Glaukoom - operatsioon

Glaukoomi raviks kasutatavad kaasaegsed operatsioonid hõlmavad järgmist:

1. silmasisese vedeliku väljavoolu parandamine;
2. silmasisese vedeliku tootmise vähenemine.

Kui silmasisese vedeliku tootmine väheneb, on häiritud innervatsioon, tekib sarvkesta düstroofia jne. Nägemissilmal on tsiliaarkeha operatsioonid ebasoovitavad.

Silmasisese vedeliku suurendamiseks tehakse silmasisese vedelikupeetuse kohas kirurgilisi sekkumisi.

Teine kontseptsioon on luua uusi väljavooluteid:

1. anastomoosid eesmise kambri nurga ja portikoosi voodi veenide lähedal;
2. müokleis - osa sisemisest sirglihasest koos veresoonte kimbuga siirdatakse eeskambri nurka;
3. osa episklerast koos anumatega on sukeldatud eesmise kambri nurka;
4. sisestage erinevaid torusid (drenaaž), looge ventiilid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks

1. Need alandavad silmasisest rõhku nii palju kui võimalik ja alandavad kõrget vererõhku. Antikolinergiliste ravimite võtmine lõpetatakse 2-3 nädalat enne, kuna need suurendavad verejooksu.
2. Difenhüdramiini koos promedooli ja glütserooliga määratakse 30 minutit enne operatsiooni.
3. Soovitav on üldnarkoos (ja kombineeritud anesteesia).
4. Ratsionaalne anesteesia - retrobulbaarne, aminesia (motoorsed lihased aktiveeritakse).
5. Eeskambri aeglane avanemine:
   • steroidne põletikuvastane ravi operatsiooni ajal;
   • infektsiooni ennetamine (laia toimespektriga antibiootikumid konjunktiivi all).

[ 8 ]

Glaukoomikirurgia tüübid

1. Nurkretentsioon - suhteline ja absoluutne; diferentsiaaldiagnoos - Forbesi test. Funktsionaalse blokaadi korral - iridektoomia, organi sünehhia korral - iridotsükloretraktsioon.
2. Skleera transplantaadid lõigatakse välja 2/3 võrra, seejärel sisestatakse need eesmise kambri nurka, mis loob täiendava drenaaži.
3. Pretrabekulaarne blokaad - goniotoomia,
4. Trabekulaarne retentsioon - trabekulotoomia, Schlemmi kanali siseseina hävitamine.
5. Intraskleraalne retentsioon - sinusotoomia; sinustrabektoomia - eemaldatakse skleera klapp, Schlemmi tilgad ja trabekul. Selle operatsiooni efektiivsus on 95%, pikaajalised tulemused - 85-87%, kui seda tehakse glaukoomi algstaadiumis ja kaugelearenenud staadiumis.

Tsiliivse lihase tootmise vähendamisele suunatud operatsioonid:

1. tsükloaneemia (teostatakse tsiliaararterite diatermokauteriseerimine, mis viib tsiliaarkeha osa atroofiani ja silmasisese vedeliku tootmise vähenemiseni);
2. Ripskeha on võimalik mõjutada läbi kõvakesta külma (krüopeksia) või kõrgendatud temperatuuri või laseriga (tsiliaarkeha koagulatsioon).

Lasermikrokirurgia (operatsioon glaukoomi korral)

Glaukoomi lasermikrokirurgia on suunatud peamiselt silmasisesete blokaadide kõrvaldamisele sisemise niiskuse liikumise teel silma tagumisest kambrist episkleraalsete veenideni. Selleks kasutatakse erinevat tüüpi lasereid, kuid enimkasutatavad on argoonlaserid lainepikkusega 488 ja 514 nm, impulss-neodüüm-YAG-laserid lainepikkusega 1060 nm ja pooljuht-(diood)laserid lainepikkusega 810 nm.

Lasergonioplastika – sarvkesta basaalosa koaguleeritakse, mis viib eeskambri nurga ja pupilli laienemiseni, trabekuli venitamiseni ja Schlemmi kanali avamiseni. Manustatakse 20–30 koagulanti. See operatsioon on efektiivne funktsionaalse blokaadiga suletud nurga glaukoomi korral.

