Gonioskoopia glaukoomi diagnoosimisel

Gonioskoopia on väga oluline uuringumeetod glaukoomi diagnoosimiseks ja ravi jälgimiseks. Gonioskoopia peamine eesmärk on visualiseerida eeskambri nurga konfiguratsiooni.

Normaalsetes tingimustes ei ole eeskambri nurga struktuurid sarvkesta kaudu nähtavad täieliku sisemise peegelduse optilise efekti tõttu. Selle optilis-füüsikalise nähtuse olemus seisneb selles, et eeskambri nurgast peegelduv valgus murdub sarvkesta sees sarvkesta ja õhu piiril. Gonioskoopiline lääts (või goniolen) kõrvaldab selle efekti, kuna see võimaldab uurida eeskambri nurga struktuure läätse ja õhu piiri nurga muutmise abil.

Gonioskoopia võib olla otsene või kaudne, olenevalt kasutatavast läätsest, suurendusega 15-20 korda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Otsene gonioskoopia

Näide otsese gonioskoopia instrumendist on Koeppe (Koerre) lääts. Selle läätsega uurimiseks on vaja suurendusklaasi (mikroskoopi) ja lisavalgusallikat. Patsient peab olema selili.

Eelised:

• Otsene gonioskoopia on näidustatud nüstagmuse ja muutunud sarvkestaga patsientidele.
• Gonioskoopiat kasutatakse lastel haiglas kohaliku tuimestuse all. Vajadusel on võimalik standardne sedatsioonravi. Keppe lääts võimaldab uurida nii silma eeskambri nurka kui ka tagumist poolust.
• Otsene gonioskoopia annab nurga panoraamhinnangu, mis võimaldab võrrelda erinevaid sektoreid ja kahte silma, kui kaks läätse on paigaldatud samaaegselt.
• Võimalik on retroilluminatsioon, mis on nurga kaasasündinud või omandatud patoloogia olemuse kindlakstegemiseks väga oluline.

Vead:

• Otsese gonioskoopia puhul peab patsient olema lamavas asendis.
• Tehniliselt on protseduur keerulisem.
• Vajalik on täiendav valgusallikas ja suurendusseade (mikroskoop), kuid optilise pildi kvaliteet on halvem kui pilulambiga uuringul.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kaudne gonioskoopia

Nurka visualiseeritakse läätse ja ühe või mitme peegli abil, mis võimaldab hinnata selle struktuure paigaldatud peegli vastas. Nina kvadrandi hindamiseks asetatakse peegel temporaalselt, kuid ülemine ja alumine pildi orientatsioon säilivad. Kujutis saadakse pilulambi abil. Pärast Goldmanni kaudse gonioskoopia meetodi leiutamist, milles kasutati ühe peegliga gonioläätse, on välja töötatud mitut tüüpi läätsi. Kasutusel on kahe peegliga läätsed, mis võimaldavad uurida kõiki kvadrante, pöörates läätse 90°. Teised nelja peegliga läätsed võimaldavad hinnata kogu eeskambri nurka ilma pöörlemiseta. Goldmanni läätsedel ja sarnastel läätsedel on kontaktpind, mille kõverusraadius ja läbimõõt on suurem kui sarvkesta oma, mis nõuab viskoosse sidestusaine kasutamist. Zeissi läätsed ja sarnased läätsed ei vaja sidestusainet, kuna nende kõverusraadius on sama, mis sarvkesta oma. Nendel läätsedel on väiksem kontaktpinna läbimõõt ning sarvkesta ja läätse vaheline ruum on täidetud pisarakihiga.

Gonioskoopia edukaks läbiviimiseks on oluline õige gonioläätse tüübi valik. Arvesse tuleks võtta mitmeid punkte. Enne gonioläätsede kasutamist saab eeskambri sügavust hinnata Van Herick-Schafferi meetodi abil. Kui eeldatakse laia avatud nurka, võib kasutada mis tahes läätse, kui miski ei takista eeskambri nurga visualiseerimist.

Teisest küljest, kui kahtlustatakse kitsast eeskambri nurka, võib eelistada ühe- või kahekordset Goldmanni läätse või Zeissi läätse. Nende läätsede peeglid on paigutatud kõrgemale ja tsentraalsemalt, võimaldades visualiseerida struktuure, mis muidu poleks iirise-läätse diafragma ettepoole nihke tõttu nähtavad.

Kujutage ette vaatlejat, kes seisab punktis A ja püüab näha mäe taga asuvat maja. Mägi meenutab selles näites iirise kühmu. Selle probleemi lahendamiseks peab vaatleja liikuma kõrgemasse punkti – B, mis võimaldab tal maja näha, või liikuma keskpunktile lähemale (mäe tippu) – punkti A' või punkti B', mis on veelgi parem, kuna see avab täieliku vaate majale ja selle ümbritsevatele elementidele.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonioskoopia metoodika

Mõlemasse silma tilgutatakse anesteetikumi ja tehakse pilulambi uuring. Sõltuvalt kasutatavast läätsest võib olla vajalik viskoosne kontaktlääts. Goniolens asetatakse ettevaatlikult silmale, jälgides, et silmasisesed struktuurid ei moonduks. Nurga hea pildi saamiseks peaks pilulambi kiir olema gonioleeni peegliga risti.

Uuringu ajal on vaja pilulambi reguleerida.

Patsiendil palutakse vaadata valgusallikat, et hinnata ülemist ja alumist nurka.

Valgusallikas kallutatakse ettepoole ja goniolens nihutatakse veidi allapoole, patsiendil palutakse vaadata uuritavas suunas, et hinnata nina- ja oimusnurka.

