Komplikatsioonid pärast glaukoomi operatsiooni

Statistika näitab, et glaukoomi operatsiooni varajases staadiumis tehakse häid koheseid ja pikaajalisi tulemusi, enamasti täheldatakse nägemisfunktsioonide stabiliseerumist. Siiski on pärast operatsiooni võimalikud tüsistused.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Eeskambri sügavuse vähendamine

Üks sagedasemaid tüsistusi pärast trabekulektoomiat ja võib olla seotud: pupilliblokaadiga, hüperfiltratsiooniga, pahaloomulise glaukoomiga. Eeskambri sügavuse väljendunud pikaajaline vähenemine on haruldane ja kaob tavaliselt iseenesest. Muudel juhtudel võivad esineda tõsisemad tüsistused: eesmise perifeerse sünehhia teke, sarvkesta endoteeli düstroofia, katarakt, hüpotoonia ja sellega kaasnev makulopaatia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hinne

Eeskambri sügavust on 3 lihvimisastet.

• 1. aste: iirise nihkumine sarvkesta tagumisele pinnale.
• 2. aste: pupilli serva ja sarvkesta vaheline kontakt.
• 3. aste: sarvkesta ja läätse kontakt, mis võib viia endoteeli degeneratsioonini ja katarakti tekkeni.

Põhjused

• Ilmselge perifeerne iridektoomia ja iirise konfiguratsioon, mis välistab pupilliblokaadi tekkimise.
• Filtripadja seisukorra jälgimine.
• Seideli test 2% fluorestseiini lahuse tilgutamisega konjunktiiviõõnde või filtreerimispadjale. Välise filtreerimise korral määratakse vesivedelikus lahustunud fluorestseiini sisaldus pilulambi punase valguseta valguses, millel on erkroheline värvus, erinevalt vähem intensiivse värvusega 2% fluorestseiini lahusest.
• Silmasisese rõhu kontroll.
• Silmapõhja uurimine koorioidi irdumise välistamiseks.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Iridektoomia auk

Põhjus: mittetoimiv perifeerne iridektoomia.

Märgid: kõrge silmasisene rõhk, lame filtratsioonipadi, negatiivne Seideli test, iirise pommitus, mitteperforeeriva iridektoomia olemasolu.

Ravi: pigmendilehe argoonlaseriga eemaldamine olemasoleva iridektoomiaaugu piirkonnas, kui selle perforatsioon on mittetäielik, või uus laseriridektoomia.

Pupilliblokk

Põhjused

• Liigne filtratsioon läbi skleera klapi piirkonna tekib selle ebapiisava kohanduvuse tõttu. Seda saab vältida skleera kihi tiheda õmblemisega. Varasel postoperatiivsel perioodil on võimalik väljavoolu suurendada, lõigates skleera õmblused argoonlaseriga või lõdvendades neid libisevate sõlmedega. Need toimingud on efektiivsed kuni 10 päeva pärast operatsiooni;
• liigne filtreerimine läbi padja (väline filtreerimine) konjunktiivi õmbluspiirkonna avause või konjunktiivi ja Tenoni kapsli ebapiisava õmblemise korral.

Märgid

• Hüpotensioon.
• Filtreerimispadi väljendub skleera klapi piirkonnas liigse filtreerimise tõttu.
• Seideli test on skleera klapi piirkonnas hüperfiltratsiooni korral negatiivne ja välise filtratsiooni korral positiivne.
• Descemeti membraan voldib hüpotensiooni korral.
• Mõnel juhul - kooriidne irdumine.

Ravi sõltub eesmise kambri kokkuvarisemise põhjusest ja ulatusest.

• esialgne konservatiivne ravi viiakse läbi iridokorneaalse kontakti puudumisel;
  • 1% atropiini instillatsioonid müdriaasi säilitamiseks ja pupilliblokaadi vältimiseks.
  • Beetablokaatorite või suukaudse atsetasolamiidi instillatsioon silma vesivedeliku tootmise vähendamiseks ja paranemise soodustamiseks, vähendades samal ajal ajutiselt fistuli eritumist.
  • Välise filtreerimise punkttsoonid suletakse tsüanoakrülaadi või fibriinliimiga, kuid suured konjunktiivi defektid või haava diastaas kõrvaldatakse kirurgiliselt.
  • Sageli aitavad need meetmed kaasa eeskambri taastamisele mõne päeva jooksul.
• Järelravi viiakse läbi, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne. Konjunktiivi tamponaadi abil on võimalik paranemist kiirendada, avaldades survet kirurgilisele piirkonnale. Sidemena kasutatakse suure läbimõõduga pehmeid kontaktläätsi, kollageenraami või spetsiaalset Simmonsi kilpi. Kui võetud meetmed ei vii eeskambri süvenemiseni mõne tunni jooksul, on edasised toimingud ebaefektiivsed;
• Lõplik ravi viiakse läbi eeskambri progresseeruva lihvimise ja sarvkesta-lentilise kontakti (või juba olemasoleva) tekkimise ohu korral:
  • Silma eesmine kamber on täidetud õhu, naatriumhüaluronaadi või gaasiga (SF6 ₎.
  • Kooriidne irdumine tühjendatakse ainult siis, kui tase on väga kõrge või on oht, et mullid puutuvad kokku („suudlev“ koiroid).
  • Skleera klapp ja konjunktiiv õmmeldakse uuesti kinni, mida võib olla keeruline teostada opereeritud kudede lahtise struktuuri tõttu.

