Enneaegne aneemia

Enneaegsed imikud, kelle sünnikaal on alla 1,0 kg (keda tavaliselt nimetatakse äärmiselt väikese sünnikaaluga (ELBW) imikuteks), on läbinud ≤29 rasedusnädalat ja peaaegu kõik vajavad esimestel elunädalatel punaste vereliblede ülekannet. Igal nädalal sünnib Ameerika Ühendriikides enneaegselt (st <37 rasedusnädalal) ligikaudu 10 000 imikut, kellest 600-l (6%) on äärmiselt väike sünnikaal. Ligikaudu 90% ELBW imikutest saavad vähemalt ühe punaste vereliblede ülekande.[ 1 ],[ 2 ]

Põhjused enneaegne aneemia

Enneaegsetel imikutel või väikese sünnikaaluga sündinud lastel esimesel eluaastal aneemia teket soodustavad peamised tegurid on erütropoeesi lakkamine, rauapuudus, folaadipuudus ja E-vitamiini puudus. Enneaegse lapse varajase aneemia teke on peamiselt tingitud erütropoeesi pärssimisest.

Mõnedel lastel võib enneaegse aneemia varajaseks põhjuseks olla foolhappe puudus, mille varud enneaegsel vastsündinul on väga väikesed. Kiiresti kasvava enneaegse lapse foolhappevajadus on suur. Foolhappe depoo ammendub tavaliselt 2-4 nädala jooksul, mis viib selle vitamiini puuduseni, mida süvendab antibiootikumide manustamine (mis pärsib soole mikrofloorat ja sellest tulenevalt foolhappe sünteesi) ja sooleinfektsiooni lisandumine. Foolhappe puudus areneb eriti kiiresti enneaegsel lapsel, kellel on selle puudus emal raseduse ja imetamise ajal. Foolhappe puuduse korral võib normoblastiline vereloome muutuda megaloblastiliseks koos ebaefektiivse erütropoeesiga: megaloblastoos luuüdis, suurenenud erütrotsüütide intramedullaarne hävimine, erütrotsüütide makrotsütoos veres.

Enneaegsetel imikutel mängib E-vitamiin olulist rolli punaste vereliblede stabiilsuse säilitamisel, membraanide kaitsmisel oksüdeerumise eest ja E-vitamiini sünteesis osalemisel. Punaste vereliblede suurenenud hemolüüsi põhjuseks on E-vitamiini puudus. Enneaegsel lapsel on selle varud sündides väikesed: 3 mg kaaluga 1000 g (täisajalisel lapsel 20 mg kaaluga 3500 g) ja imendumine soolestikus on ebapiisav. Seega võib enneaegsus ise olla E-vitamiini hüpovitaminoosi põhjuseks. E-vitamiini imendumist mõjutavad negatiivselt lämbumine, kesknärvisüsteemi sünnitustrauma ja infektsioonid, mida sageli esineb enneaegsetel imikutel. Kunstlik toitmine lehmapiimaga suurendab E-vitamiini vajadust ja rauapreparaatide manustamine suurendab järsult selle tarbimist. Kõik see viib enneaegse lapse organismis E-vitamiini puuduseni elu esimestel kuudel, mille tulemuseks on punaste vereliblede suurenenud hemolüüs.

Mikroelementide, eriti vase, magneesiumi ja seleeni puudus võib süvendada enneaegsetel lastel esinevat varajast aneemiat.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

On kindlaks tehtud, et spontaanse hingamise algusega suureneb arteriaalse vere hapnikuga küllastumine 45%-lt 95%-le, mille tagajärjel erütropoees järsult pärsitakse. Samal ajal langeb erütropoetiini tase (lootel on see kõrge) tuvastamatuks. Aneemia tekkele aitab kaasa ka loote erütrotsüütide lühenenud eluiga. Koguvere mahu märkimisväärne suurenemine, mis kaasneb kiire kehakaalu suurenemisega esimesel 3 elukuul, loob olukorra, mida on piltlikult nimetatud "verejooksuks vereringesüsteemi". Selle enneaegse aneemia varajase ajal on luuüdis ja retikuloendoteliaalsüsteemis piisavalt rauda ning selle varud isegi suurenevad, kuna ringlevate erütrotsüütide maht väheneb. Enneaegsetel imikutel on aga esimestel elukuudel vähenenud võime endogeenset rauda taaskasutada, nende rauabilanss on negatiivne (raua eritumine väljaheitega on suurenenud). 3-6 nädala vanuselt on madalaim hemoglobiinisisaldus 70-90 g/l ja väga väikese sünnikaaluga imikutel on see veelgi madalam.

