Glaukoom: operatsioonid

Kaasaegsed glaukoomivahendid hõlmavad:

1. silmasisese vedeliku väljavoolu parandamine;
2. silmasisese vedeliku tootmise vähendamine.

Kui silmasisese vedeliku tootmine väheneb, häiritakse innervatsiooni, tekib sarvkesta düstroofia jne. Nägeva silma puhul ei ole tsirkulaarse keha operatsioonid soovitavad.

Silmasisese vedeliku suurendamiseks tehakse kirurgilisi sekkumisi silmasisese vedeliku retentsiooni kohas.

Teine mõiste on uute väljavooluteede loomine:

1. anastomoosid kambrite eesmise nurga ja portika veenide ümber;
2. müokleis - osa sisekorrust koos vaskulaarse kimpuga siirdatakse eesmise kambri nurka;
3. osa episklera koos anumate kastmisega eesmise kambri nurka;
4. sisestada erinevaid torusid (drenaaž), luua ventiile.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks

1. Võimalikult madalam silmasisese rõhu vähendamine ja kõrge vererõhu langus. 2-3 nädalat katkestavad antikolinergilised ravimid, kuna need suurendavad verejooksu.
2. 30 minutit enne operatsiooni määrati difenhüdra promedooli ja glütserooliga.
3. Soovitav on üldine anesteesia (ja kombineeritud).
4. Ratsionaalne anesteesia - retrobulbar, amineesia (kuuluvad ka moto-lihased).
5. Esikaamera aeglane avamine:
   • steroidne põletikuvastane ravi;
   • infektsioonide ennetamine (konjunktiivi laia spektriga antibiootikumid).

[8]

Glaukoomi toimingute liigid

1. Nurkpidamine - suhteline ja absoluutne; diferentsiaaldiagnoos - Forbes'i test. Funktsionaalse blokaadi puhul on iridektoomia, elundite sünkroonias, iridotsüklooraktsioon.
2. Skleraalsed siirdamised lõigatakse välja 2/3 võrra, seejärel sisestatakse need eesmise kambri nurka, luues sellega täiendava äravoolu.
3. Pretabekulaarne blokaad - goniotoomia,
4. Trabekulaarne retentsioon - trabekulotoomia, Schlemmi kanali siseseina hävitamine.
5. Scleral retention - sinusotoomia; sinusstrabektoomia - lõigatud skleraalne klapp, Schlemmi tilk, trabekula. Selle operatsiooni efektiivsus - 95%, pikaajalised tulemused - 85-87%, kui seda tehakse glaukoomi alg- ja edasijõudnud staadiumis.

Toimingud, mis on ette nähtud tsiliivse lihaste tootmise vähendamiseks:

1. tsükloanemiseerimine (teostatakse tsiliariarterite diathermokauteriseerimine, mis viib tsiliaarse keha osa atroofia ja silmasisese vedeliku tootmise vähenemise);
2. tsellulaarse keha on võimalik mõjutada sklera kaudu külma (kriopaatia) või temperatuuri tõusuga, laseriga (tsiliivse keha koagulatsioon).

Glaukoomi lasermikrokirurgia (operatsioon)

Glaukoomi lasermikrokirurgia on suunatud peamiselt silmasisese ploki kõrvaldamisele sisemise niiskuse liikumise teel silma tagakambrist episkleraalsetesse veenidesse. Selleks kasutatakse mitmesuguseid lasereid, kuid kõige levinumad on argoonlaserid lainepikkusega 488 ja 514 nm, impulsi neodüümse YAG laserid lainepikkusega 1060 nm ja pooljuht (diood) laserid lainepikkusega 810 nm.

Lasergonioplastika - sarvkesta basaalosa, mis koaguleerib, mis viib eesmise kambri nurga laienemisele, õpilane, trabekula tõmmatakse ja Schlemmi kanal avaneb. Kasutatakse 20-30 koagulanti. See toiming on efektiivne nurga sulgemise glaukoomiga koos funktsionaalse plokiga.

