Fibromüalgia - lihasvalu seljas ilma trigertsoonideta

Fibromüalgia sündroomi iseloomustab laialt levinud lihasluukonna valu ja suurenenud hellus mitmes piirkonnas, mida nimetatakse "valulikeks punktideks". See on hiljuti tuvastatud eraldi kliinilise üksusena ja seda saab täpselt diagnoosida selle iseloomulike tunnuste põhjal.

Fibromüalgia sündroomi levimus on KP White jt (1999) andmetel 3,3% (4,9% naissoost ja 1,6% meessoost elanikkonnast). Enamik patsiente on naised (85–90%) vanuses 40–60 aastat. FDA andmetel mõjutab fibromüalgia sündroom Ameerika Ühendriikides 3–6 miljonit inimest. Sümptomite hulgas on lisaks laialt levinud valule ja jäikuse tundele ka järgmised:

Sümptomid	Esinemissagedus (keskmine %)
Lihas-skeleti:
Valu paljudes kohtades	100
Jäikuse tunne	78
"Haigus on kõikjal"	64
Pehmete kudede turse tunne	47
Mitte-lihaskonna:
Peamiselt päevane väsimus	86
Hommikune väsimus	78
Unehäired (unetus)	65
Paresteesia	54
Seotud sümptomid:
Enesemääratletud ärevus	62
Peavalu	53
Düsmenorröa	43
Ärritunud soole sündroom	40
Rahutute jalgade sündroom	31
Enesemääratletud depressioon	34
Kuivad sümptomid	15
Raynaud' fenomen	13
Naiste ureetra sündroom	12

Patsiendid kirjeldavad valu kui esinevat "kõikjal", sealhulgas kõikides jäsemetes, selgroos ja rindkereseinas. Suurem väsimus päeva jooksul on sageli juhtiv sümptom peaaegu 90% patsientidest, sama palju kurdab hommikuse väsimuse üle, mis viitab halvale unekvaliteedile. Kuigi esineb turse- ja tuimustunne, pole selle kohta objektiivseid märke.

Sümptomeid süvendavad sageli väsimus, vigastus, füüsiline pingutus, külm ja niiske ilm, unepuudus ja vaimne kurnatus. Regulaarne treening, soe ja kuiv ilm, piisav uni, igapäevased jalutuskäigud ja vaimne lõõgastus parandavad aga paljude patsientide seisundit.

Objektiivne uuring ei näita liigese nähtavat turset ega neuroloogilisi sümptomeid. Liigesed võivad aga olla palpeerimisel tundlikud ja nende liigutused on valu tõttu mõõdukalt piiratud. Fibromüalgia kõige iseloomulikum sümptom on teatud lokalisatsiooniga tundlike punktide olemasolu.

Tundlike punktide palpeerimine toimub umbes 4 kg jõuga. Selleks on optimaalne kasutada tensalgimeetrit. Kui seda pole saadaval, avaldatakse lööki jõuga, mis on vajalik küüne valgeks muutmiseks (nagu kõvale pinnale vajutamisel). Palpeerimine toimub ühe esimese kolme sõrme otsaga, vastavalt uurija äranägemisele. Esmalt avaldatakse kerget lööki (survet) käsivarre tagaküljele (nii et patsient tunneks ainult survet), seejärel tekitatakse intensiivne löök õlavarreluu külgmise epikondüüli projektsioonis, kuni tekib valu, et patsient saaks eristada survet ja valu. Tundliku punkti tuvastamise kriteeriumiks on patsiendi poolt palpeerimiskohas kogetav mõõdukas või tugev valu. Kuigi 18 punkti palpeerimine võib piirduda diagnoosi panemisega, tuleb meeles pidada, et fibromüalgiaga patsient võib olla tundlik rõhu suhtes paljudes teistes piirkondades, sealhulgas liiges- ja periartikulaarsetes kudedes. Väikesel arvul patsientidel võib esineda valu kogu kehas, isegi puudutades.

Ameerika Reumatoloogiakolledži kriteeriumid fibromüalgia diagnoosimiseks põhinevad laialt levinud valu olemasolul ja 11 testitud valupunkti olemasolul 18-st.