Tsiliaarne blokaad

Atüüpiline vesivedeliku väljavoolu sündroom on haruldane, kuid väga tõsine tüsistus.

Põhjused: vesivedeliku väljavoolu blokeerimine ripskeha pars plicata kaudu koos selle tagasipööratud (retrograadse) väljavooluga klaaskehasse.

Märgid: madal eeskamber koos kõrge silmasisese rõhuga, filtratsioonipadja puudumine ja negatiivne Seideli test.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ravi

Esialgne konservatiivne ravi.

• Müdriaatikumide (atropiin 1% ja fenüülefriin 10%) instillatsioon maksimaalse tsüklopleegia saavutamiseks. See suurendab ripsjätkete ja läätse ekvaatori vahelist kaugust, surudes kokku tsoonitsooni ja viies läätse tagasi normaalsesse asendisse.
• Kui müdriaatikumid on ebaefektiivsed, manustatakse klaaskeha mahu vähendamiseks ja läätse tagurpidi nihutamiseks intravenoosselt mannitool.
• Silmasisese rõhu kontrollimiseks vähendatakse vesivedeliku tootmist.

Järelravi, kui ravimravi on ebaefektiivne.

• Nd:YAG-Aa3epOM iridektoomia augu kaudu hävitatakse hüaloidmembraan ja elimineeritakse ripsmeblokk. Pseudofaakia korral tehakse esmalt tagumine kapsulotoomia, seejärel hävitatakse eesmine hüaloidmembraan.
• Pars plana vitrektoomiat tehakse juhul, kui laserravi ei ole efektiivne. Piisav eemaldatud klaaskeha maht võimaldab silma vesivedelikul vabalt liikuda eeskambrisse. Kui vitrektoomia pole vedeliku kogunemise tõttu võimalik, tuleb aspiratsioon teha nõelaga, mis on sisestatud 3,5 mm sügavusele limbuse taha silmamuna keskpunkti suunas.

Filtripadja "talitlushäire"

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kliiniline kursus

Rahuldav filtreerimine: madal silmasisene rõhk ja väljendunud 1. või 2. tüüpi filtratsioonipadi.

• 1. tüüp - õhukeseinaline ja polütsüstiline padi, sageli transkonjunktiivi filtreerimisega;
• Tüüp 2 - madal, õhukeseinaline, difuusne filtratsioonitsoon, ümbritseva konjunktiivi suhtes avaskulaarne. Konjunktiivi epiteeli mikrotsüstid on suurel suurendusel selgelt nähtavad.

Filtreerimispadja "düsfunktsioon": suurenenud silmasisene rõhk ja 3. või 4. tüüpi filtreerimispadi.

• 3. tüüp - episkleraalse fibroosi tõttu ei ole skleraalklapp seotud mikrotsüstidega ja sellel on iseloomulik pindmiste veresoonte laienemine;
• 4. tüüp - kapseldatud filtratsioonipadi (Tenoni tsüst), mis ilmub 2-8 nädalat pärast operatsiooni piiratud, vedelikuga täidetud moodustisena, mille hüpertrofeerunud Tenoni kapslis ja pindmistes veresoontes on süvendid.

Süvendid säilitavad silma vesivedelikku ja blokeerivad filtratsiooni; mõnikord ei muutu oftalmotoonuse tase külgnevate tsoonide piisava toimimise tõttu. Riskifaktorid: varasemad konjunktiivi dissektsiooni operatsioonid, lasertrabekuloplastika, kohalike sümpatomimeetikumide kasutamine ja kapseldatud filtratsioonipadi teisel silmal.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ebaõnnestumise põhjused

Ekstraokulaarne

• Subkonjunktivaalne ja episkleraalne fibroos on ebaõnnestumise kõige sagedasemad põhjused, kuid korralikult moodustunud padi ei ole kunagi piiratud. Intra- või postoperatiivne subkonjunktiivi hemorraagia suurendab järgneva fibroosi riski.
• Filtreerimispadja kapseldamine.

