Glaukoom - patogenees

Silmasisese rõhu suurus sõltub paljudest teguritest:

1. Silma sees on rikkalik veresoonte võrgustik. Silmasisese rõhu väärtuse määravad veresoonte toonus, nende veresisaldus ja veresoone seina seisund;
2. Silma sees toimub pidev silmasisese vedeliku ringlus (selle tekke ja väljavoolu protsessid), mis täidab silma tagumise ja eesmise kambri. Vedelikuvahetuse kiirus ja järjepidevus, silmasisene vahetus määravad ka silmasisese rõhu kõrguse;
3. Silmasisese rõhu reguleerimisel mängivad olulist rolli ka silma sees toimuvad ainevahetusprotsessid. Neid iseloomustavad püsivad muutused silmakudedes, eriti klaaskeha kolloidide turse;
4. Silmakapsli - kõvakesta - elastsus mängib samuti silmasisese rõhu reguleerimisel rolli, kuid palju vähem kui ülaltoodud tegurid. Glaukoomi põhjustab närvirakkude ja -kiudude surm, mis häirib silma ja aju vahelist ühendust. Iga silm on ajuga ühendatud suure hulga närvikiudude kaudu. Need kiud kogunevad nägemisnärvikettasse ja väljuvad silma tagaosast kimpudena, mis moodustavad nägemisnärvi. Loodusliku vananemisprotsessi käigus kaotab isegi terve inimene oma elu jooksul osa närvikiude. Glaukoomiga patsientidel surevad närvikiud palju kiiremini.

Lisaks närvikiudude surmale põhjustab glaukoom ka kudede surma. Nägemisnärvi ketta atroofia (toitumise puudumine) on nägemisnärvi moodustavate närvikiudude osaline või täielik surm.

Nägemisnärvi pea glaukomatoosse atroofia korral täheldatakse järgmisi muutusi: kettale tekivad süvendid ehk süvendid ning gliaalrakud ja veresooned surevad. Nende muutuste protsess on väga aeglane ja võib mõnikord kesta aastaid või isegi aastakümneid. Nägemisnärvi pea süvendi piirkonnas on võimalikud väikesed hemorraagiad, veresoonte ahenemine ning ketta servas võivad esineda soonkesta või veresoonte atroofia piirkonnad. See on märk ketta ümbritseva koe surmast.

Närvikiudude surmaga vähenevad ka nägemisfunktsioonid. Glaukoomi algstaadiumis täheldatakse ainult värvitaju ja pimedaga kohanemise häiret (patsient ise ei pruugi neid muutusi märgata). Hiljem hakkavad patsiendid kurtma ereda valguse pimestamise üle.

Kõige levinumad nägemispuuded on nägemisvälja defektid ja nägemisvälja kaotus. See on tingitud skotoomide ilmnemisest. Esinevad absoluutsed skotoomid (täielik nägemise kaotus mingis nägemisvälja osas) ja relatiivsed skotoomid (nägemise vähenemine ainult teatud nägemisosa osas). Kuna glaukoomi korral ilmnevad need muutused väga aeglaselt, ei pane patsient neid sageli tähele, kuna nägemisteravus säilib tavaliselt isegi nägemisvälja raske ahenemise korral. Mõnikord võib glaukoomiga patsiendil olla nägemisteravus 1,0 ja ta suudab lugeda isegi väikest teksti, kuigi tal on juba tõsised nägemisvälja häired.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Silmasisese rõhu tähendus

Silmasisese rõhu füsioloogiline roll seisneb selles, et see säilitab silma stabiilse sfäärilise kuju ja selle sisemiste struktuuride suhte, hõlbustab ainevahetusprotsesse nendes struktuurides ja ainevahetusproduktide eemaldamist silmast.

Stabiilne silmasisene rõhk on peamine tegur, mis kaitseb silma deformatsiooni eest silmamuna liikumise ja pilgutamise ajal. Silmasisene rõhk kaitseb silmakude turse eest silmasisesete veresoonte vereringehäirete, suurenenud venoosse rõhu ja madala vererõhu korral. Ringlev vesivedelik loputab pidevalt silma erinevaid osi (läätse ja sarvkesta sisepinda), tänu millele säilib nägemisfunktsioon.

Silma drenaažisüsteem

Silma vesivedelik moodustub ripskehas (1,5–4 mm/min) mittepigmentepiteeli osalusel ja kapillaaridest ultrasekretsiooni käigus. Seejärel siseneb silma vesivedelik tagumisse kambrisse ja läbib pupilli eeskambrisse. Eeskambri perifeerset osa nimetatakse eeskambri nurgaks. Nurga eesmise seina moodustab korneoskleraalne ühenduskoht, tagumise seina moodustab iirise juur ja tipu ripskeha.