Need lihtsad tehnilised üksikasjad on vajalikud kitsaste nurkade hindamiseks ja erinevate nurkstruktuuride, eriti Schwalbe rõnga, tuvastamiseks.

Eeskambri nurga elemendid

Eeskambri nurga struktuurid võib jagada kahte rühma.

• Fikseeritud osa koosneb Schwalbe rõngast, trabekulaarsest võrgustikust ja skleera kannusest.
• Liikuv osa, mis hõlmab ripskeha eesmist ülemist pinda ja iirise kinnituskohta selle viimase voldiga.

Eksamineerija peaks oluliste aspektide hindamiseks läbi viima üldise eksami.

• Iirise tasapind – iiris võib olla tasane (lai mil) või väga kumer (kitsas mil).
• Iirise viimane volt ja selle kaugus Schwalbe rõngast on kaks elementi nurga amplituudi hindamiseks. Nurga ülemine osa on tavaliselt kitsam kui kõik teised osad.
• Iirise juur on koht, kus iirise kinnituspunkt ripskeha külge. See on kõige õhem osa ja seda on kõige kergem nihutada, kui rõhk tagumises kambris tõuseb. Müoopia korral on iirise suurem ja õhem, suure hulga krüptidega ning see kinnitub tavaliselt ripskeha külge tagantpoolt. Seevastu kaugnägelikkuse korral on iirise paksem ja kinnitub ripskeha külge eestpoolt, mis loob kitsama nurgakonfiguratsiooni.
• Iirise sõlmed, tsüstid, nevi ja võõrkehad.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Nurkade klassifikatsioon

Gonioskoopia abil määratakse nurga amplituud, samuti glaukoomi tüüp (avatud või kinnine nurk), millel kõigil on oma epidemioloogia, patofüsioloogia, ravi ja ennetamine. Schafferi klassifikatsioon hindab iirise viimase voldi ja trabekulaarse võrgustiku - Schwalbe rõnga - vahelise nurga amplituudi.

• IV aste - 45°.
• III aste - 30°.
• II aste - 20°, nurga sulgemine võimalik.
• I aste - 10°, tõenäoline nurga sulgumine.
• Lõhe - nurk on väiksem kui 10°, mis tõenäolisemalt nurga sulgeb.
• Suletud - iiris liibub tihedalt sarvkesta külge.

Spaethi klassifikatsioon võtab arvesse ka iirise perifeeria üksikasju ja taande mõju nurga konfiguratsioonile.

Uveiit. Uveiidi korral võib näha ebaühtlase pigmendi ladestumise piirkondi, mis annab välimuse "räpase" nurgana.

Suletud nurga glaukoom. Suletud nurga glaukoomi korral võib eeskambri nurga mis tahes elemendil näha laigulisi pigmendiladestuse alasid, nende olemasolu näitab, et iirise on selle piirkonna külge kinnitunud, kuid püsivat kinnitust ei ole. Pigmendilaigud ja kitsas nurk võivad viidata varasemale ägeda suletud nurga glaukoomi episoodile.

Nurk on tavaliselt veresoonkonnata. Mõnikord võib näha ripskeha arteriaalse ringi väikeseid harusid. Need harud on tavaliselt kaetud uveaalvõrgustikuga, moodustades ringikujulise lookleva struktuuri või võivad radiaalselt koonduda iirise sulgurlihase suunas. Neovaskulaarse glaukoomi korral läbivad ebanormaalsed veresooned ripskeha ja hargnevad trabekulaarsesse võrgustikku. Ebanormaalsete veresoontega kaasnevate fibroblastide müofibrillide kokkutõmbumine põhjustab perifeersete eesmiste sünehhiate teket ja nurga sulgumist.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gonioskoopia kasutamine trauma korral

Kontusioon. Sarvkestale löögi andmisel tekib järsult vedelikulaine. See laine liigub nurka, kuna iirise-läätse diafragma toimib klapina, takistades vedeliku tagasi liikumist. See vedeliku liikumine võib kahjustada nurga struktuure, kahjustuse raskusaste sõltub löögi tugevusest. Iirise irdumine kõvakesta harust kinnituskohas - iridodialüüs.

Nurga taandumine. Nurga taandumine toimub siis, kui ripskeha rebeneb, jättes selle välisseina katteks ripslihase pikisuunalise osaga.

Tsüklodialüüsi käigus eraldatakse ripskeha kõvakestast täielikult, mille tulemuseks on ühendus suprakoroidaalse ruumiga. Tsüklodialüüsiga kaasneb sageli hüpheem.

Iridodialüüs. Iridodialüüs tekib siis, kui iiris rebitakse ära kohast, kus see kinnitub skleera kanni külge.

Gonioskoopia vigade põhjused

Gonioskoopia läbiviimisel peab uurija meeles pidama, et mõned toimingud moonutavad uuringu tulemusi. Gonioskoopiline lääts suurendab nurga amplituudi (süvendab seda), liiga suur surve kõvakestale põhjustab vedeliku liikumist nurga alla.

Kompressioongonioskoopia on hindamatu väärtusega suletud nurga glaukoomi hindamisel, eriti iirise kattuvuse ja tõeliste sünehhiate eristamisel. Seda tüüpi gonioskoopia jaoks on soovitatavad Zeissi gonioläätsed. Kompressioongonioskoopia avaldab silma vesivedelikule mehaaniliselt survet, põhjustades sarvkesta sissetungmist, võimaldades uurijal iirise suhtelist asendit dünaamiliselt muuta. See protseduur aitab eristada kitsast nurka suletud nurgast ja määrata nurga sulgumise ohtu. Liigne rõhk põhjustab Descemeti membraanis volte, mistõttu on nurga uurimine keeruline.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]