Erütematoosluupus ja luupusnefriit: ravi

Erineva luupuse ja lupus-nefriidi ravi sõltub haiguse aktiivsusest, nefriidi kliinilisest ja morfoloogilisest variandist. Neeru biopsia läbiviimine on vajalik morfoloogiliste muutuste omaduste kindlaksmääramiseks, et valida piisav ravi, samuti hinnata haiguse prognoosi. Lupus-nefriidi ravi peaks vastama haiguse aktiivsusele: mida kõrgem on aktiivsus ja seda haiguse kliinilisi ja morfoloogilisi tunnuseid on raskem, tuleks ette näha varasem aktiivne ravi. Viimase 20 aasta jooksul on luupuse nefriidi ravis saavutatud märkimisväärseid edusamme tänu keeruliste ravirežiimide väljatöötamisele, mis hõlmavad peamiselt kahte ravimirühma.

• Glükokortikoidid.
  • Intravenoosne "šokk" annuse metüülprednisoloonis või prednisolooniga (pulsiravi glükokortikoidide) aidata saavutada kiiremat mõju patsientidel, kelle haigus on aktiivsust ja võib vähendada kestus suukaudset manustamist suurtes annustes, mis vähendab kõrvaltoimete riski. Kohalolekul nefrootiline sündroom, kiire neerufunktsiooni halvenemist või eriti kui koos põhjendatud ettevõttest pulsiravi haiguse varases staadiumis.
  • Pärast püsivat toimet impulssidega on vajalik jätkata glükokortikoide manustamist annuses 0,5-1,0 mg / kg. Samal ajal põhjustab glükokortikoidide pikaajaline kasutamine raskete, mõnikord ka eluohtlike tüsistuste tekkimist.
  • Raske samaaegne hüpertensioon ei ole seotud vastunäidustusi sihtkohta glükokortikoidid, sest enamikul juhtudel on peegeldus tegevuse ja kaob vähendamise.
• Tsütotoksilised ravimid on teist ravimite rühma, mille kasutamine lupus-nefriiti patogeneesistatakse. Üldiselt on ette nähtud alküülivad ained (tsüklofosfamiid, harvem klorobutiin) ja antimetaboliidid (asatiopriin). Mükofenolaatmükofenolaatmofetiili on viimasel ajal üha enam kasutatud.
  • Tsütostaatikumide hulgas eelistatakse tsüklofosfamiidi, mida manustatakse suu kaudu või intravenoosselt (pulssravi). Tsüklofosfamiidravi on näidustatud lupus-nefriidi aktiivsete vormide, eriti IV tüüpi morfoloogiliste tunnuste kiire progresseeruva lupus-nefriidi puhul.
  • Asatiopriini kasutatakse tavaliselt aeglaselt progresseeruvate vormide ja hooldusravi ajal.
  • Mükofenolaatmofetiil on selektiivne tsütotoksiline, millel on asatiopriiniga sarnane kliiniline toime; ravimit manustatakse koos aktiivse luupus nefriidiga asatiopriini ja tsüklofosfamiidi alternatiivina.
  • Tsüklosporiin A kliinilise toime glükokortikoidide laitmatu läbi nende võimet inhibeerida interleukiin-2, blokeerides T-abistaja rakud siiski selle mõju antikehade sünteesi natiivse DNA on minimaalne. See asjaolu, samuti Nefrotoksilise piir edu selle rakendused äge luupus. Tsüklosporiin A võib kasutada aeglaselt progresseeruv vormid luupusnefriiti esinev ilma tõsiste hüpertensiooni ja neerukudedes väljendatakse skleroos, samuti püsiravina ravimina, võimaldades vähendada annust glükokortikoidide ja vähendab proteinuuria raskekujulise nefrootiline sündroom.
• Y-globuliini intravenoosse manustamise teoreetiline alus on anti-idiotüüpi struktuuri muutus anti-idiotüüpsete antikehadega. Neid ravimeid kasutatakse ainult juhtudel, kui need on resistentsed tavapärase immunosupressiivse ravina. Kuid pärast parandamist tekivad tavaliselt ägenemiste patsientidel nefrootiline sündroom märkida mööduv neerufunktsiooni mõningatel juhtudel tulemuseks osmoosireaktsiooni glükoosi.

Mõnikord kasutatakse luupuse nefriidi kompleksravi korral antikoagulante. Lupus-nefriidi aktiivsuse pärssivad aminohinoliinid ravimid on ebaefektiivsed ja need on ette nähtud ainult süsteemse erütematoosluupuse perifeersetes vormides. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite jäävad kehtima, kui Ekstrarenaalse ilmingud haiguse, mille luupusnefriiti ei kasutata tingitud asjaolust, et need ravimid võivad põhjustada vähenenud glomerulaarfiltratsiooni. Erakorporatiivsete ravimeetodite seas on plasmapheeria endiselt aktuaalne.

