Mädanikuhaiguste ravi günekoloogilistes haigustes

Vaagnaelundite mädaste põletikuliste haigustega patsientide ravi taktikat määrab suuresti protsessi olemuse diagnoosimise õigeaegsus ja täpsus, selle leviku ulatus ja mädaste tüsistuste tekkimise reaalse riski hindamine, samas kui kliiniline lähenemine ja lõppeesmärk on põhimõtteliselt olulised - selle protsessi õigeaegne ja täielik kõrvaldamine, samuti tüsistuste ja ägenemiste ennetamine.

Seepärast on nende patsientide puhul õige ja mis kõige tähtsam, õigeaegse diagnoosi olulisust raske üle hinnata. Eduka ravi aluseks peaks olema mädaste kahjustuste diagnoosimise kontseptsioon (kliiniliselt selgelt läbimõeldud ja instrumentaalselt tõestatud protsessi lokaliseerimise etappide ja mädanemise staadiumi määratlus).

Selle kontseptsiooni peamine asi on järgmine:

1. Kahjustuse täpse lokaliseerimise kindlaksmääramine, kusjuures on oluline tuvastada mitte ainult peamised "suguelundite", vaid ka ekstragenitaalsed kolded. On vaja selgitada, kas esineb rakuliste ruumide, külgnevate ja kaugete organite mädase hävimise koldeid ning milline on nende sügavus ja levimuse aste.
2. Elundi või organite kahjustuse ulatuse kindlaksmääramine (näiteks mädane salpingiit või püosalpinx; mädane endometriit, mädane endomüometriit või panmetriit), st protsessi pöörduvuse kõige olulisema küsimuse lahendamine ja vastavalt sellele kirurgilise sekkumise piisava individuaalse mahu ja optimaalse meetodi (drenaaž, laparoskoopia või laparotoomia) määramine, samuti iga patsiendi lähimate ja kaugemate väljavaadete (elu, tervis, paljunemine) ennustamine.
3. Mädase põletiku vormi (äge, subakuutne, krooniline) ja kroonilise mädase protsessi faasi (ägenemine, remissioon) määramine optimaalse kirurgilise sekkumise hetke valimiseks ning konservatiivse ravi mahu ja iseloomu määramiseks preoperatiivse ettevalmistuse ajal (antibakteriaalse ravi kaasamine ettevalmistuskompleksi või selle kasutamisest keeldumine, näiteks kroonilise mädase põletikuga patsientidel protsessi remissiooni staadiumis).
4. Mürgistuse ja üldhäirete raskusastme kindlaksmääramine, kuna suguelundite mädaste haigustega patsientidel, nagu ka mis tahes muu lokaliseerimisega mädase protsessi puhul, on joobe aste otseselt seotud kahjustuse olemuse ja raskusastmega. Seetõttu on ainult ainevahetushäirete ja joobe astme hindamise abil võimalik läbi viia vajalik korrektsioon (kuni kehaväliste võõrutusmeetoditeni) ja valmistada patsient ette järgnevateks manipulatsioonideks ja sekkumisteks.

Seega peab raviarst vastama põhiküsimustele: kus asub kahjustus, millised organid ja koed ning mil määral on sellega seotud, milline on põletikulise protsessi staadium ja milline on joobe aste.

Instrumentaalsete, laboratoorsete ja muude diagnostiliste uurimismeetodite valik sõltub muidugi arstist endast - tema kogemusest, kvalifikatsioonist ja teadmistest. Kuid ta peab tegema kõik nii, et vastused ülaltoodud küsimustele selliste patsientide jaoks oleksid ammendavad, sest haiguse tulemus sõltub lõppkokkuvõttes sellest.

Ravi edukas tulemus põhineb kirurgilisel ja meditsiinilisel komponendil ning neid tuleks alati käsitleda ühtse tervikuna. Medikamentoosne komponent on kirurgilise ravi eelkäija (isegi mädase põletikuga patsientide erakorraliste sekkumiste korral on vajalik voleemiliste ja ainevahetushäirete lühike, kuid jõuline korrigeerimine) ning lisaks järgneb see alati kirurgilisele komponendile, tagades nii kohese kui ka edasilükatud taastusravi.

