Hestoos - põhjused ja patogenees

Põhjused

Gestoosi tekke põhjused sõltuvad paljudest teguritest, on keerulised ja neid pole täielikult uuritud. Vaatamata arvukatele uuringutele puudub kogu maailmas gestoosi põhjuste osas endiselt üksmeel. Pole kahtlustki, et haigus on otseselt seotud rasedusega, kuna viimase peatamine enne raskete tüsistuste tekkimist soodustab alati taastumist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Gestoosi tekkes on palju tegureid, kuid selle haiguse käivitusmehhanism pole veel teada.

Gestoos on haigus, mis on seotud viljastatud munaraku kinnitumisega ja on tõestatud, et haiguse alused pannakse paika tiinuse algstaadiumis.

Immunoloogiliste ja geneetiliste iseärasuste tõttu kogevad rasedad naised implantatsiooni ajal trofoblastide migratsiooni pärssimist ja lihaskihi transformatsiooni puudumist spiraalarterites, mis säilitavad mitterasedate naiste morfoloogia, mis soodustab spasme, vähenenud verevoolu vahel ja hüpoksiat.

Uteroplatsentaalse kompleksi kudedes tekkiv hüpoksia kahjustab endoteeli, rikkudes selle tromboresistentseid ja vasoaktiivseid omadusi ning vabastades mediaatoreid (endoteliin, serotoniin, tromboksaan), millel on võtmeroll hemostaasi ja veresoonte toonuse reguleerimisel. Üks endoteeli düsfunktsiooni põhjustavaid põhjuseid võib olla endoteeli lõõgastava faktori ebapiisav vabanemine, mida identifitseeritakse lämmastikoksiidiga, mis on endoteelirakkude poolt sünteesitav võimsaim dilataator ja mille tase gestoosi korral järsult langeb. Paralleelselt nende muutustega on häiritud ema ja loote päritolu prostanoidide (E- ja F-klassi prostaglandiinid, prostatsükliin, tromboksaan jne) süntees ja tasakaalutus, mis tagavad homöostaasi süsteemis dünaamilise tasakaalu ja põhjustavad ka raseduse ajal naise kehas vajalikke muutusi.

Prostatsükliini ja prostaglandiin E ebapiisav tootmine või prostaglandiin F ja tromboksaani hüperproduktsioon põhjustab üldist veresoonte spasmi ja perifeerse vaskulaarse resistentsuse (TPVR) suurenemist, südame väljundmahu vähenemist, neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni vähenemist ning platsenta mikrotsirkulatsiooni halvenemist.

Trombofiilsed häired tekivad naistel mitmete vere hüübimisfaktorite geneetiliste muutuste tõttu: resistentsus valgu C suhtes, valgu S ja antitrombiini kaasasündinud puudulikkus, samuti muud geneetilised häired vere hüübimissüsteemis.

Lisaks on gestoosi tekke üks peamisi patogeneetilisi seoseid ringlevate immuunkomplekside ladestumine elutähtsatesse organitesse ja nende kahjustus. 93% -l gestoosi põdenud rasedatest leiti isegi neerude patomorfoloogiliste muutuste puudumisel G-, M- ja A-klassi immunoglobuliinide ladestusi.

Gestoosi patogeneesi peamised seosed:

• generaliseerunud vasospasm;
• hüpovoleemia;
• vere reoloogiliste ja hüübimisomaduste rikkumine;
• endotokseemia;
• kudede hüpoperfusioon;
• rakumembraanide struktuuriliste ja funktsionaalsete omaduste häire koos muutustega rakkude aktiivsuses;
• isheemilised ja nekrootilised muutused elutähtsate organite kudedes koos nende funktsiooni kahjustusega.

Saksa gestoosiarst Zangemeisteri poolt 1913. aastal kirjeldatud gestoosi sümptomite klassikaline triaad (ödeem, proteinuuria, hüpertensioon) on põhjustatud mitmetest omavahel tihedalt seotud patogeneetilistest teguritest.