Laseriridektoomia käigus tehakse iirise perifeersesse ossa väike auk. Operatsioon on näidustatud funktsionaalse või orgaanilise pupilliblokaadi korral. See võrdsustab rõhu silma tagumises ja eesmises kambris ning avab eesmise kambri. Operatsiooni tehakse ennetuslikel eesmärkidel.

Lasertrabekuloplastika hõlmab trabekulaarse diafragma sisepinnale mitmete keevitussüstide tegemist, mis parandavad selle läbilaskvust silmasisese vedeliku suhtes ja vähendavad Schlemmi kanali ummistuse ohtu. Seda kasutatakse primaarse avatud nurga glaukoomi korral, mida ei saa ravimitega kompenseerida.

Laserite abil saab teha ka muid operatsioone (fistuliseerivaid ja tsüklodestruktiivseid), samuti operatsioone, mille eesmärk on korrigeerida mikrokirurgilisi "nuga" operatsioone.

[ 9 ]

Argoonlaseriga trabekuloplastika

See seisneb punktlaserkoagulantide pealekandmises trabekulaarsele tsoonile, mis suurendab vesivedeliku väljavoolu ja vähendab silmasisest rõhku,

• Tehnika

Laserkiir suunatakse trabeekula pigmenteerunud ja pigmenteerimata alade üleminekutsooni, säilitades range teravustamise. Valguslaigu ähmase kontuuri olemasolu näitab, et andur ei ole piisavalt risti suunatud.

50 µm suurused laserkoagulaadid kantakse peale säriajaga 0,1 sekundit ja võimsusega 700 mW. Reaktsiooni peetakse ideaalseks, kui särituse hetkel ilmub punktvalgendus või vabaneb õhumull. Kui ilmub suur mull, on säritus liigne.

Kui reaktsioon on ebapiisav, suurendatakse võimsust 200 mW võrra. Hüperpigmentatsiooni korral piisab 400 mW-st, pigmenteerimata UPC korral saab võimsust suurendada 1200 mW-ni (keskmiselt 900 mW).

Peegli ühest servast teiseni kantakse visualiseerimistsooni võrdsete vahedega 25 koagulaati.

Gonioleeni pööratakse päripäeva 90 kraadi ja lasertoime jätkub. Koagulaatide arv: 25 kuni 50 180-kraadises ringis. Oluline on külgnevate sektorite pidev visuaalne kontroll. Hea oskus võimaldab teostada lasertrabekuloplastikat gonioleeni pideva pööramisega, juhtides valgusvihku läbi keskpeegli.

Mõned oftalmoloogid eelistavad algselt koagulatsiooni üle 180° ja hiljem, kui piisavat efekti ei ole, ülejäänud 180°. Teised soovitavad ringikujulist koagulatsiooni, mille käigus manustatakse algselt kuni 100 koagulaati.

Pärast protseduuri tilgutatakse 1% iopidiini või 0,2% brimonidiini.

Fluorometolooni kasutatakse 4 korda päevas nädala jooksul. Eelnevalt väljatöötatud hüpotensiivset raviskeemi ei tühistata.

• Vaatlus

Tulemust hinnatakse 4-6 kuu pärast. Kui silmasisene rõhk on oluliselt langenud, vähendatakse hüpotensiivset raviskeemi, kuigi ravimi täielik ärajätmine on haruldane. Argoonlaser-trabekuloplastika peamine eesmärk on saavutada kontrollitud silmasisene rõhk ja võimalusel vähendada instillatsioonirežiimi. Kui silmasisene rõhk püsib kõrge ja laserinterventsiooni tehakse ainult 180 UAC-l, on vaja ravi jätkata ülejäänud 180-l. Tavaliselt on korduv lasertrabekuloplastika kogu UAC ümbermõõdu ulatuses harva edukas ilma efekti puudumisel, sellisel juhul arutatakse filtratsioonkirurgia küsimust.

