Erütematoosnefriit ja lupus nefriit - sümptomid

Luupuse nefriidi sümptomid on polümorfsed ja koosnevad mitmesuguste tunnuste kombinatsioonist, millest mõned on spetsiifilised süsteemsele erütematoosluupusele.

• Kehatemperatuuri tõus (alates subfebriililt kuni kõrge palavikuni).
• Nahakahjustused: kõige levinumad on näo erüteem "liblika" kujul, diskoidsed lööbed, kuid võimalikud on erüteemilised lööbed ka mujal, samuti haruldasemad nahakahjustused (urtikaaria, hemorraagiline, papulonekrootiline lööve, retikulaarne või dendriitne livedo haavanditega).

• Liigesekahjustusi esindab kõige sagedamini käte väikeste liigeste polüartralgia ja artriit, millega harva kaasneb liigeste deformatsioon.
• Polüserosiit (pleuriit, perikardiit).
• Perifeerne vaskuliit: sõrmeotste, harvemini peopesade ja jalataldade kapillaarhaigus, keiliit (vaskuliit huulte punase ääre ümber), suu limaskesta enanteem.
• Kopsukahjustus: fibroosne alveoliit, diskoidne atelektaas, diafragma kõrge asend, mis viib restriktiivse hingamispuudulikkuse tekkeni.
• Kesknärvisüsteemi kahjustused: luupuse tserebrovaskuliit, mis avaldub kõige sagedamini intensiivsete peavalude, krampide ja vaimsete häiretena. Närvisüsteemi haruldaste kahjustuste hulka kuulub transversaalne müeliit, millel on ebasoodne prognostiline väärtus.
• Südamekahjustus: müokardiit tekib sagedamini, Libman-Sachsi endokardiit harvemini; võimalik on ka pärgarterite kahjustus.
• Neerukahjustus: erineva raskusastmega glomerulonefriit.
• Troofilised häired: kiire kaalulangus, alopeetsia, küünte kahjustus.
• Lümfadenopaatia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Erütematoosluupuse ja luupusnefriidi patomorfoloogia

Luupusefriidi morfoloogilist pilti iseloomustab märkimisväärne polümorfism. Lisaks glomerulonefriidile üldiselt iseloomulikele histoloogilistele muutustele (glomerulaarrakkude proliferatsioon, mesangiumi laienemine, kapillaaride basaalmembraanide muutused, tuubulite ja interstitsiumi kahjustus) on täheldatud luupusefriidi spetsiifilisi (kuigi mitte patognomoonilisi) morfoloogilisi tunnuseid: kapillaarsilmuste fibrinoidnekroos, rakutuumade patoloogilised muutused (karüoreksis ja karüopüknoos), glomerulaarkapillaaride basaalmembraanide järsk fokaalne paksenemine "traatsilmuste", hüaliintrombide ja hematoksüliini kehade kujul.

Immunohistokeemiline uuring näitab glomerulites IgG ladestusi, sageli kombinatsioonis IgM ja IgA-ga, samuti komplemendi C3 komponendi ja fibriiniga. Elektronmikroskoopiline uuring näitab erineva lokalisatsiooniga immuunkomplekside ladestusi: subendoteliaalseid, subepiteliaalseid, intramembraanseid ja mesangiaalseid. Luupuse nefriidi patognomooniliseks tunnuseks on glomerulite kapillaarides olevad intraendoteliaalsed viirusetaolised inklusioonid, mis meenutavad paramüksoviirusi.

50% juhtudest täheldatakse lisaks glomerulaarsetele muutustele ka tubulointerstitsiaalseid muutusi (tuubulitepiteeli düstroofia ja atroofia, mononukleaarsete rakkude interstitsiaalse infiltratsiooni, skleroosi fookuste kujul). Reeglina vastab tubulointerstitsiaalsete muutuste raskusaste glomerulaarse kahjustuse raskusastmele; isoleeritud tubulointerstitsiaalne kahjustus esineb äärmiselt harva. 20–25% patsientidest avastatakse väikeste neeruveresoonte kahjustus.

