Phlegmona lahkamine

Enne kui me mõistame, kuidas flegmon avatakse, peaksime kõigepealt selgitama, mis see patoloogia on.

Seega on flegmoon äge piiratud mädane põletikuline reaktsioon kudedes, millega kaasneb nende sulamine ja edasine õõnsuse moodustumine. Tegelikult on see sama abstsess, kuid ilma selgelt määratletud kontuurideta, mis on seletatav sama kudede sulamisega. Flegmooni mäda levib sageli, mõjutades lähedalasuvaid organeid ja kudesid.

Flegmoni raviks kasutavad kirurgid nn avamisprotseduuri, mis viiakse läbi üld- või lokaalanesteesias. Patoloogiline õõnsus avatakse, mädane sisu pumbatakse välja, teostatakse desinfitseerimine ja flegmonaalne kapsel eemaldatakse. [ 1 ]

Menetluse tähised

Flegmoon on bakteriaalne infektsioon, mis mõjutab nahaalust kude. Kõige sagedamini tekib põletikuline protsess streptokokkide või stafülokokkide mõjul. Flegmooni peamised kliinilised tunnused on selgelt väljendunud valu, kuumahood, kiiresti leviv punetus ja turse. Palavik tekib sageli progresseerumise taustal ning rasketel juhtudel võib märgata lähedalasuvate lümfisõlmede suurenemist ja ahenemist.

Flegmoni avamine on alati ette nähtud põletikulise protsessi progresseerumisel, mis toimub kõrgenenud temperatuuri ja infiltraadi pehmenemise taustal. Flegmoni konservatiivne ravi on ette nähtud ainult üksikjuhtudel - näiteks kui valulik reaktsioon on seroosse põletiku algstaadiumis ja lokaalne kliiniline pilt pole veel piisavalt väljendunud: patsiendi seisund on rahuldav, temperatuur püsib subfebriilsetes piirides ja avamise operatsioonil on vastunäidustusi.

Kõigil muudel flegmoni ja muude naha mädaste protsesside juhtudel on näidustatud kirurgiline sekkumine ja seda hädaolukorras.

Ettevalmistus

Flegmoni avamine toimub pärast läbivaatust ja konsultatsiooni eriarstiga - tavaliselt kirurgiga, kes uurib ja diagnoosib patoloogilise moodustise. Abstsessi avamise ettevalmistamise standardetapid hõlmavad järgmist:

• kirurgi põhjalik läbivaatus;
• ultraheliuuringu läbiviimine;
• vajadusel diagnostilise punktsiooni läbiviimine flegmonaalse õõnsuse sisu kogumiseks koos järgneva uuringuga (patogeeni ja selle tundlikkuse määramine antibiootikumravi suhtes);
• laboratoorsed testid (tavaliselt võimaldavad meil hinnata põletikulise reaktsiooni raskust).

Lisaks peab arst patsiendiga selgitama teavet anesteetikumide ja muude ravimite allergiate esinemise kohta.

Flegmoni avamise instrumendid

Flegmoni avamine toimub rangelt määratletud instrumentide komplekti abil. See komplekt sisaldab:

• üks skalpell kumbki - terava ja kõhuga;
• kaks paari kääre - teravatipulised ja Cooperi;
• neli Kocheri klambrit ja sama palju Bilrothi klambreid;
• kaks sääseklambrit;
• kaks anatoomilist ja kirurgilist pintsetti;
• neli riidetangi;
• paar tangid;
• kaks konksu igaühel - hammastatud ja plaadiga Farabeuf;
• üks sond igaühel - sooneline ja nupukujuline.

Kõik steriilsed instrumendid asetatakse suurele kandikule ja õde annab need kirurgile operatsiooni ajal flegmoni avamiseks.

Tehnika flegmooni lahkamine

Flegmoni, aga ka teiste pindmiste mädaste moodustiste avamist saab teha nii lokaalanesteesias kui ka intravenoosselt. Anesteesia tüübi valib arst: anesteesia peaks olema piisav flegmoniaalse fookuse põhjalikuks revideerimiseks. Mõnikord võib lokaalanesteesia olla vastunäidustatud nakkuse leviku suure tõenäosuse tõttu.