Aneemia tüüp	Mehhanism	Maksimaalse avastamise aeg, nädalad
Varajane	Hilinenud erütropoees + suurenev veremaht (mass)	4-8
Kesktase	Erütropoeesi allapoole suureneva veremahu jaoks vajalikku taset	8-16
Hiline	Rauavarude ammendumine, mis on vajalik kasvava punaste vereliblede massi varustamiseks	16 ja rohkem
Megaloblastiline	Foolaadipuudus ebastabiilse tasakaalu + infektsiooni tõttu	6-8
Hemolüütiline	E-vitamiini puudus punaste vereliblede suurenenud oksüdatsioonitundlikkuse perioodidel	6-10

Varajane faas lõpeb, kui erütropoees taastub tänu tekkinud aneemia poolt stimuleeritud erütropoetiini sekretsioonile. Sellele viitab retikulotsüütide ilmumine perifeersesse verre, kus neid varem ei olnud. Seda faasi nimetatakse vahefaasiks. Hemoglobiinitaseme langus peatub peamiselt erütropoeesi taastumise tõttu (3 kuu vanuselt on hemoglobiin tavaliselt 100–110 g/l), kuid hemolüüs ja veremahu suurenemine jätkuvad, mis võib hemoglobiini kontsentratsiooni suurenemist edasi lükata. Nüüd on aga rauavarud juba ammendunud ja need on paratamatult sünnikaaluga võrreldes väiksemad kui tavaliselt. 16.–20. nädalaks on rauavarud ammendunud ja siis avastatakse esmakordselt hüpokroomseid erütrotsüüte, mis viitavad rauavaegusaneemiale, mis viib hemoglobiinitaseme edasise languseni – enneaegse aneemiani, kui ei alustata rauaravi. Sellest patogeneetiliste mehhanismide kirjeldusest on selge, et raua manustamine saab ainult hilist aneemiat kõrvaldada või ennetada.

Täisajalistel imikutel langeb hemoglobiinitase samuti esimese 8–10 elunädala jooksul. Seda nähtust nimetatakse vastsündinu füsioloogiliseks aneemiaks. Selle põhjustavad samad mehhanismid nagu enneaegse lapse varajane aneemia, kuid täisajalistel imikutel on punaste vereliblede eluiga vähem lühenenud ja veremaht ei suurene nii kiiresti, mistõttu on aneemia vähem raskekujuline. Väikese kehakaaluga enneaegsetel imikutel võib hemoglobiinitase ulatuda 80 g/l-ni juba 5 nädala vanuselt, samas kui täisajalistel imikutel langeb hemoglobiin harva alla 100 g/l ja selle minimaalne tase on tuvastatud 8.–10. elunädalal.

Sümptomid enneaegne aneemia

Enneaegsete laste varajase aneemia sümptomiteks on naha ja limaskestade teatav kahvatus; kui hemoglobiini tase langeb alla 90 g/l, kahvatus suureneb, motoorne aktiivsus ja imemisaktiivsus vähenevad mõnevõrra ning võib ilmneda süstoolne kahin südame tipus. Varajase aneemia kulg on enamikul lastel soodne.

Enneaegsete laste hiline aneemia, mis on tingitud suurest rauavajadusest intensiivsema arengutempo tõttu kui täisajalistel imikutel, avaldub kliiniliselt pidevalt suureneva naha ja limaskestade kahvatuse, letargia, nõrkuse ja isutuse näol. Esineb summutatud südameheli, süstoolne kahin ja tahhükardia. Kliinilises vereanalüüsis ilmneb hüpokroomne aneemia, mille raskusaste korreleerub enneaegsuse astmega (kerge - hemoglobiin 83–110 g/l, mõõdukas - hemoglobiin 66–82 g/l ja raske - hemoglobiin alla 66 g/l - aneemia). Vereproovil ilmneb mikrotsütoosi, anisotsütoosi ja polükroomia. Seerumi rauasisaldus on vähenenud, transferriini küllastuskoefitsient on vähenenud.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ravi enneaegne aneemia

Vedelal kujul toodetud enteraalseks kasutamiseks mõeldud rauapreparaatide omadused

Rauapreparaadid	Vabastusvorm	Elementaarse raua kogus	Lisateave
Aktiferriin, tilgad	30 ml pudelid	1 ml sisaldab 9,8 mg Fe2 +	1 ml preparaati vastab 18 tilgale
Hemofer, tilgad	10 ml pudelid pipetiga	1 tilk sisaldab 2,2 mg Fe2 + iooni	1 ml preparaati vastab 20 tilgale
Maltofer, tilgad	30 ml pudelid	1 ml sisaldab 50 mg rauda Fe3 + hüdroksiidi polümaltooskompleksi kujul	1 ml preparaati vastab 20 tilgale
Totem	10 ml ampullid	50 mg 1 ampullis	Sisaldab 1 ampulli 1,3,3 mg elementaarset mangaani ja 0,7 mg elementaarset vaske.

