Ravi eesmärk on emakavälise raseduse kõrvaldamine. Emakavälise raseduse peamiseks ravimeetodiks peetakse kirurgilist sekkumist.

Laparoskoopilise kirurgia kasutuselevõtt praktikas on viinud emakavälise raseduse laparotoomiaoperatsioonide arvu vähenemiseni kirurgiliste sekkumiste koguarvust. Kirurgilise sekkumise ulatus (tubotoomia või tubeektoomia) otsustatakse igal juhul individuaalselt. Elundi säilitava operatsiooni teostamise võimaluse üle otsustamisel tuleb arvestada kirurgilise juurdepääsu olemusega (laparoskoopia või laparotoomia) ja järgmiste teguritega:

• patsiendi soov tulevikus rasestuda;
• toru seina morfoloogilised muutused ("vana" emakaväline rasedus, toru seina hõrenemine kogu looteanuma pikkuses);
• korduv rasedus tuubis, millele on eelnevalt tehtud elundi säilitamise operatsioon;
• emakaväline rasedus pärast munajuhade rekonstruktiivset plastilist operatsiooni, mis on tingitud munajuhade-peritoneaalsest viljatustegurist;
• viljastatud munaraku lokaliseerimine munajuha interstitsiaalses osas;
• vaagnaelundite väljendunud adhesiooniprotsess.

Näidustused haiglaraviks

• Menstruatsiooni hilinemine, verise eritise esinemine suguelunditest ja erineva iseloomu ja intensiivsusega valu alakõhus koos võimaliku kiiritusega (reide, kubemepiirkonda, pärakusse).
• Menstruatsiooni hilinemine, verise eritise puudumine suguelunditest ja hCG positiivsed tulemused veres, olenemata emakavälise raseduse ultraheli tunnuste olemasolust või puudumisest.
• Menstruatsiooni hilinemine, pastoosi määramine võlvides (vasakul või paremal) bimanuaalse uuringu ajal.
• Emakavälise raseduse tunnuste tuvastamine ultraheli abil.

Emakavälise raseduse kirurgiline ravi

Praegu on günekoloogidel üle maailma ühtne seisukoht munajuhade emakavälise raseduse ravis: niipea kui diagnoos on kindlaks tehtud, peab patsient läbima kirurgilise ravi. Samal ajal toimub aktiivne arutelu, selgitatakse ja täiustatakse traditsioonilisi ning arendatakse uusi kirurgiliste sekkumiste meetodeid. Operatsiooni olemust reguleerivad paljud tegurid: munaraku lokaliseerimine, patoloogiliste muutuste raskusaste kahjustatud ja vastasjuhas, verekaotuse aste, üldine seisund, vanus ja patsiendi soov tulevikus rasestuda.

Kui raseduse katkemine toimub munajuha rebenemise tagajärjel või munajuha abordi korral, millega kaasneb tugev verejooks, on erakorralise abi osutamisel ajafaktor esikohal. Edu võib eeldada, kui günekoloogi ja anestesioloogi-elustaja koostöö toimub selgelt ja kiiresti. Anestesioloog viib lühikese aja jooksul läbi elustamismeetmed, mille eesmärk on patsiendi šokiseisundist välja toomine, tema seisundi suhteline stabiliseerumine ja anesteesia alustamine. Selleks ajaks peab günekoloog olema valmis kirurgiliseks sekkumiseks. Sellises olukorras on valitud operatsioon looteanuma ehk munajuha eemaldamine. Patsiendi eluohtlik seisund dikteerib vajaduse kirurgilise sekkumise järele kolmes etapis:

1. laparotoomia, verejooksu peatamine;
2. elustamismeetmed;
3. operatsiooni jätkamine.