Kirurgilise ligipääsu nüansid sõltuvad kahjustatud piirkonna anatoomilistest ja topograafilistest iseärasustest. Võimaluse korral teeb kirurg sisselõike mööda flegmoni alumist poolust, et tagada optimaalsed tingimused mädase sisu vabanemiseks. Kõige sagedamini tehakse kiht-kihilt koedissektsioon, flegmon avatakse, nekrootiline kude ja eritised eemaldatakse tampoonide või spetsiaalse imemisaparaadi abil. Seejärel tehakse kahjustuse kvaliteetne revisioon, isoleeritakse olemasolevad kihid ja eemaldatakse koesekvestraadid. Õõnsus pestakse antiseptilise lahusega, drenaaž paigaldatakse põhilõike või vastuava abil.

Kirurg avab ja drenaažib flegmoni. Dreenid eemaldatakse järgmisel päeval, kui patoloogilisi eritisi ei ole. Õmblused eemaldatakse 5.-6. päeval.

• Käe flegmoni avamiseks mõeldud sisselõige tehakse erinevate meetodite abil, olenevalt probleemi lokaliseerimisest:
  • kommissuraalse flegmoni korral tehakse põletikukoha kohale sisselõige sõrmedevahelisest voldist kuni kämblaluude peade aluse piirini; kui kämblaluude ja randme tagakülje vahel on mädane eritis, tehakse sümmeetriline sisselõige koos drenaažiga;
  • Sügava keskpeopesa flegmoni korral tehakse thenari siseserva piirile pikisuunaline keskjooneline sisselõige; soonelise sondi abil lõigatakse läbi peopesa aponeuroos ja eemaldatakse mädane sisu; kui mäda on levinud hüpotenaari, tehakse järgmine sisselõige koos drenaažiga;
  • Randmeselja sügava flegmoni korral tehakse seljaküljele pikisuunaline keskjooneline sisselõige.
• Jala flegmoni avamine seljapoolselt küljelt tehakse kahe või kolme pikisuunalise sisselõike tegemisega paralleelselt ekstensorlihaste kõõlustega. Lõigatakse lahti nahk ja nahaalune kude, pindmine ja sügav seljafastsia. Kui flegmoon paikneb talla piirkonnas, tehakse avamine kahe tüüpilise Delorme'i sisselõike abil. Väline ja sisemine sisselõige kulgevad mööda talla aponeuroosi kõige tihedama osa külgi. Jooned on tähistatud järgmiselt: üks neist kulgeb kolme sõrme kauguselt kanna tagumisest servast. Selle keskpunkt ühendub kolmanda sõrmevahega (teine joon). Kolmas joon on kanna põikjoone mediaalse poole keskpunkti ühendus esimese sõrmevahega. Seda tüüpi talla subaponeurootilise flegmoni avamist nimetatakse Voino-Jasenetski meetodiks: sellised pehmete kudede sisselõiked ei kahjusta talla aponeuroosi ega lühikest sõrmepainutajalihast. [ 2 ]
• Kaela flegmoni avamine sõltub protsessi lokaliseerimisest. Sügava paraösofageaalse flegmoni korral tehakse sisselõige mööda sternocleidomastoideuslihase mediaalset piiri. Orienteerudes lateraalsele trahhea seinale, teostatakse sügavam revisioon, nihutades veresoonte klastri väljapoole. Samuti avatakse tupe flegmoon, eraldades adhesiooni ja fastsia söögitorust väljapoole sternocleidomastoideuslihase all. Lateraalse emakakaela kolmnurga flegmoni avamisel tehakse sisselõige mööda joont, mis asub kaks sentimeetrit rangluu kontuurist kõrgemal. Platysma dissekteeritakse, paljastatakse bukaalne rakuline ruum. Vajadusel tehakse sügavam revisioon, eraldades kaela kolmanda fastsia. [ 3 ]
