Gonokokkinfektsioon noorukitel ja täiskasvanutel

Ameerika Ühendriikides hinnatakse N. gonorrhoeae nakkuse uute juhtude arvuks 600 000 aastas. Enamikul meestest tekivad sümptomid, mis ajendab neid otsima ravi piisavalt kiiresti, et vältida tõsiseid tüsistusi, kuid mitte piisavalt kiiresti, et vältida edasikandumist. Naised on tavaliselt asümptomaatilised, kuni tekivad sellised tüsistused nagu PID. PID, sümptomitega või ilma, võib põhjustada munajuhade obstruktsiooni, mis omakorda võib viia viljatuse või emakavälise raseduseni. Kuna gonokokkinfektsioon on naistel sageli asümptomaatiline, on Ameerika Ühendriikides peamine gonorröa tõrje meede kõrge riskiga naiste skriining.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tüsistusteta gonokokkinfektsioon

Soovitatavad skeemid

• Tsefiksiim 400 mg suukaudselt, ühekordne annus,
• või tseftriaksooni 125 mg intramuskulaarselt üks kord,
• või tsiprofloksatsiin 500 mg suu kaudu üks kord,
• või ofloksatsiin 400 mg suu kaudu üks kord,
• pluss asitromütsiin 1 g suu kaudu üks kord
• või doksütsükliin 100 mg suu kaudu 2 korda päevas 7 päeva jooksul.

Tsefiksiimi antimikroobse toime spekter on sarnane tseftriaksooni omaga, kuid 400 mg tsefiksiimi suukaudne annus ei taga veres nii püsivat ja kõrget bakteritsiidset ravimi taset kui 125 mg tseftriaksooni. Avaldatud kliiniliste uuringute andmed on näidanud, et 400 mg annus ravib 97,1% tüsistusteta urogenitaalsetest ja anorektaalsetest infektsioonidest. Tsefiksiimi eeliseks on see, et seda saab manustada suu kaudu.

Tseftriaksooni ühekordne annus 125 mg tagab ravimi püsivalt kõrge bakteritsiidse taseme veres. Ulatuslik kliiniline kogemus näitab, et see on ohutu ja efektiivne tüsistusteta gonorröa ravis ning ravib kliiniliste uuringute kohaselt 99,1% tüsistusteta urogenitaalse ja anorektaalse infektsiooni juhtudest.

Tsiprofloksatsiin on väga aktiivne enamiku N. gonorrhoeae tüvede vastu ja 500 mg annuses tagab see veres püsiva bakteritsiidse taseme, ravides avaldatud kliinilistes uuringutes 99,8% tüsistusteta urogenitaalsetest ja anorektaalsetest infektsioonidest. Tsiprofloksatsiin on ohutu, suhteliselt odav ja seda saab manustada suu kaudu.

Ofloksatsiin on väga aktiivne ka enamiku N. gonorrhoeae tüvede vastu ja sellel on soodne farmakokineetika. Suukaudne annus 400 mg ravib tüsistusteta urogenitaalseid ja anorektaalseid infektsioone tõhusalt 98,4% juhtudest.

Kõri tüsistusteta gonokokkinfektsioon

Kõri gonokokkinfektsioon on palju raskem ravida kui urogenitaalse ja anogenitaalse piirkonna infektsioon. Mitmed soovitatavad raviskeemid on efektiivsed enam kui 90% juhtudest.

Soovitatavad skeemid

• Tseftriaksoon 125 mg intramuskulaarselt üks kord,
• või tsiprofloksatsiin 500 mg suu kaudu üks kord,
• või ofloksatsiin 400 mg suu kaudu üks kord,
• pluss asitromütsiin 1 g suu kaudu üks kord
• või doksütsükliin 100 mg suu kaudu 2 korda päevas 7 päeva jooksul.

Gonokokiline konjunktiviit

Viimastel aastatel on avaldatud ainult üks uuring gonokokk-konjunktiviidi ravi kohta täiskasvanutel, mis viidi läbi Põhja-Ameerikas. See uuring näitas häid tulemusi tseftriaksooni 1 g intramuskulaarse manustamisega 12 patsiendil 12-st.