[1], [2], [3], [4], [5]

Luupuse nefriidi tänapäevane ravi

Praegune ravi luupusnefriiti (mõlemad avamis- ja temperatuuril ägenemise) koosneb perioodil intensiivseid immunosupressiivne ravi (induktsioonravi) ja pärast mõnda aega kestnud pikenenud ning vähemintensiivsed toetavat ravi. Induktsioonravi ülesanded on kahjustuse arengu aeglustamine, neerufunktsiooni taastamine ja luupuse nefriidi taandareng, protsessi immunoloogilise aktiivsuse kontrollimine. Remissiooni kindlaksmääramiseks ja ägenemiste ärahoidmiseks tuleb välja kirjutada hooldusravi koos ravimitega või raviskeemidega, millel on väiksem komplikatsioonide risk.

Induktsioonravi aktiivsete vormide luupusnefriiti on määrata kombinatsiooni pulsiravi glükokortikoidide ja tsüklofosfamiid ja toetava ravi võib olla kas jätkuks tsüklofosfamiid pulsiravi väiksemates annustes ja pika intervalliga, asendaja viimase asatiopriinist või mükofenolaatmofetiilist. Kriteeriumid vastuseks induktsioonravi Proliferatiivses vormid luupusnefriiti teenindada väheneb hematuuria, leukocyturia ja summa rakulise silindrid uriinisademes vähendamine või vähemalt stabiliseerumist kreatiniini kontsentratsioon seerumis (patsientidega pöördumatute morfoloogilisi muutusi koes neerud normaliseerimine kreatiniini veres ei pruugi tekkida), samuti proteinuuria vähenemine. Siiski maksimaalne vähendamine albumiini ekskretsiooni realiseerub oluliselt suurem ajaperioodi jooksul, kui langus "aktiivsus" kuseteede sette ja isegi parandada neerutalitluse. Luupuse nefriidi remissioon on määratletud kui "passiivne" kuseteede sete; kontsentratsioon vere kreatiniinisisalduse - mitte üle 1,4 mg / dl ja päevane proteinuuria - mitte rohkem kui 330 mg.

Lisaks lupus-neerupõletikku immunosupressiivsele ravile on näidatud ka renoprotektiivne ravi, mille eesmärk on vähendada nefriidi mitteimmuunse progresseerumise riski intramuskulaarse hüpertensiooniga säilinud glomerulli kaudu.

• Sel eesmärgil antakse lisaks antihüpertensiivsele, anti-proteinuuria toimele AKE inhibiitorid ja angiotensiin II retseptori blokaatorid.
• Teine renoprotektiivseks meetodiks on hüperlipideemia (mille areng on seotud nefrootilise sündroomi ja / või anti-fosfolipiidantikehade esinemisega) juhtimine, mille jaoks on ette nähtud hüpolipideemilised ravimid.

Luupusnefriidi, eriti selle aktiivsete vormide ravi eeldab immunosupressiivse ravi määramist.