Laseri iridektoomia on väikese ava moodustumine iirise perifeerses osas. Toimingut näidatakse funktsionaalse või orgaanilise õpilasplokiga. See viib rõhu võrdsustamiseni silma ees- ja eesmises kambris ning eesmise kambri avamises. Operatsiooni ennetava eesmärgiga.

Laser-trabekuloplastika seisneb mitmete cauteriseerimiste rakendamises trabekulaarse diafragma sisepinnale, mille tulemusena paraneb selle läbilaskvus silmasisese niiskuse suhtes ja väheneb Schlemmi kanali blokaadi oht. Seda kasutatakse primaarse avatud nurga glaukoomi raviks, mida ei saa kompenseerida ravimitega.

Laserite abil saab teostada muid toiminguid (fistuleeriv ja tsüklodestruktiveeriv), samuti operatsioone, mille eesmärk on korrigeerida mikrokirurgilisi "nuga" operatsioone.

[9]

Troneluloplasty Argonlaser

See koosneb punktlaseri koaguleerumisest trabekulaarsesse tsooni, mis suurendab vesivedeliku väljavoolu ja vähendab silmasisese rõhku,

• Tehnika

Laserkiir suunatakse trabekulaarsete pigmenteeritud ja mittepigmenteeritud alade üleminekualale, jälgides ranget fokuseerimist. Valguspunkti häguse kontuuri olemasolu näitab anduri ebapiisavat ristlõike,

Kasutatakse 50 mikroni suuruseid laserkoagulaate, mille säriaeg on 0,1 s ja võimsus 700 mW. Reaktsiooni peetakse ideaalseks, kui ilmneb punkt-blanšeerimine või kui õhu mull vabaneb kokkupuute ajal. Kui ilmub suur mull, on efekt ülemäärane.

Ebapiisava reageerimise korral suureneb võimsus 200 mW võrra. Hüperpigmentatsiooni korral piisab 400 mW mittepigmenteeritud CPC-st, võimsust saab suurendada 1200 mW-ni (900 mW keskmiselt).

25 peegeldusvööndis rakendatakse regulaarselt 25 koagulaati peegli ühest servast teise.

Goniolinsu pöörleb päripäeva 90-ni ja jätkab laseri efekti. Koagulaatide arv: 25–50 ümber 180 ümbermõõdu. Külgnevate sektorite pidev visuaalne kontroll on oluline. Hea oskus võimaldab teil teostada laser trabekuloplastikat goniolinza pideva pöörlemisega, reguleerides valgusvihku läbi keskse peegli.

Mõned silmaarstid eelistavad eelistatult koagulatsiooni üle 180 ° ja hiljem, kui puudub piisav toime, ülejäänud 180 °. Teised pakuvad ringikujulist koagulatsiooni kuni 100 koagulaadiga.

Pärast protseduuri sisestatakse 1% iopidiin või 0,2% brimonidiin.

Fluorometolooni kasutatakse 4 korda päevas nädalas. Varem väljakujunenud hüpotensiivset raviskeemi ei tühistata.

• Vaatlus

Tulemust hinnatakse 4-6 kuu pärast. Kui silmasisese rõhu vähenemine on oluliselt vähenenud, väheneb hüpotensiivne raviskeem, kuigi täielik ravimi ärajätmine on harv. Argonaasi trabekuloplastika põhieesmärk on saavutada kontrollitud silmasisese rõhu saavutamine ja võimaluse korral vähendada manustamisviisi. Kui silmasisese rõhu suurenemine on kõrge ja laseri sekkumine toimub ainult 180 CPC juures, on vaja jätkata ravi ülejäänud 180-le. Tavaliselt on korduv lasertrabekuloplastika kogu CPC ümbermõõdu korral efekti puudumisel harva edukas, siis arutatakse filtreerimise kirurgia küsimust.

