Frostbite

Külmakahjustus on koekahjustus, mis tekib lokaalse külma käes viibimise tagajärjel, põhjustades pikaajalist temperatuuri langust, anatoomiliste struktuuride kahjustusi ja isegi elundite nekroosi.

RHK-10 kood

• X31 Kokkupuude liiga madala loodusliku temperatuuriga.
• T33.0-9 Pindmine külmakahjustus.
• T34.0-9 Külmakahjustus koenekroosiga.
• T35.0-7 Mitut kehapiirkonda haarav külmakahjustus ja täpsustamata külmakahjustus.

Külmakahjustuse sümptomid

Patoloogiliste muutuste tekkes kahjustatud piirkondades on juhtiv roll arteriaalsel spasmil. Lühiajalise külma käes viibimise korral reageerivad ainult pindmised veresooned ning tekib 1. ja 2. astme külmakahjustus. Pikema ja intensiivsema jahutamise korral tekib kõigi arteriaalsete veresoonte pikaajaline spasm, mille tulemuseks on pehmete kudede ja luude surm.

Külmakahjustuse ajal eristatakse kahte perioodi: latentset (eelreaktiivset) ja reaktiivset, vastavalt enne ja pärast patsiendi soojendamist. Esimesel perioodil on külmunud piirkond kahvatu, puudutades külm ja tundetu. Patsient kurdab tuimuse, "jäikuse" ja "külmade jalgade" tunde üle. Harvemini tekitab muret valu jalgades ja säärelihastes. Vähesel arvul vaatlustel ei kaasne külmakahjustusega mingeid aistinguid. Eelreaktiivsel perioodil ei ole diagnoosimine keeruline, kuid koekahjustuse sügavust ja ulatust on võimatu kindlaks teha.

Külmunud piirkonna soojendamise järgsel reaktiivsel perioodil on patsientide peamine kaebus valu. See tekib kohe pärast patsiendi soojendamist, on üsna intensiivne ja tüüpiline kõigile kannatanutele. Patsiendid kogevad külmakahjustustega piirkondades põletustunnet, kuumust ja "jäikust". Turse ja nahavärvuse muutus valgest tsüanootiliseks näitab "latentse perioodi" lõppu.

95% juhtudest mõjutab külmakahjustus jäsemeid, kõige sagedamini alumisi; kahjustus piirdub sõrmedega ega ulatu üle pahkluu- ega randmeliigeste. Selline lokaliseerimine on tingitud jäsemete perifeersete osade halvemast verevarustusest võrreldes teiste kehapiirkondadega; need on külma mõjude suhtes vastuvõtlikumad ja hemodünaamilised häired tekivad neis kiiremini. Lisaks on käed ja jalad külma mõjude eest vähem kaitstud. Teistes kohtades (kõrvad, nina, põsed) esinevaid külmakahjustusi täheldatakse palju harvemini. Valdaval enamikul juhtudest tekib külmakahjustus külmaga kokkupuutel õhutemperatuuril -10 °C ja alla selle. Kõrge õhuniiskuse ja tugeva tuule korral on külmakahjustus aga võimalik ka kõrgematel temperatuuridel, mis lähenevad 0 °C-le. Teadvuseta inimesed (raske alkoholimürgistuse, raske trauma, epilepsiahoo) on sagedamini vastuvõtlikud külmakahjustustele. Sellistes olukordades tekib tavaliselt neljanda astme külmakahjustus.

Ebatüüpilised külmakahjustused

Erinevalt kirjeldatud "klassikalisest" külmakahjustuse vormist on mitu sorti, mida iseloomustab ainulaadne kliiniline kulg ja mis tekivad kirjeldatust erinevates tingimustes - külmavärinad ja "kraavijalg".

Külmakahjustused on patoloogiline nahahaigus, mis tekib pikaajalisel madala temperatuuri ja kõrge õhuniiskuse käes viibimisel ning mida iseloomustab turse, tsüanoos, valu vajutamisel ja sügelus. Neid peetakse esimese astme krooniliseks külmakahjustuseks; korduva jahutamise vältimine aitab külmakahjustustest vabaneda. Külmakahjustused esinevad sageli dermatiidi või dermatooside kujul. Inimestel, kes oma töö iseloomu tõttu puutuvad pidevalt kokku külma ja kõrge õhuniiskusega (kalurid, meremehed, puitsarvetajad), peetakse külmakahjustusi kutsehaiguseks.

