Glaukoom: patogenees

Intraokulaarne rõhk sõltub paljudest teguritest:

1. silma sees on rikas veresoonte võrgustik. Intraokulaarse rõhu suurus määrab veresoonte toonuse, veresoonte täitmise, vaskulaarseina seisundi;
2. silma sees on pidevalt ringluses silmasisese vedeliku (selle tootmise ja väljavoolu protsessid) ringlus, mis täidab silma tagurpidi ja eesmist kambrit. Vedeliku vahetuse, silmasisese vahetuse kiirus ja järjepidevus määravad ka silmasisese rõhu kõrguse;
3. Intraokulaarse rõhu regulatsioonis mängib olulist rolli ka silma sees toimivad ainevahetusprotsessid. Neid iseloomustab püsiv muutus silma kudedes, eriti klaaskeha kolloidide turse;
4. silma-sklera kapsli elastsus - on samuti silmasisese rõhu reguleerimisel, kuid palju suurem kui eespool nimetatud tegurid. Glaukoomiga surevad närvirakud ja kiud, seega on ühendus silma ja aju vahel katki. Iga silm on aju ühendatud suure hulga närvikiududega. Need kiud kogunevad optilise kettaga kokku ja väljuvad silma tagant silmade närvi moodustavatele taladele. Loodusliku vananemise protsessis kaotab terve inimene oma elus mõned närvikiudud. Glaukoomiga patsientidel surevad närvi kiud palju kiiremini.

Närvikiudude surmamisel põhjustab glaukoom koore surma. Närviraku atroofia (toitumise puudumine) on nägemisnärvi moodustavate närvikiudude osaline või täielik surm.

Nägemisnärvi ketta glaukomatoosse atroofiaga on täheldatud järgmisi muutusi: plaadil tekivad mõlgid, väljaheited, gliaalrakkude ja veresoonte surm. Nende muutuste protsess on väga aeglane, mõnikord võib see kesta aastaid või isegi aastakümneid. Ketta äärega nähtava närvi ketta kaevamiste valdkonnas on võimalikud väikesed hemorraagid, veresoonte kitsendus ja koroidi või vaskulaarse membraani atroofia tsoon. See on märk koe surmast plaadi ümber.

Närvikiudude surmaga väheneb visuaalsete funktsioonide hulk. Glaukoomi varases staadiumis on ainult värvide taju ja pimeduse kohanemine (patsient ise neid muudatusi ei märka). Tulevikus hakkavad patsiendid kaebama eredale valgusele peegeldumise eest.

Visuaalsete funktsioonide kõige sagedasemad rikkumised on nägemisfääri vaateväljad, vaateväljad. See on tingitud kariloomade ilmingutest. On olemas absoluutsed skotoomid (täieliku nägemise kaotus mõne vaatevälja osa puhul) ja suhteline (nähtavuse vähendamine ainult teatavas vaateväljas). Kuna glaukoomis ilmnevad need muutused väga aeglaselt, siis patsient ei märka neid sageli, kuna nägemisteravust hoitakse tavaliselt ka visuaalsete välite selgelt vähenevatel juhtudel. Mõnikord võib glaukoomiga patsient olla nägemisteravusega 1,0 ja lugeda isegi väikest teksti, kuigi tal on juba tõsiseid nägemisvälbe häireid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Silmasisese rõhu väärtus

Silmasisese rõhu füsioloogiline roll seisneb selles, et see säilitab silma stabiilse sfäärilise kuju ja selle sisemiste struktuuride vastastikuse mõju, hõlbustab nendes struktuurides ainevahetust ja ainevahetuse toodete eemaldamist silmast.

Stabiilne silmasisene rõhk on peamine tegur silma kaitsmisel deformatsiooni ajal silmamuna liikumise ajal ja vilkumise ajal. Intraokulaarne rõhk kaitseb silma kudede paistetust vereringehäirete korral silmasisese veresoonte, venoosse rõhu suurenemise ja vererõhu languse korral. Tsirkuleeriv vesi niiskus loputab pidevalt silma erinevaid osi (lääts ja sarvkesta sisepind), säilitades seeläbi nägemisfunktsiooni.

Silma drenaažisüsteem

Tsiliaarorganismis (1,5-4 mm / min) moodustub veekihiline niiskus, milles osaleb pigmendi epiteel ja ultraheli kapillaaride käigus. Siis siseneb veekindel niiskus tagasi kambrisse ja läbi õpilase läbib eesmise kambri. Eesmise kambri perifeerset osa nimetatakse eesmise kambri nurgaks. Nurga esiosa moodustab sarvkesta-liigend, iirise juurest tagaosa ja tsiliaarorgani tipus.