Kõhuõõne avamiseks võib kasutada kirurgile kõige mugavamat meetodit: alumise keskjoone laparotoomiat, põikilist suprapubilise sisselõiget Pfannenstnli või Czerny meetodil. Kahjustatud toru viiakse kiiresti haava ja selle emakapoolsele otsale ja mesosalpinxile paigaldatakse hemostaatilised klambrid. Sel hetkel peatatakse operatsioon ajutiselt, kuni anestesioloog annab märku, et seda võib jätkata. Sel hetkel saab opereeriv arst anestesioloogi elustamismeetmetes abistada, varustades teda kõhuõõnest võetud verega. Autoloogse vere tagasiinfusioon ei ole tehniliselt keeruline. Opereeriva õel peaks alati olema käepärast steriilne komplekt, mis koosneb klaaspurgist (eelistatavalt gradueeritud), lehtrist ja väikesest kulbist. Purki valatakse 100–200 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust ja kõhuõõnest võetud veri filtreeritakse läbi lehtri, mis on kaetud samas lahuses immutatud 8 kihilise marliga. Ägeda verejooksu korral (mitte rohkem kui 12 tundi alates rünnaku algusest) ja infektsiooninähtude puudumisel (normaalne kehatemperatuur, kõhuõõne organite sobiv seisund) on reinfusiooniks lubatud kasutada näiliselt muutumatut verd (ilma hemolüüsita, rohkete rasvaste lisanditega). Autoloogse vere infusioon aitab patsiendil kiiresti šokiseisundist välja tulla, ei nõua veregrupi ja Rh-faktori eelnevat määramist ega sobivusteste.

Kõige ratsionaalsem on alustada vere reinfusiooni pärast hemostaatiliste klambrite paigaldamist. Massiivse verejooksu korral on aga täiesti vastuvõetav ja isegi soovitatav alustada vereülekannet kohe, et vältida verekaotust. Sellistel juhtudel tõstetakse pärast kõhukelme avamist selle servad nelja instrumendiga üles ja kõhuõõnest välja voolama hakkav veri võetakse kiiresti välja. Seejärel, olles kõhukelme sisselõike laiendanud, eemaldatakse munajuha, pannakse hemostaatilised klambrid ja kogutakse ülejäänud veri.

Operatsiooni võib jätkata ainult anestesioloogi loal. Toru lõigatakse läbi. Selle emakapoolses otsas ja mesosalpinxis olevad klambrid asendatakse katguti ligatuuridega. Peritoniseerimine viiakse tavaliselt läbi ümara emakasideme abil. Seejärel eemaldatakse täieliku anesteesia jätkudes ettevaatlikult vedela vere ja trombide jäänused. Kõhusein õmmeldakse tihedalt kiht kihi haaval kinni.

Mõnedel naistel tehakse salpingektoomia operatsiooni isegi massiivse verejooksu puudumisel. Sellistel juhtudel on selle näidustuseks munajuha olulised patoloogilised muutused, mis on põhjustatud katkenud rasedusest või varasemast põletikust. Munajuha eemaldatakse naistel, kes ei ole huvitatud reproduktiivfunktsiooni säilitamisest ja on üle 35-aastased.

Vana munajuharaseduse korral tehtavad operatsioonid organiseeritud peritubaalse või retrouteriinse hematoomi korral võivad olla üsna keerulised adhesioonide tõttu soolesilmuste, rasvkesta, emaka ja selle sidemetega. Lahtised adhesioonid eraldatakse ettevaatlikult nüri vahenditega, tihedad teravate vahenditega. Hematoomikapsel tuleb eemaldada, kuid seda tuleks teha väga ettevaatlikult. Parem on jätta osa kapslist sooleseinale kui seda vigastada. Pärast manuste vabastamist tuleb neid hoolikalt uurida, vanad verehüübed ja kapsli jäänused tuleb munasarja pinnalt ettevaatlikult tampooniga eemaldada. Enamikul juhtudel on see võimalik ja operatsiooni ulatus piirdub salpingektoomiaga. Kui munasari on kahjustatud, siis kas see resekteeritakse või manused eemaldatakse täielikult.

Munajuhade raseduse korral elundi säilitamise operatsioone saab teha järgmistel tingimustel:

• patsiendi rahuldav seisund kompenseeritud verekaotusega operatsiooni ajal;
• patsiendi tervislik seisund ei takista tal rasedust lõpuni kandmast ja tulevikus sünnitamast;
• minimaalsed muutused munajuhas (ideaalne seisund on progresseeruv rasedus);
• naise soov säilitada reproduktiivfunktsioon;
• kõrgelt kvalifitseeritud kirurg.