1. Üldine veresoonte spasm (peamiselt arteriaalse vereringe lülisambas) põhjustab intravaskulaarse rõhu tõusu, vere staasi kapillaarides ja väikeste veresoonte läbilaskvuse suurenemist. Nende protsesside tulemusena suureneb OPSS, mis viib arteriaalse hüpertensiooni ja vereringehäirete tekkeni elutähtsates organites. OPSS-i suurenemise aste sõltub otseselt gestoosi raskusastmest.
2. Pikaajaline veresoonte spasm viib müokardi düsfunktsioonini, mis omakorda viib isheemilise kardiomüopaatia tekkeni. Rasedate naiste tsentraalsete hemodünaamiliste parameetrite ehhokardiograafiline uuring gestoosiga näitas järgmisi tunnuseid: gestoosiga raskusastme suurenedes väheneb usaldusväärselt insuldi ja südameindeksite arv. Gestoosi korral tuvastatakse kõige sagedamini ema tsentraalse hemodünaamika hüpokineetiline ja eukineetiline tüüp. Samal ajal on ema tsentraalse hemodünaamika tüübi ja gestoosi raskusastme vahel otsene proportsionaalne seos. Seega tuvastati ema tsentraalse hemodünaamika hüperkineetilise tüübi korral kerge gestoosi 85,3% juhtudest ja rasket gestoosi mitte ühelgi juhul. Samal ajal tuvastati tsentraalse hemodünaamika hüpokineetilise tüübi korral kerge gestoosi ainult 21,2% juhtudest.
3. Neerude veresoonte hemodünaamilised häired põhjustavad neerukoore isheemiat. Neeru- ja neerupealiste verevoolu häirete raskusaste sõltub otseselt emaka tsentraalse hemodünaamika tüübist ja gestoosi raskusastmest. Kerge gestoosi astme korral tuvastatakse neeru- ja neerupealiste verevoolu häireid ainult 30%, keskmise astme korral 60% ja raske astme korral 92%. Kliiniliselt avalduvad neeruvereringe häired neerupuudulikkuse tekkes, glomerulaarfiltratsiooni vähenemises ja diureesi vähenemises, proteinuurias, vee- ja naatriumipeetuses. Neeru veresoonte spasm ja neeruisheemia põhjustavad reniini ja angiotensiini liigset vabanemist, mis aitab kaasa veelgi suuremale angiospasmile ja vererõhu tõusule.
4. Aju veresoonte spasm põhjustab aju verevoolu vähenemist, mida kinnitavad unearteri süsteemi verevoolu Doppleri uuringu tulemused. Aju hemodünaamilised häired ei sõltu aga ema tsentraalse hemodünaamika algtüübist. Meie andmetel täheldatakse unearteri ja supratrohleaarse arteri süsteemi väljendunud verevooluhäireid ainult gestoosi korral, millega kaasnevad kliiniliste sümptomite kiire suurenemine. Need muutused loovad tingimused aju ja selle membraanide turse tekkeks, mis avaldub kliiniliselt aju sümptomitena ja eriti rasketel juhtudel krampide (eklampsia) tekkena.
5. Emaka- ja spiraalarterite spasm viib uteroplatsentaarse vereringe häireni, mis omakorda põhjustab loote ja loote-platsenta verevoolu häireid. Uteroplatsentaalse-loote hemodünaamika häire viib kroonilise hüpoksiani ja IUGR-ini. Uteroplatsentaalse-loote hemodünaamika häirete raskusaste sõltub otseselt ka kroonilise stenokardia tüübist ja on selgelt korrelatsioonis gestoosi raskusastme ja kestusega. Eraldi tähelepanu väärib kahepoolse gestoosi häirega vaatluste analüüs. Seda tüüpi hemodünaamiliste häirete korral tuvastati mõõdukad gestoosi vormid 30% vaatlustest ja rasked vormid 70%. Tuleb märkida, et uteroplatsentaalse ja intraplatsentaalse vereringe häired avastatakse Doppleri uuringuga juba raseduse teise trimestri alguses.
6. OPSS-i ja veresoonte resistentsuse indeksite muutuste dünaamika analüüsimisel unearteri, neeru-, emaka-, spiraalarterite, nabaarteri ja selle terminaalharude puhul leiti, et tüsistusteta raseduse korral täheldatakse perifeerse veresoonte resistentsuse maksimaalset langust emaka- ja spiraalarterites, nabaarteris ja selle terminaalharudes. Need muutused on oma olemuselt kompenseerivad ja adaptiivsed ning nende eesmärk on luua optimaalsed tingimused normaalseks loote arenguks. Samal ajal suureneb OPSS gestoosi korral kõige rohkem ja veresoonte resistentsuse väikseim suurenemine täheldati uteroplatsentaalse-loote vereringe ühenduses. Saadud andmeid võib pidada tõendiks selle kohta, et gestoosi korral, hoolimata tsentraalse hemodünaamika mahuliste näitajate vähenemisest ja süsteemsest veresoonte spasmist, tekivad kompensatoorselt-adaptiivsed mehhanismid, mis on suunatud eelkõige ema-platsenta-loote süsteemi normaalsele toimimisele, ja alles siis, kui need on ammendunud, tekib loote platsentaalne puudulikkus ja loote emakasisene kasvupeetus.
7. Mitmetes vaatlustes on täheldatud, et veresoonte märgatavad muutused soodustavad fibriini ladestumist nende valendikku, erütrotsüütide ja trombotsüütide agregatsiooni. Sellisel juhul halveneb elutähtsate organite perfusioon veelgi ja tekib dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom.
8. Vereringehäired põhjustavad maksa detoksifitseeriva aktiivsuse ja valke moodustava funktsiooni vähenemist. Sellisel juhul tekkiv hüpo- ja düsproteineemia viib osmootse ja onkootse rõhu languseni, mis omakorda aitab kaasa hüpovoleemia, hemokontsentratsiooni ning vee- ja naatriumipeetuse ilmnemisele interstitsiaalses ruumis.
9. Angioretseptorite ärritus viib hüpovoleemia tekkeni. Viimane on kesknärvisüsteemi ja hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi patoloogilise reaktsiooni põhjuseks, suurendades antidiureetilise hormooni, 17-oksükortikosteroidide ja aldosterooni tootmist, mis aitab kaasa ka naatriumi ja vee peetumisele organismis.

