Epiduraalanesteesia

Epiduraalanesteesia lülitab välja kõik närvi funktsionaalse aktiivsuse tüübid: motoorse, sensoorse ja vegetatiivse. Erinevalt spinaalanesteesiast, mille puhul lokaalanesteetikumi lahus segatakse ja lahjendatakse tserebrospinaalvedelikuga, levib see epiduraalanesteesia korral läbi epiduraalruumi, osa sellest lahkub seljaajukanalist läbi lülidevaheliste avade, mistõttu epiduraalanesteesia levik ei ole alati prognoositav.

Epiduraalruumi süstitud lokaalanesteetikumi lahus liigub mööda seljaajukanalit üles ja alla, blokeerides seljaajust vastavate lülidevaheliste avadeni kulgevaid seljaajunärve.

Epiduraalruumi saab lokaliseerida igal tasandil, alates lülidevahelistest ruumidest C3-C4 kuni sakraalse avani S4-S5. Kuna seljaaju lõpeb L1-L2 tasandil, tehakse epiduraalruumi punktsioon kõige sagedamini nimmepiirkonna alumises osas. Hobuse saba juured laskuvad epiduraalruumi duraalkoti S1-S2 otsa alla. Seega saab nimmepiirkonna lähenemise abil blokeerida kõiki sakraalsegmente, samas kui lokaalanesteetikumi lahus võib jõuda ka kõrgemal asuvatesse rindkere segmentidesse.

Seljaajunärvid innerveerivad inimkeha spetsiifilisi dermatoome ning erinevate kirurgiliste sekkumiste jaoks on vaja erineva tasemega sensoorset epiduraalanesteesiat. Lisaks on autonoomsel närvisüsteemil oluline mõju blokaadi füsioloogilisele toimele ja anesteesia toe kvaliteedile. Sümpaatilised preganglionaarsed närvikiud ulatuvad 14 seljaaju segmendist, alustades Th1-L2-st, samas kui sakraalsed parasümpaatilised närvid S2-S4-st.

Epiduraalanesteesia läbiviimiseks vajalikud seadmed hõlmavad järgmist:

• antiseptilise nahahoolduse komplekt;
• steriilsete mähkmete ja salvrätikute komplekt;
• Tuohy nõelad läbimõõduga 16-18 kaliibriga, suur läbimõõt lahuste võtmiseks ampullidest, väike läbimõõt naha tuimestamiseks, suur läbimõõt naha läbistamiseks nõela sisestamise kohas sellise protseduuri jaoks nagu epiduraalanesteesia;
• hästi jahvatatud kolvi ja sujuva käiguga süstal;
• Epiduraalkateeter ja bakteriaalne filter.

Epiduraalanesteesiat tohib läbi viia ainult siis, kui on olemas kõik üldnarkoosi ja kardiopulmonaalse elustamise jaoks vajalikud seadmed. Epiduraalanesteesiat teostav personal peaks olema valmis diagnoosima ja ravima süsteemseid toksilisi reaktsioone või täielikku antikolinergiat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patsiendi asend

Kasutatakse kahte patsiendi asendit:

1. Asend küljel, põlved ahendatud ja selgroog maksimaalselt painutatud.
2. Istumisasend, ettepoole kallutades.

Maamärgid

Nimmepiirkonna epiduraalanesteesiat teostatakse lülidevahelistes ruumides L2-L3, L3-L4. Orienteeruvateks märkideks on: Vertebra prominens - seitsmenda kaelalüli väljaulatuv ogajätke (C7), abaluu alus (Th3), abaluu alumine nurk (Th7), niudeluuharjade ühendusjoon (L4), tagumised ülemised niudeluulülid (S2).

Kuidas epiduraalanesteesiat tehakse?

Õhukese nõela abil süstitakse kavandatud süstimiskoha nahale ja nahaalusele koele anesteesia. Epiduraalruumi asukoht sõltub operatsioonipiirkonnast.

Suure läbimõõduga terava nõelaga tehakse naha sisse auk, et hõlbustada selle läbimist. Hoides nahka kindlalt vaba käe nimetissõrme ja keskmise sõrme vahel ogajätkete kohal, sisestatakse nõel rangelt mööda keskjoont lülidevahelise ruumi keskele, nahapinnaga täisnurga all. Nahk ei tohi liikuda, vastasel juhul võib see liikuda liiga kaugele küljele. Nõel sisestatakse läbi supraspinaalsete ja interspinaalsete sidemete, kuni on tunda kollase sideme elastset takistust. Seejärel eemaldatakse sellest mandriin. Nimmepiirkonna lähenemise korral on kaugus nahapinnast kollase sidemeni tavaliselt umbes 4 cm (3,5–6 cm piires). Selles piirkonnas on kollase sideme paksus keskjoonel 5–6 mm.