Silma drenaažisüsteemi peamised osad on eeskamber ja eeskambri nurk. Tavaliselt on eeskambri maht 0,15–0,25 cm3 ^. Kuna niiskust toodetakse ja eemaldatakse pidevalt, säilitab silm oma kuju ja toonuse. Eeskambri laius on 2,5–3 mm. Eeskambri niiskus erineb vereplasmast: selle erikaal on 1,005 (plasmas – 1,024); 100 ml kohta – 1,08 g kuivaine kohta; pH on happelisem kui plasmas; 15 korda rohkem C-vitamiini kui plasmas; vähem valke kui plasmas – 0,02%. Eeskambri niiskust toodab ripskeha jätkete epiteel. Märgitakse kolm tootmismehhanismi:

1. aktiivne sekretsioon (75%);
2. difusioon;
3. Ultrafiltratsioon kapillaaridest.

Tagumises kambris olev vedelik niisutab klaaskeha ja läätse tagumist pinda; eesmises kambris olev vedelik niisutab eesmist kambrit, läätse pinda ja sarvkesta tagumist pinda. Silma drenaažisüsteem asub eesmise kambri nurgas.

Eeskambri nurga esiseinal asub skleera vagu, mille kaudu on visatud risttala - rõngakujuline trabeekul. Trabeekul koosneb sidekoest ja on kihilise struktuuriga. Kõik 10-15 kihti (või plaati) on mõlemalt poolt kaetud epiteeliga ja eraldatud külgnevatest kihtidest vesivedelikuga täidetud piludega. Pilud on omavahel ühendatud avadega. Trabeekulite eri kihtide avad ei kattu üksteisega ja kitsenevad Schlemmi kanalile lähenedes. Trabekulaarne diafragma koosneb kolmest põhiosast: uveaaltrabeekul, mis asub ripskehale ja iirisele lähemal; korneoskleraalne trabeekul ja juxtacanalikulaarne kude, mis koosneb fibrotsüütidest ja lahtisest kiulisest koest ning pakub suurimat vastupanu vesivedeliku väljavoolule silmast. Silma vesine imbub läbi Schlemmi kanali trabeekuli ja voolab sealt välja läbi 20–30 õhukese kogumiskanali või Schlemmi kanali lõpetaja venoossetesse põimikutesse, mis on silma vedeliku väljavoolu viimane punkt.

Seega on trabeekulid, Schlemmi kanalid ja kogumiskanalid silma drenaažisüsteem. Vedeliku liikumise takistus läbi drenaažisüsteemi on väga märkimisväärne. See on 100 000 korda suurem kui vere liikumise takistus läbi kogu inimese veresoonkonna. See tagab vajaliku silmasisese rõhu taseme. Silmasisene vedelik kohtub takistusega trabeekulites ja Schlemmi kanalis. See säilitab silma toonuse.

[ 7 ], [ 8 ]

Hüdrodünaamilised parameetrid

Silma hüdrodünaamika seisundit määravad hüdrodünaamilised parameetrid. Lisaks silmasisesele rõhule hõlmavad hüdrodünaamilised parameetrid väljavoolurõhku, silmasisese vedeliku minimaalset mahtu, selle tekkekiirust ja silmast väljavoolu kergust.

Väljavoolurõhk on silmasisese rõhu ja episkleraalsetes veenides oleva rõhu (P0 - PV) vahe. See rõhk surub vedeliku läbi silma drenaažisüsteemi.

Vesivedeliku minutimaht (F) on vesivedeliku väljavoolu kiirus, väljendatuna kuupmillimeetrites 1 minuti kohta.

Kui silmasisene rõhk on stabiilne, siis F iseloomustab mitte ainult väljavoolukiirust, vaid ka silmasisese vedeliku tekkekiirust. Väärtust, mis näitab, kui palju vedelikku (kuupmillimeetrites) silmast 1 minuti jooksul 1 mm Hg väljavoolurõhu kohta välja voolab, nimetatakse väljavoolu kerguskoefitsiendiks (C).

Hüdrodünaamilised parameetrid on omavahel seotud võrrandi abil. P0 väärtus saadakse tonomeetria abil, C - topograafia abil, PV väärtus kõigub vahemikus 8 kuni 12 mm Hg. Seda parameetrit kliinilistes tingimustes ei määrata, vaid see võetakse võrdseks 10 mm Hg-ga. Ülaltoodud võrrandi ja saadud väärtuste abil arvutatakse F väärtus.