Skleera

• Skleera klapi liigne pinge.
• Skleera voodipiirkonna järkjärguline armistumine, mis viib fistuli blokeerimiseni.

Silmasisene

• Sklerostoomia ava blokeerimine klaaskeha, vere või uveaalkoe poolt.
• Sisemise ava blokeerimine ümbritsevate kudede (sarvkesta või kõvakesta) õhukeste membraanide poolt. See võib olla halva kirurgilise tehnika tagajärg.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Ebasoodsate tulemuste taktika

Sõltub etioloogiast ja elimineeritakse järgmiselt.

Silmamuna kokkusurumine, et suurendada vesivedeliku väljavoolu loodud fistuli kaudu.

• Sõrmemassaaž - suletud silmadega ja ettepoole vaadates läbi alumise silmalau surumine. Rõhku rakendatakse 5-10 sekundit, mille järel jälgitakse filtratsioonitsooni. Kui fistul on täielikult suletud, ei muutu silmasisese rõhu tase ega filtratsioonipadja olek. Tõhusa kokkusurumise korral silmasisene rõhk langeb ja filtratsioonišahti suureneb. Patsient peab massaaži iseseisvalt mitu korda päevas kordama;
• Kohalik kokkusurumine biomikroskoopilise kontrolli all lokaalanesteesias niisutatud vatitupsu abil, mis asetatakse skleera klapi eendi piirkonda väljavoolu parandamiseks.

Skleeraõmblustega manipuleerimine on võimalik 7.-14. päeval pärast operatsiooni, kui on kõrge silmasisene rõhk, lame padi ja sügav eeskamber.

• reguleeritavaid õmblusi saab olenevalt nende pealekandmise tehnikast lõdvendada või eemaldada;
• Skleeraõmbluste argoonlaseriga suturolüüs on võimalik, kui pole kasutatud reguleeritavaid õmblusi. Sellised õmblused lõigatakse läbi spetsiaalse Hoskinsi gonioleeni või neljapeeglilise gonioleeni. Laseri kokkupuute kestus on 0,2 sekundit, valguslaigu suurus on 50 μm ja võimsus 500–700 mW.

Tsüstilise padja nõelumine viiakse läbi lokaalanesteesia ja biomikroskoopilise kontrolli all. 1 ml tasakaalustatud lahust manustatakse subkonjunktivaalselt. Nõela abil tehakse tsüstilise padja kiulisesse seina 2 mm mikrolõiked, kahjustamata konjunktiivi terviklikkust.

Episkleraalse fibroosi pärssimiseks kasutatakse 5-fluorouratsiili subkonjunktivaalseid süste 7-14 päeva pärast operatsiooni annuses 5 mg (0,1 ml kontsentratsiooniga 50 mg/ml), sisestades nõela filterpadjast 10 mm kaugusele.

NdrYAG laserit kasutatakse kahel juhul:

• sisemine tegevus gonioskoopia käigus tuvastatud koe poolt blokeeritud fistuli avamiseks, kuigi filtratsioonipadi on moodustunud;
• Väline transkonjunktivaalne kokkupuude filtratsioonimulli hilise episkleraalse fibroosi korral.

Kirurgilise koha muutmine olemasoleva fistuli kontrollimiseks või uue fistuli loomine teises kohas. Sellistel juhtudel võib täiendav antimetaboliitravi parandada kirurgilise sekkumise edukust.

Ravimiteraapia on ette nähtud juhul, kui teostatud operatsioon ei ole piisavalt efektiivne.

Hiline välise filtratsioonipadja fistul

Põhjus: konjunktiivi diastaas sklerostoomia tsooni kohal pärast antimetaboliitide, eriti mitomütsiin C kasutamist ja konjunktiivi pindmise epiteeli nekroos.

Diagnoosimata fistulite tüsistused: sarvkesta düstroofia, eesmiste perifeersete sünehhiate teke, hemorraagiline suprakoroidaalne irdumine, koorioretinaalsed voldid, hüpotoonia, makulopaatia, silmasisene infektsioon.

Märgid

• Hüpotensioon ja avaskulaarne tsüstiline padi.
• Seideli test on esialgu negatiivne, täheldatakse vaid arvukalt ähmaste laikudega (higistamine) alasid. Hiljem, kui ava on moodustunud, registreeritakse positiivne test koos väljendunud välise fistuliga.
• Mõnel juhul on täheldatud madalat eeskambrit ja soonkesta irdumist.

Ravi on keeruline (ükski allpool esitatud meetoditest pole universaalne).