Luupuse nefriidi kliinilised variandid

Luupusefriidi tänapäevase kliinilise klassifikatsiooni pakkus välja I. E. Tareeva (1976). Sõltuvalt luupusnefriidi sümptomite raskusest, kulgu iseloomust ja prognoosist saab eristada mitmeid luupusnefriidi variante, mis nõuavad erinevaid ravimeetodeid.

• Aktiivne nefriit.
  • Kiiresti progresseeruv luupusnefriit.
  • Aeglaselt progresseeruv luupusnefriit:
    • nefrootilise sündroomiga;
    • väljendunud kuseteede sündroomiga.
• Mitteaktiivne nefriit minimaalse kuseteede sündroomi või subkliinilise proteinuuriaga.
• Luupuse nefriidi sümptomid sõltuvad selle morfoloogilisest variandist.
• Kiiresti progresseeruv luupusnefriit tekib 10–15% patsientidest.
  • Kliinilise pildi kohaselt vastab see klassikalisele subakuutsele pahaloomulisele glomerulonefriidile ja seda iseloomustab neeruprotsessi aktiivsusest tingitud neerupuudulikkuse kiire suurenemine, samuti nefrootiline sündroom, erütrotsütuuria ja arteriaalne hüpertensioon, peamiselt raske.
  • Kiiresti progresseeruva luupusnefriidi iseloomulikuks tunnuseks on DIC-sündroomi sagedane (enam kui 30% patsientidest) teke, mis avaldub kliiniliselt verejooksu (naha hemorraagiline sündroom, nina-, emaka-, seedetrakti verejooks) ja tromboosina ning mida iseloomustavad sellised laboratoorsed tunnused nagu trombotsütopeenia, aneemia, fibrinogeenisisalduse vähenemine veres ja fibriini lagunemissaaduste kontsentratsiooni suurenemine veres.
  • Sageli kaasneb kiiresti progresseeruva luupusnefriidiga südame ja kesknärvisüsteemi kahjustus.
  • Morfoloogiliselt vastab see variant kõige sagedamini difuussele proliferatiivsele luupusnefriidile (IV klass), sageli poolkuudega.
  • Selle haigusvormi isoleerimine on tingitud raskest prognoosist, kliinilise pildi sarnasusest teiste kiiresti progresseeruvate nefriitidega ja vajadusest kasutada kõige aktiivsemat ravi.
• Aktiivne luupusnefriit koos nefrootilise sündroomiga tekib 30–40% patsientidest.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Luupusnefriit

Luupusnefriit on noorte naiste üks levinumaid nefrootilise sündroomi põhjuseid. Luupusnefrootilise sündroomi iseärasusteks on väga kõrge proteinuuria haruldus (nagu näiteks neeruamüloidoosi korral) ja sellest tulenevalt hüpoproteineemia ja hüpoalbumineemia väiksem raskusaste, sagedane kombinatsioon arteriaalse hüpertensiooni ja hematuuriaga ning väiksem kalduvus retsidiividele kui kroonilise glomerulonefriidi korral. Enamikul patsientidest esineb hüpergammaglobulineemia, mis on mõnikord väljendunud, ja erinevalt teiste nefrootilise sündroomi etioloogiatega patsientidest mõõdukalt kõrgenenud α2-globuliinide ja kolesterooli tase. Morfoloogilisel uuringul ilmneb tavaliselt difuusne või fokaalne proliferatiivne luupusnefriit, harvemini _membraanne (vastavalt III, IV ja V klass).