• Tüsistused

1. Goniosünehhia võib tekkida, kui koagulatsiooni rakendusala on nihutatud tahapoole või kui võimsustase on liiga kõrge. Enamasti ei vähenda see lasertrabekuloplastika efektiivsust.
2. Iirisejuure või ripskeha veresoonte kahjustuse korral on võimalikud mikrohemorraagiad. Silmamuna kokkusurumine gonioleeniga peatab sellise verejooksu kergesti.
3. Apraklonidiini või brimoniini eelneva profülaktilise manustamise puudumisel on võimalik raske oftalmoloogiline hüpertensioon.
4. Mõõdukas eesmine uveiit taandub iseenesest ega mõjuta sekkumise tulemust.
5. Efekti puudumine viitab filtratsiooniinterventsioonile, kuid kapseldatud filtratsioonipatjade tekkimise risk pärast eelnevalt teostatud lasertrabekuloplastikat on 3 korda suurem.

• Tulemused

POAG-i algstaadiumis saavutatakse efekt 7–85% juhtudest. Silmasisese rõhu langus on keskmiselt umbes 30% ja esialgse kõrge oftalmotoonuse korral on efekt märgatavam. 50% juhtudest püsib tulemus kuni 5 aastat ja umbes 53% juhtudest kuni 10 aastat. Lasertrabekuloplastika efekti puudumine ilmneb juba esimesel aastal. Kui silmasisene rõhk normaliseerub selle perioodi jooksul, on silmasisese rõhu normaliseerumise tõenäosus 5 aasta pärast 65% ja 10 aasta pärast umbes 40%. Kui lasertrabekuloplastika tehakse POAG-i ravi esmase etapina, on 50% juhtudest vaja täiendavat hüpotensiivset ravi 2 aasta jooksul. Järgnev lasertrabekuloplastika on efektiivne 30% juhtudest 1 aasta pärast ja ainult 15% juhtudest 2 aasta pärast pärast esimest sekkumist. Lasertrabekuloplastika mõju on alla 50-aastastel inimestel halvem, see ei erine eurooplaste ja neegrite rassi inimeste vahel, kuid viimastel on see vähem stabiilne.

Normotensiivse glaukoomi korral on hea tulemus võimalik 50–70% juhtudest, kuid silmasisese rõhu absoluutne langus on oluliselt väiksem kui POAG-i korral.

Pigmentaarse glaukoomi korral on lasertrabekuloplastika samuti efektiivne, kuid vanematel patsientidel on selle tulemused halvemad.

Pseudoeksfoliatiivse glaukoomi korral täheldati kohe pärast sekkumist kõrget efektiivsust, kuid hiljem täheldati tulemuse kiiret langust võrreldes POAG-iga, millele järgnes silmasisese rõhu tõus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dioodlaseriga trabekuloplastika

Selle tulemused on sarnased lasertrabekuloplastikaga, kuid hemato-oftalmoloogilisele barjäärile avaldab see vähem destruktiivset mõju. Nende meetodite peamised erinevused on järgmised:

• Suurem laservõimsus (800–1200 mW).
• Koagulatsioonijärgne põletus on vähem väljendunud, selles piirkonnas on blanšeerimine ja kavitatsioonimull ei moodustu.
• Valguslaigu suurus on 100 mikronit ja spetsiaalse kontaktläätse abil saab seda vähendada 70 mikronini.
• Impulsi kestus: 0,1–0,2 sekundit.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAG laseriridotoomia

Näidustused:

• Primaarne nurga sulgemisega glaukoom: äge atakk, vahelduv ja krooniline kulg.
• Äge glaukoomihoog teises silmas.
• Kitsas "osaliselt suletud" nurk.
• Teisene nurga sulgemise glaukoom koos pupilliblokaadiga.
• Kitsa nurgaga POAG ja glaukoomi tekke kombineeritud mehhanism.