Tonograafia abil on võimalik arvutada, kui palju silmasisest vedelikku tekib ja säilitatakse ajaühikus, ning registreerida silmasisese rõhu muutusi ajaühikus silma koormusega.

Seaduse kohaselt on vedeliku P minutimaht otseselt proportsionaalne filtreerimisrõhu väärtusega (P0 - PV).

C on väljavoolu kerguse koefitsient, st 1 mm3 voolab silmast välja 1 minuti jooksul ^rõhul 1 mm välisläbimõõduga.

F on võrdne vedeliku minutimahuga (selle tootmine 1 minutiga) ja on 4,0–4,5 mm3 ^/ min.

PB on Beckeri indeks, tavaliselt on PB väiksem kui 100.

Silma jäikuse koefitsienti mõõdetakse alastokõvera abil: C on väiksem kui 0,15 - väljavool on keeruline, F on suurem kui 4,5 - silmasisese vedeliku hüperproduktsioon. Kõik see võib lahendada suurenenud silmasisese rõhu tekke küsimuse.

Silmasisese rõhu test

Ligikaudne meetod on palpatsioon. Silmasisese rõhu täpsemaks mõõtmiseks (digitaalsete näitudega) kasutatakse spetsiaalseid instrumente, mida nimetatakse tonomeetriteks. Meie riigis kasutatakse Moskva silmakliiniku professor L.N. Maklakovi kodumaist tonomeetrit. Selle pakkus välja autor 1884. aastal. Tonomeeter koosneb 4 cm kõrgusest ja 10 g kaaluvast metallsilindrist, mille ülemisel ja alumisel pinnal on piimvalgest klaasist ümmargused plaadid, mis enne rõhu mõõtmist määritakse õhukese spetsiaalse värvi kihiga. Sellisel kujul viiakse käepidemel olev tonomeeter lamava patsiendi silma juurde ja vabastatakse kiiresti tuimestatud sarvkesta keskele. Tonomeeter eemaldatakse hetkel, kui koormus langeb sarvkestale kogu selle raskusega, mida saab hinnata selle järgi, et tonomeetri ülemine platvorm on sel hetkel käepidemest kõrgemal. Tonomeeter lamendab sarvkesta loomulikult – mida rohkem, seda madalam on silmasisene rõhk. Lamenemise hetkel jääb sarvkestale osa värvist ja tonomeetri plaadile moodustub värvita ring, mille läbimõõdu järgi saab hinnata silmasisese rõhu seisundit. Selle läbimõõdu mõõtmiseks tehakse plaadiringi jäljend alkoholiga niisutatud paberile. Seejärel asetatakse sellele jäljendile läbipaistev skaala, mille näidud teisendatakse professor Golovini spetsiaalse tabeli abil elavhõbedasamba millimeetriteks.

Tõelise silmasisese rõhu normaalne tase varieerub vahemikus 9–21 mm Hg, 10 g Maklakovi tonomeetri standardid on 17–26 mm Hg ja 5 g tonomeetri puhul 1–21 mm Hg. Rõhku, mis läheneb 26 mm Hg-le, peetakse kahtlaseks, kuid kui rõhk on sellest näitajast kõrgem, on see selgelt patoloogiline. Suurenenud silmasisest rõhku ei saa alati määrata igal kellaajal. Seetõttu nõuab iga suurenenud silmasisese rõhu kahtlus selle süstemaatilist mõõtmist. Sel eesmärgil kasutatakse nn päevase kõvera määramist: rõhku mõõdetakse kell 7 hommikul ja 18 õhtul. Hommikuti on rõhk kõrgem kui õhtul. Üle 5 mm erinevust nende vahel peetakse patoloogiliseks. Kahtlastel juhtudel paigutatakse patsiendid haiglasse, kus nad kehtestavad silmasisese rõhu süstemaatilise jälgimise.

Silmasisene rõhk ei allu mitte ainult individuaalsetele kõikumistele, vaid võib muutuda ka elu jooksul ning mõnede üldiste ja silmahaiguste korral. Vanusega seotud silmasisese rõhu muutused on väikesed ja neil puuduvad kliinilised ilmingud.

Silmasisese rõhu tase sõltub silma vesivedeliku ringlusest ehk silma hüdrodünaamikast. Silma hemodünaamika (st vere ringlus silma veresoontes) mõjutab oluliselt kõigi funktsionaalsete mehhanismide seisundit, sealhulgas neid, mis reguleerivad silma hüdrodünaamikat.