Gastroösofageaalse reflukshaiguse diagnoosimine lastel

Kliinilise pildi ja endoskoopiliste tunnuste kombinatsiooni põhjal eristatakse lastel järgmisi gastroösofageaalse reflukshaiguse vorme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laste gastroösofageaalse reflukshaiguse tüüpiline vorm

Diagnoosi saab panna, kui patsiendil esinevad söögitoru kaebused koos endoskoopiliselt ja histoloogiliselt kinnitatud ösofagiidiga. Sellisel juhul on diafragma söögitoru ava libiseva songa ja ekstraösofageaalsete sümptomite esinemine võimalik, kuid mitte vajalik.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endoskoopiliselt negatiivne vorm

Lastepraktikas esineb seda suhteliselt harva. Diagnoos pannakse kahe põhitunnuse põhjal: söögitoru kaebused ja ekstraösofageaalsed sümptomid. Endoskoopiline uuring ei näita ösofagiidi pilti, kuid igapäevane pH-meetria abil saab kindlaks teha patoloogilist gastroösofageaalset refluksi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Asümptomaatiline vorm

Spetsiifiliste söögitoru sümptomite puudumine on kombineeritud ösofagiidi endoskoopiliste tunnustega. Sageli on need tunnused juhuslik leid fibroösofagogastroduodenoskoopia ajal kõhuvalu sündroomi korral. Igapäevane pH-meetria kinnitab patoloogilist gastroösofageaalset refluksi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laste gastroösofageaalse reflukshaiguse metaplastiline vorm

Selle vormi puhul avastatakse histoloogilisel uuringul mao metaplaasia. Võimalikud on ösofagiidi kliinilised sümptomid, diafragma söögitoruava libisev song, haiguse ekstraösofageaalsed tunnused, kuid mitte kohustuslikud. Metaplastilist vormi tuleks eristada Barretti söögitorust, mida peetakse gastroösofageaalse reflukshaiguse tüsistuseks. Peamiseks tunnuseks on soole metaplaasia piirkondade avastamine võimaliku düsplaasiaga limaskesta põletiku taustal.

Röntgen

Pärast rindkere ja kõhuõõne uuringupilti uuritakse söögitoru ja magu seistes baariumiga otse- ja külgprojektsioonis, Trendelenburgi asendis, kõhuõõnt kergelt kokku surudes. Hinnatakse söögitoru läbitavust ja läbimõõtu, limaskesta reljeefi ja peristaltika olemust. Gastroösofageaalset reflukshaigust iseloomustab kontrastaine tagasivool maost söögitorusse.

Endoskoopia

Endoskoopia võimaldab hinnata söögitoru limaskesta seisundit, samuti söögitoru alumise sulgurlihase motoorsete häirete astet. Objektiivseks hindamiseks on mugav kasutada G. Titgati (1990) endoskoopilisi kriteeriume modifikatsioonis.

Laste gastroösofageaalse reflukshaiguse endoskoopilised kriteeriumid (vastavalt G. Titgatile, muudetud V. F. Privorotsky poolt)

• Morfoloogilised muutused:
  • I aste - kõhu söögitoru limaskesta mõõdukas fokaalne erüteem ja/või rabedus;
  • II aste - kõhu söögitoru täielik hüpereemia fokaalse fibriinse naastuga, üksikud pealiskaudsed erosioonid, valdavalt lineaarse kujuga, limaskesta voldikute tippudes;
  • III etapp - põletiku levik rindkere söögitorusse. Mitmed (ühinevad) erosioonid, mis paiknevad mitteringikujuliselt. Võimalik on limaskesta suurenenud kontakthaavatavus;
  • IV aste - söögitoru haavand. Barretti sündroom. Söögitoru stenoos.
• Motoorsed häired:
  • mõõdukad motoorikahäired alumise söögitoru sulgurlihase piirkonnas (Z-joone tõus kuni 1 cm), lühiajaline provotseeritud subtotaalne (mööda ühte seina) prolaps 1-2 cm kõrgusele, alumise söögitoru sulgurlihase toonuse langus;
  • selged endoskoopilised südamepuudulikkuse tunnused, täielik või subtotaalne provotseeritud prolaps üle 3 cm kõrgusele koos võimaliku osalise fikseerimisega söögitorus;
  • Väljendatud spontaanne või provotseeritud prolaps diafragma crura kohal koos võimaliku osalise fiksatsiooniga.

[ 27 ], [ 28 ]

Histoloogiline uuring

Refluksösofagiidi histoloogilist pilti iseloomustab epiteeli hüperplaasia, mis avaldub basaalrakkude kihi paksenemise ja papillide pikenemise näol. Samuti tuvastatakse lümfotsüütide ja plasmarakkude infiltratsioon ning submukosaalse kihi veresoonte ummistus. Harvemini määratakse düstroofseid muutusi ning palju harvemini metaplastilisi muutusi ja epiteeli düsplaasiat.

Vitroösofageaalne pH-meetria (igapäevane pH-ionisatsioon)

See meetod on patoloogilise gastroösofageaalse refluksi määramise "kuldstandard", mis võimaldab mitte ainult refluksi avastada, vaid ka selgitada selle raskusastet, välja selgitada erinevate provotseerivate tegurite mõju selle esinemisele ja valida piisav ravi. Gastroösofageaalset refluksi täiskasvanutel ja üle 12-aastastel lastel tuleks pidada patoloogiliseks, kui aeg, mille jooksul pH jõuab 4,0-ni ja alla selle, moodustab 4,2% kogu registreerimisajast ja reflukside koguarv ületab 50. De indeksi suurenemine on iseloomulik.Meester, tavaliselt mitte üle 14,5.

