Emakakaela- ja istmikakaela rasedus

Emakakaela ja istmia-emakakaela rasedus on suhteliselt haruldane raseduse tüsistus, mis on emakavälise raseduse distaalne variant.

Tõelise emakakaelaraseduse korral areneb viljastatud munarakk ainult emakakaelakanalis. Tservikotemmalise raseduse korral on emakakael ja istmiku piirkond loote vastuvõtukohaks. Emakakaela ja istmiku-emakakaela piirkonda täheldatakse 0,3–0,4% kõigist emakavälise (emakavälise) raseduse variantidest. Kõigi raseduste puhul esineb emakakaela ja istmiku-emakakaela rasedusi vahemikus 1:12 500 kuni 1:95 000.

Emakakaela-isheemiatõbi ja emakakaela rasedus kujutavad endast tõsist ohtu mitte ainult tervisele, vaid ka patsiendi elule. Surma põhjuseks on kõige sagedamini verejooks (75-85% juhtudest), harvemini infektsioon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Emakakaela ja istmi-emakakaela raseduse põhjused

Distaalse emakavälise raseduse esinemine on seotud järgmiste põhjuslike teguritega: viljastatud munaraku võimatus või keeruline kinnitumine emakasse, mis on seotud endomeetriumi alaväärtuslikkuse või trofoblastide ebapiisava küpsusega, asjaolude esinemisel, mis soodustavad blastotsüsti libisemist emakakaelakanalisse. Sellised seisundid esinevad naistel, kellel on olnud keerulised varasemad sünnitused ja sünnitusjärgne periood, mitu aborti, emaka kirurgilised sekkumised, emakamüoomid, istmia-emakakaela puudulikkus.

Emakakaela ja viljastatud munaraku emakakaela istmikusse implanteeritud trofoblast ja seejärel koorionivillid tungivad läbi limaskesta ja lihaskihi. Lihaselementide ja veresoonte sulamine põhjustab verejooksu ja raseduse arengu häireid. Mõnel juhul võib emakakaela sein täielikult hävida ja koorionivillid võivad tungida parameetriumisse või tuppe.

Emaka keha detsiduaalmembraanile omaste kaitsemehhanismide puudumise tõttu hävib arenev viljastatud munarakk emakakaela seina üsna kiiresti. Tõelise emakakaela raseduse korral toimub see protsess 8, harva 12 nädala jooksul. Ismaatilise-emakakaela lokalisatsiooni korral võib rasedus kesta kauem: 16-20-24 nädalat. Äärmiselt harva võib patoloogiline distaalne emakaväline rasedus kulgeda lõpuni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Emakakaela ja istmi-emakakaela raseduse sümptomid

Emakakaela raseduse sümptomid sõltuvad suuresti raseduse kestusest ja viljastatud munaraku kinnitumise tasemest. Haiguse peamiseks ilminguks on verejooks suguelunditest eelneva menstruatsiooni hilinemise taustal ilma valusümptomiteta. Verejooks võib olla mõõdukas, tugev või rikkalik. Paljudel patsientidel esineb enne verejooksu algust perioodiliselt napp vere määrimine. Mõnedel rasedatel ilmneb selline eritis ainult varases staadiumis ja seejärel jätkub rasedus enam-vähem pikka aega ilma patoloogiliste ilminguteta.

Mitmetel patsientidel avaldub emakakaela rasedus esmakordselt kunstliku abordi ajal.

Paljud autorid usuvad, et emakakaela raseduse diagnostika tekitab teatud raskusi. Emakakaela raseduse hiline diagnoosimine on suuresti seletatav haiguse haruldusega, mistõttu arstid unustavad selle. Selle seisukohaga võib nõustuda, kuid raskuste aste, millega praktiseeriv arst emakakaela raseduse diagnoosimisel kokku puutub, on erinev.

Emakakaela ja istmi-emakakaela raseduse diagnoosimine

Tõelist 8-12 nädalat kestnud emakakaelarasedust on üsna lihtne diagnoosida, kui viljastatud munarakk kinnitub emakakaela alumisse või keskmisse ossa. Tüüpilised juhtumid hõlmavad rasedaid, kellel on olnud sünnitusi ja aborte ning kes satuvad haiglasse erineva raskusastmega verejooksu tõttu. Patsiendi üldine seisund vastab verekaotuse mahule. Peegliga uurides tuvastatakse välise suulae ekstsentriline asend ja mõnel patsiendil on emakakaela tupeosas märgatav laienenud venoossete veresoonte võrgustik. Bimanuaalsel uuringul on emakakael sfääriliselt suurenenud, pehme konsistentsiga ja sellel on "korgi" kujul väike, tihedam emaka keha, vahetult välise suulae taga palpeeritakse viljastatud munarakk, mis on tihedalt emakakaela seintega ühendatud; katse seda sõrme või instrumendiga eraldada kaasneb suurenenud verejooksuga.