Ameerika Reumatoloogiakolledži kriteeriumid fibromüalgia diagnoosimiseks

Sümptomid	Selgitused
Laialt levinud valu ajalugu	Valu keha vasakul ja paremal poolel, valu vöökohast ülal- ja allpool peetakse laialt levinud. Samuti aksiaalne valu (kaelalülisammas või rindkere esiosa või rindkere lülisammas või alaseljavalu).
Valu vähemalt 11-s 18-st valupunktist digitaalsel palpatsioonil	Digitaalsel palpatsioonil peaks valu esinema vähemalt 11-s järgmisest 18 valupunktist: Kuklaaluu: mõlemal küljel asuvate suboktsipitaalsete lihaste kinnituspunktides Alumine emakakaela piirkond: põikivahede esiküljel, mõlemal küljel 5, 6, 7 emakakaela selgroolüli Trapetsiuse lihas: mõlemal küljel ülemise ääre keskel Supraspinatus lihas: selle kinnituskohas, abaluulülide kohal, mõlemal küljel mediaalsel piiril Teine roie: teise kostokondraalse ühenduskoha piirkonnas, vahetult selle ühenduskoha suhtes mõlemal küljel ülemisel pinnal Õlavarreluu külgmine epikondüül: mõlemal küljel 2 cm epikondüülist distaalselt Tuharalihas: ülemises välimises kvadrandis mõlemal küljel eesmises lihasvoldis Suur trohanter: mõlemal küljel trohanteri eendi taga Põlv: mediaalse rasvapadja piirkonnas, mõlemal küljel liigesejoonest proksimaalselt

Laialdane valu peab kestma vähemalt 3 kuud. Digitaalne palpatsioon tuleks teha mõõduka jõuga, umbes 4 kg. Valuva punkti positiivseks lugemiseks peab patsient ise palpatsiooni valulikuks pidama. Valulikku kohta ei tohiks pidada valulikuks.

Teiste reumatoloogiliste haiguste koosesinemine fibromüalgiaga ei ole haruldane ega välista seda. Fibromüalgia ei ole nende haiguste sekundaarne, kuna kaasuva haiguse (nt reumatoidartriidi või hüpotüreoidismi) rahuldav ravi ei muuda oluliselt fibromüalgia sümptomeid ega valupunktide arvu. Mõnedel patsientidel ei pruugi olla 11 valupunkti või laialdast valu määrava kriteeriumina, kuid neil võivad olla muud fibromüalgiale iseloomulikud tunnused. Neid patsiente tuleks ravida fibromüalgiaga patsientidena.

Lihaspatoloogia puudumine ja globaalse hüperalgeesia tunnused fibromüalgia korral on seletatavad tsentraalsete notsitseptiivsete struktuuride patoloogiaga, sealhulgas sensoorse informatsiooni ebanormaalse töötlemisega.

Ameerika Reumatoloogiakolledži kriteeriumide abil ei ole fibromüalgia diagnoosimine keeruline. Oluline on meeles pidada, et sarnased sümptomid võivad esineda ka teiste haiguste korral.

Fibromüalgia diferentsiaaldiagnoos

Haiguste rühmad	Näited
Autoimmuunsed/põletikulised haigused	Temporaalne arteriit, polümüosiit, reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus, kuiv sündroom, reumaatiline polümüalgia
Lihas-skeleti süsteemi haigused	Song disk, Arnold-Chiari sündroom, seljaaju stenoos, kehahoiaku häired, alajäsemete asümmeetria, osteoartriit, müogeenne valusündroom
Psühhiaatrilised haigused	Olukorrast tingitud stress, ärevus, depressioon. Posttraumaatiline stressihäire
Nakkushaigused	Lyme'i tõbi, C-hepatiit
Ravimite põhjused	Statiinid
Endokriinsed haigused	Hüpotüreoos, hüpoadrenaalne sündroom, hüpopituitarism, D-vitamiini puudulikkus, hüperparatüreoos, mitokondriaalsed haigused
Närvisüsteemi haigused	Hulgiskleroos, polüneuropaatia
Unehäired	Mittetaastav uni, spetsiifilised unehäired, sh perioodilised jäsemeliigutused, uneapnoe, narkolepsia