Intraösofageaalne impedantsmeetria

Meetod põhineb gastroösofageaalse refluksi tagajärjel tekkiva intraösofageaalse resistentsuse muutusel ja algtaseme taastumisel söögitoru puhastamisel. Meetodit saab kasutada gastroösofageaalse refluksi diagnoosimiseks, söögitoru kliirensi uurimiseks, refluksaadi keskmise mahu määramiseks, diafragma söögitoruava libiseva songa, söögitoru düskineesia ja kardiaalse puudulikkuse diagnoosimiseks. Uuringus hinnatakse ka maomahla happesust sekretsiooni basaalfaasis.

Söögitoru manomeetria

Söögitoru manomeetria on üks täpsemaid meetodeid alumise söögitoru sulgurlihase funktsiooni uurimiseks. See meetod ei võimalda refluksi otseselt diagnoosida, kuid selle abil saab uurida alumise söögitoru sulgurlihase piire, hinnata selle konsistentsi ja võimet lõdvestuda neelamisel. Gastroösofageaalset reflukshaigust iseloomustab selle sulgurlihase toonuse langus.

Ultraheli uuring

Ultraheli ei peeta gastroösofageaalse reflukshaiguse diagnoosimisel ülitundlikuks diagnostiliseks meetodiks, kuid haiguse kahtlus on siiski võimalik. Söögitoru alumise kolmandiku läbimõõt üle 11 mm (neelamisel - 13 mm) võib viidata raskele kardiaalsele puudulikkusele ja diafragma söögitoru ava libiseva songa võimalikule tekkele (laste söögitoru normaalne läbimõõt on 7-10 mm).

Radioisotoop-stsintigraafia

Radioisotoop-stsintigraafia Tc-ga võimaldab hinnata söögitoru kliirensit ja mao tühjenemist; meetodi tundlikkus on vahemikus 10–80%.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse diferentsiaaldiagnoos lastel

Väikelastel nõuab gastroösofageaalse reflukshaiguse kliiniline pilt püsiva regurgitatsiooni ja oksendamisega, mida traditsiooniline dieediteraapia ei leevenda, seedetrakti väärarengute (kardia akalaasia, söögitoru kaasasündinud stenoos, kaasasündinud lühike söögitoru, diafragma söögitoruava song, püloruse stenoos), müopaatiate, allergiliste ning seedetrakti nakkus- ja põletikuliste haiguste välistamist. Vanematel lastel tuleks gastroösofageaalset reflukshaigust eristada akalaasiast ehk diafragma söögitoruava songist. Endoskoopiliste ja radioloogiliste uuringumeetodite andmed on eriti väärtuslikud; ösofagiidi tunnuste avastamine ösofagoskoopia ajal ei välista seisundi muud etioloogiat. Ösofagiidi hulgas eristatakse mitmeid vorme.

• Keemiline ösofagiit tekib happeid või leeliseid sisaldavate vedelike allaneelamise tagajärjel, mis põhjustab söögitoru keemilist põletust. Kõige sagedamini provotseerib haigust väikelaste kogemata kodukeemia tarvitamine. Haigus areneb ägedalt, millega kaasneb tugev valu ja süljevool. Endoskoopilise uuringu käigus esimestel tundidel võib näha väljendunud turset, limaskesta nekroosi tunnused on tavaliselt rohkem väljendunud söögitoru ülemises ja keskmises kolmandikus. Edasine kulg sõltub põletuse sügavusest.
• Allergiline (eosinofiilne) ösofagiit on toiduallergeenidele (lehmapiimavalk, kanamuna jne) tekkiva spetsiifilise immuunvastuse tagajärg. Haigusel võib olla gastroösofageaalse reflukshaigusega sarnane kliiniline pilt; endoskoopiline uuring näitab ösofagiidi tunnuseid (tavaliselt I aste). Erinevalt gastroösofageaalsest reflukshaigusest ei näita igapäevane pH-meetria patoloogilise gastroösofageaalse refluksi tunnuseid ning histoloogilisel uuringul ilmneb segainfiltratsioon märkimisväärse hulga eosinofiilidega (>20 vaateväljas).
• Nakkuslik ösofagiit on üks herpes simplex viiruse, tsütomegaloviiruse, krüptosporiidide ja Candida seente põhjustatud infektsioonide sümptomitest . Söögitoru kandidoosi iseloomustavad söögitoru limaskestal olevad valged fokaalsed naastud, mida on raske eemaldada ja mis sisaldavad seeneniidistikku. Herpese või tsütomegaloviiruse infektsiooniga seotud ösofagiidil puudub spetsiifiline kliiniline pilt ega endoskoopilised tunnused. Diagnoosi saab panna ainult immunohistokeemilise uuringu abil. Koos söögitoru põletikuliste muutustega on võimalikud ka motoorikahäired, seega on gastroösofageaalse reflukshaiguse diferentsiaaldiagnostika keeruline. Enamikul lastel on ösofagiidil nii infektsioossed kui ka refluksmehhanismid.
• Traumaatiline ösofagiit on mehaanilise trauma tagajärg (pikaajalise sondiga toitmise ajal, teravate esemete neelamisel). Hoolikalt kogutud anamnees, röntgen- ja endoskoopilise uuringu andmed aitavad õige diagnoosi panna.
• Crohni tõve ja mõnede süsteemsete haigustega kaasneva spetsiifilise ösofagiidiga kaasnevad tavaliselt ka muud haiguse tunnused, mis aitavad tuvastatud endoskoopilisi muutusi õigesti tõlgendada.

Ühel patsiendil võib ösofagiidi tekkes osaleda mitu põhjust, seega tuleks igaüks neist arvesse võtta, määrates ravi, võttes arvesse haiguse etioloogia individuaalseid omadusi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]