Kirurgilise ravi puhul on oluline järgmine:

1. Mädase hävingu fookuse täielik eemaldamine. See võib olla elundite "blokk", elund, selle osa, kude jne. Kirurgiliste rekonstruktiivsete elundi säilitamise operatsioonide peamine tingimus on mäda, destruktiivsete nekrootiliste kudede, mädase membraani jms täielik eemaldamine. Väitekiri "säilitada reproduktiivfunktsioon iga hinna eest" mitmetel mädaste suguelundite kahjustustega patsientidel on vastuvõetamatu ja pealegi ohtlik nende elule. Siiski on ja jääb alati olukordi ja operatsioone, mida me nimetame "teadliku riski olukordadeks ja operatsioonideks". Need on peamiselt kirurgilised sekkumised noortel patsientidel, kellel on keerulised ja mõnikord septilised mädase infektsiooni vormid, kui kõigi kirurgiliste kaanonite kohaselt on vaja läbi viia radikaalne operatsioon, millel on kahtlemata kõige kahjulikum mõju selle tüdruku edasisele saatusele. Kuid teadlikult operatsiooni ulatust piirates ja andes sellisele patsiendile võimaluse realiseerida oma menstruaal- ja võimalusel ka reproduktiivfunktsioon tulevikus, riskib arst mädase protsessi progresseerumise või isegi üldistumisega, st raskete ja mõnikord surmaga lõppevate tüsistustega. Võttes patsiendi saatuse eest täieliku vastutuse, peab kirurg igal konkreetsel juhul otsustama, kas risk on õigustatud. Ainult kõrgelt kvalifitseeritud spetsialist, kes kasutab optimaalset kirurgilist tehnikat, drenaaži, dünaamilist operatsioonijärgset jälgimist (seisundi halvenemise korral - õigeaegne relaparotoomia ja radikaalne operatsioon) ja intensiivset ravi (sh viimase abinõuna antibiootikumid), saab läbi viia "teadliku riskiga" operatsioone. Tuleb rõhutada, et igas olukorras, isegi radikaalsete sekkumiste läbiviimisel, on vaja vähimalgi võimalusel võidelda patsiendi hormonaalse funktsiooni säilimise eest, st jätta vähemalt osa munasarjakoest alles (igas vanuses, välja arvatud menopaus), kuna kirurgiline kastreerimine, isegi kaasaegsete asendusravi vahendite olemasolul, on kahjustav sekkumine.
2. Kõigi kirurgiliste kahjustustsoonide piisav drenaaž. Tuleb meeles pidada, et termin "piisav" tähendab aspiratsioonidrenaaži, mis tagab pideva evakueerimise mitte ainult haava eritisest, vaid ka kirurgilisest substraadist - vedelast verest ja trombidest, mädajääkidest, nekrootilistest massidest. Seetõttu peab evakueerimine olema pidev ja sunnitud.
3. Kohaliku (intraoperatiivse) kasutamise keeldumine vaagnaelundite mädaste kahjustustega patsientidel mitmesuguste lokaalsete sorbentide, hemostaatiliste käsnade ja eriti tampoonide jms puhul, kuna nendel juhtudel rikutakse eduka tulemuse peamist tingimust - haavaeritise vaba evakueerimist - ja luuakse eeldused mikroobide ja toksiinide kogunemiseks, st reaalne alus postoperatiivseteks tüsistusteks ja eriti abstsessi tekkeks.
4. Kategooriline keeldumine elektrokoagulaatorite, koagulatsiooniskalpellide ja muude kirurgilise koagulatsiooni seadmete intraoperatiivsest kasutamisest sellistel patsientidel. Igasugune, isegi minimaalne, koagulatsiooninekroos mädase põletiku tingimustes viib selle süvenemiseni (ideaalne keskkond anaeroobsetele mikroorganismidele, raske koagulatsioonikoe kahjustuse võimalus isegi seadmete õige kasutamise korral koe trofismi häirete ja juhtivuse muutuste tõttu - suurenenud hüdrofiilsus, koe infiltratsioon, ruumiliste suhete muutused) ja raskendab niigi rasket postoperatiivse perioodi kulgu.

Need kontseptuaalsed põhimõtted ei tähenda sugugi rangelt individuaalse kirurgilise lähenemise välistamist igal konkreetsel juhul: hävimiskohale lähenemise ja isoleerimise tehnikas, selle eemaldamise ja hemostaasi tehnikas, drenaaži iseärasustes ja kestuses jne.

Ravikomponent on sisuliselt intensiivravi mädaste suguelundite kahjustustega patsiendile. Selle maht ja omadused peaksid muidugi alati olema individuaalsed, kuid on vaja järgida järgmisi põhimõtteid:

1. Piisav valuvaigistus postoperatiivsel perioodil (mitte-narkootilistest valuvaigistitest kuni pikaajalise epiduraalanesteesiani). See komponent on äärmiselt oluline, kuna ainult valuvaigistamise tingimustes ei häirita reparatiivsete protsesside kulgu.
2. Antimikroobne ravi, mille tähendus, vajalikkus ja olulisus ei vaja selgitamist.
3. Detoksifikatsiooniravi. Seda tüüpi ravi lähenemine on muidugi rangelt individuaalne, kuid on oluline meeles pidada, et ilma joobeta ei ole mädast protsessi, viimane püsib pikka aega pärast mäda ja mädase fookuse eemaldamist, sageli sõltub selle aste kaasnevate ekstragenitaalsete haiguste raskusastmest.