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fibromüalgiaga patsientide ravimise taktikad

Fibromüalgiaga patsientide ravi on multimodaalne. Kõige olulisemad aspektid on positiivne ja kaastundlik suhtumine, mis algab patsiendiga esimesest kontaktist, kui ta siseneb uuringuruumi; kindel usk diagnoosi; ja patsiendiharidus. Patsiendiharidus hõlmab arusaadavat selgitust teadaolevate füsioloogiliste mehhanismide kohta, raskendavate tegurite (nt unetus, füüsilise aktiivsuse puudumine, ärevus, vaimne stress, töötegurid ja jäseme regulaarne kasutamine monotoonse töö puhul) arutamist ning kinnitust, et haigus ei ole põletikuline ega pahaloomuline. Kogemus on näidanud, et sellise termini nagu "kerge haigus" kasutamine solvab patsienti sageli, kes tunneb tugevat ebamugavust ja pidevat valu. Tuleks näidata üles mõistvat suhtumist.

Oluline on meeles pidada psühholoogilisi tegureid, eriti obsessiiv-kompulsiivse häire, kroonilise stressi või depressiooniga patsientide puhul. Vaid väike osa patsientidest vajab psühhiaatri konsultatsiooni. Kõige tõhusam on osutunud multidistsiplinaarne lähenemine, mis hõlmab kognitiivset käitumisteraapiat, füsioteraapiat ja füüsilise vormi harjutusi kõigile erinevate sümptomitega patsientidele, olenemata nende psühholoogilisest seisundist.

Regulaarse füüsilise aktiivsuse (treeningprogrammi) positiivne ja vaieldamatu mõju on tõestatud. Tuleb meeles pidada, et tugeva valu või väsimusega patsiendid peavad alustama aeglaselt mõne minutiga ja suurendama treeninguaega järk-järgult. Värskes õhus jalutamine ja mõnedele patsientidele ujumine on sobivamad füüsilise aktiivsuse vormid. Uuring, milles osales 24 fibromüalgiaga patsienti ja 48 kontrollrühma liiget, näitas, et fibromüalgia on osteoporoosi riskitegur.

Fibromüalgiaga patsientidel on oluline une normaliseerimine, mis saavutatakse alkoholi ja kofeiini sisaldavate toodete vältimisega enne magamaminekut, kasutades tritsüklilisi antidepressante. Zolpideem annuses 5-10 mg enne magamaminekut avaldab unele soodsat mõju. Klonasepaam annuses 0,5 mg õhtul või enne magamaminekut on rahutute jalgade sündroomi korral kõige sobivam.

Fibromüalgia korral on efektiivsed ka mittefarmakoloogilised meetodid, sealhulgas biotagasiside, hüpnoteraapia ja elektroakupunktuur.

FDA on heaks kiitnud pregabaliini fibromüalgia raviks. Soovitus põhineb kontrollitud topeltpimeda uuringu tulemustel, milles osales 1800 patsienti, kes võtsid pregabaliini annuses 300–450 mg päevas. Uuringud näitasid valu vähenemist pärast pregabaliini võtmist, kuid selle toime mehhanism pole teada.

Ravimid SFM-i raviks (Podell RN, 2007)

Klass/ravim	Tõendite tase
Tritsüklilised antidepressandid Amnitriptiin Tsüklobensapriil	A A
Serotoniini retseptori antagonistid alatüüp 3 (5HT3) Tropisetroon Odanseteroon	A Sisse
NMDA retseptori antagonistid Ketamiin (intravenoosseks manustamiseks) Dekstrometorfaan	A KOOS
Kasvuhormooni analoogid Süstitav kasvuhormoon Püridostigmiin	Sisse Sisse
Noradrenaliini/serotoniini tagasihaarde inhibiitorid Duloksetiin Milnatsipraan Venflaksiin	Sisse Sisse KOOS
Krambivastased ained/GABA agonistid Pregabaliin Gabapentiin Naatriumoksübutüraat	Sisse KOOS Sisse
Opioidid Tramadool Narkootilised valuvaigistid	Sisse KOOS
Anesteetikumid Lidokaiin (intravenoosne)	Sisse
Serotoniini tagasihaarde inhibiitorid	Sisse
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja COX-2 inhibiitorid	KOOS
Dopamiini agonistid Pramipeksool Bupropioon	Sisse KOOS
Atsetaminofeen/tülenool	KOOS
Spastilisuse raviks mõeldud ravimid Tizanidiin Baklofeen	KOOS KOOS