Ravi

Tseftriaksooni ühekordne annus 1 g tuleb manustada intramuskulaarselt; lisaks loputatakse kahjustatud silma üks kord soolalahusega.

Seksuaalpartnerite haldamine

Patsiente tuleb juhendada, et nad teavitaksid oma seksuaalpartnereid testimise ja ravi vajadusest (vt „Tüsistusteta gonokokkinfektsioon“, „Seksuaalpartnerite ravi“).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Levinud gonokokkinfektsioon

Dissemineerunud gonokokkinfektsioon (DGI) tekib gonokokk-bakteremiast, avaldudes sageli petehhiaalsete või pustuloossete kahjustuste, asümmeetriliste artralgiate, tenosünoviidi või septilise artriidi kujul. Mõnikord komplitseerub infektsioonil perihepatiit ja harva endokardiit või meningiit. N. gonorrhoeae tüved, mis põhjustavad dissemineerunud gonokokkinfektsiooni, kipuvad tekitama suguelundite piirkonnas kerget põletikku. Selliseid tüvesid on Ameerika Ühendriikides viimase kümnendi jooksul harva eraldatud.

Põhja-Ameerikas ei ole hiljuti avaldatud andmeid dissemineerunud gonokokknakkuse ravi kohta.

Ravi

Esmase ravi korral on soovitatav haiglaravi, eriti kui on ebakindlust, kas patsient läbib kogu ravikuuri, või kui diagnoos on ebaselge või esineb mädane liigeseefusioon või muid tüsistusi. Patsiente tuleb uurida endokardiidi ja meningiidi suhtes. Disemineerunud gonokokkinfektsiooni tõttu ravitavaid patsiente tuleks ravida ka klamüüdiainfektsiooni profülaktiliselt.

Soovitatav algusskeem

Tseftriaksoon 1 g intramuskulaarselt või intravenoosselt iga 24 tunni järel.

Alternatiivsed esialgsed skeemid

Tseftriaksoon 1 g intravenoosselt iga 8 tunni järel,

Või tseftisoksiim 1 g intravenoosselt iga 8 tunni järel,

Või beetalaktaamravimite suhtes allergilistele inimestele:

Tsiprofloksatsiin 500 mg IV iga 12 tunni järel

Või ofloksatsiin 400 mg IV iga 12 tunni järel

Või spektinomütsiin 2 g intramuskulaarselt iga 12 tunni järel.

Kõigi nende raviskeemide kohast ravi tuleks jätkata 24–48 tundi pärast paranemise algust; seejärel saab ravi läbi viia vastavalt ühele järgmistest raviskeemidest (ravi kogukestus on 1 nädal):

Tsefiksiim 400 mg suu kaudu kaks korda päevas,

Või tsiprofloksatsiin 500 mg suu kaudu 2 korda päevas.

Või ofloksatsiin 400 mg suu kaudu 2 korda päevas

Seksuaalpartnerite haldamine

Gonokokkinfektsioon dissemineerunud gonokokkinfektsioonga isikute seksuaalpartneritel on sageli asümptomaatiline. Nagu tüsistusteta infektsiooni korral, tuleb patsiente juhendada, et nad teavitaksid seksuaalpartnereid ning suunaksid nad hindamisele ja ravile (vt Tüsistusteta gonokokkinfektsioon, Seksuaalpartnerite ravi).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonokokiline meningiit ja endokardiit

Soovitatav algusskeem

Tseftriaksooni 1-2 g intravenoosselt iga 12 tunni järel.

Meningiidi ravi peaks kestma 10-14 päeva ja endokardiidi ravi vähemalt 4 nädalat. Komplitseeritud DGI ravi peaks toimuma ekspertide osalusel.

Seksuaalpartnerite haldamine

Nagu tüsistusteta infektsiooni korral, tuleb patsientidele öelda, et nad teavitaksid seksuaalpartnereid ning tooksid nad hindamisele ja ravile.