• Submandibulaarne flegmoon avatakse naha ja platüüsma sisselõikega mööda horisontaalse mandibulaarharuga paralleelset joont. Pärast submandibulaarnäärme paljastamist tehakse vajadusel alalõua servale sügavam revisioon. [ 4 ]
• Reie mediaalse kihi flegmoni avamine toimub pikisuunaliste sisselõigetega reieluu anteromediaalse pinna piirkonnas. Pindmised koed lõigatakse kiht kihi haaval kaks või kolm sentimeetrit reiearteri asukohast mediaalselt. Pärast laia fastsi avamist isoleeritakse pika adductor-lihase mediaanserv ja avatakse juurdepääs flegmonile läbi lihastevaheliste ruumide. Tagumise kihi flegmoni avamine toimub pikisuunalise sisselõikega mööda biitsepsilihase külgserva või mööda semitendinosus-lihast. Avatakse reie lai fastsi ja avatakse juurdepääs mädasele koldele. [ 5 ]
• Lahkliha flegmoni avamine hõlmab sisselõike tegemist lahkliha nahas sügavate fastsiaalsete lihaskestadeni. Kirurg määrab fastsiaalsete struktuuride omavahelise adhesiooni astme. Nekrotiseeriva protsessi puudumisel kooritakse fastsiaalsed lehed külgnevatelt kudedelt digitaalse revisiooni abil, paljastades juurdepääsu flegmonile. Peenise ja häbemepiirkonna flegmoni avamine toimub sarnaselt. [ 6 ]
• Küünarvarre flegmoni avamine painutajalihase piirkonnas tehakse pikisuunalise sisselõike abil, orienteerituna radiaal- ja küünarluu veresoonte projektsiooni suunas. Lõikatakse lahti käsivarre nahk, arvutikõver ja õige sidekoe ning pindmine sõrme painutajalihas. Kui flegmoon asub sügavamal, lõigatakse lahti ka küünarvarre sidekoe sügav leht, nihutatakse sügava sõrme painutaja elemendid laiali ja paljastatakse Pirogovi rakuline ruum. Voino-Jasenetski järgi kasutatakse Pirogovi ruumi pääsemiseks radiaal- ja küünarluu sisselõiget.
• Pirogovi meetodil kaenlaaluse flegmoni sisselõige tehakse käe ülespoole ja lateraalselt abduktsiooni teel. Jäse asetatakse eraldi pinnale. Apikaalne flegmon lõigatakse sisse, lõigates paralleelselt rangluujoonega ja sellest allpool. Nahk, PC ja õige fastsiaal lahutatakse, suure rinnalihase kimbud eraldatakse ja süvafastsiaal avatakse. Kude eraldatakse samal viisil ja flegmon avatakse. Mõnikord on vaja suurt ja väikest rinnalihast läbi lõigata või alt sisse lõigata. Kui kaenlaaluses lohus tuvastatakse mäda, tehakse täiendavad sisselõiked. [ 7 ]

Protseduuri vastunäidustused

Flegmoni avamiseks mõeldud erakorralise operatsiooni puhul vastunäidustusi ei ole. Sekkumine viiakse läbi kiireloomuliselt, tunni jooksul pärast diagnoosi panemist.

Tagajärjed pärast menetlust

Kui flegmoon avatakse õigeaegselt, ei kaasne negatiivseid tagajärgi: täielik paranemine toimub paari nädala jooksul. Harvadel juhtudel, kui kahjustus lokaliseerub näopiirkonnas, tekivad pärast avamist lümfangiit, regionaalne lümfadeniit, tromboflebiit, sepsis, meningiit ja entsefaliit. Need probleemid on tavaliselt seotud flegmooni esialgse kaugelearenenud seisundiga. Sellistel juhtudel on patsiendil aga vaja läbida antibiootikumide, antihistamiinikumide ja vitamiinide kuur ning võõrutusravi.

