Külmumine: esmaabi

Külmakahjustus on külmumisest põhjustatud koekahjustus. Esialgsed ilmingud võivad olla petlikult healoomulised. Nahk võib olla valge või villiline, tuim ja ülessoojendamine põhjustab tugevat valu. Külmakahjustus võib progresseeruda gangreeniks. Ravi hõlmab järkjärgulist ülessoojendamist soojas (40–42 °C) vees ja lokaalset manustamist. Tõsiselt kahjustatud piirkondade eneseamputeerimine on võimalik. Mõnikord on vajalik kirurgiline amputatsioon, kuid otsus, mis sageli põhineb pildiuuringutel, lükkub tavaliselt mitu kuud pärast vigastust edasi.

Külmakahjustus tekib tavaliselt äärmiselt madalatel temperatuuridel, eriti kõrgusel. Kõige sagedamini on kahjustatud jäsemete distaalsed osad ja naha paljad piirkonnad.

Rakkudes ja rakkudevahelistes ruumides tekivad jääkristallid, mis sisuliselt külmutavad koe ja põhjustavad rakusurma. Keha külgnevad, külmumata piirkonnad on ohus, kuna need võivad lokaalse vasokonstriktsiooni ja tromboosi tõttu muutuda isheemiliseks. Reperfusiooni ajal, kui kude soojeneb, vabanevad põletikulised tsütokiinid (nt tromboksaanid, prostaglandiinid), mis suurendavad veelgi koekahjustusi.

Külmakahjustuse sümptomid

Vigastatud piirkond on külm, kõva, valge ja tuim, soojenedes muutub laiguliselt punaseks, paistes ja valulikuks. Villid tekivad 4–6 tunni jooksul, kuid vigastuse täieliku ulatuse ilmnemine võib võtta mitu päeva. Selge plasmaga täidetud villid viitavad pindmisele vigastusele; proksimaalselt paiknevad verega täidetud villid viitavad sügavale vigastusele ja tõenäolisele koekaotusele. Pindmised kahjustused paranevad ilma jääkkoekaotuseta. Sügav külmakahjustus põhjustab kuiva gangreeni, mille korral terve koe peal on kõva must kärn; märg gangreen halli, paistes ja pehme pinnaga on harvem. Märg gangreen võib nakatuda, mis on kuiva gangreeni puhul ebatavaline. Koenekroosi sügavus sõltub külmumise kestusest ja sügavusest. Tõsiselt kahjustatud koe automaatne amputeerimine on võimalik. Kõik külmakahjustuse astmed võivad hilises perioodis põhjustada neuropaatia sümptomeid: külmatundlikkust, higistamist, küünte kasvuhäireid ja tuimust [sümptomid, mis meenutavad keerulise regionaalse valusündroomi sümptomeid (vt vastav lõik), kuigi nende kahe patoloogilise seisundi vahelist seost pole tõestatud].

Esmaabi külmakahjustuse korral

Kohapeal tuleks külmunud jäsemeid kiiresti üles soojendada, kastes vigastatud piirkonnad täielikult sooja (puudutamisel talutavasse) vette (<40,5 °C). Tuimuse tõttu võib ülessoojendamine kontrollimatu kuiva soojusallikaga (nt tuli, soojenduspadi) põhjustada põletusi. Hõõrumine võib samuti kude kahjustada ja seda tuleks vältida. Mida kauem piirkond külmunud on, seda suurem on lõplik kahju. Jalgade sulatamine ei ole siiski soovitatav, kui patsient peab enne abi saamist teatud vahemaa kõndima, kuna sulanud koed on kõndimise ajal eriti tundlikud vigastuste suhtes ja saavad külmudes vähem kahju kui sulatades. Kui sulatamine on vältimatu, puhastatakse, kuivatatakse külmunud piirkond hoolikalt ja kaitstakse steriilse kompressiga; patsientidele antakse valuvaigisteid ja võimaluse korral soojendatakse ülejäänud keha.

Haiglas soojendatakse jäsemeid kiiresti suurtes ringleva veega anumates temperatuuril <40,5 °C 15–30 minutit. Sulatamine lõpetatakse sageli mõnevõrra varem kui vaja, kuna valu võib olla tugev. Kasutada võib parenteraalseid valuvaigisteid, sealhulgas opioide. Patsiente julgustatakse soojendamise ajal kahjustatud jäsemega õrnalt liigutusi tegema. Suured ja läbipaistvad villid jäetakse rahule. Ka hemorraagilised villid jäetakse avamata, et vältida sügavate nahakihtide sekundaarset kuivamist. Rebenenud villid desinfitseeritakse.

Põletikuvastased meetmed võivad olla efektiivsed (nt paikselt manustatav aaloe iga 6 tunni järel, ibuprofeen 400 mg suu kaudu iga 8 tunni järel). Kahjustatud piirkonnad jäetakse sooja õhu kätte avatuks ja jäsemed tõstetakse üles, et vähendada turset. Antikoagulantide, madalmolekulaarsete dekstraanide ja arteriaalsete vasodilataatorite (nt reserpiin, galasoliin) kasulikkus ei ole kliiniliselt tõestatud. Fenoksübensamiin (10–60 mg suu kaudu üks kord päevas), pika toimeajaga alfablokaator, võib teoreetiliselt vähendada vasospasmi ja parandada verevoolu.

Nakkuse ennetamine on väga oluline. Märja gangreeni korral määratakse laia toimespektriga antibiootikumid. Kui vaktsineerimisandmed puuduvad, manustatakse teetanuse toksoidi.

Ainevahetusliku soojuse tootmise säilitamiseks on oluline piisav toitumine.

Kujutiseuuringud (näiteks tuumaskaneerimine, MRI, mikrolaine-termograafia, laser-Doppleri voolumeetria, angiograafia) aitavad hinnata verevoolu ja kudede elujõulisust ning seega suunata ravi. MRI ja eriti magnetresonantsangiograafia (MRA) abil saab piiritleda tsooni enne, kui piiritlemine on kliiniliselt välja kujunenud, võimaldades varasemat lõplikku kirurgilist debridementi või amputatsiooni. Siiski on ebaselge, kas varajane operatsioon parandab pikaajalist tulemust. Operatsioon lükatakse tavaliselt nii kaua edasi kui võimalik, sest elujõuline kude tuleb sageli nähtavale pärast musta kärna eraldumist. „Jaanuaris härmas, juulis opereeri,“ ütleb vanasõna. Raske külmakahjustusega patsiente tuleks teavitada, et piiritlemise teke ja nekrootilise koe ulatuse täielik määratlemine võib võtta mitu nädalat.

Parim pikaajaline ravi on mullivannid temperatuuril 37°C 3 korda päevas koos õrna kuivatamise, puhkuse ja ajaga. Külmakahjustuste hilise mõju (näiteks tuimus, külmatundlikkus) korral ei ole absoluutselt efektiivseid ravimeetodeid, kuigi keemiline või kirurgiline sümpaatektoomia võib olla efektiivne neuropaatia hilise sümptomite korral.