Kõige laiem valik konservatiivseid operatsioone on saadaval spetsialiseeritud asutustes, mis kasutavad munajuhade emakavälise raseduse raviks mikrokirurgilisi meetodeid. Kõige levinumad neist on: salpingotoomia, mida tehakse munajuha ampulla- või istmikuniidi sektsioonis; istmikuniidi segmentaalne resektsioon ots-otsa anastomoosiga. Edukate mikrokirurgiliste sekkumiste jaoks on vaja operatsioonimikroskoopi, spetsiaalseid instrumente ja bioloogiliselt inaktiivset õmblusmaterjali (nailon- või Dexoni niidid 6-0 või 8-0). Salpingogoomia käigus tehakse nõelelektroodiga minimaalse lõikevooluga sisselõige mööda munajuha antimesenteerilist serva. Viljastatud munarakk eemaldatakse ettevaatlikult pintsettide või elektrilise imemisseadmega. Kõik veritsevad veresooned koaguleeritakse hoolikalt. Sisselõiked õmmeldakse kahe rea õmblustega.

Kui viljastatud munarakk asub ampullaarses osas fimbriate lähedal, pole tuubi avamiseks erilist vajadust. Viljastatud munarakk saab ettevaatlikult välja pigistada, looteanumat hoolikalt uurida ja veresooni koaguleerida. Selline operatsioon on võimalik tavalises mittespetsialiseerunud haiglas, kus on ligipääs mikrokirurgia elementidele.

Ismilise raseduse korral teostatakse segmentaalne resektsioon ots-otsa anastomoosiga. Viljastatud munarakku sisaldava toru osa mõlemale küljele kinnitatakse miniklambrid. Läbi mesosalpinxi viiakse 6-0 nailonligatuur, pistes nõela ühe klambri alla ja torgates selle teise alt välja. Toru muudetud osa eemaldatakse. Ligatuur pingutatakse. Veritsevad veresooned koaguleeritakse. Torude otsad ühendatakse kahe õmblusreaga: esimene rida - läbi lihaskihi ja seroosmembraani, teine - seroos-seroosne.

Kui mikrokirurgilise operatsiooni läbiviimiseks puuduvad tingimused ja patsient on äärmiselt huvitatud reproduktiivfunktsiooni säilitamisest, on võimalik piirduda munajuha muutunud osa resektsiooniga, ligeerides kände mitteimenduvate ligatuuridega. Munajuha terviklikkuse mikrokirurgiline taastamine säilitatud osade anastomoosi teel tehakse 6 kuu pärast, kui patsiendil on ainult üks munajuha, või 12 kuu pärast, kui patsient ei rasestu säilitatud, kuid defektse teise munajuhaga.

Elundite säilitamise operatsioonide edu tagavad suuresti meetmed, mille eesmärk on vältida adhesiooniprotsessi. Nende hulka kuuluvad:

1. vedela vere ja trombide põhjalik eemaldamine kõhuõõnest;
2. kirurgilise välja pidev niisutamine isotoonilise naatriumkloriidi lahusega;
3. dekstraani (polüglütsiini) lahuse sisseviimisega loodud hüdroperitoneumi taustal postoperatiivse perioodi juhtimine.

Progresseeruva raseduse algstaadiumis, kui munajuha läbimõõt ei ületa 4 cm, või ebanormaalse raseduse korral, mille korral on munajuha kahjustus väike ja verekaotus mõõdukas, saab laparoskoopia abil teha õrnu operatsioone. Kõige levinum sekkumisviis nendes tingimustes on salpingotoomia. Instrument sisestatakse täiendava sisselõike kaudu häbememunade ülaossa. Elektrokoagulaatori või süsinikdioksiidlaseri abil lõigatakse munajuha sein lahti; viljastatud munarakk eemaldatakse ettevaatlikult elektrilise imemisseadme või pintsettide abil; veritsevad kohad koaguleeritakse. Selliste operatsioonidega kogenud autorid märgivad meetodi mitmeid eeliseid: minimaalne trauma kõhuseinale, lühike haiglas viibimine, töövõime kiire taastumine ja viljakuse säilimise kõrge protsent.