• Aktiivset luupusnefriiti koos väljendunud kuseteede sündroomiga, mida iseloomustab proteinuuria 0,5–3 g päevas, erütrotsütuuria,
  leukotsütuuria, täheldatakse ligikaudu 30% patsientidest.
  • Hematuuria on luupusnefriidi aktiivsuse oluline kriteerium. Enamikul patsientidest on raske ja püsiv mikrohematuuria, tavaliselt koos proteinuuriaga, ja 2-5% juhtudest on täheldatud makrohematuuriat. Isoleeritud hematuuriat (hematuurilist nefriiti) täheldatakse harva.
  • Leukotsütuuria võib olla nii neerudes esineva luupusprotsessi kui ka sekundaarse kuseteede infektsiooni tagajärg. Nende protsesside eristamiseks (antibakteriaalse ravi õigeaegse alustamise otsustamiseks) on soovitatav uurida uriinisette leukotsüütide valemit: luupusnefriidi ägenemise korral tuvastatakse lümfotsütuuria (lümfotsüüte üle 20%) ja sekundaarse infektsiooni korral on uriinisettes ülekaalus neutrofiilid (üle 80%).
  • Arteriaalset hüpertensiooni täheldatakse enam kui 50% -l seda tüüpi luupusnefriidiga patsientidest.
  • Morfoloogilist pilti esindavad võrdselt sageli proliferatiivne luupusnefriit ja haiguse mesangiaalsed vormid (II, III, IV klass).
  • Kui kiiresti progresseeruva luupusnefriidi ja aktiivse nefrootilise sündroomiga luupusnefriidi korral domineerivad kliinilises pildis neerukahjustuse tunnused, siis raske kuseteede sündroomiga patsientidel tulevad esile neeruvälised kahjustused (nahk, liigesed, seroosmembraanid, kopsud).
• Minimaalse kuseteede sündroomiga luupusnefriiti iseloomustab proteinuuria alla 0,5 g/päevas (subkliiniline proteinuuria) ilma leukotsütuuria ja mis kõige tähtsam, ilma erütrotsütuuriata. Haigus kulgeb normaalse neerufunktsiooni korral ja ilma arteriaalse hüpertensioonita. Seda tüüpi nefriidi tuvastamine on oluline ravi valikul; ravi intensiivsus määratakse teiste organite kahjustuste põhjal. Morfoloogilised muutused vastavad I või II klassile, kuigi mõnikord kaasnevad nendega tubulointerstitsiaalsed ja fibroplastilised komponendid.

Sellistel luupusnefriidi kliinilistel sümptomitel nagu neerupuudulikkus ja arteriaalne hüpertensioon on tõsine prognostiline tähtsus.

• Neerupuudulikkus on kiiresti progresseeruva luupusnefriidi peamine sümptom. Diagnoosimisel on oluline kreatiniini kontsentratsiooni suurenemise kiirus veres: kreatiniini sisalduse kahekordistumine vähem kui 3 kuu jooksul on kiire progresseerumise kriteerium. Väikesel osal luupusnefriidiga patsientidest (5–10%) on äge neerupuudulikkus, mis lisaks nefriidi kõrgele aktiivsusele võib olla põhjustatud DIC-sündroomist, neerupealiste veresoonte trombootilisest mikroangiopaatiast antifosfolipiidsündroomi korral (vt „Neerukahjustus antifosfolipiidsündroomi korral”), sekundaarsest infektsioonist ja antibakteriaalse ravi tagajärjel tekkinud ravimitest põhjustatud neerukahjustusest. Erinevalt Brighti nefriidist ei tähenda süsteemse erütematoosluupusega patsientidel neerupuudulikkuse teke haiguse aktiivsuse puudumist isegi ureemia kliiniliste tunnuste olemasolul ning seetõttu peavad mõned patsiendid immunosupressiivset ravi jätkama ka pärast hemodialüüsi algust.
• Arteriaalne hüpertensioon esineb keskmiselt 60–70%-l luupusnefriidiga patsientidest. Arteriaalse hüpertensiooni esinemissagedus ja hemodünaamika on tihedalt seotud nefriidi aktiivsuse astmega (seega täheldatakse arteriaalset hüpertensiooni 93%-l kiiresti progresseeruva nefriidiga ja 39%-l inaktiivse nefriidiga patsientidest). Arteriaalse hüpertensiooni kahjulikku mõju neerudele, südamele, ajule ja veresoontele süsteemse erütematoosse luupuse korral süvendab samade sihtorganite autoimmuunkahjustus. Arteriaalne hüpertensioon halvendab üldist ja neerude elulemust, suurendab kardiovaskulaarsete tüsistuste tagajärjel surma riski ja kroonilise neerupuudulikkuse teket. Arteriaalse rõhu normaliseerumine luupusnefriidi remissiooni saavutamisel kinnitab ka luupusnefriidi arteriaalse hüpertensiooni ja protsessi aktiivsuse raskusastme vahelist seost. Nefroskleroos mõjutab arteriaalset vererõhku ainult juhtudel, kui see saavutab olulise raskusastme. Luupuse nefriidi ja süsteemse erütematoosse luupuse mõõduka aktiivsuse korral mängib antifosfolipiidsündroom erilist rolli arteriaalse hüpertensiooni põhjustajana. Süsteemse erütematoosluupusega patsientidel on "steroidse" arteriaalse hüpertensiooni tekkimise risk 8-10% ja neerukahjustuse korral - kuni 20%. "Steroidse" arteriaalse hüpertensiooni tekkeks on oluline mitte ainult annus, vaid ka glükokortikoididega ravi kestus.