• Tüsistused

1. Kui koagulatsiooni sadestamise piirkond on tagantjärele või võimsustase on liiga kõrge, võib tekkida gonioosiinia. Enamikul juhtudel ei vähenda see laser trabekuloplastika efektiivsust.
2. Mikro hemorraagia on võimalik, kui iirise juure või silmaümbruse keha on kahjustatud. Kui silmamuna rakendatakse goniolioosi, peatub selline veritsus kergesti.
3. Sharp oftalmiline hüpertensioon on võimalik aproclidine või brimonilin eelnevalt ennetava paigalduse puudumisel.
4. Mõõdukalt väljendunud eesmine uveiit arreteeritakse sõltumatult ega mõjuta sekkumise tulemust.
5. Efektiivsuse puudumine viitab filtreerimise sekkumisele, kuid kapseldatud filtreerimiskottide tekkimise oht pärast eelnevalt teostatud laser trabekuloplastikat on 3 korda suurem.

• Tulemused

POAGi algstaadiumis saavutatakse mõju 7–85% juhtudest. Keskmine silmasisese rõhu vähenemine on umbes 30% ja algselt kõrge silmasisese rõhu korral on toime tugevam. 50% juhtudest on tulemus kuni 5 aastat ja umbes 53% - kuni 10 aastat. Laseri trabekuloplastika mõju puudumine selgub juba esimesel aastal. Kui intraokulaarne rõhk normaliseerub selle perioodi jooksul, on silmasisese rõhu normaliseerumise tõenäosus 5 aasta pärast 65% ja 10 aasta pärast - umbes 40%. Kui POAG-i ravi esmane etapp on laser trabekuloplastika, on 50% -l juhtudel vajalik täiendav antihüpertensiivne ravi 2 aasta jooksul. Järgnev lasertrabekuloplastika on efektiivne 30% juhtudest 1 aasta pärast ja ainult 15% - 2 aastat pärast esimest sekkumist. Lasertrabekuloplastika mõju on alla 50-aastastel inimestel halvem, see ei erine eurooplastel ja negroid rassidel, kuid viimasel on see vähem vastupidav.

Normotensiivse glaukoomi korral on 50-70% juhtudest hea tulemus, kuid silmasisese rõhu absoluutne vähenemine on palju väiksem kui POAG-i puhul.

Pigmendi glaukoomi korral on ka laseriga trabekuloplastika efektiivne, kuid selle tulemus on vanemate patsientide puhul halvem.

Pseudo-excoliation glaukoomi korral täheldati kohe pärast sekkumist suurt efektiivsust, kuid hiljem täheldati kiiret langust, võrreldes POAG-ga, mis järgnes silmasisese rõhu suurenemisele.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Selle tulemused on sarnased laseriga trabekuloplastikale, millel on vähem kahjustav toime hematoptalmilisele barjäärile. Nende meetodite peamised erinevused on järgmised:

• Suurem laservõimsus (800-1200 mW).
• Postkoagulatiivne põletamine on vähem väljendunud, selles tsoonis täheldatakse blanšeerimist, kavitatsioonimull ei ole moodustunud.
• Valguspunkti suurus on 100 mikronit, kasutades spetsiaalset kontaktläätset, mida saab vähendada kuni 70 mikronini.
• Impulsi kestus on 0,1-0,2 sekundit.

[15], [16], [17], [18]

NdrYAG-i laserididoomia

Näidustused:

• Primaarne nurga sulgemise glaukoom: äge rünnak, vahelduv ja krooniline kulg.
• Äge glaukoomi topelt silma peal.
• Kitsas "osaliselt suletud" nurk.
• Sekundaarse nurga sulgemise glaukoom koos pupilliplokiga.
• Kitsas nurga all olev POAG ja kombineeritud mehhanism glaukoomi arenguks.

Tehnika:

1. Silma siserõhu vähendamiseks lisatakse Brimondip 0,2%.
2. Pilokarpiin on paigaldatud maksimaalse mioosi saavutamiseks, kuigi pärast akuutset glaukoomi rünnakut ei ole see tavaliselt teostatav.
3. Viige läbi kohalik anesteesia.
4. Rakenda spetsiaalne kontaktläätsede tüüp Abraham'i läätsed.
5. Iirise pindala valitakse eelistatavalt ülemises segmendis, nii et see tsoon on kaetud silmalauguga, et vältida monokulaarset dipoopiat. Objektiivi kahjustumise vältimiseks tuleks võimalikult sujuvalt eemaldada iridotoomia, kuigi see ei ole alati võimalik arcus senilis'e olemasolu tõttu. Iridotoomia krüpteerimispiirkond on mugav, kuid see soovitus ei ole kohustuslik.