Viimastel aastatel on kirjanduses avaldatud teateid progresseeruva emakavälise raseduse mittekirurgilise ravi võimalikkusest varajases staadiumis. Metotreksaadi või antiprogesterooni toimega steroidravimite lühikesed kuurid viivad munaraku resorptsioonini, kahjustamata munajuha limaskesta. See ravisuund on kindlasti paljutõotav ja vajab põhjalikke uuringuid.

Mistahes staadiumi emakavälise raseduse ravi on ainult kirurgiline. Kirurgilise sekkumise iseloom on äärmiselt lai ja ettearvamatu. See sõltub raseduse staadiumist ja viljastatud munaraku implantatsiooni kohast. Katkenud kõhuraseduse algstaadiumis piisab veritseva piirkonna kudede väikesest ekstsisioonist ja mitme õmbluse tegemisest. Sellistes olukordades ei seisne peamine raskus operatsiooni tehnilises teostuses, vaid raseduse asukoha tuvastamises. Implantatsioonikoht asub kõige sagedamini emaka- ja pärasooleõõne kõhukelmes.

Raseduse hilisemates etappides tungivad platsenta villid sügavale aluskoesse, mistõttu on vaja platsenta koht koos platsentaga eemaldada: amputeerida või eemaldada emakas, eemaldada manuseid, teha soole resektsioon, amputeerida osa suurest rasvkestast jne. Sageli on operatsiooni edukaks läbiviimiseks vajalik kirurgi ja günekoloogi ühine osalemine.

Munasarjaraseduse ravi on loomulikult kirurgiline. Operatsioone on erinevat tüüpi: munasarja resektsioonist kuni manuste eemaldamiseni. Sekkumise ulatuse valik sõltub munasarja kahjustuse astmest.

Salpingotoomia

Emakavälise raseduse korral peetakse seda munajuhade peamiseks operatsiooniks. Tingimused:

• viljakuse säilitamine;
• stabiilne hemodünaamika;
• viljastatud munaraku suurus <5 cm;
• viljastatud munarakk asub ampullaarses, infundibulaarses või istmaalses piirkonnas.

Viljastatud munaraku pigistamine toimub siis, kui see lokaliseerub toru fimbriaalses osas. Emaka nurga dissektsioon tehakse siis, kui viljastatud munarakk lokaliseerub toru interstitsiaalses osas.

Näidustused:

• hCG sisaldus >15 tuhat RÜ/ml;
• emakavälise raseduse ajalugu;
• viljastatud munaraku suurus on üle 5 cm.

Teise toru (hüdrosalpinx, saktosalpinx) muude patoloogiliste muutuste korral on soovitatav kahepoolne salpingektoomia. Selle võimalust tuleb patsiendiga eelnevalt arutada ja saada kirjalik nõusolek nimetatud ulatusega kirurgiliseks sekkumiseks.

Emakavälise raseduse konservatiivsed ravimeetodid

Emakavälise raseduse konservatiivse ravi tingimused:

• munajuhade raseduse progresseerumine;
• viljastatud munaraku suurus ei ole suurem kui 2–4 cm.

Arvatakse, et emakavälise raseduse ravimteraapia on paljulubav. Kuid see meetod pole laialdast kasutamist leidnud, eelkõige progresseeruva munajuhade raseduse diagnoosimise madala sageduse tõttu. Kaasaegses praktilises günekoloogias peetakse kirurgilist ravi prioriteediks.

Enamasti kasutatakse metotreksaati emakavälise rasedusega patsientide konservatiivseks raviks; harvemini kasutatakse kaaliumkloriidi, hüpertoonilist dekstroosilahust, prostaglandiini preparaate ja mifepristooni. Ravimeid kasutatakse parenteraalselt ja lokaalselt (manustatakse munajuhasse läbi lateraalse tupevõlvi ultraheli kontrolli all, laparoskoopia ajal või munajuha transtservikaalse kateetri abil).

