Gaasi gangreen

RHK-10 kood

A48.0 Gaasgangreen.

Mis põhjustab gaasigangreeni?

Gaasgangreeni põhjustavad neli eoseid moodustavate anaeroobsete klostriidiumide liiki: Clostridium perfringens, Clostridium ödeemitiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum ja mõnikord ka Clostridium novyi.

Kuidas gaasigangreen areneb?

Klostriidiumid on laialt levinud väliskeskkonnas, peamiselt pinnases, kus nad eksisteerivad eoste kujul ja satuvad inimkehasse nahakahjustuste - marrastuste, kriimustuste - kaudu.

• Anaeroobse infektsiooni arengut soodustav oluline tegur on hapnikuvarustuse häire.
• Tavaliselt tekib olukord sügavate kanalite, õõnsuse halva kommunikatsiooni väliskeskkonnaga, peamise veresoone vigastuse ja žguti pikaajalise jäsemele kandmise korral, samuti kroonilise arteriaalse puudulikkusega patsientidel.
• Soodsaks taustaks on suure purustatud ja muljutud koe massi olemasolu ning tegurid, mis vähendavad keha üldist vastupanuvõimet.
• Anaeroobsetes tingimustes hakkavad mikroorganismid kiiresti paljunema, moodustades toksiine, millel on kahjulik mõju ümbritsevatele kudedele ja mis aitavad kaasa nekroosi kiirele levikule.
• Klostriidid eritavad keerulisi eksotoksiine, mis koosnevad mitmest kolloidse struktuuriga fraktsioonist, millel on väljendunud süsteemne ja lokaalne toime; kõige aktiivsemate fraktsioonide hulka kuuluvad:
  • letsitinaas C (väljendunud nekrotiseeriv ja hemolüütiline toime),
  • hemolüsiin (väljendunud nekrotiseeriv toime, spetsiifiline kardiotoksiline toime),
  • kollagenaas (lagudab valgustruktuure),
  • hüaluronidaas (penetratsioonifaktor),
  • fibrinolüsiin
  • neuraminidaas (punaste vereliblede immuunretseptorite hävitamine),
  • hemaglutiniin (pärsib fagotsütoosi) ja teised.
• Sahharolüütiline funktsioon viib glükogeeni hävimiseni ja proteolüütiline funktsioon valkude hävimiseni ja sulamiseni.
• Klostridiatele on iseloomulik gaaside moodustumine ja tursed, mis levivad kiiresti mööda veresoonte-närvi kimpe ja edestavad oluliselt naha ja nahaaluse koe tursete teket.
• Toksiini mõjul tekib veenide ja arterite tromboos, mikrotsirkulatsioonivoodi veresoonte halvatus ja läbilaskvuse halvenemine.
• Vereplasma ja moodustunud elemendid sisenevad nekroositsooni.
• Kohalikud vereringehäired aitavad kaasa nekroosi kasvule ning bakteriaalsete toksiinide ja lagunemissaaduste kiire imendumine põhjustab rasket joovet ja süsteemse vererõhu langust.
• Anaeroobse klostriidiaalse infektsiooni inkubatsiooniperiood kestab mitu tundi kuni 2-3 nädalat, keskmiselt 1-7 päeva ja mida lühem see on, seda raskem on kulg ja ebasoodne prognoos.

Kuidas gaasigangreen avaldub?

Ägedat klostriidiaalset infektsiooni iseloomustab väljendunud nekrootiline protsess, massiivne turse ja gaaside moodustumine.