Erütematoosluupuse ja luupusnefriidi klassifikatsioon

Sõltuvalt alguse iseloomust, erütematoosluupuse ja luupusnefriidi progresseerumise kiirusest ning protsessi polüsündroomsest olemusest eristatakse süsteemse erütematoosluupuse ägedat, subakuutset ja kroonilist kulgu (klassifikatsioon V. A. Nasonova, 1972).

• Ägedatel juhtudel algab haigus äkki kõrge palaviku, polüartriidi, serosiidi ja nahalööbetega. Juba haiguse alguses või järgnevatel kuudel ilmnevad elutähtsate organite, peamiselt neerude ja kesknärvisüsteemi kahjustuse tunnused.
• Kõige sagedasema, subakuutse kulgu korral areneb haigus aeglasemalt, lainetena. Vistseriit ei ilmne samaaegselt naha, liigeste ja seroosmembraanide kahjustusega. Süsteemsele erütematoosluupusele iseloomulik polüsündroomne iseloom areneb 2-3 aasta jooksul.
• Haiguse krooniline kulg avaldub pika aja jooksul mitmesuguste sündroomide ägenemistena: liiges-, Raynaud' ja Werlhofi sündroomid; vistseraalsed kahjustused tekivad hiljem.

Luupusnefriit on süsteemse erütematoosse luupuse kõige tõsisem elundikahjustus, mida esineb 60%-l täiskasvanud patsientidest ja 80%-l lastest, kuid luupusnefriit on luupuse varajane sümptom koos artralgia, naha ja seroosmembraani kahjustustega vaid 25%-l patsientidest ning üle 50-aastastel patsientidel, kelle haigus algas, alla 5%. Luupusnefriidi esinemissagedus sõltub haiguse kulgu iseloomust ja aktiivsusest: kõige sagedamini mõjutavad neerud ägedaid ja subakuutseid juhtumeid ning palju harvemini kroonilisi juhtumeid. Luupusnefriit tekib reeglina esimestel aastatel pärast süsteemse erütematoosse luupuse algust, kõrge immunoloogilise aktiivsusega, haiguse ägenemise ajal. Harvadel juhtudel on see neerukahjustus luupusnefriidi esimene sümptom, mis eelneb selle ekstrarenaalsetele ilmingutele (süsteemse erütematoosse luupuse "nefriitiline" mask, millega tavaliselt kaasneb nefrootiline sündroom, mis võib mõnedel patsientidel korduda mitu aastat enne haiguse süsteemsete ilmingute või immunoloogilise aktiivsuse tunnuste teket). Nefriidi kõige ägedamad ja aktiivsemad vormid tekivad peamiselt noortel patsientidel; vanematel inimestel avastatakse sagedamini nii luupusnefriidi kui ka süsteemse erütematoosse luupuse rahulikumat kulgu. Haiguse kestuse pikenedes suureneb luupusnefriidi esinemissagedus.