Silma äravoolusüsteemi peamised osad on eesmine kamber ja eesmise kambri nurk. Tavaliselt on esikaamera maht 0,15-0,25 cm ³. Kuna niiskust toodetakse ja voolab pidevalt, säilib silm oma kuju ja tooni. Eesmise kambri laius on 2,5-3 mm. Esiosa niiskus erineb vereplasmast: selle erikaal on 1.005 (plasma - 1.024); 100 ml kohta - 1,08 g kuivainet; pH on happelisem kui plasmas; 15 korda rohkem C-vitamiini kui plasmas; proteiinid on väiksemad kui plasmas, 0,02%, eesmise kambri niiskus tekib tsiliaarorgani protsesside epiteelil. Märgitakse kolm arengumehhanismi:

1. aktiivne sekretsioon (75%);
2. difusioon;
3. ultrafiltreerimine kapillaaridest.

Tagakambris olev niiskus, klaaskeha ja läätse tagapinnaga pesemine; esiosa niiskus loputab esiosa, läätse pinna ja sarvkesta tagumist pinda. Eesmise kambri nurgas on silma kanalisatsioon.

Esiseina eeskambri nurk on skleerade soon, mille kaudu valgusvihu visatakse - trabeekulit, millel on rõngakujuline. Trabekula koosneb sidekoest ja on kihiline struktuur. Mõlemal küljel 10-15 kihti (või plaate) kaetakse epiteeliga ja eraldatakse kõrvuti asetsevatest kihtidest koos veetase niiskusega täidetud piludega. Andmed on ühendatud aukudega. Trabekula erinevate kihtide aukud ei kattu üksteisega ja muutuvad kiiverti kanalile lähenemisel kitsamaks. Trabekulaarne membraan koosneb kolmest põhiosast: uvealtraebekulled, mis on tsiliaarorgani ja iirisega lähemal; Trabeekulid ja yukstakanalikulyarnoy corneoscleral kude, mis koosneb fibroblastid ja lahtine sideku ja on suurim vastupidavus vesivedeliku väljavoolu silmast. Vesivedelik lekib läbi trabekulaarne Schlemmi kanali ja voolab välja sealt kanalite kaudu 20-30 kollektori õhuke Schlemmi kanali või lõpetajate veenipõimikus, mis on lõpp-punkt vesivedeliku väljavoolu.

Seega on silmade äravoolusüsteem trabekulaad, kiivri tilgu- ja kogumiskanalid. Vastupidavus vedeliku liikumisele läbi äravoolusüsteemi on väga oluline. See on 100 000 korda suurem kui vastupanu vere liikumisele kogu inimese veresoonte süsteemis. See tagab vajaliku silmasisese rõhu taseme. Intraokulaarne vedelik vastab trabekula ja kiiveri kanali takistusele. See hoiab silma tooni.

[7], [8]

Hüdrodünaamilised parameetrid

Hüdrodünaamilised parameetrid määravad silma hüdrodünaamika seisundi. Hüdrodünaamilised parameetrid lisaks silmasisesele rõhule hõlmavad ka väljavoolu rõhku, niiskuse minimaalset mahtu, selle moodustumise määra ja silma väljavoolu kergust.

Väljumisrõhk on erinevus silmasisese rõhu ja rõhu vahel episkleraalsetes veenides (P0 - PV). See rõhk surub vedeliku läbi silma äravoolusüsteemi.

Veekihi niiskuse minimaalne maht (F) on veetase niiskuse väljavoolu kiirus, väljendatuna kuupmeetrites minutis.

Kui silmasisene rõhk on stabiilne, siis F iseloomustab mitte ainult väljavoolu kiirust, vaid ka niiskuse moodustumise kiirust. Väärtus, mis näitab, kui palju vedelikku (kuupmeetrites) voolab silmast 1 minuti jooksul 1 mm Hg kohta. Art. Väljavoolu rõhku, nimetatakse väljavoolu koefitsiendiks (C).

Hüdrodünaamilised parameetrid on seotud võrrandiga. P0 väärtus saadakse toonomeetriga, C - topograafia abil saab PV väärtus 8-12 mm Hg. Art. See näitaja kliinilistes tingimustes ei määra, kuid võetakse võrdne 10 mm Hg-ga. Art. Ülaltoodud võrrand annab saadud väärtused, arvutab väärtuse F.