Kuna varajane aneemia on seisund, mis peegeldab arenguprotsessi, ei ole ravi tavaliselt vajalik, välja arvatud piisava toitumise tagamine normaalseks vereloomeks, eriti foolhappe ja E-vitamiini, B-vitamiinide ja askorbiinhappe tarbimine.

Vereülekandeid tavaliselt ei tehta, kuid kui hemoglobiinisisaldus on alla 70 g/l ja hematokrit alla 0,3 l/l või esinevad kaasuvad haigused, võib osutuda vajalikuks väikeste punaste vereliblede mahtude ülekanne (vereülekande maht peaks tagama hemoglobiini tõusu 90 g/l-ni). Massiivsemad vereülekanded võivad erütropoeesi pärssimise tõttu spontaanse taastumise protsessi edasi lükata.

Enneaegse sünnituse hilise aneemia raviks on oluline korralikult korraldada õendusabi - ratsionaalne toitumine, jalutuskäigud ja uni värskes õhus, massaaž, võimlemine, vahelduvate haiguste ennetamine jne.

Suukaudne rauaravi on ette nähtud kiirusega 4-6 mg elementaarset rauda 1 kg kehakaalu kohta päevas.

Rauapreparaatidega ravi kestus sõltub aneemia raskusastmest. Keskmiselt taastub punaste vereliblede arv 6–8 nädala pärast, kuid enneaegsetel imikutel tuleb ravi rauapreparaatidega jätkata 6–8 nädalat, kuni depoo rauavarud on taastunud. Profülaktilistel eesmärkidel tuleks ravi rauapreparaatide säilitusannustega (2–3 mg/kg/päevas) jätkata kuni esimese eluaasta lõpuni.

Koos rauapreparaatidega on soovitatav välja kirjutada askorbiinhape, vitamiinid B6 _ja B12 _. Suukaudselt manustatavate rauapreparaatide püsiva talumatuse korral, raske rauavaegusaneemia korral on näidustatud rauapreparaatide (ferrum-lek) intramuskulaarne manustamine.

• Rekombinantne erütropoetiin enneaegse aneemia raviks

Madala plasma erütropoetiini (EPO) taseme ja normaalselt reageerivate erütroidsete eelrakkude tuvastamine enneaegsetel imikutel annab ratsionaalse aluse kaaluda rekombinantse inimese erütropoetiini (r-HuEPO) kasutamist enneaegse aneemia ravis. Kuna ebapiisav plasma erütropoetiini tase on aneemia peamine põhjus, mitte luuüdi erütroidsete eelrakkude subnormaalne reaktsioon erütropoetiinile, on loogiline eeldada, et r-HuEPO korrigeerib EPO puudulikkust ja ravib tõhusalt enneaegse aneemiat. Olenemata eeldatavast loogikast ei ole r-HuEPO-d kliinilises neonatoloogia praktikas laialdaselt kasutatud, kuna selle efektiivsus on puudulik. Ühelt poolt reageerivad vastsündinute klonogeensed erütroidsed eelrakud hästi r-HuEPO-le in vitro ja r-HuEPO-le ning raud stimuleerib tõhusalt erütropoeesi in vivo, mida tõendab retikulotsüütide ja punaste vereliblede arvu suurenemine vastsündinutel (st efektiivsus luuüdi tasandil). Teisest küljest, kui r-HuEPO-ravi peamine eesmärk on punaste vereliblede ülekannete vältimine, siis r-HuEPO seda sageli ei tee (st kliinilisel tasandil pole efektiivsus alati olnud edukas) [ 11 ], [ 12 ]

Ärahoidmine

Ennetusmeetmed hõlmavad nakkuskollete õigeaegset puhastamist ja toksikoosi ravi rasedatel, raviskeemi järgimist ja raseda naise õiget toitumist.

Oluline on rinnaga toitmine ja ema sideropeenia ennetamine (ema sideropeenia korral sisaldab tema piim 3 korda vähem rauda kui tavaliselt, 2 korda vähem vaske ja teisi mikroelemente on vähenenud või puuduvad need üldse), samuti optimaalsed tingimused enneaegse lapse imetamiseks ja lapse haiguste ennetamiseks. E-hüpovitaminoosi ennetamiseks on soovitatav anda kõigile alla 2000 g kaaluvatele lastele E-vitamiini suu kaudu annuses 5–10 mg päevas esimese 3 elukuu jooksul. Folaadipuuduse ennetamiseks raseduse viimasel trimestril ja enneaegsetel imikutel on soovitatav määrata foolhapet annuses 1 mg päevas 14-päevaste kuuridena. Enneaegsete imikute rauapuuduse ennetamist teostatakse alates 2. elukuust kogu esimese eluaasta jooksul. Rauapreparaate määratakse suu kaudu annuses 2–3 mg elementaarset rauda 1 kg kehakaalu kohta päevas.