• Krepitust peetakse spetsiifiliseks sümptomiks (sõrmede all palpeerimisel on tunne, mis sarnaneb lume krõmpsumisega).
• Enamasti on haiguse algus vägivaldne, millega kaasneb raske joobeseisund.
• Klassikalist klostriidiaalset infektsiooni iseloomustavad järgmised tunnused:
  • väljendunud turse ilma hüpereemiata,
  • tugevad lõhkevad valud,
  • hemorraagilise sisuga villid ja rohekad laigud nahal,
  • kohaliku temperatuuri langus,
  • sidekoe ja lihasstruktuuride massiline nekroos, imendumine lagunemisproduktidega, sel põhjusel näevad lihased välja nagu keedetud liha, prolaps haava,
  • hägune eritis, mis ei ole mädane, sageli hemorraagiline ja millel on ebameeldiv lõhn,
  • Gaaside kogunemise sümptomid: krepitus, mullide ilmumine haava servale vajutamisel ja röntgenuuringul on pehmed koed sulgjad ja kihilised.
• Anaeroobset infektsiooni iseloomustab lokaalsete sümptomite kiire progresseerumine ja protsessi levik.
• Mõne päeva pärast liitub anaeroobse mikroflooraga tavaliselt aeroobne mikrofloora, millel on mädase infektsiooni tunnused.

Gaasgangreenil on neli staadiumi

Varases staadiumis (piiratud gaasgangreen) kurdavad patsiendid valu. Haav on kuiv määrdunudhalli kattega, nekroos on praktiliselt ilma eritiseta või vähese pruunika eritisega. Turset täheldatakse ainult haava ümbruses, nahk selles piirkonnas on pinges, läikiv, kahvatu, kergelt kollaka varjundiga ("valge turse", "valge nägu").

Levimise staadium, protsessi edenedes turse ja gaaside teke suurenevad ning need levivad mööda jäset. Valu iseloom muutub, see muutub lõhkevaks. Haava koed muutuvad elutuks, kuivaks, lihased paisuvad haavast välja, on tuhmid, haprad, veretud. Naha kollakas-kahvatu värvus levib haavast laialdaselt, kahjustatud piirkonnas on täheldatud pronksist või marmorist laike.

Kolmandas staadiumis muutub jäse külmaks, perifeerset pulsatsiooni ei tuvastata, valu lakkab ja selle tundlikkus on häiritud. Jäse on kahvatu, järsult suurenenud; tursed ja gaasid levivad üle keha, registreeritakse pruuni või hemorraagilise eritisega villid. Haav on elutu, selles olevad lihased näevad välja nagu "keedetud liha", haava sügavusest on võimalik verine-mädane eritis.

Neljandas staadiumis (sepsis) on haavas mädane eritis, täheldatakse rasket joovet ja kaugeid mädaseid metastaatilisi koldeid.

Anaeroobse infektsiooni varajased sümptomid: patsiendi väljendunud ärevus, agitatsioon, paljusõnalisus, millele järgneb äärmine pidurdus, adünaamia, orientatsioonihäired ajas ja ruumis, kõrgenenud kehatemperatuur, tahhükardia ja hüpotensioon. Protsessi edenedes tekib maksa- ja neerupuudulikkus, mis viib parenhümatoosse kollatõve tekkeni, mis süveneb toksilise hemolüüsi, oliguuria ja anuuria tõttu.

Klassifikatsioon

Gaasgangreenil on kolm vormi:

• klostriidiaalne müosiit (peamiselt lokaalne lihaskahjustus);
• klostriidiaalne tselluliit (mõjutab peamiselt nahaalust rasva ja sidekude, perivaskulaarseid ja perineuraalseid kestasid);
• segatud vorm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kuidas gaasigangreeni ära tunda?

Gaasgangreeni diagnoositakse valusündroomi olemuse, turse ja nekroosi suurenemise kiiruse, krepituse esinemise, eksudaadi olemuse ja naha värvuse hindamise põhjal.

