Epiduruse anesteezia sünnituse ajal

Epidurruumi kateteriseerimise tehnikat kirjeldatakse paljudes juhendites; kõige populaarsem epiduraalanesteesia sünnituse ajal on resistentsuse kaotamise tehnika. Lidokaiini ja bupivakaiini võib kasutada. Erinevates laboratoorsete antikehade kasutamise võrdlusuuringutes ei ilmnenud mingeid erinevusi vastsündinute hindamisel Apgari skaalal, CBSi indeksites ja neuropsühhiaatrilisuses. Tuleb märkida, et kasutada bupivakaiiniks kontsentratsioonis 0,25-0,5% võib põhjustada suurt motoorse blokaadi, mis kaasneb sagenemist ülekate tangidega üle 5 korra ja zadnezatylochnogo previa 3 korda. Praegu on 0,125% bupivakaiinist sünnitusjärgse epiduraalanesteesia puhul valikulist ravimit, sest sellel kontsentratsioonil ei mõjuta see sünnitoimingu dünaamikat negatiivselt. Madalate kontsentratsioonidega MA kasutamine võib põhjustada ebapiisava analgeesia (sagedamini sümpaatilises seisundis). Keskmise alfa-agonistiga MA-ga (klonidiin) kombinatsioon parandab analgeesia kvaliteeti, aitab vähendada annust ja kõrvaltoimete esinemissagedust.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epiduraalne anesteesia töö ajal esimesel perioodil

Kui esimese perioodi jooksul tehakse sünnituse ajal epiduraalanesteesiat, on T10-L1 tasemel vaja läbi viia sensoorne blokaad. Tööjõu anesteesiast epidurruumi löökimine ja kateteriseerimine viiakse läbi L3 tasemel.

Normaalse sünnituse kestus on 12-14 tundi primiparassa ja 7-8 tundi emapoole naistel. Patoloogiliste sündide kategooriasse kuuluvad töö, mis kestab üle 18 tunni. Kiire tarne loetakse 4-6 tundi primiparassa ja 2-4 tundi mongrelil. Kiired sünnid esmakordselt ja vähemalt 2 tundi emasloomadel naistel 4 tundi või vähem

Ma tarneperioodil (avamine periood) kestab 8-12 tundi poeginud ja multi 5-8 tundi, algab välimus regulaarne kokkutõmbed ja lõpeb täieliku avamise emakakaela. Faasi aeglane avamine emakakael iseloomustab progresseeruv silumiseks selle aeglane avamine ja 2-4 cm. Etapini kiire avamise iseloomustab sagedased kokkutõmbed (iga 3-5 min) ja kiire avamise ja emakakael kuni 10 cm perioodi II (väljutamise periood) jätkatakse alates ajast täielikku avanemist emakakaela enne sündi - 1-2 h esmasünnitajatele - 5 minutit kuni 1 tund korduvsünnitanud naiste II perioodi jaguneb 2 etappi. 1. Faas - emakakaela täielikust avanemisest kuni pea sisestamiseni; Teine faas on alates loote pea sisestamisest kuni selle sünnini.

III periood (pärast sünnitust) algab lapse sünniga ja lõpeb platsenta ja membraanide eraldamisega emaka seintest ja nende sünnist.

Valu ma etapi töö on tingitud kokkutõmbed ja emakakaela avamine. Närvikiudude edastab valutunde, on seljaaju tasemel Th10-Th12. Vistseraalne aferentidel läbiviimine valu sisenedes aktiivse faasi toimetamiseks osana sümpaatilise närvipõimikule jõuda emakas ja selle kaela, ja seejärel läbi alakõhu ja aordi põimiku lähevad seljaaju osana juured Th10-L1. Tekkimist valu lahkliha näitab alguses väljasaatmise lootele ja algus teise etapi töö. Venitamine ja kokkusurumine anatoomilisi struktuure vaagna ja lahkliha suurendab valu. Sensitive innervatsiooni jalgevahe seksuaalse närv läbi (S2-S4), nii valu perioodil II hõlmab nahasegmentides Th10-S4.

MA võib siseneda epiduraalsesse ruumi ainult koos aktiivse tööalase tegevusega!