[19]

Abraham'i laserlääts iridektoomia jaoks

1. Valguskiire pööratakse nii, et see ei ole risti, vaid suunatud võrkkesta perifeeria suunas, vältimaks makula juhuslikke põletusi.
2. Laserkoagulaadid varieeruvad laseriga. Enamikul laseritel on võimsus 4-8 mJ. Õhuke sinine iiris vajab ühe koagulatsiooni korral 1–4 mJ võimsust, pärast 2-3 koagulatsiooni saavutatakse “plahvatus” efekt. Paksu, sametise, pruuni iirise puhul on vajalik suurem energia või rohkem koagulaate, kuid on suurem silmakahjustuste oht.

Tavaliselt on 3 koagulaadi efektiivne tavapärane kasutamine mahuga 3-6 mJ.

1. Laseri kokkupuude toimub pärast tala täpset fokuseerimist. Edukat protseduuri iseloomustab pigmendi vabanemine. Soovitud efekti saavutamiseks teostatakse keskmiselt kuni 7 koagulaati (joonis 9.145), kuigi praktikas võib seda vähendada 1-2-le.
2. Pärast sekkumist sisestatakse aproklonidiin 1% või 0,2% brimonidiin.

Steroidide paikne kasutamine vastavalt skeemile: iga 10 minuti järel 30 minuti jooksul, seejärel iga tund iga ravipäeva kohta ja 4 korda päevas 1 nädala jooksul.

Võimalikud tehnilised probleemid:

Ebaefektiivse esmase särituse korral jätkatakse impulsside rakendamist, lahkudes sellest piirkonnast, liigutades rohkem külgsuunas ja suurendades võimsust. Eelmises tsoonis on võimalik jätkata hüübimist sõltuvalt pigmendi vabanemise ja eelmise impulsi põhjustatud hemorraagiast. Paksu pruuni iirise puhul iseloomustab ebatäielikku iridotoomiat hajutatud pigmendi pilve ilmumine, mis muudab selle piirkonna visualiseerimise ja fookuse raskeks. Täiendavad manipulatsioonid pigmendi pilve kaudu suurendavad sageli pigmenti ja hemorraagiat, mis ei võimalda soovitud tulemust saavutada. Sellises olukorras rakendatakse pärast pigmendi settimist impulsse samale alale, suurendades löögienergiat või mõjutades külgnevat tsooni. Ebapiisava mõjuga on võimalik kasutada kombinatsiooni argoonlaseriga.

Liiga väike iriidium auk. Sellisel juhul on mõnikord lihtsam ja otstarbekam teha täiendavat iridotomiat mõnes teises piirkonnas, selle asemel, et püüda suurendada esimest avamist. Ideaalne läbimõõt on 150-200 mikronit.

Komplikatsioonid:

• Mikro hemorraagiat esineb ligikaudu 50% juhtudest. Need on tavaliselt väikesed ja verejooks peatub mõne sekundi pärast. Mõnikord piisab hemostaasi kiirendamiseks silma sarvkesta kontaktläätsede kergest kokkusurumisest.
• Irit laseri kokkupuutest tulenev mõju, mida tavaliselt väljendatakse mõõdukalt. Tugeva põletikuga, mis on seotud laserenergia hüpertoimega ja ebapiisava steroidiraviga, võib tekkida posteriorne sünkhia.
• Sarvkesta põletamine, kui te ei kasuta kontaktläätse või eesmise kambri sügavus.
• Fotofoobia ja diplopia, kui iridotoomia auk ei paikne ülemise silmalau all.