Kaevikujalg on jalgade külmakahjustus pikaajalise mõõduka jahtumise tagajärjel; see tekib umbes 0 °C õhutemperatuuril ja kõrge õhuniiskuse juures, peamiselt sõjaväe olukorras. See on lokaalse külmakahjustuse vorm, mida esmakordselt kirjeldati Esimese maailmasõja ajal veega täidetud kaevikutes pikka aega viibinud sõdurite jalgade massiliste kahjustuste korral. Haigusele on iseloomulikud puute-, temperatuuri- ja valutundlikkuse häired, valu esinemine ja jalgade "puisuse" tunde tekkimine. Tekib turse, nahk omandab kahvatu varjundi hüpereemiaga aladega, mis on katsudes külmad; seejärel tekivad hemorraagilise sisuga villid. Lõpptulemuseks on jalgade nekroos koos märja gangreeni tekkega. Kahepoolsete kahjustuste korral on iseloomulik haiguse äärmiselt raske kulg koos kõrge palaviku ja raske joobega.

Omapärane külmakahjustus on "sukeldumisega jalg" ("sukeldunud jäse"). See patoloogia tekib siis, kui jäsemed on pikka aega külmas vees ja esineb peaaegu eranditult meremeestel või pilootidel, kes on merel hädas veetemperatuuriga 0 kuni +10 °C. Kahjustatud on korraga kaks, kolm ja mõnikord neli jäset ning külmakahjustus tekib 2-3 korda kiiremini kui maal.

„Kõrgel kõrgusel jalal lennates“ tekib pilootidel suurtel kõrgustel lennates äärmiselt madala õhutemperatuuri (-40 kuni -55 °C) ja suurel kiirusel madala hapnikusisalduse tingimustes.

Mõnikord tekib kontaktkülmakahjustus paljaste käte kokkupuutel -40 °C-ni jahutatud metallesemetega. Need külmakahjustused on tavaliselt pealiskaudsed ja piiratud pindalaga.

Külmakahjustusest tingitud tüsistused jagunevad lokaalseteks ja üldisteks. Kõige sagedasemad lokaalsed tüsistused on lümfangiit, lümfadeniit, tromboflebiit, erüsiipel, flegmoon, abstsess, artriit ja osteomüeliit. Hiljem tekivad neuriit, endarteriit, troofilised haavandid, armide deformatsioonid ja kontraktuurid ning püsiv külmatundlikkuse suurenemine. Üldiste tüsistuste hulka algstaadiumis kuuluvad joove, kopsupõletik, sepsis ja mitme organi puudulikkus; hiljem müokardi-, nefro- ja entsefalopaatia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klassifikatsioon

Külmakahjustusi liigitatakse vastavalt koekahjustuse sügavusele neljaks astmeks:

• Külmakahjustus I. Pärast soojenemist on külmakahjustusega piirkonna nahk sinakas, sageli lillaka varjundiga, võimalik on kerge turse ja värvi marmorjasus. Esimese astme külmakahjustus möödub 5-7 päeva pärast konservatiivset ravi, turse kaob täielikult ja nahk omandab normaalse värvuse. Sügelus, tsüanoos ja suurenenud külmatundlikkus püsivad lühikest aega.
• Külmakahjustus II. Sellega kaasneb papillaar-epiteeli kihi ülemise tsooni nekroos, läbipaistva seroosse vedelikuga täidetud villide teke (mõnikord mitu päeva pärast soojenemist). Villi alumine osa on naha papillaarkiht, mida esindab roosa või kahvatupunase värvusega pind, mis on tundlik mehaanilise ärrituse suhtes. Sellel astmel ei ole naha germinaalne kiht kahjustatud, seetõttu täheldatakse lühikese aja jooksul (8-14 päeva) konservatiivse ravi mõjul haavapindade täielikku epiteliseerumist. Jääknähud on sarnased I astme omadega.
• Külmakahjustus III. Kahjustatud piirkonna nahk on surmvalge või sinakaslilla! Koeödeem on väljendunud. Villid on täidetud hemorraagilise vedelikuga; pärast selle avamist ja epidermise eemaldamist paljastub naha papillaarse kihi eluvõimetu pind, mis ei ole mehaanilise ärrituse suhtes tundlik (näiteks nõelatorge või alkoholiga palli puudutamine). Nekroos levib kogu naha paksusele. Selliste haavade iseseisev epiteliseerumine on võimatu kõigi naha epiteelielementide surma tõttu. Paranemine on võimalik granulatsiooni ja armistumise teel. Kadunud küüned kasvavad sageli tagasi deformeerunult. Ulatuslikud haavadefektid vajavad plastilist sulgemist autodermaalsete transplantaatidega.
• Külmakahjustus IV. Tekib pikaajalise külmaainega kokkupuute ja kudede hüpotermia korral, millega kaasneb kõigi kudede, sealhulgas luude, nekroos. Sõrmede või varvaste kuiv gangreen ja proksimaalsete piirkondade märg gangreen tekivad 8-10 päeva pärast vigastust. Piirjoon ilmub 2. nädala lõpuks - 3. nädala alguseks. Nekrootiliste kudede spontaanne hülgamisprotsess võtab mitu kuud.

