Epiduraalanesteesia sünnitusel

Epiduraalruumi kateetri tehnikat on kirjeldatud paljudes käsiraamatutes; sünnitusel on kõige populaarsem epiduraalanesteesia tehnikaks resistentsuse kaotamine. Kasutada võib lidokaiini ja bupivakaiini. Erinevate MA-de kasutamise võrdlevad uuringud sünnitusel ei ole näidanud mingeid erinevusi vastsündinute hindamisel Apgari skaala, KOS-i näitajate ja neuropsühhiaatrilise seisundi järgi. Tuleb märkida, et bupivakaiini kasutamine kontsentratsioonis 0,25–0,5% võib põhjustada suurt motoorse blokaadi, millega kaasneb sünnitusabi pintsettide kasutamise sageduse suurenemine 5 korda ja tagumise kuklaluu esinemise suurenemine 3 korda. Praegu peetakse 0,125% bupivakaiini sünnitusel epiduraalanesteesia valikravimiks, kuna selles kontsentratsioonis ei avalda see negatiivset mõju sünnitusakti dünaamikale. MA kasutamine madalates kontsentratsioonides võib põhjustada ebapiisavat analgeesiat (sagedamini sümpatotoonikutes). MA kombinatsioon tsentraalse alfa-agonistiga (klonidiin) parandab valuvaigistava toime kvaliteeti ning aitab vähendada annust ja kõrvaltoimete sagedust.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epiduraalanesteesia sünnituse ajal esimeses etapis

Kui esimeses staadiumis sünnituse ajal tehakse epiduraalanesteesiat, on vaja läbi viia sensoorne blokaad T10-L1 tasandil. Sünnitusvalu leevendamiseks tehakse epiduraalruumi punktsioon ja kateeterdamine L3 tasandil.

Normaalse sünnituse kestus on esmasünnitajatel 12–14 tundi ja uuestisünnitajatel 7–8 tundi. Patoloogilise sünnituse kategooriasse kuulub sünnitus, mis kestab üle 18 tunni. Kiireks sünnituseks loetakse sünnitust, mis kestab esmasünnitajatel 4–6 tundi ja uuestisünnitajatel 2–4 tundi. Kiire sünnitus kestab esmasünnitajatel 4 tundi või vähem ja uuestisünnitajatel 2 tundi või vähem.

Sünnituse esimene etapp (avanemisperiood) kestab esmasünnitajatel 8–12 tundi ja mitu korda sünnitajatel 5–8 tundi, algab regulaarsete kokkutõmmete ilmnemisega ja lõpeb emakakaela täieliku avanemisega. Emakakaela aeglase avanemise faasi iseloomustab selle järkjärguline silumine ja aeglane avanemine 2–4 cm võrra. Kiire avanemise faasi iseloomustavad sagedased kokkutõmbed (iga 3–5 minuti järel) ja emakakaela kiire avanemine 10 cm-ni. Teine periood (väljasülitamise periood) kestab emakakaela täieliku avanemise hetkest kuni lapse sünnini – esmasünnitajatel 1–2 tundi – mitu korda sünnitajatel 5 minutist kuni 1 tunnini. Teine periood jaguneb kaheks faasiks. 1. faas – emakakaela täielikust avanemisest kuni pea kinnituseni; 2. faas – loote pea kinnitusest kuni sünnini.

Kolmas periood (sünnitusjärgne periood) algab lapse sünnist ja lõpeb platsenta ja membraanide eraldumisega emaka seintest ja nende sünniga.

Sünnituse esimeses faasis esinevat valu põhjustavad kokkutõmbed ja emakakaela avanemine. Neid valutunnetusi edastavad närvikiud sisenevad seljaaju Th10-Th12 tasandil. Vistseraalsed aferentsed närvid, mis juhivad valu sünnituse aktiivsesse faasi sisenemisel, jõuavad sümpaatiliste närvide osana emaka ja emakakaela põimikutesse ning seejärel läbivad nad hüpogastraalse ja aordipõimiku seljaaju Th10-L1 juurte osana. Valu ilmnemine perineumis viitab loote väljutamise algusele ja sünnituse teise faasi algusele. Vaagna ja perineumi anatoomiliste struktuuride venitamine ja kokkusurumine suurendab valu. Perineumi sensoorset innervatsiooni teostab häbemenärv (S2-S4), seetõttu katab valu teises faasis Th10-S4 dermatoome.

MA-d saab epiduraalruumi viia ainult siis, kui aktiivne sünnitustegevus on juba alanud!