[20], [21], [22], [23]

Diodlaser-tsüklohooagulatsioon

Sekreteeriva tsellulaarse epiteeli koagulatsiooni tulemusena väheneb silmasisese rõhu vähenemine, mis viib vesilahuse tootmise vähenemiseni. Seda konservatiivset sekkumist kasutatakse terminaalses glaukoomis, millega kaasneb valu sündroom ja mis on tavaliselt seotud orgaanilise sünekiaalse nurga blokaadiga.

Tehnika:

• teostatakse peribulbar või subtenone anesteesia;
• kasutage laserimpulsse, mille säriaeg on 1,5 s ja võimsus 1500-2000 mW;
• võimsust reguleeritakse seni, kuni ilmub klammerdamise heli ja seejärel vähendatakse seda allapoole;
• ligikaudu 30 koagulaati rakendatakse 1,4 mm kaugusele limbuse tagaosast rohkem kui 270;
• määrata operatsioonijärgsel perioodil aktiivne steroidiravi: iga tund operatsiooni päeval, seejärel 4 korda päevas 2 nädala jooksul.

Tüsistused. Kõige sagedasem: eesmise segmendi mõõdukas valulikkus ja põletikunähud. Tõsisemad (harvaesinevad): pikaajaline hüpotensioon, sklera hõrenemine, sarvkesta degeneratsioon, võrkkesta eraldumine ja tsiliivne keha. Kuna protseduuri eesmärk on valu leevendamine, ei ole võimalikud tüsistused võrreldavad tüsistustega pärast tavapäraseid filtreerimismeetmeid.

Tulemused sõltuvad glaukoomi tüübist. Mõnikord on vaja seda protseduuri korrata. Isegi kui valu saab leevendada, ei ole see enamasti seotud silmasisese rõhu kompenseerimisega.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulektoomia

Seda operatsiooni kasutatakse silmasisese rõhu vähendamiseks, moodustades fistuli veehoidja väljavooluks eesmisest kambrist subtenoni ruumi. Fistul katab pealiskaudse klapiklapi.

1. Õpilast tuleks kitsendada.
2. Konjunktiivi klapp ja selle aluseks olev kapslit eraldatakse aluse kaudu limbuse või ülemise kaare külge.
3. Vabastage episkleraalne ruum. Kavandatava pindmise skleraalse klapi pindala piiritletakse koagulatsiooniga.
4. Lõika sklera koagulatsioonimärgiga 2/3 paksusest, luues voodi, mis on kaetud kolmnurkse või ristkülikukujulise skleraalse klapiga, mille suurus on 3x4 mm.
5. Pealmine klapp kooritakse läbipaistva sarvkesta tsooni.
6. Paratsentseerimine toimub ajalises ülemises segmendis.
7. Esikamber avaneb kogu skleraalse klapi laiuse ulatuses.
8. Sügava sklera kihi plokk (1,5x2 mm) lõigatakse tera, Vannas kääride või spetsiaalse stantsimisvahendiga. Teha perifeerset iridektoomiat, et vältida iirise juure sisemise skleraalavaava blokeerimist.
9. Scleral klapp on lõdvalt fikseeritud õmblustega sarvkesta distaalse nurga nurkades.
10. Õmblused võivad olla reguleeritavad, et vajadusel vähendada ülefiltratsiooni ja takistada madalama eesmise kambri moodustumist.
11. Eesmine kamber taastatakse paratsentseesi abil tasakaalustatud lahendusega, kontrollides loodud fistuli funktsiooni ja tuvastades lekkealad skleraalse klapi all.
12. Konjunktiivi sisselõige õmmeldud. Paratsentseerimise kaudu läbi viidavat niisutamist korratakse filtreerimisriiuli toimimise kontrollimiseks ja välise filtreerimise välistamiseks.
13. Viige 1% atropiini lahus.
14. Steroidide ja antibiootikumide subkonjunktiivne süstimine viiakse läbi madalamasse sidekesta.

Trabekulaarse ja näoilme kombinatsioon

Trabekulektoomia ja fakoemulsifikatsiooni võib läbi viia samade konjunktivaalsete ja skleraalsete meetodite abil.