III-IV astme külmakahjustuse korral eristatakse nelja patoloogiliste muutuste tsooni (perifeeriast keskpunkti suunas):

• täielik nekroos;
• pöördumatud degeneratiivsed muutused (kus hiljem võivad tekkida troofilised haavandid ja haavandilised armid);
• pöörduvad degeneratiivsed protsessid;
• Tõusvad patoloogilised protsessid.
• Kahes viimases tsoonis on võimalik püsivate vaskulaarsete ja neurotroofsete häirete teke.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kuidas külmakahjustusi ära tunda?

Ohver viitab pikaajalisele viibimisele madala õhutemperatuuri tingimustes. Külmakahjustuse diferentsiaaldiagnoos tehakse varvaste gangreeniga diabeetilise angiopaatia või oblitereeriva endarteriidi korral.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Vajalik on konsultatsioon veresoontekirurgi ja terapeudiga.

Diagnoosi formuleerimise näide

Mõlema jala külmakahjustus, III-IV aste.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Külmakahjustuste ravi

Ravi peamine eesmärk on soojenemine ja normaalse verevoolu taastamine kahjustatud kehaosades.

Näidustused haiglaraviks

III-IV astme külmakahjustus mis tahes piirkonnas ja asukohas; laialdane pindmine külmakahjustus.

Esmaabi külmakahjustuse korral

Edasise jahtumise vältimiseks ja kahjustatud kehaosade temperatuuri taastamiseks tuleks kannatanu viia sooja tuppa, vahetada selga kuivad riided ja jalanõud. Üldiste meetmete hulka kuuluvad kannatanule kuuma tee, kohvi, toidu, 50–100 ml viina andmine. Kõrvade, põskede, nina külmumise korral võib külmunud kohti puhta käe või pehme lapiga kergesti hõõruda, kuni nahk muutub roosaks.

Kui kannatanu on juba siseruumides, on vaja välistada enneaegne soojenemine väljastpoolt: soojus peaks tulema "seestpoolt" tänu vereringele. Seega nihkub kudede soojenemise piir järk-järgult perifeeriasse, kus vereringe taastub varem kui ainevahetus, mis kaitseb kudesid isheemia eest. Selle efekti saavutamiseks kantakse kahjustatud piirkonnale võimalikult kiiresti termiline või soojusisolatsiooniga side. See vaheldub 5-6 kihti marli ja vati (vatt, vill, poroloon, sünteetiline polster) ning nende vahele asetatakse kaks või kolm kihti kompresspaberit (polüetüleen, metallfoolium). Sellise sideme paksus on 5-6 cm. Enne sideme paigaldamist ei tehta külmakahjustustega mingeid manipulatsioone. Sidemed jäetakse kahjustatud piirkonnale vähemalt 6-12 tunniks, kuni tundlikkus taastub.

Pärast ohvri haiglaravi võetakse meetmeid kudede järkjärguliseks soojendamiseks "seestpoolt väljapoole".See saavutatakse infusioonse süsteemse ja regionaalse ravi abil, mille eesmärk on kõrvaldada veresoonte spasm, taastada mikrotsirkulatsioon ja vältida trombi teket väikese ja suure läbimõõduga anumates.

III-IV astme külmakahjustuste haavaprotsessi esimeses faasis aitab märja nekroosi muuta kuivaks nekroosiks UV-kiirguse, UHF-ravi, infrapunakiirguse ja lihtsalt ventilaatorist tuleva sooja õhu kasutamine.

[ 10 ]

Narkootikumide ravi

Mõjutatud jäsemete vereringe parandamiseks manustatakse esimesel nädalal pärast vigastust intravenoosselt 2 korda päevas järgmisi ravimeid: dekstraani (reopolüglütsiini) lahused 400 ml, 10% glükoos - 400 ml, prokaiini (novokaiin) 0,25% - 100 ml, B-vitamiin: 5% - 2 ml, 1% nikotiinhape - 2 ml, 5% askorbiinhape - 4 ml, drotaveriin (no-shpa) 2% - 2 ml, papaveriin 2% - 4 ml; naatriumhepariin (hepariin) 10 000 Ü, pentoksüfülliin (trenthal) 5 ml või dipüridamool (kurantil) 0,5% - 2 ml, hüdrokortisoon 100 mg. Infusioonid tehakse kiirusega 20-25 tilka minutis. Ravi tuleb jätkata ka siis, kui temperatuur ja koe trofism ei ole 2-3 päeva jooksul normaliseerunud. Sellisel juhul on vaja vähendada koenekroosi tsooni.