• Varase postoperatiivse perioodi raske hüperfiltratsiooni esialgsed meetmed on harva edukad;
• Järgmised sammud sõltuvad sellest, kas filtreerimine on lihtsalt higistamine või on tingitud augu tekkimisest.
  • "Higistamist" tekitavaid filtripadju saab blokeerida autoloogse vere süstimise, koeliimi või pingutusõmbluste kasutamisega.
  • Täieliku avanemise korral on vaja kirurgilise ala revideerimist filtratsioonipadja plastilise kirurgia abil konjunktiivi klapiga, olemasoleva padja eemaldamise ja skleera õmblemisega, et piirata väljavoolu läbi skleera ava.

Hüpotensioon ja avaskulaarne tsüstiline padi

Pärast antimetaboliitide kasutamist positiivse Seideli testiga õhukeseinaline filterpadi on potentsiaalne infektsiooni sisenemispunkt. Patsienti tuleb hoiatada, et punetuse, eritise või nägemise ähmastumise korral tuleb pöörduda arsti poole. Traumaatilisi manipulatsioone (nt kontaktläätsede sisestamine või gonioskoopia) tuleks vältida.

Teiste riskitegurite hulka kuuluvad täielik drenaaž (nt Scheie termosklerostoomia), filtratsioonitsooni madal või ebatüüpiline asukoht ja pikaajaline antibiootikumide instillatsioon pärast operatsiooni.

Blebitid

Klaaskeha ei ole protsessis kaasatud.

Need avalduvad mõõduka ebamugavuse ja punetusena, mis tavaliselt kestavad mitu päeva.

Märgid

• Filtreerimispadja kahvatus (nn piimjas padi).
• Eesmise uveiidi tunnused võivad puududa (1. staadium) või esineda (2. staadium).
• Silmapõhja refleks jääb muutumatuks.

Ravi: fluorokinoloon või muud bakteriaalse keratiidi ravis kasutatavad ravimid. Tavaliselt on see piisav, kuid patsienti tuleb mõnda aega jälgida, et välistada klaaskeha kaasamine põletikulisse protsessi.

[ 38 ]

Endoftalmiidiga seotud blebiit

Need avalduvad ägedalt, nägemise järsu halvenemise, valu ja punetuse korral.

Märgid

• Helekollane "piimjas" filtripadi.
• Raske uveiidi kliiniline pilt koos hüpopiooniga.
• Bitikiirus ja patoloogilise refleksi teke.

Ravi: klaaskeha biopsia ja klaaskehasisesed antibiootikumid.

Sellega seoses tehakse oftalmotoonuse edasiseks vähendamiseks trabekulektoomiat. See mittepenetreeriv sekkumisviis hõlmab kahe skleera klapi väljalõikamist ja skleera sügavate kihtide eemaldamist, säilitades samal ajal õhukese membraani, mis koosneb trabekulist ja Descemeti membraanist, mille kaudu vesivedelik lekib eeskambrist subkonjunktivaalsesse ruumi.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Sügav sklerektoomia

1. Konjunktiivi sisselõige tehakse alusega fornixi poole.
2. Sarvkesta läbipaistva osani eraldub õhuke pindmine skleera klapp.
3. Skleera sügavatest kihtidest Schlemmi kanali piirkonda lõigatakse teine, 4 mm laiune skleeraklapp.
4. Skleera voodisse paigutatakse kollageeni drenaaž.
5. Pindmise skleera klapi vaba ümberpaigutamine viiakse läbi konjunktiivi sisselõike õmblemisega.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viskokanalostoomia

1. Konjunktiivi klapp moodustub, mille alus on suunatud fornixi poole.
2. Skleera pindmine klapp lõigatakse välja 1/3 ulatuses selle paksusest.
3. Teine klapp lõigatakse sügavamatest kihtidest nii, et see võimaldab juurdepääsu Schlemmi kanalile.
4. Spetsiaalse õõnsa nõela abil süstitakse Schlemmi kanali luumenisse kõrgmolekulaarne viskoelastne aine.
5. Descemeti membraanis luuakse "aken", kui Schlemmi kanali kohal asuvas piirkonnas sügava skleeraklapi all olev kõvakest ettevaatlikult lahti lõigatakse ja seejärel see kõvakesta piirkond välja lõigatakse.
6. Pindmine skleera klapp on tihedalt õmmeldud, et minimeerida silmasisese vedeliku subkonjunktiivi äravoolu ja moodustada filtratsioonipadi.
7. Viskoelastset ainet süstitakse sklerotoomia piirkonda.
8. Konjunktiiv õmmeldakse kinni.

Vaatamata edukale ravile püsib nakkuse kordumise oht.