Argoonlaser-trabekuloplastika

Laser-trabekuloplastika näidustused

Lasertrabekuloplastika on osutunud efektiivseks silmasisese rõhu alandamisel kontrollimatu avatud nurga glaukoomi korral, nii primaarse kui ka sekundaarse. Primaarne avatud nurga glaukoom, normaalrõhu glaukoom, pigmentglaukoom ja pseudoeksfoliatiivne glaukoom alluvad sellele ravile kõige paremini. Juveniilse glaukoomi ja sekundaarsete glaukoomide, näiteks neovaskulaarse ja põletikulise glaukoomi korral on lasertrabekuloplastika tulemused üldiselt halvemad. Vajalikud tingimused on silmakeskkonna läbipaistvus ja trabekulaarse võrgustiku hea nähtavus. Sarvkesta hägusus ja arenenud perifeersed eesmised sünehhiad võivad laseroperatsiooni takistada. Lasertrabekuloplastika tegemiseks on vaja omandada gonioskoopia tehnika ja selgelt ära tunda eeskambri nurga struktuure.

Laser-trabekuloplastika tehnika

Alates argoonlaser-trabekuloplastika (ALT) kasutuselevõtust 1979. aastal Witteri ja Wise'i poolt on tehnika läbi teinud vaid väheseid muudatusi. Trabekulaarsele võrgustikule kantakse 50 µm suurused täpid kuni 1000 mW energiaga, mis on piisav pigmendi minimaalseks pleekimiseks. Koe hävitamiseks kulub minimaalne energiahulk.

Laserkoagulante tuleks kanda trabekulaarse võrgustiku pigmenteerunud ja pigmenteerimata osade piirile. Teha saab ühe operatsiooni, mille käigus kantakse umbes 100 punkti kogu 360° ringi ulatuses, või kaks operatsiooni, mille käigus kantakse 50 punkti 180° poolringidele. Selle operatsiooni käigus kasutatakse ühe- või kolmepeeglilisi Goldmanni gonioläätsesid või Richi gonioläätsesid.

Silmasisese rõhu mööduvate tõusude tõenäosuse minimeerimiseks määratakse enne ja pärast operatsiooni lokaalsed α-adrenergilised agonistid (apraklonidiin ja brimonidiin). Laserravi järgse põletiku vältimiseks kasutatakse glükokortikoidi lokaalselt 4 korda päevas nädala jooksul.

Patsiendi silmasisene rõhk mõõdetakse 1 tund pärast operatsiooni. Kui silmasisene rõhk saavutab haripunkti, määratakse suu kaudu karboanhüdraasi inhibiitorid või hüperosmootsed ravimid. Patsienti uuritakse uuesti 1 nädal ja 1 kuu pärast sekkumist. Viimase uuringu käigus tehakse järeldus laserteraapia efektiivsuse kohta.

Laser-trabekuloplastika toimemehhanism

Silmasisese rõhu alandamise väljatöötatud teooriaid laserteraapia abil ei ole kinnitust leidnud. Tõenäoliselt on trabekulaarse võrgustiku pigmentatsiooni aste määrava tähtsusega lasertrabekuloplastika edukuse seisukohalt. Ilmnenud pigmentatsioon on eduka operatsiooni heaks eelkäijaks. Histoloogiliselt on näidatud, et argoonlaseri termiline toime põhjustab trabekulaarsete kimpude sulamist ja deformatsiooni. Esimese teooria kohaselt soodustavad need nurga piirkonnas tekkivad kokkutõmbumispõletused mehaaniliselt trabekulaarse võrgustiku kimpude laiemat avanemist, hõlbustades seeläbi niiskuse väljavoolu. Teise teooria kohaselt stimuleerib laserkiiritus trabekulaarse võrgustiku endoteelirakkude jagunemist. Kuna need rakud toimivad nurga piirkonnas fagotsüütidena, arvati, et endoteelirakud puhastavad intratrabekulaarseid ruume detriidist, mis võib glaukoomi korral põhjustada silmasisese vedeliku väljavoolu häireid.

Laser-trabekuloplastika efektiivsus

Pärast argoonlaser-trabekuloplastikat langeb silmasisene rõhk tavaliselt 20–30% algtasemest. Kõik patsiendid ei reageeri lasertrabekuloplastikale. Rahuldava ravivastuse positiivseteks prognostilisteks teguriteks on: trabekulaarvõrgustiku väljendunud pigmentatsioon, vanus (eakad patsiendid) ja diagnoos (pigmentglaukoom, primaarne avatud nurga glaukoom ja eksfoliatsioonisündroom).

Aja jooksul argoonlaser-trabekuloplastika mõju kaob. Pikaajalistes uuringutes (5-10 aastat) täheldati argoonlaser-trabekuloplastika mõju puudumist 65-90% juhtudest. Kordusoperatsioon pärast täielikku ringikujulist argoonlaser-trabekuloplastikat annab parimal juhul lühiajalise efekti, ulatudes 80%-ni.

Aasta jooksul hääbudes. Argoonlaser-trabekuloplastika ajal väljavoolusüsteemi struktuuriliste kahjustuste tõttu võib korduv ravi põhjustada silmasisese rõhu paradoksaalset püsivat tõusu. Gaasterland kasutas avatud nurga glaukoomi eksperimentaalse mudeli loomiseks argoonlaseri korduvat rakendamist loomadel eesmise kambri nurga struktuuridele. Juhtudel, kus on vaja silmasisese rõhu kiiret või olulist (st rohkem kui 30% ravieelsest rõhust) langust, ei ole argoonlaser-trabekuloplastika valitud meetod. Selliste eesmärkide saavutamiseks sobivad paremini ravimteraapia või filtreeriv kirurgia.

Praegune glaukoomi ravi algoritm Ameerika Ühendriikides on alustada ravimitega, seejärel argoonlasertrabekuloplastika ja lõpuks filtratsioonkirurgia. See algoritm on vaid juhis; optimaalsete tulemuste tagamiseks tuleks ravi iga patsiendi jaoks individuaalselt kohandada. On uuringuid, mis on uuesti uurinud mõnede avatud nurga glaukoomi ravimeetodite mõju. GLT uuringus võrreldi argoonlasertrabekuloplastikat ravimitega esmase ravina äsja diagnoositud primaarse avatud nurga glaukoomi korral. 2 aasta pärast jälgiti 44% patsientidest, kellele tehti ainult argoonlasertrabekuloplastika, võrreldes ainult 20%-ga patsientidest, keda raviti timolooliga. Jälgimisuuringus, mille keskmine jälgimisperiood oli 7 aastat, jälgiti 20% patsientidest, kellele tehti argoonlasertrabekuloplastika, võrreldes 15%-ga patsientidest, kes said timolooli. Kuigi selle uuringu ülesehituses esines metodoloogilisi vigu, kinnitas see, et vähemalt teatud patsientide puhul võib argoonlasertrabekuloplastika olla esmane ravivõimalus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]