Keskse hemodünaamika ja neeru-, aju-, uteroplatsentaalse-loote ja intraplatsentaalse verevoolu põhjaliku uuringu ning raseduse ja sünnituse tulemuste analüüsi tulemusel tuvastati 4 süsteemse ema hemodünaamika patogeneetilist varianti gestoosi korral:

1. Hüperkineetiline CMG tüüp olenemata OPSS väärtustest ja eukineetiline CMG tüüp normaalsete OPSS arvväärtustega. Selle tüübi korral registreeritakse mõõdukad aju-, neeru-, uteroplatsentaalse ja intraplatsentaalse vereringe häired.
2. Eukineetiline tüüpi CMG suurenenud OPSS väärtustega (üle 1500) ja hüpokineetiline tüüpi CMG normaalse OPSS väärtusega. Selle tüübi korral registreeritakse peamiselt I ja II astme verevooluhäireid neeruarterite süsteemis, uteroplatsentaalse-loote ja intraplatsentaalses verevoolus.
3. Hüpokineetiline CMG tüüp koos suurenenud OPSS-iga. Selle tüübi korral avastatakse 100% juhtudest neerude, uteroplatsentaalse-loote ja intraplatsentaalse verevoolu rasked häired.
4. Rasked aju hemodünaamika häired (PI suurenemine sisemistes unearterites üle 2,0 ja - või retrograadne verevool suprablokaadi arterites). Seda tüüpi iseloomustavad gestoosi vormid, millel on kiire algus ja kliinilise pildi süvenemine (2-3 päeva jooksul) ning preeklampsia areng ning maksimaalne periood sisemiste unearterite verevoolu patoloogiliste väärtuste registreerimisest preeklampsia kliinilise pildi tekkeni ei ületa 48 tundi.