Tehnika:

1. Silmasisese rõhu alandamiseks tilgutage brimondipi 0,2%.
2. Pilokarpiini süstitakse maksimaalse mioosi saavutamiseks, kuigi pärast ägedat glaukoomihoogu on see tavaliselt võimatu.
3. Paigaldamiseks manustatakse kohalikku anesteesiat.
4. Kasutatakse spetsiaalseid kontaktläätsi, näiteks Abrahami läätse.
5. Iirise piirkonnast valitakse piirkond, eelistatavalt ülemises segmendis, nii et see piirkond oleks silmalau poolt kaetud, et vältida monokulaarset diploopiat. Iridotoomia tuleks teha võimalikult perifeerselt, et vältida läätse kahjustumist, kuigi see pole alati võimalik arcus senilis'e olemasolu tõttu. Krüpti piirkond on iridotoomia jaoks mugav, kuid see soovitus ei ole kohustuslik.

[ 19 ]

Abrahami lääts laseriridektoomia jaoks

1. Valguskiir pööratakse nii, et see ei oleks risti, vaid suunatud võrkkesta perifeeria poole, et vältida kollatähni juhuslikku põletamist.
2. Laserkoagulandid varieeruvad olenevalt laseri tüübist. Enamiku laserite võimsus on 4–8 mJ. Õhukeste siniste iiriste puhul on üheks koagulatsiooniks vajalik võimsus 1–4 mJ, pärast 2–3 koagulatsiooni saavutatakse „plahvatuslik“ efekt. Paksude, „sametiste“ ja pruunide iiriste puhul on vaja kõrgemat energiataset või rohkem koagulante, kuid on suurem silmasisese kahjustuse oht.

Tavaliselt on efektiivne kolme koagulaadi tavapärane manustamine võimsusega 3–6 mJ.

1. Lasertoime teostatakse pärast kiire täpset fokuseerimist. Edukalt teostatud protseduuri iseloomustab pigmendi vabanemine. Soovitud efekti saavutamiseks tehakse keskmiselt kuni 7 koagulatsiooni (joonis 9.145), kuigi praktikas saab seda vähendada 1-2-ni.
2. Pärast sekkumist tilgutatakse 1% aproklonidiini või 0,2% brimonidiini.

Steroidide paikne manustamine vastavalt järgmisele skeemile: iga 10 minuti järel 30 minuti jooksul, seejärel iga tund ravipäeva jooksul ja 4 korda päevas 1 nädala jooksul.

Võimalikud tehnilised probleemid:

Kui esimene toiming on ebaefektiivne, jätkatakse impulsside rakendamist, taandudes sellest piirkonnast, nihutades seda külgsuunas ja suurendades võimsust. Koagulatsiooni jätkamise võimalus samas piirkonnas sõltub pigmendi vabanemise astmest ja eelmise impulsi põhjustatud hemorraagiast. Paksu pruuni iirise korral iseloomustab mittetäielikku iridotoomiat hajutatud pigmendi pilve teke, mis raskendab selle piirkonna visualiseerimist ja fokuseerimist. Edasised manipulatsioonid pigmendipilve kaudu suurendavad sageli pigmendi ja hemorraagia hulka, takistades soovitud tulemuse saavutamist. Sellises olukorras, pärast pigmendi settimist, rakendatakse impulsse samale piirkonnale, suurendades toimeenergiat, või toimivad need külgnevale piirkonnale. Kui efekt on ebapiisav, on võimalik kombinatsioon argoonlaseriga.

Liiga väike iridotoomiaava. Sellisel juhul on mõnikord lihtsam ja sobivam teha täiendav iridotoomia teises piirkonnas, kui proovida esimest ava suurendada. Ideaalne läbimõõt on 150–200 µm.

Tüsistused:

• Mikrohemorraagiaid esineb umbes 50% juhtudest. Need on tavaliselt väikesed ja verejooks peatub mõne sekundi jooksul. Mõnikord piisab hemostaasi kiirendamiseks sarvkesta kergest kokkusurumisest kontaktläätsega.
• Laserkiirgusest tingitud iiriit on tavaliselt kerge. Laserenergia ülemäärase kiirguse ja ebapiisava steroidraviga seotud raskem põletik võib põhjustada tagumist sünehhiat.
• Sarvkesta põletus, kui kontaktläätsi ei kasutata või kui eeskambri sügavus on madal.
• Fotofoobia ja diploopia, kui iridotoomia auk ei asu ülemise silmalau all.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Dioodlasertsüklokoagulatsioon

Sekretoorse ripsepiteeli koagulatsiooni tagajärjel väheneb silmasisene rõhk, mis viib vesivedeliku tootmise vähenemiseni. Seda elundi säilitavat sekkumist kasutatakse terminaalse glaukoomi korral, millega kaasneb valusündroom ja mis on tavaliselt seotud nurga orgaanilise sünehhiaalse blokaadiga.