Luupusefriidi sümptomid on äärmiselt mitmekesised: püsivast minimaalsest proteinuuriast, mis ei mõjuta patsientide heaolu ega oma praktiliselt mingit mõju haiguse prognoosile, kuni raske subakuutse (kiiresti progresseeruva) nefriidini koos tursete, anasarka, arteriaalse hüpertensiooni ja neerupuudulikkusega. 75% patsientidest tekib neerukahjustus haiguse täieliku kliinilise pildi taustal või 1 või 2 sümptomi (tavaliselt artralgia, erüteem või polüserosiit) esinemisel. Sellistel juhtudel võimaldab neerukahjustuse tunnuste lisamine mõnikord õige diagnoosi panna, hoolimata ainult luupusnefropaatiale iseloomulike sümptomite puudumisest.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Erütematoosluupuse ja luupusnefriidi morfoloogiline klassifikatsioon

Kodumaiste autorite morfoloogilise klassifikatsiooni kohaselt eristatakse järgmisi luupusnefriidi vorme.

• Fokaalne luupuse proliferatiivne nefriit.
• Difuusne proliferatiivne luupusnefriit.
• Membraanne.
• Mesangioproliferatiivne.
• Mesangiokapillaarne.
• Fibroplast.

Luupusefriidi morfoloogiline klassifikatsioon, mille WHO pakkus välja 1982. aastal ja mille kiitis heaks Rahvusvaheline Nefroloogiaühing 2004. aastal ning mis tegi sellele täiendusi ja selgitusi, hõlmab 6 muutuste klassi.

• I klass - minimaalne mesangiaalne luupusnefriit: valgusmikroskoopia abil tunduvad glomerulid normaalsed ja immunofluorestsentsmikroskoopia abil tuvastatakse mesangiumis immuunladestused.
• II klass - mesangioproliferatiivne luupusnefriit: valgusmikroskoopia näitab mesangiaalse hüpertsellulaarsuse või mesangiaalmaatriksi laienemise erinevat astet.
• III klass - fokaalne luupusnefriit: valgusmikroskoopia abil avastatakse aktiivne või inaktiivse segmentaalne (kahjustatud on vähem kui 50% veresoonte kimbust) või globaalne (kahjustatud on üle 50% veresoonte kimbust) endokapillaarne või ekstrakapillaarne glomerulonefriit, mis hõlmab ka mesangiumi, vähem kui 50%-l glomerulitest.
• IV klass - difuusne luupusnefriit: valgusmikroskoopia abil leitakse enam kui 50%-l glomerulitest segmentaalne või globaalne endokapillaarne või ekstrakapillaarne glomerulonefriit, sh nekrotiseerivad muutused ja mesangiaalne haaratus. Sellisel kujul esinevad tavaliselt subendoteliaalsed ladestused.
• V klassi - membraanne luupusnefriiti iseloomustab immunofluorestsentsi või elektronmikroskoopia abil tuvastatud subepiteliaalsete immuunladestuste olemasolu ja glomerulaarseina märkimisväärne paksenemine.
• VI klass - skleroseeriv luupusnefriit, mille puhul üle 90% glomerulitest on täielikult skleroseerunud.

Kahe viimase klassifikatsiooni võrdlemisel võib ilmneda nende sarnasus: WHO klassifikatsiooni II klass on V. V. Serovi klassifikatsiooni järgi lähedane mesangioproliferatiivsele glomerulonefriidile, WHO klassifikatsiooni V klass vastab täielikult kodumaise klassifikatsiooni kohaselt membraansele nefriidile, VI klass on fibroplastiline, kuid WHO klassifikatsiooni III ja IV klass on laiemad mõisted kui V. V. Serovi klassifikatsiooni kohaselt fokaalne ja difuusne luupusnefriit, kuna need hõlmavad lisaks fokaalsele ja difuussele proliferatiivsele luupusnefriidile ka mitmeid kodumaise klassifikatsiooni kohaselt mesangioproliferatiivse ja mesangiokapillaarse glomerulonefriidi juhtumeid. Haiguse morfoloogiline tüüp on aluseks luupusnefriidi optimaalse ravi valikul.