Gonorröa ja klamüüdiainfektsiooni samaaegne ravi

Kuna C. trachomatis't leitakse sageli N. gonorrhoeae'ga nakatunud inimestel, tuleks gonorröa ravitavaid patsiente ravida ka ravimitega, mis on tõhusad tüsistusteta genitaalse klamüüdiainfektsiooni vastu. Populatsioonides, kus klamüüdiainfektsioon esineb koos gonokokkinfektsiooniga 20–40% juhtudest, võib mõlema patogeeni vastase ravi pakkumine ilma eelneva klamüüdiatestimiseta olla kasulik, kuna klamüüdiaravi on oluliselt odavam (doksütsükliini puhul 0,50–1,50 dollarit) kui testimine. Mõned eksperdid usuvad, et sellise ravi rutiinne kasutamine vähendaks oluliselt klamüüdiainfektsiooni levimust. Kuna enamik gonokokitüvesid Ameerika Ühendriikides on doksütsükliini ja asitromütsiini suhtes tundlikud, võib nende samaaegne kasutamine ennetada N. gonorrhoeae antimikroobse resistentsuse teket.

Pärast kaksikravi kasutuselevõttu on klamüüdiainfektsiooni levimus mõnes populatsioonis vähenenud ning klamüüdiatestimine on muutunud tundlikumaks ja laialdasemalt kasutatavaks. Kui koinfektsiooni levimus on madal, võivad mõned arstid valida klamüüdiatesti kombineeritud ravi asemel. See ravi on aga näidustatud patsientidele, kes ei pruugi testi tulemuste saamiseks arsti juurde tagasi tulla.

N. gonorrhoeae resistentsus kinoloonide suhtes

Kinolooniresistentset gonorröad on esinenud juhuslikult paljudes maailma paikades, sealhulgas Põhja-Ameerikas, ja see on muutumas laialt levinuks Aasia piirkondades. 1997. aasta veebruariks olid kinolooniresistentsed gonokokid Ameerika Ühendriikides endiselt haruldased. Vähem kui 0,05%-l 4639 isolaadist, mis 1996. aastal gonokokkide tüvede seireprogrammi (GISP) käigus koguti, oli tsiprofloksatsiini minimaalne inhibeeriv kontsentratsioon (MIC) >1,0 mg/ml. Isolaadid saadi 26 linnast ja need moodustasid ligikaudu 1,3% kõigist isolaatidest, mis eraldati meestelt, kellel diagnoositi gonokokkinfektsioon Ameerika Ühendriikides. Kuna kinolooniresistentsed tüved moodustavad vähem kui 1% kõigist 26 linnast eraldatud N. gonorrhoeae tüvedest, võib fluorokinoloone soovitada kasutada. Gonokokkide resistentsus kinoloonide suhtes on aga tõenäoliselt suurenenud.

Alternatiivsed skeemid

Spektinomütsiin 2 g intramuskulaarselt üks kord. Spektinomütsiin on kallis ja seda tuleb manustada süstimise teel. Siiski on see efektiivne ravim ja avaldatud kliiniliste uuringute kohaselt ravib see 2% tüsistusteta urogenitaalsete ja anorektaalsete infektsioonide juhtudest. Spektinomütsiin on endiselt eelistatud ravim patsientidele, kes ei talu nii tsefalosporiine kui ka kinoloone.

Üksikannusega tsefalosporiinide raviskeemid, mis on efektiivsed tüsistusteta genitaalse või anaalse gonorröa korral, peale tseftriaksooni (125 mg IM) ja tsefiksiimi (400 mg suu kaudu), hõlmavad (a) tseftisoksiimi 500 mg IM ühekordse annusena, (b) tsefotaksiimi 500 mg IM ühekordse annusena, (c) tsefotetaaniimi 1 g IM ühekordse annusena ja (d) tsefoksitiini 1 g IM ühekordse annusena koos probenetsiidiga 1 g suu kaudu. Ühelgi neist süstitavatest tsefalosporiinidest pole tseftriaksooni ees mingeid eeliseid ning nende kasutamise kohta tüsistusteta gonorröa korral on vähem kliinilist kogemust.