Vormid

(010-016) Tursed, proteinuuria ja hüpertensiivsed häired raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi ajal

• 010 Eelnev hüpertensioon, mis raskendab rasedust, sünnitust ja sünnitusjärgset perioodi
  • 010.0 Eelnev essentsiaalne hüpertensioon, mis raskendab rasedust, sünnitust ja sünnitusjärgset perioodi
  • 010.1 Eelnev perivaskulaarne hüpertensioon, mis raskendab rasedust, sünnitust ja sünnitusjärgset perioodi
  • 010.2 Eelnev neeruhüpertensioon, mis raskendab rasedust, sünnitust ja sünnitusjärgset perioodi
  • 010.3 Eelnev kardiovaskulaarne ja renaalne hüpertensioon, mis raskendab rasedust, sünnitust ja sünnitusjärgset perioodi
  • 010.4 Eelnev sekundaarne hüpertensioon, mis raskendab rasedust, sünnitust ja sünnitusjärgset perioodi
  • O10.9 Eelnev täpsustamata hüpertensioon, mis raskendab rasedust, sünnitust ja sünnitusjärgset perioodi
• 011 Eelnev hüpertensioon koos proteinuuriaga
• 012.2. Rasedusest tingitud turse koos proteinuuriaga
• 013 Rasedusest tingitud hüpertensioon ilma olulise proteinuuriata
• 014.0 Mõõduka raskusega preeklampsia (nefropaatia)
  • 014.1 Raske preeklampsia
  • 014.9 Täpsustamata preeklampsia (nefropaatia)
• 015 Eklampsia
  • Sisaldab: kategooriatesse 010–014 ja 016 klassifitseeritud seisundite põhjustatud krampe
  • 015.0 Eklampsia raseduse ajal
  • 015.1 Sünnitusaegne eklampsia
  • 015.2 Ekampsia sünnitusjärgsel perioodil
  • 015.3 Ajastuse järgi täpsustamata eklampsia
• 016 Ema hüpertensioon, täpsustamata. Mööduv hüpertensioon raseduse ajal.

Gestoos nimetatakse teooriate haiguseks, kuna selle selgitamiseks on kasutatud mitmesuguseid tegureid. Gestoosil on mitu teineteist täiendavat teooriat, sealhulgas neurogeenne, renaalne, platsentaarne, immunoloogiline ja geneetiline. Praegu peetakse kõige olulisemaks endoteeli düsfunktsiooni rolli gestoosi tekkes. Endoteelirakkude funktsiooni kohanematus toimib trombotsüütide intravaskulaarse hüperkoagulatsiooni vallandajana, mis on omane kõikidele gestoosi vormidele.

Iga üksik teooria ei suuda seletada kliiniliste ilmingute mitmekesisust, kuid gestoosi ajal toimuvate muutuste patogeneesis kinnitatakse paljusid objektiivselt registreeritud kõrvalekallete elemente.

Gestoosi tekke riskitegurite hulgas on juhtiv koht ekstragenitaalsel patoloogial (64%). Kõige olulisemad neist on:

• rasedusväline hüpertensioon (25%);
• neerupatoloogia (80% preeklampsiaga esmasrasedusest põeb neeruhaigust, mida kinnitab neerubiopsia);
• veresoonkonnahaigused (50%), sealhulgas 10% kroonilise venoosse puudulikkusega;
• endokriinne patoloogia (diabeet - 22%, düslipideemia - 17%, rasvumine - 17%);
• autoimmuunhaigused (67%).

Muud gestoosi tekke riskifaktorid on järgmised:

• rasedate naiste vanus on alla 17 ja üle 30 aasta;
• sagedased ülemiste hingamisteede infektsioonid;
• mitmikrasedus;
• geneetiline tegur (metüleentetrahüdrofolaadi reduktaasi mutantse vormi suurenenud sagedus, asendus 677 C–T);
• tööalased ohud;
• ebasoodsad sotsiaalsed ja elutingimused;
• gestoosi esinemine, perinataalne haigestumus ja suremus eelmise raseduse ajal.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]