Epiduraalanesteesia sünnituse ajal algab avamisel emakakaela 5-6 cm esmasünnitajatele ja korduvsünnitanud 4-5 cm pärast infusiooni eelkoormus kuhu 500-1000 ml lahuseid, mis ei sisalda dekstroosi ja manustamise katse annustes (1 või 0% lidokaiini , 25% bupivakaiin 7 3-4 ml) MA, et välistada subarahnoidset või intravaskulaarset kateetri paigutamist.

Eellaadimine: naatriumkloriid, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, üks kord.

Test Annus: Bupivakaiin 0,25% lahus, 3,4 ml epiduraalselt, ühe- või lidokaiini 1% lahuse, 3,4ml epiduraalselt mono- ± epinefriini epiduraalselt 15-20mkg mono- (tähisega).

Ravimite sisseviimisel / sisseastuvõtt võib põhjustada pearinglust, metallist maitset suus, helistades kõrvadesse, suu pingutamist. Rasedatel naistel ei luba testannuse manustamisviis alati anesteetikumi manustamist anuma luumenisse. Kui emad ei saanud beetablokaatorid, MA manustamist epinefriini (15-20 ug) 30 sekundit, 60 põhjustab südame löögisageduse tõusu 20. 30 / min, kateetri (nõelaga) on soonevalendiku. Selle katse diagnostiline väärtus ei ole absoluutne; Südamelöögisagedus võib võistluste ajal märkimisväärselt kõikuda. Kirjanduses on kirjeldatud bradükardia arengut pärast 15 μg epinefriini intravenoosset süstimist. Lisaks oleme näidanud, et see doos epinefriini väheneb emaka verevooluga (vähendamise määr, näib sõltuvat algtaseme sympathicotonia) kurnab ja loote / vastsündinu. Seoses sellega kasutatakse epinefriini sisaldavaid MA-lahuseid sageli ainult testannusena.

Anesteetikumi subarahnoidaalseks manustamiseks kaasneb kuumade tõus, naha tuimus ja alajäsemete lihaste nõrkus.

Esmatähtsate funktsioonide jälgimine toimub esimesel 5 minutil iga minuti järel, seejärel iga 5 minuti järel 20 minutit ja lõpuks iga 15 minuti järel. Esimese doosi manustamist tuimastus- toimub aeglaselt, osaline, 2-3 ml intervalliga 30-60 sekundit, kuni arvutatud annus: Bupivakaiin 0,25% lahusega, 10-12 ml epiduraalselt, ühe- või lidokaiini 1% p- p, epiduraalselt 10-12 ml, üks kord ± I Clonidine epiduraalselt 50-150 mikrogrammi, vastavalt näidustustele (sagedamini fraktsiooniline). Jätkake EA vastavalt ühele skeemile: valu ilmumisel enne II perioodi algust süstitakse MA korduvalt (10-12 ml); konstantse epiduraalnõela infusiooni läbi kasutuselevõtuga algsest mahust anesteesiaauru tunnis, kuid poole kontsentratsiooni (sissejuhatus kiiruse korrektsioonispektri sõltuvalt efektiivsust epiduraalanesteesiaks sünnituseks).

MA kombineerimisel klonidiiniga ilmneb analgeetiline toime 15 minuti pärast ja kestab umbes 3-5 tundi.

Näidud epiduraalanesteesiale:

• teiste anesteesia meetodite ebaefektiivsus;
• naised, kellel on gestoos ja raske hüpertensioon;
• ergenaalse patoloogiaga rasedad naised;
• DRDga naised;
• rasedad naised, kellel on mitu rasedust ja vaagna loote esitus;
• tarnides sünnitusjõujaotusi kasutades.

Epiduraalse anesteesia eelised:

Tehnika on tõhus, prognoositav, harva keeruline; ja patsient suudab meditsiinitöötajatega koostööd teha; • Kateetri pidev anesteetikumi infusioon säilib kogu sünnitusjärgse prostituutide korral; ja vajadusel keisrilõige tagab piisava kaitsetaseme.

Alalise infusiooni eelised:

• konstantsem valuvaigistamine;
• lokaalanesteetikumi vähem levinud doos;
• vähem riski tekitada toksilist reaktsiooni.

Alalise infusiooni puudused:

• infusioonipumpade lisakulud;
• kasvatamise vajadus MA;
• kateetri tahtmatu eemaldamine epiduraalsest ruumist ja anesteetikumi infusioon, mis ei ole ettenähtud eesmärgil.