Epiduraalanesteesiat sünnituse ajal alustatakse pärast emakakaela avanemist esmasünnitajatel 5-6 cm ja mitmekordselt sünnitajatel 4-5 cm võrra pärast 500-1000 ml dekstroosivaba lahuse infusioonieelset manustamist ja MA testdoosi (1% lidokaiin või 0,25% bupivakaiin 7-3-4 ml) manustamist, et välistada kateetri subarahnoidaalne või intravaskulaarne paigutamine.

Eelkoormus: naatriumkloriidi 0,9% lahus, intravenoosselt 1 500–1000 ml üks kord.

Testdoos: Bupivakaiin, 0,25% lahus, epiduraalselt 3-4 ml, üks kord või Lidokaiin, 1% lahus, epiduraalselt 3-4 ml, üks kord ± Epinefriin epiduraalselt 15-20 mcg, üks kord (vastavalt näidustusele).

Ravimite intravenoosne manustamine võib põhjustada pearinglust, metallimaitset suus, tinnitust, kipitust suu ümbruses. Rasedatel ei takista testdoosi manustamise tehnika alati anesteetikumi süstimist veresoone valendikku. Kui sünnitaval naisel, kes ei saa beetablokaatoreid, põhjustab MA manustamine koos adrenaliiniga (15–20 mcg) 30–60 sekundi jooksul südame löögisageduse tõusu 20–30 lööki minutis, on kateeter (nõel) veresoone valendikus. Selle testi diagnostiline väärtus ei ole absoluutne, kuna südame löögisagedus võib kokkutõmmete ajal oluliselt kõikuda. Kirjanduses kirjeldatakse bradükardia teket sünnitaval naisel pärast 15 mcg adrenaliini intravenoosset manustamist. Lisaks on tõestatud, et see adrenaliini annus vähendab emaka verevoolu (vähenemise aste sõltub ilmselt esialgse sümpaatikotoonia tasemest) ja põhjustab lootele/vastsündinule stressi. Sellega seoses kasutatakse adrenaliini sisaldavaid adrenaliinilahuseid sageli ainult testdoosina.

Anesteetikumi subarahnoidaalse manustamisega kaasneb kuumuse hoog, naha tuimus ja alajäsemete lihaste nõrkus.

Elutähtsate funktsioonide jälgimist teostatakse iga minuti järel esimese 5 minuti jooksul, seejärel iga 5 minuti järel 20 minuti jooksul ja lõpuks iga 15 minuti järel. Anesteetikumi esimene annus manustatakse aeglaselt, murdosades, 2-3 ml intervalliga 30-60 sekundit, kuni saavutatakse arvutatud annus: Bupivakaiin, 0,25% lahus, epiduraalselt 10-12 ml, üks kord või Lidokaiin, 1% lahus, epiduraalselt 10-12 ml, üks kord ± 1. Klonidiin epiduraalselt 50-150 mcg, vastavalt näidustusele (tavaliselt murdosades). EA-d jätkatakse vastavalt ühele skeemile: kui valu tekib enne teise perioodi algust, manustatakse MA uuesti (10-12 ml); tehakse pidev epiduraalne infusioon anesteetikumi algmahuga tunnis, kuid poole kontsentratsiooniga (manustamiskiirust kohandatakse sõltuvalt epiduraalanesteesia efektiivsusest sünnituse ajal).

MA ja klonidiini kombineerimisel ilmneb valuvaigistav toime 15 minuti jooksul ja kestab umbes 3-5 tundi.

Epiduraalanesteesia näidustused:

• kui muud valuvaigistavad meetodid on ebaefektiivsed;
• sünnitavad naised, kellel on gestoos ja raske hüpertensioon;
• rasedad naised, kellel on ekstragenitaalne patoloogia;
• DRD-ga sünnitavad naised;
• rasedad naised, kellel on mitmikrasedus ja loote tuharseisus esinemine;
• sünnituse ajal sünnitusabi tangide abil.

Epiduraalanesteesia eelised:

See meetod on efektiivne, prognoositav, põhjustab harva tüsistusi; ja patsient on võimeline meditsiinipersonaliga koostööd tegema; o anesteetikumi pidev infusioon kateetri kaudu säilitab naise mugavuse kogu sünnituse ajal; ja kui keisrilõige on vajalik, pakub see piisavat kaitset.

Pideva infusiooni eelised:

• püsivam analgeesia tase;
• lokaalanesteetikumi väiksem koguannus;
• väiksem risk toksilise reaktsiooni tekkeks.