• Miks pärast flegmoni avamist temperatuur tõuseb? Esimese kolme päeva jooksul pärast sekkumist võib patsiendil olla kerge subfebriilne temperatuur. Seda seisundit peetakse normaalseks ja see ei tohiks tekitada muret. Kuid juhtudel, kui temperatuur püsib kauem kui kolm päeva või hüppab äkki kõrgele (üle 38 °C), näitab see põletiku kordumist ja nõuab erakorralist kirurgilist abi.
• Kui pärast flegmoni avamist on trombotsüütide arv veres kõrgenenud, siis pole vaja paanikaks: see juhtub nii infektsioonist tingitud põletikuliste protsesside kui ka vigastuste ja operatsioonide ajal. Põletiku sümptomite kadumise taustal, samaaegselt teiste kliiniliste ja laboratoorsete näitajate paranemisega, väheneb trombotsüütide arv alati.

Tüsistused pärast protseduuri

Kõigepealt tahaksin välja tuua võimalikud tüsistused, kui patsient ei soovi flegmoni lahkamist teha või ei otsi üldse arstiabi.

• Flegmoni avamise õigeaegse ravi mittesoovitamine võib viia haigusprotsessi edasise levikuni, sealhulgas suurtesse veresoontesse, mis võib põhjustada kahjustusi ja verejooksu.
• Kui lahkamine hilineb, võib protsess mõjutada närvitüvesid (neuriit) ja luuaparaati (osteomüeliit).
• Flegmon võib kergesti levida külgnevatesse kudedesse ja mädane protsess võib levida kogu kehas.See on väga ohtlik tüsistus, mis nõuab erakorralist meditsiinilist sekkumist.

Selliste probleemide vältimiseks on oluline pöörduda arsti poole flegmoni arengu esimeste märkide ilmnemisel. Muide, arengu algstaadiumis - nimelt seroosse flegmoni staadiumis - saab põletikulist protsessi ravida ilma avamata, kasutades konservatiivset ravi.

Flegmoni avamise operatsioon ise põhjustab harva tüsistusi, kuid need esinevad siiski umbes 3-4% patsientidest:

• põletikulise protsessi ägenemine;
• hemorraagia või hematoom;
• tihendamine flegmoni avanemise piirkonnas, kareda armi moodustumine.

Sellised tüsistused ei ole kriitilised ja lahenevad täiendavate ravimeetmete abil. Seega, kui põletikuline protsess kordub, tehakse uuesti lahkamine, kudesid puhastatakse ja töödeldakse täiendavalt ning määratakse antibiootikumravi. Hematoomid taanduvad sageli iseenesest, mõnikord on võimalik ühendada füsioteraapia protseduure ja välise ravi meetodeid. Kui opereeritud piirkond on tihendatud, määratakse ravimid, mis parandavad mikrotsirkulatsiooni.

Hoolitsege pärast protseduuri

Sõltuvalt flegmoni suurusest ja asukohast võib taastumisperiood kesta mitmest päevast kuni kahe nädalani. Reeglina määrab raviarst pärast flegmoni avamist patsiendile ravimteraapia, et kiirendada paranemist ja vältida tüsistusi. Selline ravi hõlmab tavaliselt:

• valuvaigistid, palavikualandajad;
• antibiootikumid;
• immunostimulandid.

Flegmoni avanemise koha hooldus koosneb järgmistest etappidest:

• keha ja opereeritud piirkonna hügieeni säilitamine;
• tavalised sidemed;
• patsiendi vastavus kõikidele arsti ettekirjutustele ja arsti poolt paranemise jälgimine.

See, kuidas flegmon pärast avamist paraneb, sõltub korraga mitmest tegurist:

• patoloogilise fookuse suurusest, selle sügavusest ja hooletussejätmise astmest;
• flegmoni lokaliseerimisest (haav paraneb kiiremini parema verevarustusega ja õhema nahaga piirkondades);
• patsiendi üldisest tervislikust seisundist ja vanusest (noortel, kes ei põe kroonilisi haigusi ja diabeeti, toimub paranemine kiiremini).

Keskmiselt toimub opereeritud kudede täielik paranemine pärast flegmoni avamist 2-3 nädala jooksul.