Lisaravina on sageli efektiivne lokaalne süstimine valulikesse kohtadesse 1% lidokaiini lahusega (umbes 0,75 ml) või 1% lidokaiini (0,05 ml) ja triamtsinoloondiatsetaadi (0,25 ml) seguga. Piiratud arvu (1 kuni 4) kõige sümptomaatilisemaid kohti süstitakse aeglaselt 27-kaliibrilise nõelaga. Patsiendil palutakse mitte panna süstitud kohtadele raskust 24–48 tunni jooksul. Samuti on soovitatav süstimisjärgse põletiku vältimiseks mitu tundi jääd kanda.

Fibromüalgiaga patsientide ravi on töömahukas kunst ja nõuab individuaalset lähenemist. Kogu ravikuuri jooksul, kui toime ei ole rahuldav, on soovitatav ravimite annuseid ja nende kombinatsioone mitteravimiliste meetoditega varieerida, et töötada välja iga patsiendi individuaalne raviskeem.

Naha päästikpunktid

Naha päästiktsoonid on tuntud juba pikka aega ning neid on kasutatud segmentaalseks diagnostikaks ja raviks nõelravis. Naha päästiktsoonide piirkonnas toimuvad muutused naha morfoloogilistes, elektrilistes ja mehaanilistes omadustes. Empiiriliselt on naha päästiktsoonide kõrvaldamiseks tõhusateks osutunud mehanoteraapia meetodid (massaaž, surve), temperatuuriefektid, nõelravi, destruktiivsed meetodid (dissektsioon). Kaasaegne manuaalmeditsiin pühendab naha päästiktsoonide diagnostikale ja ravile märkimisväärset ruumi, seades esiplaanile mehanoteraapia meetodid (rullimine, painutamine, venitamine).

Meie uuringute tulemused näitasid, et naha päästiktsoonides võivad esineda primaarse ja sekundaarse hüperalgeesia tunnused. Naha päästiktsoonides toimuvad muutused põhjustavad mehanoretseptsiooniaparaadi, nimelt Pacini rakkude, talitlushäireid. See on tõenäoliselt seletatav morfoloogiliste muutustega, mida saab kliinikus visuaalselt määrata (turgori muutus, laiguline laienemine). Primaarse hüperalgeesia korral esinevad mehanoretseptsiooniaparaadi funktsionaalsed häired selgemalt.

Naha päästiktsoonide ravi on võimalik manuaalse meditsiini meetodite abil, mida nimetatakse "venituseks" ja "venitusmeetoditeks". Neid on hästi kirjeldanud A. Kobesova ja K. Levit (2000). Arst venitab naha päästiktsooni esimese takistusläveni ja hoiab seda selle jõuga, oodates kudede lõdvestumist. Meetod on väga efektiivne, kuid nõuab märkimisväärset ajakulu kuni 10 minutit iga naha päästiktsooni kohta ja korduvaid seansse.

J. Trawelli ja D. Simonsi pakutud jahutava ainega loputamise meetod aitab samuti vähendada naha päästiktsoone, kuid see on töömahukas, kuna pärast jahutava ainega loputamist on vaja peale panna kuum märg kompress ja läbi viia korduvaid raviseansse.

Naha päästikutsoonide ravimisel minimaalse ajakuluga saab kõrge efektiivsuse saavutada 5% lidokainigeeliga transdermaalse terapeutilise süsteemi abil. Suur A. V. Višnevski kirjutas lokaalanesteetikumide (novokaiini) positiivsest mõjust. Praegu on lokaalanesteetikumide positiivse mõju polümodaalsus kinnitust leidnud.

Manuaalseid ravimeetodeid tuleks pidada patsiendi kohta kuluva aja osas väga kalliks. Alternatiiviks võib olla lokaalanesteetikumide kasutamine geeli või salvi kujul.