Pideva infusiooni puudused:

• infusioonipumpade lisakulud;
• MA lahjendamise vajadus;
• Kateetri tahtmatu epiduraalruumist eemaldamise ja sobimatu anesteetikumi infusiooni oht.

Epiduraalanesteesia suhtelised vastunäidustused:

• patsiendi keeldumine seda tüüpi anesteesiast,
• anatoomilised ja tehnilised raskused manipuleerimise läbiviimisel;
• neuroloogilised haigused.

Epiduraalanesteesia absoluutsed vastunäidustused:

• kvalifitseeritud anesteesiapersonali ja jälgimisseadmete puudumine;
• infektsiooni esinemine kavandatud punktsiooni piirkonnas;
• ravi antikoagulantidega või verejooksu häiretega;
• hüpovoleemia (vererõhk < 90/60 mmHg), aneemia (hemoglobiin < 90 g/l), sünnituseelne hemorraagia;
• kasvaja kavandatud punktsiooni kohas;
• mahulised intrakraniaalsed protsessid;
• väljendunud seljaaju anomaaliad.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epiduraalanesteesia sünnituse ajal teises etapis

Teises etapis tuleks sünnituse ajal epiduraalanesteesiat laiendada dermatoomidele S2-L5. Kui epiduraalanesteesiat sünnituse esimeses etapis ei paigaldata, tehakse epiduraalruumi punktsioon ja kateeterdamine istuvas asendis. Kui kateeter paigaldati, viiakse sünnitaja enne anesteetikumi manustamist istuvasse asendisse. Vajadusel tehakse infusioonkoormus ja manustatakse MA testdoos (3-4 ml).

Kui 5 minuti pärast ei ole märke anesteetikumi sisenemisest verre ega subarahnoidaalsesse ruumi, manustatakse 10-15 ml ravimit kiirusega mitte rohkem kui 5 ml 30 sekundi jooksul:

Bupivakaiin, 0,25% epiduraallahus 10–15 ml, ühekordne annus või lidokaiin, 1% epiduraallahus 10–15 ml, ühekordne annus.

Sünnitaja asetatakse lamavasse asendisse, parema või vasaku tuhara alla pannakse padi, vererõhku mõõdetakse iga 2 minuti järel 15 minuti jooksul, seejärel iga 5 minuti järel.

Tuleb meeles pidada, et epiduraalanesteesia sünnituse ajal on invasiivne protseduur ning sellega kaasnevad soovimatud kõrvalmõjud ja tüsistused. Ohutuse oluline komponent on kõigi meeskonnaliikmete (anestesioloogi, sünnitusarsti ja neonatoloogi) teadlikkus epiduraalanesteesia võimalikest tüsistustest ning nende võimest neid tüsistusi ennetada või õigeaegselt kõrvaldada. Sünnitaja on selle protsessi keskmes: tema on ainus, kes annab manipulatsiooniks teadliku nõusoleku, ning seetõttu on anestesioloog ja sünnitusarst (ühiseskoos) kohustatud andma talle objektiivset teavet riski kohta. Kuna kõik sünnitusjärgsed probleemid saab kergesti epiduraalanesteesia süüks ajada, on vaja teavitada kõiki protsessis osalejaid (arste ja sünnitajat) tegelikust riskist ja probleemidest, mis sellega ajaliselt kokku langevad.

Atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused raseda naise poolt ei ole epiduraalanesteesia vastunäidustuseks. Hepariini profülaktiline kasutamine lõpetatakse 6 tundi enne epiduraalanesteesiat, kuid protrombiiniaeg ja APTT väärtused peaksid olema normis. Kui trombotsüütide arv on üle 100 x 103/ml, on epiduraalanesteesia ohutu ilma hüübimistestideta. Kui trombotsüütide arv on 100 x 103 - 50 x 103/ml, on vajalik hemostaasi jälgimine DIC-sündroomi suhtes; normaalsete tulemuste korral ei ole epiduraalanesteesia vastunäidustatud. Kui trombotsüütide arv on 50 x 103/ml, on epiduraalanesteesia vastunäidustatud. Lisaks ei ole epiduraalanesteesia näidustatud emaka armide, raske vaagna ahenemise või hiiglasliku loote (üle 5000 g) olemasolul. Lootekestade enneaegne rebenemine ei ole epiduraalanesteesia vastunäidustuseks, välja arvatud infektsiooni kahtluse korral.