Loomulikult on nende patsientide ravimisravi palju laiem, igal konkreetsel juhul on see individuaalne ja hõlmab sageli immunomodulaatorite, adaptogeenide, steroidhormoonide, hepariini, sümptomaatiliste ainete jne kasutamist.

Seega on suguelundite mädaste haigustega patsientide puhul oluline aktiivne lähenemine üldiselt ja eelkõige põhiliste kontseptuaalsete sätete järgimine, ilma milleta võib protsessi tulemust kahtluse alla seada.

Praegused erinevad seisukohad ravimeetodite osas on seotud vaagnaelundite mädaste haiguste ühtse klassifikatsiooni puudumise ja mädase põletiku vormide tõlgendamisel ühtse terminoloogia puudumisega.

Olemasolevate klassifikatsioonide osas tuleb öelda, et välismaal kasutatakse peamiselt G. Monifi klassifikatsiooni, mis jagab sisemiste suguelundite ägedad põletikulised protsessid järgmiselt:

1. äge endometriit ja salpingiit ilma vaagna kõhukelme põletiku tunnusteta;
2. äge endometriit ja salpingiit koos kõhukelme põletiku tunnustega;
3. äge salpingo-ooforiit koos munajuhade oklusiooni ja tubo-munasarjade moodustiste tekkega;
4. tuboovaride moodustumise rebend.

Haiguse kliinilise kulgemise ja patomorfoloogiliste uuringute põhjal peab meie kliinik kohaseks eristada kahte suguelundite mädaste põletikuliste haiguste kliinilist vormi: tüsistusteta ja tüsistustega, mis lõppkokkuvõttes määrab ravitaktika valiku. Tüsistusteta vormide hulka kuulub praktiliselt ainult äge mädane salpingiit, tüsistustega vormide hulka kuuluvad kõik kapseldatud põletikulised manuskasvajad - mädased tubo-munasarja moodustised.

Äge mädane salpingiit tekib reeglina spetsiifilise infektsiooni - gonorröa - tagajärjel. Õigeaegse diagnoosimise ja sihipärase ravi korral saab protsessi piirata endosalpiini kahjustusega, millele järgneb põletikuliste muutuste taandumine ja taastumine.

Hilinenud või ebapiisava ravi korral komplitseerub äge mädane salpingiit pelvioperitoniidiks, millega kaasneb mädase eritise osaline piiritlemine uterorektaalses kotis (Douglase koti abstsess) või muutub krooniliseks - püosalpinx või mädane tuboovariaalne moodustis. Nendel juhtudel on muutused munajuhade ja munasarja strooma kõikides kihtides pöördumatud, mida kinnitavad morfoloogilised uuringud.

Kui mädase salpingiidi varajane ja piisav kompleksne ravi võimaldab patsientidel täielikult taastuda ja reproduktiivfunktsiooni realiseerida, siis mädaste tubo-munasarja moodustiste korral on edasise lapse kandmise väljavaated järsult vähenenud või problemaatilised ning patsient saab taastuda alles pärast kirurgilist ravi. Hilinenud kirurgilise sekkumise ja protsessi edasise progresseerumise korral tekivad rasked mädased tüsistused, mis ohustavad patsiendi elu.

Mädase protsessi edasine areng kulgeb tüsistuste rada pidi: lihtsad ja keerulised suguelundite fistulid, abstsessi mikroperforatsioon kõhuõõnde koos soolevaheliste ja subdiafragmaatiliste abstsesside moodustumisega, mädane-infiltratiivne omentiit. Sellistel juhtudel ulatub suremus kirjandusandmete kohaselt 15%-ni. Mädase protsessi raskete tüsistuste lõpptulemuseks on peritoniit ja sepsis.

Emaka manuste mädase põletikulise protsessi kliinilised ilmingud on mitmekesised. Neid põhjustavad mitmed tegurid: mikroobsete patogeenide olemus, haiguse kestus, põletiku staadium, destruktiivse protsessi sügavus ja organite ning süsteemide kahjustuse laad, samuti varasema konservatiivse ravi iseärasused, kasutatud antibakteriaalsete ravimite annus ja laad.