Nõela liikumist on vaja täpselt kontrollida, et mitte kogemata kõvakesta läbi torgata. Kui epiduraalanesteesiat tehakse rindkere tasandil, on selle liikumise kontrollimine veelgi olulisem, kuna on seljaaju vigastamise oht.

Epiduraalruumi tuvastamine

Takistuse kadumise meetod on kõige laialdasemalt kasutatav meetod. See põhineb asjaolul, et kui nõel on sideme sees, on vedeliku süstimisele märkimisväärne takistus. See takistus väheneb järsult niipea, kui see läbib kollast sidet ja selle ots jõuab epiduraalruumi. Takistuse kadumise tuvastamiseks kinnitatakse nõelale 5 ml süstal, millel on hästi lihvitud kolb, mis sisaldab 2-3 ml soolalahust ja õhumulli (umbes 0,2-0,3 ml). Sellise protseduuri nagu epiduraalanesteesia tehnika kõige keerulisem osa on nõela edasiliikumise kontrollimine. Oluline on valida mugav käeasend. Üks võimalik variant: nõelapaviljon hoitakse pöidla ja nimetissõrme rulliku vahel, samal ajal kui nimetissõrme tagakülg surutakse kindlalt patsiendi selja vastu, luues peatuse, mis hoiab ära juhusliku nihkumise. Samal ajal kui seda aeglaselt epiduraalruumi suunas liigutatakse, tekitatakse teise käe pöidlaga pidev mõõdukas rõhk, pigistades õhumulli. Kui nõel on sidemete paksuses, on kolvi all tunda kokkusurutud gaasi elastset takistust. Sel hetkel, kui nõel läbib epiduraalruumi, hakkab lahus sinna praktiliselt takistuseta voolama, kolvi all tekib purunemise tunne. Vedelikuvool liigutab kõvakesta nõela otsast eemale. Kui nõela edasiliikumise takistus on sidemete tiheduse tõttu liiga suur, saab kasutada astmelist tehnikat, kus nõela liigutatakse mõlema käega minimaalsele kaugusele ja iga millimeetri järel hinnatakse vedeliku sisseviimise takistust.

Rippuva tilga meetod põhineb asjaolul, et rõhk epiduraalruumis on madalam kui atmosfäärirõhk. Kui nõel on kollase sideme paksuses, ripub selle välisavast tilk soolalahust. Nõela epiduraalruumi sisestamise hetkel imetakse tilk nõela sisse, mis näitab viimase õiget asendit. Negatiivse rõhu olemasolu selles on seletatav asjaoluga, et nõela sisenemise hetkel liigutab selle ots kõvakesta seljaajukanali tagumisel pinnalt. See hõlbustab nõela välisotsast riputatud vedelikutilga imendumist. Rindkere tasandil punktsiooni ajal võib teatud rolli mängida rindkere sees olev negatiivne rõhk, mis kandub edasi venoosse põimiku kaudu. Selle meetodi eeliseks on see, et nõela saab hoida mõlema käega. Pärast epiduraalruumi jõudmist kinnitab nõela õiget asendit takistuse puudumine lahuse või õhu sisestamisel.

Kateetri sisestamine

Olenemata tuvastusmeetodist, kui kateetri paigaldamine on planeeritud, võib nõela kateetri sisestamise hõlbustamiseks 2–3 mm edasi lükata. Kateetri veresoone luumenisse sisestamise riski vähendamiseks võib enne paigaldamist epiduraalruumi viia väikese koguse soolalahust või õhku. Kateeter sisestatakse läbi nõela luumeni. Takistuse suurenemine tuvastatakse hetkel, kui see otsast väljub. See vastab tavaliselt umbes 10 cm kaugusele. Nõela luumen võib olla suunatud kraniaalselt või kaudaalselt, mis määrab kateetri sisestamise suuna. Seda ei tohiks liiga kaugele edasi viia. Tavaliselt on kirurgiliste sekkumiste ajal valu leevendamiseks soovitatav kateeter sisestada 2–3 cm sügavusele ja pikaajalise epiduraalanesteesia ja sünnitusanesteesia korral 4–6 cm sügavusele, et tagada kateetri fikseerimine patsiendi liikumise ajal. Kui kateeter sisestatakse liiga sügavale, võib see nihkuda külg- või eesmisse ruumi, mis viib epiduraalanesteesia efektiivsuse kaotamiseni. Pärast kateetri sisestamist eemaldatakse nõel ettevaatlikult, samal ajal kui kateetrit õrnalt ettepoole lükatakse. Pärast nõela eemaldamist ühendatakse kateeter bakterifiltriga ja süstla kinnitamise süsteemiga, mis kinnitatakse nahale liimplaastriga.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epiduraalanesteesia: testdoos