Tehnika:

• teostatakse peribulbaarne või sub-Tenoni anesteesia;
• kasutage laserimpulsse säriajaga 1,5 sekundit ja võimsusega 1500–2000 mW;
• võimsust reguleeritakse, kuni kostab „klõpsatus“ ja seejärel vähendatakse alla selle taseme;
• Kandke ligikaudu 30 koagulaati limbuse taga 1,4 mm kaugusele tsooni, mis on suurem kui 270 mm;
• Operatsioonijärgsel perioodil on ette nähtud aktiivne steroidravi: operatsioonipäeval iga tund, seejärel 4 korda päevas 2 nädala jooksul.

Tüsistused. Kõige sagedasemad on mõõdukas valu ja eesmise segmendi põletiku tunnused. Tõsisemad (haruldased): pikaajaline hüpotensioon, kõvakesta hõrenemine, sarvkesta düstroofia, võrkkesta ja ripskeha irdumine. Kuna protseduuri eesmärk on valu leevendamine, ei ole võimalikud tüsistused võrreldavad tavapäraste filtreerimisinterventsioonide järgsete tüsistustega.

Tulemused sõltuvad glaukoomi tüübist. Mõnikord tuleb protseduuri korrata. Isegi kui valu leevendub, ei kaasne sellega tavaliselt silmasisese rõhu kompenseerumine.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabekulektoomia

Seda kirurgilist protseduuri kasutatakse silmasisese rõhu alandamiseks fistuli loomise teel, mis juhib silma vesivedelikku eeskambrist Tenoni-alusesse ruumi. Fistul on kaetud pindmise kõvakesta klapiga.

1. Õpilane peaks olema ahenenud.
2. Konjunktiivi klapp ja selle all olev Tenoni kapsel on alusega limbuse või ülemise fornixi suunas eraldatud.
3. Episkleraalne ruum vabaneb. Kavandatud pindmise skleraalklapi pindala piiritletakse koagulatsiooniga.
4. Skleera lõigatakse mööda koagulatsioonijälgi 2/3 ulatuses selle paksusest, moodustades kihi, mis on kaetud kolmnurkse või ristkülikukujulise skleeraklapiga mõõtmetega 3x4 mm.
5. Pindmine klapp eraldub läbipaistva sarvkesta piirkonnaks.
6. Paratsentees viiakse läbi ülemises oimussegmendis.
7. Eesmine kamber avatakse kogu skleera klapi laiuses.
8. Skleera sügavate kihtide plokk (1,5x2 mm) eemaldatakse tera, Vannas'i kääride või spetsiaalse "löögi" instrumendiga. Perifeerne iridektoomia tehakse selleks, et vältida skleera sisemise ava blokeerimist iirise juure poolt.
9. Skleera klapp on sarvkestast skleera voodi distaalsetes nurkades õmblustega lõdvalt kinnitatud.
10. Vajadusel saab õmblusi reguleerida, et vähendada liigset filtreerimist ja vältida madala eeskambri teket.
11. Eeskamber taastatakse paratsenteesi teel tasakaalustatud lahusega, kontrollides loodud fistuli funktsiooni ja tuvastades lekkekohad skleera klapi all.
12. Konjunktiivi sisselõige õmmeldakse kinni. Filtratsioonikoti toimimise kontrollimiseks ja välise filtratsiooni välistamiseks korratakse loputust paratsenteesi teel.
13. Tehakse 1% atropiinilahuse instillatsioon.
14. Konjunktiivi alumisse fornixi tehakse subkonjunktiivi steroidi ja antibiootikumi süst.

Trabekulektoomia ja fakoemulsifikatsiooni kombinatsioon

Trabekulektoomiat ja fakoemulsifikatsiooni saab teha sama konjunktiivi ja skleraalse lähenemisviisi abil.