Ühekordse annusega kinolooni raviskeemide hulka kuuluvad enoksatsiin 400 mg suu kaudu, lomefloksatsiin 400 mg suu kaudu ja norfloksatsiin 800 mg suu kaudu. Need on osutunud ohutuks ja tõhusaks tüsistusteta gonorröa ravis, kuid ei paku mingeid eeliseid tsiprofloksatsiini 500 mg või ofloksatsiini 400 mg ees.

On palju teisi antimikroobseid aineid, millel on toime N. gonorrhoeae vastu, kuid kõigi efektiivsete raviskeemide loetlemine ei ole käesoleva juhendi ulatus.

Suukaudne 2 g asitromütsiin on efektiivne tüsistusteta gonokokkinfektsiooni vastu, kuid on kallis ja põhjustab liiga palju seedetrakti häireid, et seda gonorröa raviks soovitada. Suukaudse annusena 1 g ei ole asitromütsiin eriti efektiivne, ravides avaldatud uuringute kohaselt vaid 93% juhtudest.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Järelvaatlus

Käesolevas juhendis soovitatud raviskeemi järgi ravitud tüsistusteta gonorröaga isikutel ei ole vaja paranemist jälgida. Kui sümptomid püsivad pärast ravi lõppu, tuleks kõigi isoleeritud gonokokkitüvede antimikroobse resistentsuse määramiseks teha N. gonorrhoeae kultuur. Pärast ravi ühe soovitatud raviskeemiga tuvastatud infektsioonid tulenevad tavaliselt taasnakatumisest, mitte ravi ebaõnnestumisest, mis näitab vajadust partneri parema teavitamise ja patsientide harimise järele. Kroonilist uretriiti, tservitsiiti või proktiiti võivad põhjustada ka C. trachomatis või muud organismid.

[ 21 ], [ 22 ]

Seksuaalpartnerite haldamine

Patsiente tuleks juhendada oma seksuaalpartnereid teavitama ning kaasama neid testimisse ja ravisse. Kõiki gonorröaga patsientide seksuaalpartnereid tuleks gonorröa ja klamüüdia suhtes testida ja ravida, kui viimane seksuaalne kontakt toimus 60 päeva jooksul pärast patsiendi sümptomite ilmnemist või diagnoosi panemist. Kui patsiendi viimane seksuaalne kontakt toimus rohkem kui 60 päeva enne patsiendi sümptomite ilmnemist või diagnoosi panemist, tuleb ravida patsiendi viimast seksuaalpartnerit. Patsiente tuleks juhendada hoiduma seksuaalsest kontaktist kuni ravi lõpuni ning patsiendil ja partneril(tel) puuduvad sümptomid.

Erimärkused

Allergia, talumatus või kõrvaltoimed

Tsefalosporiinide ja kinoloonide talumatuse korral tuleks patsiente ravida spektinomütsiiniga. Kuna spektinomütsiin on osutunud neeluinfektsiooni ravis efektiivseks vaid 52% juhtudest, tuleks kahtlustatava või teadaoleva neeluinfektsiooniga patsientidel 3–5 päeva pärast ravi teha neeluproov, et kinnitada patogeeni kadumist.

[ 23 ], [ 24 ]

Rasedus

Rasedad naised ei tohi saada kinoloone ega tetratsükliine. N. gonorrhoeae'ga nakatunud rasedaid naisi tuleb ravida tsefalosporiinidega vastavalt soovitatud või alternatiivsetele raviskeemidele. Tsefalosporiinide talumatusega naistele on soovitatav ühekordne intramuskulaarne annus 2 g spektinomütsiini.

Kui raseduse ajal kahtlustatakse või diagnoositakse klamüüdiainfektsioon (vt. Klamüüdiainfektsioon), on valitud ravimid erütromütsiin või amoksitsilliin.

HIV-nakkus

HIV-nakkuse ja gonokokknakkusega inimesed peaksid saama sama ravi kui HIV-nakkuseta patsiendid.