Enne epiduraalanesteesia lokaalanesteetikumi arvutatud annuse manustamist manustatakse väike testannus, et vältida nõela või kateetri võimalikku intratekaalset või intravaskulaarset asendit. Selle suurus peaks olema selline, et vale manustamise korral oleks tagatud efekti tuvastamine. Tavaliselt manustatakse 4-5 ml lokaalanesteetikumi lahust 0,1 ml adrenaliinilahusega lahjenduses 1:1000. Seejärel jälgitakse patsienti hoolikalt 5 minutit. Enne ja pärast manustamist jälgitakse pulssi ja vererõhku. Tuleb meeles pidada, et testannuse manustamise järgne negatiivne efekt ei saa kateetri õiget asendit täielikult tagada, seetõttu tuleb igal juhul järgida kõiki ettevaatusabinõusid nii põhiannuse kui ka kõigi anesteetikumi korduvate annuste manustamisel.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epiduraalanesteesia: baasdoos

Mõnede ravimite lisamist lokaalanesteetikumi lahusele kasutatakse epiduraalanesteesia kestuse ja efektiivsuse suurendamiseks või selle arengu kiirendamiseks. Kõige sagedamini kasutatakse adrenaliini lahjenduses 1:200 000. Seda saab kasutada epiduraalanesteesia kestuse suurendamiseks lühikese ja keskmise toimeajaga anesteetikumide kasutamisel. Fenüülefriini kasutatakse epiduraalanesteesias palju harvemini kui spinaalanesteesias, võimalik, et seetõttu, et see vähendab oluliselt anesteetikumi tippkontsentratsiooni vereplasmas vähem kui adrenaliin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Epiduraalanesteesia: tüsistused, ennetamine ja ravimeetodid

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kateetri või nõela vale paigutamine epiduraalanesteesia ajal

Sellise olukorra objektiivseks tunnuseks on blokaadi puudumine 15-20 minutit pärast anesteetikumi manustamist. Kateetri kõige tõenäolisem asukoht on sacrospinallihase paksuses, seljaajukanali suhtes külgsuunas.

Dura mater'i punktsioon epiduraalanesteesia ajal

Kõige sagedamini esineb see nõela kontrollimatu purunemise korral pärast kollase sideme läbimist. See diagnoositakse siis, kui pärast nõela mandriini eemaldamist vabaneb tserebrospinaalvedelikku. Tserebrospinaalvedelikku tuleks eristada epiduraalruumi tuvastamisel manustatud lahusest. Seda iseloomustab temperatuur, glükoosi olemasolu ja reeglina suure läbimõõduga nõela kaudu vabaneva tserebrospinaalvedeliku maht, mis reeglina ei tekita kahtlusi selle olemuse osas. Üks kõvakesta punktsiooni tagajärgi võib olla punktsioonijärgne peavalu.

Intravaskulaarne kateetri sisestamine

Nõela intravaskulaarset asendit on vere väljavoolu järgi lihtne kindlaks teha. Sellises olukorras tuleks nõel eemaldada ja proovida see uuesti samasse või külgnevasse lülivaheruumi sisestada. Kateetri intravaskulaarset asendit on palju raskem diagnoosida. Alati on oht, et kateetri ots võib liikumisel tungida veresoone valendikku. Igal juhul tuleb enne lokaalanesteetikumi põhiannuse manustamist veenduda, et see nii ei ole. Aspiratsioonitest võib teatud määral aidata, kuid see pole piisavalt usaldusväärne, kuna vaakumi loomisel võib kateetri valendik suruda vastu seina, mis blokeerib vere liikumist. Võimalik on ka passiivse väljavooluga test, kui kateeter langetatakse punktsioonikohast allapoole. Kui ilmub verd, tuleb see eemaldada ja kateetri paigaldamist korrata. Kateetri intravaskulaarse asendi diagnoosimiseks manustatakse testannus koos adrenaliini lisamisega, nagu eespool kirjeldatud.