• Täheldatakse kahjustatud jäseme temperatuuri langust, erinevalt mitte-klostriidiaalse infektsiooni põhjustatud põletikust.
• Röntgen- ja ultraheliuuringud näitavad gaaside kogunemist pehmetesse kudedesse, kusjuures gaas levib tavaliselt läbi rakulise koe lahtiste ruumide, põhjustades lihassegmentide killustumist.
• Laboratoorsed testid: hemoglobiini ja hematokriti taseme langus, leukotsütoos ulatub 15-20x109/l-ni leukotsüütide valemi nihkega vasakule, suurenenud ESR.
• Haavaerituse bakterioskoopia koos preparaadi Grami värvimisega näitab "jämedaid", ebaühtlaselt paksenenud grampositiivseid vardaid, mis kinnitab klostriidiaalse infektsiooni diagnoosi.

Diferentsiaaldiagnostika

Seda tehakse anaeroobse streptokoki müonekroosi, kuseteede infiltraatide, krepitatsioonilise tselluliidi ja diabeetilise angiopaatia nekroosi korral.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kuidas ravitakse gaasigangreeni?

Patsient isoleeritakse eraldi ruumis; ruumi sanitaar- ja hügieenitingimused peavad välistama nakkustekitajate kontaktse leviku võimaluse.

Meditsiiniliste instrumentide, seadmete, ruumide, hügieenitarvete ja sidemete õigeaegne ja piisav desinfitseerimine on vajalik.

Patogeneetilise ravi kompleks sisaldab järgmisi põhikomponente:

• haava piisav kirurgiline puhastamine;
• bakterite vohamise ja leviku ennetamine nakkuskoha hapnikuga rikastamise teel, kasutades antibakteriaalseid aineid ja spetsiifilisi seerumeid;
• Elundite ja süsteemide funktsioonide muutuste korrigeerimine infusioon- ja antikoagulantravi, immunokorrektsiooni ja immunostimulatsiooni abil;
• ringleva toksiini toime neutraliseerimine spetsiifiliste anatoksiinide sissetoomise ja kehaväliste detoksifitseerimismeetodite abil.

Gaasgangreeni korral on vaja kolme tüüpi kirurgilisi sekkumisi:

• kahjustatud kudede lai dissektsioon - "lampas" sisselõiked aponeurooside avamisega, fastsiaalsed kestad kuni luuni, haava piisava õhutamise ja suure hulga toksiine sisaldava tursevedeliku eemaldamise eesmärgil;
• kahjustatud kudede, peamiselt lihaste, ekstsisioon;
• Jäseme amputeerimine (eksartikulatsioon) visuaalselt määratud elujõulise koe tasemest kõrgemal ilma primaarsete õmblusteta.

Klostriidide infektsiooni antibakteriaalne ravi kuni patogeenide tundlikkuse kindlakstegemiseni viiakse läbi penitsilliini suurte annustega (20-30 miljonit RÜ päevas intravenoosselt).

Tõhusam on penitsilliinide ja aminoglükosiidide, tsefalosporiinide ja aminoglükosiidide kombinatsiooni kasutamine.

Laialdaselt kasutatakse anaeroobidele selektiivselt mõjuvaid ravimeid: klindamütsiini (dalatsiini), kloramfenikooli, metronidasooli, karbenitsilliini, rifampitsiini, furasidiini lahuseid, dioksidiini jne.

Seroteraapia hõlmab gangreenivastaste seerumite manustamist.

Üks ampull standardset polüvalentset seerumit sisaldab 10 000 RÜ toksiine kolme tüüpi patogeenide (Cl. perfringens, oedematiens, septicum) vastu. Clostridium histolyticum on haruldane.

Ulatusliku kahjustuse või raske haava saastumise korral manustatakse profülaktilistel eesmärkidel polüvalentset gangreenivastast seerumit keskmise profülaktilise annusega 30 000 RÜ.

Hapnikbaroteraapia (ravi rõhukambris suurenenud hapnikurõhu tingimustes) mängib ravis olulist rolli; see aitab vähendada patogeenide arvu ja takistab resistentsete mikroobide vormide teket.

Milline on gaasigangreeni prognoos?

Gaasgangreenil on ebasoodne prognoos; patsiendid taastuvad varajase diagnoosimise ja õigeaegse ning piisava ravi korral.