• Kiire progresseeruva lupus-nefriidi ravis, kelle prognoos on ebasoodne ja sõltub
  kõige aktiivsema ravi õigeaegsest käitumisest, peetakse tsüklofosfamiidi pulssravi vormis ravimiks.
  • Ravimeid manustatakse annuses 15-20 mg / kg kehakaalu kohta veres reguleeriti kontsentratsioonis kreatiinikontsentratsioonile ja GFR (kreatiniini juures sisaldus veres 350 mmol / l või enam ja 50 GFR ml / min või vähem tuleb annust vähendada 2 korda) intervalliga 3-4 nädalat kombinatsioonis glükokortikoidraviga. Pulsiravi tsüklofosfamiidiga peaks toimuma pidevalt vähemalt 6 kuud (ühe seansi pulsiravi kuus), ja tulevikus - sõltuvalt dünaamika kliinilist ja laboratoorset parameters: täielik taastamine neerupuudulikkus ning minimaalne vormid kuseteede sündroom (puudumisel hematuuria) võimalik vähendada annust tsüklofosfamiid ja suurendada vaheaegadel pulsiravi seansse (läbi 2 ja 3 kuud), millele järgnes täieliku lõpetamiseni narkootikume.
  • Esimene seanss tsüklofosfamiid pulsiravi on soovitav kombineerida impulsside teraapiat metüülprednisoloon (1 g 3 päeva), samaaegselt Suu prednisoloon doosis 1 mg / kg kehakaalu kohta päevas. See võib korrata impulsside metüülprednisoloonis olukordades, kus see osutub vajalikuks kiiresti annust vähendada glükokortikoidide määratud interjööri (tüsistused), ja protsessi aktiivsust endiselt kõrge. Pärast metüülprednisolooni intravenoosset manustamist võib suukaudse prednisolooni annust märkimisväärselt vähendada. Jätka said suukaudselt prednisoloon igapäevases doosis 1 mg / kg kehakaalu kohta päevas peaks olema 6-8 nädala jooksul järk-järgulise mille languse kuni 6 kuud kuni 20-30 mg / päevas ja järgneva 6 kuud kuni säilitusannus 5-10 mg / päevas , mis tuleks võtta 2-3 aasta jooksul ja mõnikord 5 aastat ja kogu elu vältel. Tavaliselt saavutatakse kliiniline ja laboratoorsed remissioonid 1,5 ... 2 aastaga sellise lupus-nefriidi kiire progresseerumisega.
  • Seoses kiire neerupuudulikkuse süvenemise võib Plasmafereesi (3 korda nädalas 1-3 nädala jooksul või 1 kord 2-3 nädalat, kes kõik ravi 6-8), eelistatavalt kas väljavahetamise remote plasma piisava koguse värske külmutatud plasma arvutamise 15-20 mg / kg kehakaalu kohta. Tsirkuleerivate immunoreaktsioonivõimaluste eemaldamiseks kasutatakse plasmapheereese, kuid puudub ühine seisukoht selle kohta, kas selle kasutamine lupus-nefriitides on otstarbekas.
  • Vajadusel tuleb hemodialüüsi seansside taustal läbi viia immunosupressiivne ravi. Leida kliinilised ja laboratoorsed nähud DIC sündroom kuvab infusiooni värskelt külmutatud plasma (või plasma vahetus) koostoimes nimetamise antikoagulante (hepariin), vereliistakute vastased toimeained, inhibiitorid proteolüüsi Teoloogilised ained action. AKE inhibiitorite kohustuslikuks kasutamiseks tuleb arteriaalne hüpertensioon korrigeerida.
• Nefrootilise või aktiivse urtikaarsündroomi lupus-nefriidi aeglaselt progresseeruva versiooniga on võimalik kõik haiguse morfoloogilised variandid.
  • Lähenemisviise raviks hajusa või fookuskaugusega luupusnefriiti ja mesangiokapillaarne glomerulonefriit peaks olema peaaegu sama aktiivne kui in luupusnefriiti kiiresti edeneb, kuna ebapiisav haiguse ravi võib areneda neerupuudulikkus.
  • Teistes teostustes morfoloogilisi (membraanne ja mesangioproliferatiivse) immunosupressantidega võib olla pehmem: samaaegne pulsiravi koos metüülprednisoloon ja tsüklofosfamiidi alguses ravi, millele järgneb loovutamise prednisoloon doosis 0,5 mg / kg kehakaalu kohta päevas, koostoimes tsüklofosfamiid pulsiravi või prednisolooniga doosis 50-60 mg / päevas pluss tsüklofosfamiidi annuses 100-150 mg / ööpäevas 2-3 kuud. Siis ööpäevaseid annuseid prednisoloon alandati 20-30 mg ja tsüklofosfamiidi mg kuni 100-50 (või asendada see asatriopiini samas annuses) ja jätkatakse ravi, kuni remissiooni.
  • Puudumisel morfoloogilised kinnitus luupusnefriiti näidustused aktiivset ravi, on nefrootiline sündroom, mida väljendatakse eritrotsiturii, hüpertensioon, märke neerudüsfunktsiooni. Kui isoleeritud väheolulise proteinuuria eritrotsiturii võib-olla vähem aktiivse ravi (monoteraapia prednisoloon doosis 50-60 mg / päevas), kuid stabiilne kuseteede sündroom (mis püsib rohkem kui 8 nädalat), et ravi tuleb lisada tsütostaatiliste ravimitega.

Kortikosteroidide ja tsütostaatikumide annuse vähendamine peaks toimuma väga aeglaselt (palju aeglasemalt kui Bright Jade'ga). Pärast remissiooni saavutamist on igal juhul vaja pikaajalist säilitusravi. Tähiste ülesütlemiseks immunosupressiivne ravi sõltumata kliiniliste ja morfoloogilised vormid Haiguse ole tõendeid aktiivsuse nefriit (proteinuuria mitte üle 0,5 g / päevas ilma eritrotsiturii) ja seroloogiliste haigusenähud aktiivsust vähemalt 2 aastat.

Neerupuudulikkus luupuse nefriidiga

Praegu tekib ainult lööve nefriidiga patsientidel 10-15% lõplik neerupuudulikkus. Selle arenguga on vajalik neerude asendusravi - dialüüs ja neeru siirdamine.

Ligikaudu 30-35% patsientidest, kellel luupusnefriiti kes on jõudnud lõppstaadiumi neerupuudulikkus, tähistada vähendamise süsteemne erütematoosluupus. Kuid tunnuseks lõppstaadiumis luupusnefriidi, erinevalt krooniline glomerulonefriit, konserveeritakse mõningatel juhtudel kõrge aktiivsusega lupus protsess andis Ekstrarenaalse sümptomid (või eraldatakse laboris häired üldiselt konserveerunud ligikaudu 30% hemodialüüsi patsientidel), vaatamata arengu nefroskleroosid et dikteerib vajadust jätkata immuunsupressiivset ravi foonil hemodialüüsi. Patsientide ellujäämist luupusnefriiti, dialüüsiravil võrreldavad ellujäämist teiste haigustega patsientide ja suur 70-90% (5-aasta elulemus). Vaata dialüüsi (hemodialüüsi või PD) ellujäämisele see ei mõjuta.

Neeru siirdamine viiakse läbi patsientidel, kellel on välja kujunenud ureemia kliiniline pilt, tingimata, kui puudub süsteemse erütematoosluupuse aktiivsuse nähud. Siirdamise tulemused on võrreldavad teiste patsientide rühmadega.