Hüpotensioon epiduraalanesteesia ajal

Epiduraalanesteesia põhjustab vasodilatatsiooni tõttu perifeerse veresoonte resistentsuse vähenemist. Kuna venoosne mahutavus suureneb samuti märkimisväärselt, põhjustab iga venoosse tagasivoolu vähenemise põhjus (st kõrgem asend või alumise õõnesveeni kokkusurumine) südame väljundmahu vähenemist. Hüpotensioon võib tuleneda hüpovoleemiast või alumise õõnesveeni kokkusurumisest. Mõlemal juhul on arteriaalse rõhu normaliseerimiseks vaja teatud tasemel vasopressori tuge. Teadvusel patsiendil epiduraalanesteesia ajal võib rõhu järsk langus tuleneda vasovagaalsetest refleksidest. Selle seisundiga kaasnevad kahvatus, bradükardia, iiveldus, oksendamine ja hüperhidroos, kuni teadvusekaotuse ja mööduva südameseiskumiseni. Kui hüpotensiooni põhjus on seotud alumise õõnesveeni asendi või oklusiooniga, on vaja koheselt langetada laua (voodi) peatsit ja alumise õõnesveeni kokkusurumise korral pöörata patsient külili. Kuna hüpotensiooni põhjustab kõige sagedamini vasodilatatsioon, tuleks kasutada vasopressoreid. Need toimivad kiiresti ja tõhusalt. Rasedatel naistel kardetakse sageli vasopressorite negatiivset mõju platsenta verevoolule, kuid hüpotensiooni tagajärg võib olla palju ohtlikum. Vedelikukoormust kasutatakse hüpovoleemia kahtluse korral. Vastasel juhul ei tohiks seda pidada esmavaliku ravimiks.

Epiduraalanesteesiaga võib kaasneda süsteemse toksilise reaktsiooni esinemine, mis on peamiselt seotud ravimi juhusliku intravenoosse manustamisega. Selle tüsistuse vältimiseks peaks lokaalanesteetikumi põhimahu manustamisele alati eelnema testdoos. Epiduraalanesteesia läbiviimise kohustuslik tingimus on hapniku sissehingamise ja kopsude kunstliku ventilatsiooni võimalus, kõigi hingetoru intubatsiooniks vajalike vahendite (larüngoskoop, torud, lihasrelaksandid), anesteesia induktsiooniravimite ja krambivastaste ainete olemasolu.

Kui testdoosi manustamisele ja hindamisele ei pöörata piisavalt tähelepanu, võib lokaalanesteetikumi põhidoosi manustamine toimuda subarahnoidaalselt. Sellise olukorra peamiseks probleemiks on vereringe- ja hingamishäirete õigeaegne tuvastamine ja ravi. Nagu iga kõrge tasemega neuraksiaalblokaadi puhul, nõuab epiduraalanesteesia arteriaalse rõhu ja südame löögisageduse säilitamist. Patsient asetatakse Trendenburgi asendisse, et maksimeerida venoosset tagasivoolu. Intravenoosne atropiin ja efedriin on tavaliselt efektiivsed ning võimaldavad vajadusel aega tugevamate katehhoolamiinide infusiooniks. Lisaks on vaja abistavat ventilatsiooni ja kui tserebrospinaalvedelikku on süstitud umbes 20–25 ml lokaalanesteetikumi lahust, on näidustatud trahhea intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon, kuna piisava spontaanse hingamise taastumiseni võib kuluda vähemalt 2 tundi.

Pärast suure annuse lokaalanesteetikumi manustamist tserebrospinaalvedelikku tekib pupillide püsiv laienemine, mida võib tõlgendada kesknärvisüsteemi kahjustuse märgina, kuid kui selleks polnud põhjust, normaliseerub pupilli suurus, kui kõrge blokaad laheneb.

Epiduraalanesteesiale ei ole iseloomulik punktsioonijärgsete peavalude esinemine, need võivad tekkida pärast dura mater'i juhuslikku punktsiooni. Arvestades nõela suurust, võib see tüsistus olla üsna tõsine ja vajada spetsiaalseid ravimeetodeid.

Mõnikord kaasneb epiduraalanesteesiaga infektsioon, mis võib olla aseptiliste reeglite rikkumise tagajärg, kuid enamasti on äärmiselt haruldase bakteriaalse meningiidi või abstsesside põhjuseks hematogeenne nakkustee.