Metotreksaat on antimetaboliitide rühma kuuluv kasvajavastane aine, mis pärsib dihüdrofoolhappe reduktaasi, mis osaleb selle redutseerimisel tetrahüdrofoolhappeks (süsiniku fragmentide kandja, mis on vajalik puriinnukleotiidide ja nende derivaatide sünteesiks). Kõrvaltoimete hulka kuuluvad leukopeenia, trombotsütopeenia, aplastiline aneemia, haavandiline stomatiit, kõhulahtisus, hemorraagiline enteriit, alopeetsia, dermatiit, maksaensüümide aktiivsuse suurenemine, hepatiit ja kopsupõletik. Emakavälise raseduse korral manustatakse ravimit väikestes annustes, mis ei põhjusta tõsiseid kõrvaltoimeid. Kui planeeritakse mitut metotreksaadi manustamist, määratakse kaltsiumfolinaat. See on metotreksaadi vastumürk, mis vähendab selle kõrvaltoimete riski (annus peaks olema võrdne 1 tunni jooksul manustatud metotreksaadi annusega).

[ 1 ], [ 2 ]

Skeem nr 1

Metotreksaat annuses 1 mg/kg/päevas intramuskulaarselt ülepäeviti, kaltsiumfolinaat annuses 0,1 mg/kg/päevas intramuskulaarselt ülepäeviti, alates ravi teisest päevast. Metotreksaadi manustamine lõpetatakse, kui hCG β-subühiku sisaldus vereseerumis väheneb 15% päevas. Kaltsiumfolinaati manustatakse viimast korda metotreksaadi manustamise lõpetamisele järgneval päeval. Pärast ravi lõpetamist vastavalt kindlaksmääratud skeemile määratakse hCG β-subühiku kontsentratsioon igal nädalal kuni normaliseerumiseni. Kui hCG β-subühiku langus lakkas ja täheldati suurenemist, määrati metotreksaat uuesti. Ravi efektiivsus vastavalt kindlaksmääratud skeemile on 96%.

Skeem nr 2

Metotreksaati manustatakse üks kord annuses 50 mg/ ^m2, kaltsiumfolinaati ei määrata. Selle skeemi kohaselt on ravi efektiivsus 96,7%.

Normaalse raseduse efektiivsus ja tõenäosus pärast mõlema raviskeemi kasutamist on ligikaudu sama. Metotreksaadi määramise näidustused.

• Kõrgenenud seerumi hCG β-subühiku tase pärast emakavälise raseduse (püsiva emakavälise raseduse) korral teostatud munajuhade elundi säilitamise operatsiooni.
• hCG β-subühiku kontsentratsiooni stabiliseerumine või suurenemine vereseerumis 12–24 tunni jooksul pärast eraldi diagnostilist kuretaaži või vaakumaspiratsiooni, kui munaraku suurus emaka manustes ei ületa 3,5 cm.
• Viljastatud munaraku määramine vaginaalse ultraheli abil, mille läbimõõt ei ületa 3,5 cm emaka manusteede piirkonnas, mille seerumi hCG β-subühiku sisaldus on üle 2000 RÜ/l viljastatud munaraku või vedeliku kogunemise puudumisel emakaõõnes.

Patsienti jälgitakse ambulatoorselt. Tugeva pikaajalise alakõhuvalu korral määratakse hematokrit ja tehakse vaginaalne ultraheli, mis võimaldab selgitada, kas on tekkinud munajuha rebenemine. Metotreksaatravi ajal munaraku seisundi hindamiseks ultraheli ei tehta. Emakavälise raseduse korral on ultraheli tulemuste hindamisel vaja olla ettevaatlik, kuna vedeliku kogunemist pärasoole-emaka kotti täheldatakse nii areneva kui ka katkenud emakavälise raseduse korral. Hematokriti kiire languse või hemodünaamiliste häirete korral on näidustatud kirurgiline ravi. Pärast ravi metotreksaadiga on soovitatav 2 kuud rasestumisvastaseid vahendeid.

Arvestades metotreksaadi kõrvaltoimeid, kui EB raviks on vaja mitut manustamist üsna suurtes annustes, on mitmed teadlased püüdnud seda tehnikat täiustada. 1987. aastal lahendasid W. Feichtinger ja Kemeter probleemi, saavutades maksimaalse efekti metotreksaadi minimaalse annusega, kasutades ravimi lokaalseid süstimisi transvaginaalse jälgimise all. Ravimit manustatakse munaraku luumenisse pärast lootevee eelnevat aspiratsiooni. Ühekordne annus on vahemikus 5 kuni 50 mg ja see määratakse vastavalt raseduse vanusele. A. Fujishita jt kasutasid metotreksaadi terapeutilise toime suurendamiseks Lipiodol Ultra-Fluidi ja fosfatidüülkoliini sisaldavat metotreksaadi suspensiooni. Autorite sõnul vähendab suspensiooni kasutamine püsiva raseduse sagedust 44% võrreldes puhta metotreksaadi kasutamisega.