Vaginaalne sünnitus pärast alumist emaka keisrilõiget ei ole praegu RA vastunäidustus. Ideed, et RA võib varjata emaka rebenemisest tingitud valu armi ääres, peetakse vastuvõetamatuks, kuna selline rebend tekib sageli valutult isegi ilma anesteesiata. Emaka rebenemise kõige usaldusväärsem sümptom ei ole valu, vaid muutused emaka kokkutõmmete toonuses ja iseloomus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Probleemid epiduraalanesteesiaga sünnitusel

• epiduraalruumi kateetri paigaldamise raskus (võimatus) esineb 10% juhtudest;
• Veenipunktsiooni esineb ligikaudu 3% juhtudest. LA juhuslik intravaskulaarne süstimine võib põhjustada ohtlikke tüsistusi, sealhulgas krampe ja südameseiskust. Välja arvatud võimalik Doppler-ehhokardiograafia, annavad kõik veresoonte punktsiooni tuvastamise meetodid (vt eespool) sageli valepositiivseid või valenegatiivseid tulemusi. LA madalate kontsentratsioonide kasutamine ja aeglane manustamiskiirus suurendavad intravaskulaarse süstimise avastamise tõenäosust enne katastroofiliste tagajärgede tekkimist;
• Dura mater'i punktsioon esineb ligikaudu 1% juhtudest. Ligikaudu 20% neist tüsistustest ei ole manipuleerimise ajal tuvastatud, oht on täielik seljaaju blokaad; nõela või kateetri tahtmatu sisenemine veresoone luumenisse või subarahnoidaalruumi on võimalik isegi juhtudel, kui aspiratsioonitesti käigus verd või tserebrospinaalvedelikku ei saada;
• Mittetäielik blokaad esineb 1% juhtudest ja selle põhjuseks on anesteetikumi ebapiisav annus, selle ühepoolne jaotumine, kateetri subduraalne sisestamine või adhesioonide olemasolu epiduraalruumis;
• Korduvaid manipulatsioone tehakse ligikaudu 5% juhtudest. Põhjused - veeni sisenemine, kateetri nihkumine, mittetäielik blokaad, dura mater'i punktsioon;
• Bupivakaiini kasutamisel on LA ägeda või kumulatiivse üledoosi tagajärjel tekkinud toksilisus haruldane. Varajasteks sümptomiteks on pearinglus ja kipitus suu ümbruses. On teatatud krampidest ja vereringeseiskusest;
• Arteriaalne hüpotensioon tekib ligikaudu 5% juhtudest, kõige tõenäolisem põhjus on autonoomne blokaad ACC sündroomi taustal;
• liigne motoorne blokaad on epiduraalanesteesia soovimatu kõrvalmõju sünnituse ajal, selle areng sõltub anesteetikumi annusest;
• Aseptiliste ettevaatusabinõude järgimisel on infektsiooni teke haruldane. Üksikud epiduraalabstsesside juhtumid rõhutavad aga vajadust sünnitusjärgse jälgimise järele:
• uriinipeetus sünnituse ajal on võimalik isegi ilma epiduraalanesteesia kasutamiseta;
• iiveldus ja oksendamine ei ole seotud epiduraalanesteesiaga;
• Seljavalu, vastupidiselt levinud arvamusele, ei ole epiduraalanesteesia tüsistus;
• Vastsündinu distress ei ole tingitud õigesti manustatud epiduraalanesteesiast, mis parandab platsenta verevoolu;
• pikenenud sünnitus/suurenenud operatiivse sünnituse risk. Nõuetekohaselt teostatud epiduraalanesteesia ei suurenda operatiivse sünnituse riski. On tõestatud, et varajane epiduraalanesteesia (emakakaela 3 cm avanemisel) ei suurenda keisrilõike ega instrumentaalse sünnituse sagedust;
• Neuroloogilisi tüsistusi põhjustavad sagedamini sünnitusabiga seotud põhjused. Epiduraalanesteesiaga seotud neuroloogiliste defitsiitide hulka kuuluvad seljaaju kokkusurumine hematoomi või abstsessi tagajärjel (võib tekkida spontaanselt sünnitavatel naistel ilma epiduraalanesteesiata), seljaaju või närvi kahjustus nõela või süstitud õhuga, epiduraalruumi tahtlikult või kogemata viidud ravimite neurotoksilisus.

Naise seisundi hoolikas hindamine enne ja pärast epiduraalanesteesiat, manipulatsiooni hoolikas sooritamine on tüsistuste ennetamise ja õigeaegse korrektse diagnoosimise võtmemomendid. Raseda naise teadliku nõusoleku puudumine või ebapiisav andmine epiduraalanesteesiale sünnituse ajal on sagedased kaebuste põhjused.