Suhtelised vastunäidustused epiduraalanesteesiale:

• seda tüüpi anesteesiat patsiendist keeldumine,
• manipuleerimisega seotud anatoomilised ja tehnilised raskused;
• neuroloogilised haigused.

Absoluutsed vastunäidustused epiduraalanesteesiale:

• kvalifitseeritud anesteesia töötajad ja seireseadmed;
• nakkuse esinemine kavandatud punktsioonipiirkonnas;
• ravi antikoagulantidega või veritsushäiretega;
• hüpovoleemia (vererõhk <90/60 mm Hg), aneemia (hemoglobiin <90 g / l), prenataalne verejooks;
• kasvaja kavandatud punktsioonikohas;
• kolmemõõtmelised intrakraniaalsed protsessid;
• esinevad seljaaju kõrvalekaldeid.

[11], [12], [13], [14]

Epiduruse anesteesia tööajal teisel perioodil

II perioodil tuleks sünnitusjärgset epiduraalanesteesiat laiendada S2-L5 dermatoomideni. Kui epidurkateetrit ei paigaldata töö esimesele staadiumile, teostatakse epidurruumi punktsioon ja kateteriseerimine istumisasendis. Kui kateeter paigaldati, viiakse tööjärgne naine istutusasendisse enne anesteetikumi süstimist. Vajadusel manustatakse infusioonikiirus ja manustatakse MA annustamisjärgne annus (3-4 ml).

Kui 5 minuti pärast ei esine vere või alamaraknoidaalsete ruumide korral anesteetikumide sümptomeid, süstitakse 10-15 ml LS kiirusega mitte rohkem kui 5 ml 30 sekundi jooksul:

Bupivakaiin, 0,25% rr, epiduraalselt 10-15 ml, üksik või lidokaiin, 1% rr, epiduraalselt 10-15 ml, üks kord.

Proovivõtja viiakse kaldenurga all rulliga parema või vasaku tuharani, mõõdetakse BP iga 2 minuti järel 15 minutit, seejärel iga 5 minuti järel.

Tuleb meeles pidada, et sünnitusjärgne epiduraalanesteesia on invasiivne protseduur ja mitte ilma soovimatute kõrvaltoimete ja tüsistusteta. Oluline osa ohutus on teadlikkust võimalikud komplikatsioonid epiduraalanesteesiat kõik võistkonna liikmed (anestesioloogi, günekoloog ja neonatoloogi) ja nende võimet ennetada või kõrvaldada need tüsistused õigeaegselt. Protsessi keskmes on see, kes on prostituut: ta on ainus, kes annab manipuleerimisele informeeritud nõusoleku, mille tõttu anesteesioloog ja sünnitusarst (ühiselt) on kohustatud esitama talle objektiivse teabe riski kohta. Kuna sünnijärgsetes probleemides on epiduraalanesteesia kergesti süüdistatud, tuleb kõigile protsessis osalejatele (arstidele ja sünnitanud naisele) teavitada tõelistest riskidest ja probleemidest, ainult aegsasti koos sellega.

Rasedad atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused ei ole epiduraalanesteesia vastunäidustuseks. Hepariini profülaktiline kasutamine lõpetatakse 6 tundi enne EA-d, kuid protrombiiniaeg ja APTT peaks olema normaalsed. Kui trombotsüütide arv on suurem kui 100 x 103 / ml, on epiduraalanesteesia läbi viimine ohutu ilma koagulatsioonikatsetusteta. Kui trombotsüütide arv on 100 x 103 - 50 x 103 / ml, tuleb DEM-i sündroomi olemasolu korral kontrollida hemostaasigraafiat, kui see on normaalsete tulemuste korral epiduraalanesteesias, ei ole see vastunäidustatud. Trombotsüütide arvuga 50 x 103 / ml on epiduraalanesteesia vastunäidustatud. Lisaks sellele ei näidata emeriidi anesteetikumit emakaga seotud armide olemasolul, vaagnapõhjaliselt väsimust, hiiglaslikku puuvilja (üle 5000 g). Amniootilise vedeliku enneaegne eraldamine ei ole epiduraalanesteesia vastunäidustus, kui nakkuskahtlus puudub.

Looduslike sünnanukanalite sünnitamine pärast emaka segmendi keisrilõiget ei ole RA-le praegu vastunäidustatud. Arvatakse, et RA võib varjata valu, mis on põhjustatud emaka murtudest randast, tunnistatud sobimatuteks, sest selline paus tekib sageli valutult isegi anesteesia puudumisel. Emaka rebenemise kõige usaldusväärsem sümptom ei ole valu, vaid emaka kokkutõmbumise toon ja olemus.