Tonograafia puhul on võimalik arvutada, kui palju silmasisest vedelikku toodetakse ja manustatakse ajaühikus, ning silma trüksi muutmiseks silmasisese rõhu jooksul ajaühiku kohta.

Seaduse järgi on vedeliku P minumahuur otseselt proportsionaalne filtreerimisrõhu väärtusega (P0-PV).

C - väljavoolu koefitsient, s.t silmast 1 min kaugusel silmast voolab 1 mm ³ silmade rõhuga 1 mm kaugusel .

F võrdub vedeliku minimaalse mahuga (selle tootmine 1 minutiga) ja on 4,0-4,5 mm ³ / min.

PB - Beckeri indikaator, normaal PB on väiksem kui 100.

Alustosteriumi järgi mõõdetakse silma jäikuse koefitsient: C on väiksem kui 0,15 - väljavool on raske, F on üle 4,5 - intraokulaarse vedeliku hüperproduktsioon. Kõik see võib lahendada suurenenud silmasisese rõhu tekkimise probleemi.

Silmasisese rõhu uurimine

Ligikaudne meetod on palpatsiooniuuring. Silma siserõhu täpsemaks mõõtmiseks (digitaalsete näidikutega) kasutage spetsiaalseid tööriistu, mida nimetatakse tonometriteks. Meie riigis kasutatakse Moskva silma kliiniku professor LN Maklakova professorit. Pakuti välja autori poolt 1884. Aastal g. Tonomeetri koosneb metallist silindri 4 cm kõrgune ja kaalub 10 grammi kohta ülemisel ja alumisel pinnal ringis samba on valmistatud piimvalge klaasplaat, mis enne mõõtmiseelsesse õlitatakse loitsikust kiht spetsiaalse tindiga. Selles vormis pannakse käepideme tonometrile silm peal valitsevale patsiendile ja vabaneb kiiresti anesteseeritud sarvkesta keskpunkti. Tonometrit eemaldatakse hetkel, kui koormus langeb sarvkestale kogu selle kaaluga, mida saab hinnata selle poolest, et käesoleval hetkel tonomomeetri ülemine piirkond asub käepideme kohal. Loomulikult tasandab tonometrit sarvkest, seda suurem on silma siserõhk. Ajal tasandumisest värvi jääb sarvkesta ja moodustub plaadi tonomeetri puudub tindi ringi, mille suurim läbimõõt ja hinnata saab seisundi silmasisese rõhu all. Selle läbimõõdu mõõtmiseks tehke alkoholiga niisutatud paberile ketasringi jäljend. See muljet asetatakse seejärel läbipaistva gradueeritud skaalaga, profiili Golovini spetsiaalse tabeli abil muudetakse mõõtkavas näidud elavhõbeda millimeetrites.

Silmasisese rõhu normaalne tase varieerub vahemikus 9 kuni 21 mm Hg, st. 10-g Maklakovi tonomomeetri standardid on 17-26 mm Hg. Massiga 5 g - 1 kuni 21 mm Hg. Art. Rõhk läheneb 26 mm Hg. Loetakse kahtlaseks, kui rõhk on kõrgem kui määratud arv, siis on see selgelt patoloogiline. Silmasisese rõhu suurenemist ei saa alati kindlaks määrata mingil ajahetkel. Seepärast on silma siserõhu suurenemise kahtluse korral vajalik selle süstemaatiline mõõtmine. Selleks kasutage nn igapäevase kõvera määratlust: rõhku mõõdetakse kell 7 ja 6. Rõhk hommikul on kõrgem kui õhtul. Erinevus nende vahel on üle 5 mm patoloogiline. Kahtlastel juhtudel asetatakse patsiendid haiglasse, kus tehakse kindlaks silmasisese rõhu süstemaatiline jälgimine.

Intraokulaarne rõhk ei sõltu mitte ainult individuaalsetest kõikumistest, vaid võib muutuda ka eluea jooksul ning teatud tavaliste ja silmahaigustega. Silma siserõhu vanuse muutus on väike ja sellel ei ole kliinilisi ilminguid.

Silmasisese rõhu tase sõltub silma vesised niiskusest või silma hüdrodünaamikast. Silma hemodünaamika (s.t verd vereringes silma veresoontes) mõjutab märkimisväärselt kõigi funktsionaalsete mehhanismide seisundit, sealhulgas neid, mis reguleerivad silma hüdrodünaamikat.