Glaukoomilise optilise neuropaatia sümptomid

Nägemisnärv sisaldab üle miljoni võrkkesta ganglionirakkude aksoni, mille kehad paiknevad võrkkesta pindmistes kihtides. Vaatamata nägemisnärvi ketta suuruse ja kuju teatavale varieeruvusele on ketas enamasti vertikaalselt orienteeritud ovaalne. Ketta keskel on süvendi piirkond, mis on tavaliselt horisontaalselt paikneva ovaali kujuga. Ketta keskosa on tavaliselt heledam, kuna seal aksoneid pole, sellest paistab läbi sügavamal asuv lamina cribrosa (kribriformplaat). Füsioloogilise süvendi ja ketta servade vaheline kude on neuroretinaalne vöö (NRP), millele projitseerub võrkkesta ganglionirakkude aksonite põhiosa. See kude on tavaliselt oranžikaspunase värvusega kapillaaride rohkuse tõttu; haiguste korral omandab see kahvatu värvuse.

Nägemisnärvi ketta suuruse kindlaksmääramine on glaukomatoosse optilise neuropaatia hindamisel oluline. Selle suurus korreleerub füsioloogilise tassi ja neuroretinaalse ääre suurusega: mida suurem on ketas, seda suurem on tass ja rõngas. Suur tass suures ketas võib olla normaalne, samas kui väike tass väiksemas ketas võib viidata patoloogiale. Lisaks on tassi sügavus seotud selle pindalaga ja kaudselt normaalse tassi suurusega.

Neuroretinaalse tsooni pindala on positiivses korrelatsioonis nägemisnärvi ketta pindalaga: suurematel ketastel on suuremad neuroretinaalsed tsoonid ja vastupidi. Tsooni laiuse määramisel järgitakse üldiselt ISNT reeglit: kõige laiem osa on rõnga alumine osa (inferior), seejärel ülemine osa (superior), nasaalne osa (nasalis) ja kõige kitsam osa on temporaalne osa (temporalis). Neuroretinaalse tsooni laiuse valdav vähenemine, eriti ketta alumises ja ülemises osas, esineb glaukoomi varajases või vahestaadiumis. Nägemisnärvi ketta mitteglaukomatoosne kahjustus on harva seotud neuroretinaalse tsooni kaotusega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Glaukomatoosse nägemisnärvi ketta hindamine

Neuroretinaalse tsooni kaotus

Võrkkesta ganglionirakkude aksonite degeneratsioon glaukoomi korral viib tassi suurenemiseni ja neuroretinaalse tsoonikoe kaduni. Selle keskmine pindala on glaukomatoossetel ketastel tavaliselt väiksem võrreldes normaalsete ketastega, mis on varajase glaukoomi ja normaalse variandi eristamisel parem näitaja kui tassi/ketta suhe. Neuroretinaalse tsoonikoe kadu võib olla fokaalne või kontsentriline.

Neuroretinaalse ääre fokaalne kaotus algab sageli väikesest, lokaliseeritud defektist ekstsisiooni siseserva kontuuris, mille tulemuseks on neuroretinaalse ääre ahenemine.

Seda seisundit nimetatakse fokaalseks sälguks või pittingu muutusteks.

See defekt võib süveneda ja viia ekskavatsiooni läbimurde tekkeni. Kui nägemisnärviketas kitseneb serva poole ja neuroretinaalset äärikukudet pole, ilmub marginaalne ekskavatsioon. Hõrendunud rõngast läbivad veresooned painduvad järsult. Seda nähtust nimetatakse sundpainutuseks ja see on oluline ääriku laiuse hindamisel.

Kontsentrilist glaukomatoosset atroofiat, mille puhul süvend suureneb kontsentriliste ringide kujul, on mõnikord raskem eristada füsioloogilisest süvendist. Sellisel juhul on oluline meeles pidada ISNT reeglit ja seda, et süvend on tavaliselt horisontaalselt orienteeritud ovaalse, mitte vertikaalselt orienteeritud ovaalse kujuga.

Võrepunktide märk

Nägemisnärvi papilla pinnal on aksonid tugevalt kõverad, väljudes silmast läbi sidekoe fenestreeritud lehtede või kribriformplaadi.

Nägemisnärvi kausi süvenemine glaukoomi korral võib põhjustada kribriformplaadi avade läbipaistmist, mis on märk kribriformsetest täppidest. Pole selge, kas kausi süvenemisel endal on kliiniline tähtsus.