[15], [16], [17], [18], [19]

Epiduraliaalanesteesia probleemid sünnitamisel

• Epidurruumi kateteriseerimise raskus (võimatus) esineb 10% juhtudest;
• Veeni punktsioon esineb ligikaudu 3% juhtudest. MA juhuslik manustamine intravaskulaarselt võib põhjustada ohtlikke komplikatsioone, sealhulgas krampe ja südameseiskust. Võimaliku Doppler-ehhokardiograafia erandiga tagavad kõik veresoonte punktsioonide tuvastamise meetodid (vt eespool) tihti valepositiivseid või valenegatiivseid tulemusi. Madala kontsentratsiooniga MA manustamine ja manustamise aeglane kiirenemine suurendavad tõenäoliselt intravaskulaarset manustamist enne katastroofiliste tagajärgede tekkimist;
• Kaksteistkümnest punktsioonist tekib ligikaudu 1% juhtudest. Umbes 20% nendest tüsistustest ei tuvastata manipuleerimise ajal, on oht kogu seljaaju; tahtmatu penetratsiooni nõela või kateetri viimist veresoonevalendiku või subarahoidaalruumi on võimalik isegi juhul, kui aspireerib proovi saa vere- või tserebrospinaalvedelik;
• 1% -l juhtudest saadakse mittetäielik blokeering, see on tingitud ebapiisavast anesteetikumi annusest, selle ühepoolsest levikust, subdural-kateetri kasutamisest, adhesioonide olemasolust epiduraalses ruumis;
• korduvad manipulatsioonid moodustavad ligikaudu 5% juhtudest. Põhjused - veeni sisenemine, kateetri nihe, mittetäielik blokeering, kõhukinnisus;
• bupivakaiini kasutamise korral on ägeda või kumulatiivse üleannustamise toksiline toime haruldane. Varajased märkid on peapööritus ja suu kaudu surisemine. Krambihoogude ja vereringevarustuse arengu kohta on teatatud;
• arteriaalne hüpotensioon tekib ligikaudu 5% juhtudest, kõige tõenäolisem põhjus on vegetatiivne blokaad ACC sündroomi taustal;
• ülemäärane motoorika blokaad on lapse sünni epiduraalanesteesia ebasoovitav mõju, selle areng sõltub anesteetikumi annusest;
• infektsiooni areng on haruldane, kui järgitakse asepsise reegleid. Kuid isoleeritud raportid epiduraalsete abstsesside kohta rõhutavad postnataalse jälgimise vajadust:
• uriini säilitamine töö ajal on võimalik ilma epiduraalanesteesia;
• iiveldus ja oksendamine ei ole epiduraalanesteesia kaaslased;
• vastupidiselt üldisele veendumusele ei ole seljavalu epiduraalanesteesia komplikatsioon;
• vastsündinute stress ei ole korrektselt läbi viidud epiduraalanesteesia tulemus, mis parandab platsenta verevoolu;
• pikaajaline tööjõud / suurenenud kirurgilise sünnituse risk. Korrektselt läbi viidud epiduraalanesteesia ei suurenda kirurgilise sünnituse riski. On tõestatud, et varajane epiduraalanesteesia (kui emakakaela avaneb 3 cm võrra) ei suurenda keisrilõike sagedust ega instrumentaalset manustamist;
• Neuroloogilisi tüsistusi põhjustavad sagedamini sünnitushäired. Närvipuudulikkus seostatakse epiduraalanesteesiaks hulka spinaalkompressiooni hematoom või mädanik (võivad esineda spontaanselt sünnitus ja ilma epiduraalanesteesiaks), seljaaju vigastuse või närvi nõela või süstiti õhu neurotoksilisuse narkootikumid, kas tahtlikult või tahtmatult sisestatakse epiduraalruumi.

Naiste seisundi hoolikas hindamine enne ja pärast epiduraalanesteesiat, manipuleerimise hoolikas täitmine on võtmetähtsusega tüsistuste ennetamisel ja õigeaegsel õige diagnoosimisel. Rasedate naiste informeeritud nõusoleku puudumine või ebapiisavus sünnituse ajal epidurüüteoanesteesia korral on sageli kaebuste põhjus.