Suur tähtsus on ravimite otse külmunud jäseme piirkondlikku vereringesse viimisel. See saavutatakse sobiva peaarteri (radiaal-, küünar-, õla-, reieluuarteri) punkteerimisega. Tavaliselt manustatakse järgmisi ravimeid: prokaiini (novokaiini) lahused 0,5% - 8,0; nikotiinhape 1% - 2,0; naatriumhepariin (hepariin) 10 tuhat ühikut; askorbiinhape 5% - 5,0; aminofülliin (eufülliin) 2,4% - 5,0; pentoksüfülliin (trental) 5,0 [või dipüridamool (kurantiil) 0,5% - 2,0]. Esimesel päeval tehakse infusioone 2-3 korda, järgneva 2-3 päeva jooksul - 1-2 korda. Vasoaktiivse infusioonravi kestus on vähemalt 7 päeva.

Prereaktiivsel või varajasel reaktiivsel perioodil teostatud novokaiini perirenaalsed, vagosümpaatilised, perineuraalsed juhtivuse ja lihtsad juhtumiblokaadid soodustavad valuvaigistust, vasodilatatsiooni ja interstitsiaalse turse vähenemist, luues seeläbi soodsad tingimused temperatuuri normaliseerimiseks mõjutatud kudedes.

Hilisel reageerimisperioodil haiglasse sattunud patsiendid, kellel esinevad selgelt väljendunud pöördumatu koekahjustuse tunnused, peaksid läbima kõik eespool kirjeldatud ravi- ja ennetusmeetmed, et võimalikult piirata koekahjustuse astet ja ulatust.

Külmakahjustuse kirurgiline ravi

Näidustused

III-IV astme sügav külmakahjustus.

Kirurgilised ravimeetodid

Külmakahjustuste kohalik ravi toimub vastavalt mädaste haavade ravimise üldkirurgilistele reeglitele. On vaja arvestada kahjustuse sügavust ja haavaprotsessi faasi.

Esimese astme külmakahjustuse korral tuleb pärast haavade puhastamist peale kanda marlisidemed vees lahustuvate antibakteriaalsete kreemidega [kloramfenikool/dioksometüültetrahüdropürimidiin (levomekool), dioksometüültetrahüdropürimidiin/sulfodimetoksiin/trimekoiin/kloramfenikool (levosiin), bensüüldimetüül-müristoüülaminopropüülammoonium (miramistiini salv), mafeniid], kloramfenikool (süntomütsiin) jne. Täielik epitelisatsioon toimub lühikese aja jooksul (7-10 päeva) ilma kosmeetiliste või funktsionaalsete defektideta.

III-IV astme külmakahjustuse korral võimaldab konservatiivne ravi kahjustatud piirkondi operatsiooniks ette valmistada. Kasutatavate ravimite iseloom sõltub haavaprotsessi faasist. Esimeses faasis (äge põletik, rohke eritis, surnud koe hülgamine) kasutatakse antiseptilisi lahuseid, naatriumkloriidi hüpertoonilisi lahuseid, vees lahustuvaid antibakteriaalseid salve, samuti nekrolüütilise toimega ravimeid [trüpsiin, kümotrüpsiin, terriliitin, prosubtiliin (profezim) jne]. Sidemeid tehakse iga päev, kahjustatud jäsemed asetatakse Beleri lamellidele.

Haava paranemisprotsessi teises faasis (pärast põletiku taandumist, turse ja haavaeritise hulga vähenemist ning eluvõimetu koe hülgamist) vahetatakse sidemeid harvemini (iga 2-3 päeva tagant) rasvapõhiste salvidega [nitrofuraaliga (furatsiliini salv 0,2%)].

Kolmandas faasis (epiteliseerumine ja armistumine) on soovitatav kasutada taimse (kalanchoe ja aaloe mahl) ja loomse päritoluga (15% taruvaiku salv) biogeenseid stimulante. Samal eesmärgil kasutatakse salve, mis sisaldavad 10% dioksometüül-tetrahüdropürimidiini (metüüluratsiili), 20% aktovegiini jne.

Sügava külmakahjustuse kirurgilise ravi tänapäevane taktika taotleb elujõuetu koe võimalikult kiiret eemaldamist, raskete tüsistuste tekke ennetamist ja elujõulise koe mahu maksimaalset säilitamist.

Nagu sügavate põletuste ravis, kasutatakse ka siin nekrootoomiat, nekrektoomiat, amputatsiooni ja dermatoomivaba nahasiirdamist.

Võimalikud operatsioonijärgsed tüsistused

Postoperatiivsete haavade mädanemine, nahasiirdamise sulamine, doonorhaavade mädanemine.

Milline on külmakahjustuse prognoos?

Pindmise külmakahjustuse prognoos on soodne, patsiendid naasevad tööle. Sügav külmakahjustus suurte jäsemete segmentide kahjustusega viib püsiva puudeni.