Vannas kääride sügavblokeerimine

1. Moodustage sidekesta klapp.
2. Scleral klapp lõigatakse 3,5x4 mm aluse külge.
3. Sisestage otsik "fako" eesmisesse kambrisse laiusega 2,8-3,2 mm.
4. Traditsioonilise meetodiga teostatud fakoemulsifikatsioon.
5. Implanteeritakse pehme intraokulaarne lääts. Jäigase IOL-iga määratakse konjunktiivi ja skleraalse klapi suurus operatsiooni alguses.
6. Ergutatud plokkide sügavad kihid.
7. Tehke perifeerne iridektoomia.
8. Kinnitage skleraalne klapp.
9. Õmblusnõelad ja sidekesta.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Patsiendi käitumine pärast glaukoomi operatsiooni

Antiglüoomide operatsioonide kaasaegsed meetodid vähendavad oluliselt operatsioonijärgsete tüsistuste riski, nii et patsient saab mõne päeva pärast operatsiooni tagasi normaalsesse elustiili. Sõltuvalt nägemisteravusest ei pruugi patsient mõnda aega sõita.

Dušš ja pea pesemine (ilma seda kallutamata) on lubatud kolmandal päeval pärast operatsiooni.

Tööle naasmise küsimus otsustatakse individuaalselt, sõltuvalt operatsiooni tõhususest ja patsiendi elukutsest. Raske füüsiline töö on keelatud.

Paljudes tööliikides, näiteks kontoritöös, on võimalik seda jätkamist piisavalt kiiresti jätkata, kui mitteaktiivsel silmal on piisavalt visuaalseid funktsioone. Tuleb olla ettevaatlik, kui olukord nõuab stereoskoopilist nägemist.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Komplikatsioonid pärast glaukoomi operatsiooni

• tsiliokhoroidne eraldumine, kuna transudaadid kogunevad suprachoroidses ruumis;
• madal eesmine kaamera;
• madal intraokulaarne rõhk;
• nägemine;
• madala silmasisese rõhuga - tsiliarikkeha šokk.

Komplikatsioonide ravi

1. hospitaliseerimine, kofeiini süstimine, steroidid, müdriaadid, rõhu sidemed filtreerimisalal;
2. kirurgiline ravi - sklera tagumine trilatsioon silmaümbruse sileda osa väljaulatuvates osades;
3. Fedorovi sõnul on vaja luua uusi võimalusi vedeliku väljavooluks;
4. CAAP - scleroangal rekonstrueerimine toimub 6 tundi, kaks klappi on eraldatud limbus - episcleres (kus on palju veresooneid) ja sügav klapp, siis nad on vahetatud (pealiskaudsed veresoonte plexuses viiakse eesmise kambri niiskus);
5. sisemine sklerektoomia (SHE vastavalt Fedorovile) - sisemise sklera kahjustuse resektsioon ja nende ekstsisioon.

[43], [44], [45]

Operatsioonijärgne periood pärast glaukoomi operatsiooni

1. haiguspuhkus vähemalt 2 kuud;
2. "Õpilaste võimlemine";
3. operatsioonijärgse iridotsükliidi ravi;
4. koos tagumise sünhheemia ja hüpemaalabsorptsiooniga teraapiaga;
5. hüperfiltratsiooni korral - 2–3 tundi ööpäevas rulliga survetöötlus;
6. ebapiisava filtreerimise korral - massaaž;
7. pärast operatsiooni - kohalikud antibiootikumid, esimestel nädalatel - põletikuvastased ravimid annustes, mis vastavad põletikulise reaktsiooni astmele. Tavaliselt kasutatakse mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid;
8. kui intraokulaarne rõhk on pärast operatsiooni mitu nädalat kõrge või säilitatakse samaaegse antihüpertensiivse ravi tõttu normaalsel tasemel, on vajadus eemaldada õmblused corneoscleral tunnelis;
9. silmasisese rõhu pikaajalise vähenemise korral võib nägemine tõsiselt kahjustuda, kuid rõhu normaliseerumisel peaaegu kõikidel juhtudel on see täielikult taastunud.