Ketta hemorraagiad

Nägemisnärvi ketta serval tekkivaid kilde- või leegikujulisi verejookse nimetatakse Drance'i verejooksudeks. Neid verejookse peetakse glaukomatoosse optilise neuropaatia tekke ebasoodsaks prognostiliseks märgiks. Drance'i verejookse täheldatakse sageli madalrõhu glaukoomi korral. Need on seotud närvikiudude kihi defektidega, pseudoretinaalse ääre sälkudega ja nägemisvälja rõngasskotoomidega.

Närvikiudude kihi defektid

Tavaliselt on võrkkesta närvikiudude kihi triibud oftalmoskoopial nähtavad närvikiudude kimpude valguse peegeldustena. Võrkkesta ganglionirakkude aksonite kadu glaukoomi korral viib neuroretinaalse zonulekoe kadumiseni ja nähtavate närvikiudude kihi (VNFL) defektideni. Võrkkesta närvikiudude kihi kahanemine on oftalmoskoopial nähtav tumedate kiilukujuliste defektidena, mis on suunatud nägemisnärviketta serva poole või mõjutavad seda. Närvikiudude kihi defekte on kõige parem näha rohelises valguses või ilma punase valguseta. Nende tuvastamist kasutatakse glaukomatoossete kahjustuste varajaseks diagnoosimiseks. See ei ole aga glaukomatoossete kahjustuste patognomooniline, kuna defektid esinevad ka teistsuguse päritoluga nägemisnärvi neuropaatiaga silmades.

Parapapillaarne koorioretinaalne atroofia

Parapapillaarne atroofia, eriti beeta-tsoonis, on sagedamini suurema ulatusega silmades, millel on glaukomatoosne kahjustus. See korreleerub neuroretinaalse tsooni kaotusega. Suurima kaotuse sektoris on suurim atroofia pindala. Kuna parapapillaarne atroofia on mitteglaukomatoosse nägemisnärviketta kahjustusega silmades vähem levinud, aitab selle tuvastamine eristada glaukomatoosset nägemisnärvi neuropaatiat mitteglaukomatoossest nägemisnärvi neuropaatiast.

Laevade tüüp

Nägemisnärvi ketta veresoonte olemasolu aitab hinnata närvi glaukomatoosset kahjustust. Lisaks sunnitud painutamisele peavad mõned teadlased ka estakaadnähtust glaukomatoosse kahjustuse märgiks. Eestakaadnäht seisneb veresoonte sillakujulises ristumises süvendatud süvendi kohal. Aluskoe järkjärgulise kaoga kaotavad veresooned toe ja näivad ripuvat süvendi tühja ruumi kohal.

Paljud teised muutused on mittespetsiifilised. Erineva päritoluga nägemisnärvi neuropaatiate korral võib täheldada võrkkesta arterioolide fokaalset ahenemist ja veresoonte difuusset ahenemist, mis on rohkem väljendunud neuroretinaalse ääre suurima kaotuse piirkonnas.

Mitteglaukomatoosne optiline neuropaatia

Glaukomatoosse ja mitteglaukomatoosse optilise neuropaatia eristamine võib olla keeruline. Mitteglaukomatoosse optilise neuropaatia tunnusteks on kahvatus, mis on ebaproportsionaalne korvi suuruse suhtes, või kahvatus terve neuroretinaalse äärisega. Mitteglaukomatoosse optilise neuropaatia näideteks on hiidrakuline arteriit ja nägemisnärvi kokkusurumise kahjustused. Mitteglaukomatoossed nägemisnärvi ketaskahjustused ei ole alati seotud neuroretinaalse äärise kaotusega, seega on selle kuju vähe muutunud. Seevastu glaukomatoosse optilise neuropaatia korral on tegemist neuroretinaalse äärise koe kadumisega koos suureneva kahvatusega korvi suuruse suurenemise tõttu.

Stereofotod

Värvilisi stereofotosid saab kasutada nägemisnärvi muutuste hindamiseks ajas. Stereofotosid saab teha kahe järjestikuse foto tegemise teel, kusjuures kaamerat liigutatakse kas käsitsi või libiseva adapteri (Alleni separaatori) abil. Teine viis stereofotode saamiseks on teha kaks fotot sünkroonselt kahe kaameraga, kasutades kaudse oftalmoskoopia põhimõtet (Donaldsoni stereoskoopiline silmapõhjakaamera) või kahe prismaga separaatorit. Üldiselt on ketta samaaegsed pildid paremini reprodutseeritavad.

Teised meetodid, mis võimaldavad nägemisnärvi ketast aja jooksul võrdlemiseks pildistada ja mõõta, hõlmavad HRT-d, GDx laserpolarimeetriat ja optilist koherentsustomograafiat (OCT).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]