Praktiline kogemus ja kirjanduse andmed veenavad meid siiski, et ultraheli salpingotsentees on seotud mesosalpinxi ja munajuhade veresoonte võrgustiku kahjustamise suure riskiga. Seetõttu on praegu soovitatav teha laparoskoopilist salpingotsenteesi.

Laparoskoopilise tuboskoopia eelised

• "Raseda" munajuha seisundi objektiivne hindamine.
• Toru läbitorkamiseks kõige ohutuma koha määramine.
• Hemostaasi tagamine hemostaatiliste ainete süstimise teel mesosalpinxi ja/või kavandatud punktsiooni piirkonna punktkoagulatsiooni teel. Organisatsioonilised ja terapeutilised tehnoloogiad, mis võimaldavad elundi säilitavaid operatsioone munajuhade raseduse ajal.
• Patsiendi varajane suunamine naiste konsultatsioonikeskusesse või kliinikusse.
• Diagnostiliste meetmete (β-hCG, ultraheli) ja vaatluse läbiviimine mitte rohkem kui 2 päeva naiste konsultatsioonikeskuses ja polikliinikus.
• Õigeaegne haiglaravi ja laparoskoopia hiljemalt 24 tunni jooksul pärast haiglaravi.
• Ööpäevaringne endoskoopiline teenus haiglas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vaatlus

Naised, kellel on olnud emakaväline rasedus, peavad läbima elukohajärgse dispanseri vaatluse. Patsientidele, kellel on realiseerimata reproduktiivfunktsioon, näidatakse kontroll-laparoskoopiat munajuhade seisundi selgitamiseks 3 kuu pärast pärast elundi säilitamise operatsioone.

Emakavälise (emakavälise) raseduse ravi kaugemaid tulemusi ei saa pidada soodsateks. 25–50% juhtudest jäävad naised viljatuks, 5–30% juhtudest kordub munajuhade rasedus. Selline statistiliste andmete jaotus sõltub emakavälise raseduse kliinilise kulgemise iseärasustest (looteanuma kahjustuse iseloom ja verekaotuse aste), kirurgilise ravi mahust ja tehnikast ning taastusravi meetmete täielikkusest ja kestusest operatsioonijärgsel perioodil. Kõige soodsama tulemuse annavad elundi säilitamise operatsioonid, mis tehakse mikrokirurgiliste tehnikate abil enne munajuhade raseduse katkemist.

Postoperatiivsel perioodil koostatakse igale patsiendile individuaalne raviplaan, mis hõlmab kolmes suunas toimivate meetmete kogumit:

1. üldine mõju organismile, määrates aineid, mis suurendavad mittespetsiifilisi kaitsemehhanisme, stimuleerivad vereloomet ja võimendavad anaboolseid protsesse;
2. füsioteraapia kursuse läbiviimine;
3. hüdrotubatsioonide kuuri läbiviimine.

Ravimid määratakse alates postoperatiivse perioodi esimesest päevast, füsioteraapia ja hüdrotubatsioon - 4.-5. päevast (kohe pärast verise eritise lakkamist suguelunditest). Korduvaid taastusravi kuure viiakse eelistatavalt läbi 3, 6, 12 kuud pärast operatsiooni. Selle aja jooksul peaks naine end raseduse eest kaitsma.

Taastusravi on näidustatud ka neile patsientidele, kellel on eemaldatud mõlemad munajuhad ja viljakuse taastamisest pole juttugi. On teada, et sellisel naiste kontingendil esinevad sageli neuroendokriinsed nihked, munasarjade talitlushäired ja vegetatiivsed-vaskulaarsed muutused. Sellistele patsientidele on näidustatud rahustite, vitamiinide, regulatiivse füsioteraapia ja hormonaalsete ravimite kasutamine.