Sügava ploki ekstsisioon Vannas kääridega

1. Moodustub konjunktiivi klapp.
2. 3,5 x 4 mm suurune skleeraklapp lõigatakse välja alusega limbuse poole.
3. Phaco ots sisestatakse eeskambrisse laiusega 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulsifikatsioon viiakse läbi traditsiooniliste meetodite abil.
5. Silma implanteeritakse pehme silmasisene lääts. Jäiga IOL-i puhul määratakse operatsiooni alguses konjunktiivi ja skleraalklapi suurus.
6. Skleera sügavate kihtide plokk eemaldatakse.
7. Teostatakse perifeerne iridektoomia.
8. Skleera klapp on fikseeritud.
9. Tenoni kapsel ja konjunktiiv õmmeldakse kinni.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Patsiendi käitumine pärast glaukoomi operatsiooni

Kaasaegsed glaukoomivastase kirurgia meetodid vähendavad oluliselt operatsioonijärgsete tüsistuste riski, mistõttu patsient saab mõne päeva jooksul pärast operatsiooni normaalse elu juurde naasta. Sõltuvalt nägemisteravusest ei pruugi patsient mõnda aega veel autot juhtida.

Duši all käimine ja pea pesemine (ilma pead kallutamata) on lubatud juba kolmandal päeval pärast operatsiooni.

Tööle naasmise küsimus otsustatakse individuaalselt, olenevalt operatsiooni efektiivsusest ja patsiendi elukutsest. Raske füüsiline töö on keelatud.

Paljude tööde puhul, näiteks kontoritöö puhul, on võimalik tööle naasta üsna kiiresti, kui opereerimata silmal on piisavad nägemisfunktsioonid. Ettevaatlik on vaja olla olukordades, kus töö tüüp nõuab stereoskoopilist nägemist.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Tüsistused pärast glaukoomi operatsiooni

• tsiliokoroidne irdumine, kuna transudaadid kogunevad suprakoroidaalsesse ruumi;
• väike eesmine kamber;
• madal silmasisene rõhk;
• nõrk nägemine;
• madala silmasisese rõhuga - "tsiliaarkeha šokk".

Tüsistuste ravi

1. haiglaravi, kofeiini, steroidide, müdriaatikumide süstimine, filtreerimispiirkonnale survesidemete paigaldamine;
2. kirurgiline ravi - skleera tagumine trepanatsioon ripskeha lameda osa projektsioonis;
3. Fedorovi sõnul - on vaja luua uusi teid vedeliku väljavooluks;
4. SAAR - skleroangulo rekonstruktsioon tehakse kell 6, limbusel eraldatakse kaks klappi - episklera (kus on palju veresooni) ja sügav klapp, seejärel vahetatakse need (pindmised veresoonte põimikud viiakse eeskambri vedelikku);
5. sisemine sklerektoomia (STE vastavalt Fedorovile) - skleera sisemiste kihtide resektsioon ja nende ekstsisioon.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Postoperatiivne periood pärast glaukoomi operatsiooni

1. haigusleht vähemalt 2 kuud;
2. "õpilaste võimlemine";
3. postoperatiivse iridotsükliidi ravi;
4. tagumise sünehhia ja hüphema korral - resorptsioonravi;
5. hüperfiltratsiooni korral - surveside rulliga 2-3 tundi päevas;
6. kui filtreerimine on ebapiisav - massaaž;
7. pärast operatsiooni - antibiootikumide lokaalne manustamine, esimestel nädalatel - põletikuvastased ravimid annustes, mis vastavad põletikulise reaktsiooni astmele. Mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid kasutatakse sagedamini;
8. kui silmasisene rõhk püsib mitu nädalat pärast operatsiooni kõrge või püsib samaaegse antihüpertensiivse ravi tõttu normaalsel tasemel, on vajalik sarvkesta tunnelis õmbluste eemaldamine;
9. Silmasisese rõhu pikaajalise vähenemise korral võib nägemine tõsiselt halveneda, kuid rõhu normaliseerumisega täheldatakse peaaegu kõigil juhtudel selle täielikku taastumist.