Emakakaela rasedust, mille puhul looteanuma asub emakakaelakanali ülemises osas, on raskem diagnoosida. Sellistel juhtudel võivad patsiendid märgata ka vähest verejooksu raseduse algstaadiumis ja seejärel tekib tugev valutu verejooks. Peeglitega uurimine ei näita emakakaela patoloogilisi muutusi, mis osutuvad tsüanootiliseks, nagu normaalse raseduse korral, kus välimine suu on keskel paiknenud. Bimanuaalse läbivaatuse käigus võib kogenud arst pöörata tähelepanu emakakaela lühikesele tupeosale, mille kohal asub looteanuma emakakaela laienenud ülemises osas koos külgneva tihedama emakakehaga. Seega ei ole günekoloogilise läbivaatuse andmed soovituslikud, mistõttu sellistes olukordades pannakse õige diagnoos enamasti emaka kuretaaži (mõnikord korduva) abil. Selle operatsiooni tegemisel peaks arst pöörama tähelepanu järgmistele punktidele:

1. välise suu laienemine toimub väga kergesti, kuid sellega kaasneb tugev verejooks;
2. instrumendi läbimisest sisemisest suuõõnest puudub tunne;
3. viljastatud munaraku eemaldamine on keeruline ja ei peata verejooksu;
4. Pärast munasarja tühjendamist kuretiga on munaraku endise kinnituskoha kohal tunda lohukest („niši“); „niši“ olemasolu ja emakakaela seina hõrenemist saab kinnitada sõrme sisestamisega emakakaela kanalisse.

Mõnikord on diagnoosi selgitamine vajalik pärast teise arsti poolt teostatud emaka küretaaži. Sellistel juhtudel võib avastada laienenud, lõtva emakakaela ülemise osa kotikese kujul. Kui on võimalik sõrm emakakaelakanalisse sisestada, siis niši avastamine ja emakakaela seina hõrenemine kinnitab diagnoosi.

Tservikoistmilise raseduse diagnoosimine on väga keeruline, kuna tüüpilised emakakaela muutustega seotud sümptomid (välise suudme ekstsentriline asukoht, emakakaela balloonilaadne laienemine koos emaka keha kerge suurenemisega) sellistel juhtudel tavaliselt puuduvad. Seda raseduse tüsistust võib kahtlustada perioodiliselt korduva verejooksu põhjal, mis muutub raseduse kestuse pikenedes üha rikkalikumaks. Raseduse esimesel trimestril köidab sageli tähelepanu asjaolu, et korduva verejooksuga ei kaasne valu (emaka keha on terve) ja viljastatud munarakk ei väljutata. Arstid ei pööra aga neile raseduse kulgu iseloomustavatele tunnustele piisavalt tähelepanu, kuna tugev verejooks ajendab raseduse kestuse kiiret selgitamist ja emaka tühjenemise algust. Samal ajal võib hoolikas günekoloogiline läbivaatus paljastada emakakaela tupeosa lühenemise, emakakaela ülemise osa pehmenemise ja laienemise, mis sulandub emaka tihedama kehaga, mis ei vasta rasedusajale. Munaraku eemaldamise ja looteanuma seinte kraapimise alustamisel tuleb alati meeles pidada, et see manipulatsioon võib olla hindamatuks abiks nii emakakaela- kui ka emakakaela-istmilise raseduse diagnoosimisel. Munaraku evakueerimise raskused, jätkuv ja isegi süvenev verejooks, kraatrikujulise lohu avastamine looteanuma seinas - need on orientiirid, mis aitavad seda patoloogiat ära tunda.

Istmia-emakakaela rasedusel teisel trimestril ei ole patognomoonilisi sümptomeid. Mida pikem on rasedus, seda sagedamini sarnaneb istimia-emakakaela raseduse kliiniline pilt platsenta previa kliinilistele ilmingutele. Õige diagnoos pannakse sageli pärast loote sündi. Platsenta või selle osade retentsioon nõuab instrumentaalset või (harvemini) digitaalset sisestamist emakasse, mille käigus tähelepanelik arst avastab emakakaela alumise segmendi ülevenituse ja hõrenemise ning terve emakakeha.

Viimastel aastatel on ultraheliuuringust olnud suur abi emakakaela ja istmia-emakakaela raseduse õigeaegsel diagnoosimisel. Põiki- ja pikisuunaline skaneerimine võimaldab määrata emakakaela pirnikujulist laienemist, mis ületab emaka keha suuruse.

Mõnedel naistel ei visualiseerita laienenud emakakaelakanalis mitte ainult viljastatud munarakku, vaid registreeritakse ka embrüo südametegevust.

[ 15 ], [ 16 ]

Emakakaela ja istmi-emakakaela raseduse ravi

Emakakaela ja istmo-emakakaela rasedusega patsientide ravi on praegu võimalik ainult kirurgiliselt. Operatsioon tuleks alustada kohe pärast diagnoosi kindlakstegemist. Väikseimgi viivitus arsti tegevuses kujutab endast patsiendi surmaohtu tugeva verejooksu tõttu.

Valikuoperatsiooniks on emaka eemaldamine, mis tuleks läbi viia kolmes etapis:

1. laparotoomia, veresoonte ligeerimine;
2. elustamismeetmed;
3. hüsterektoomia.

Selliseid sekkumisi nagu emakakaela veritsevate veresoonte õmblemine või emakakaela konservatiivne plastiline kirurgia koos looteanuma voodi eemaldamisega ei saa laialdaseks praktikaks soovitada.