Isegi kõige kaasaegsemate uurimismeetodite kasutamise võimaluse korral on peamine diagnostiline meetod, mis näitab kutsekvalifikatsiooni ja kliinilise mõtlemise taset, kliiniline. Meie andmetel oli kliinilise (anamnees ning üldised ja günekoloogilised läbivaatuse andmed) ja intraoperatiivse diagnoosi kokkulangevus 87,2%. Kõigil mädastel haigustel on spetsiifilised sümptomid, mis kajastuvad subjektiivsetes kaebustes või objektiivsetes läbivaatuse andmetes. Tüsistuste teke läbib samuti järjestikuseid etappe ja on kõigil patsientidel haiguse ajaloo kohta teabe kogumisel selgelt jälgitav (eeldusel, et arst on muidugi teadlik haiguse kulgu iseärasustest ja esitab sihipäraseid küsimusi). Näiteks anamneesis esinev sagedase roojamise episood koos lima või mäda eraldumisega pärasoole kaudu ja sellele järgnev pikaajalise mädase protsessiga patsiendi seisundi paranemine võib kaudselt viidata abstsessi perforatsioonile pärasoolde. Selliste sümptomite perioodiline kordumine viitab suure tõenäosusega toimiva mädase pimesoole fistuli võimalusele, mille olemust saab selgitada pärasoole ultraheli ja täiendava kontrastaine abil, samuti invasiivsete uurimismeetodite, eriti kolonoskoopia või kompuutertomograafia koos fistulograafiaga, abil.

Isegi kui haigustel on teatud määral sarnane kliiniline pilt (näiteks mädane salpingiit, ägedas staadiumis mädased tubo-munasarja moodustised), esinevad alati kliinilised tunnused (haiguse algus, kestus, joobeaste jne, samuti mikrosümptomatoloogia), mis võimaldavad täpsemat esmast kliinilist diagnoosi panna.

Kõik järgnevad diagnostilised meetmed peaksid olema suunatud emaka ja selle lisandite, vaagnakoe ja külgnevate vaagnaelundite (sooled, kusejuhad, põis) mädaste-hävitavate kahjustuste sügavuse määramisele.

Enne operatsiooni tuleb selgitada preoperatiivse ettevalmistuse kestus ja kavandatava kirurgilise sekkumise ulatus.

Piisavat teavet saab mitteinvasiivsete ja invasiivsete diagnostiliste meetodite abil.

Lihtsustamata kujul:

• 1. etapp - kliiniline läbivaatus, sealhulgas bimanuaalne, samuti bakterioloogilised ja laboratoorsed testid;
• 2. etapp – vaagnaelundite transvaginaalne ultraheli;
• 3. etapp - laparoskoopia.

Keerulistes vormides:

• 1. etapp - kliiniline läbivaatus, sealhulgas bimanuaalne ja rektovaginaalne läbivaatus, bakterioloogiline ja laboratoorne diagnostika;
• 2. etapp - vaagnaelundite, kõhuõõne, neerude, maksa ja põrna transabdominaalne ja transvaginaalne ultraheli; pärasoole ultraheli koos täiendava kontrastsusega, kui on näidatud - kompuutertomograafia (oleme seda hiljuti piiratud arvul patsientidel äärmiselt harva kasutanud tänapäevase ultraheli kõrge infosisalduse tõttu);
• 3. etapp - täiendavad invasiivsed uurimismeetodid: tsüstoskoopia ja kolonoskoopia, fistulograafia, soole ja kuseteede röntgenuuring.

Ravi põhimõtted

Emaka manustes mädaste moodustistega patsientidel esinevate üldiste ja lokaalsete muutuste raskusaste, destruktiivsete muutuste morfoloogiliselt tõestatud pöördumatus ja lõpuks erineva iseloomu ja raskusastmega tüsistuste äärmine oht näib andvat igati alust arvata, et ainult kirurgiline ravi on nende patsientide jaoks parim ja mis kõige tähtsam, ainus viis tervenemiseks. Vaatamata selle tõe ilmselgele pooldavad mõned günekoloogid tänaseni selliste patsientide konservatiivse ravi taktikat, mis koosneb kahest manipulatsioonist:

1. mäda punktsioon ja evakueerimine;
2. antibiootikumide ja muude ravimite sissetoomine kahjustusse.

Hiljuti on kodumaises ja välismaises ajakirjanduses ilmunud teateid emaka manustest ja vaagna abstsessidest koosnevate mädaste põletikuliste moodustiste terapeutilise drenaaži edukatest tulemustest transvaginaalse ultraheli või kompuutertomograafia kontrolli all.

Siiski puudub nii kodu- kui ka välismaises kirjanduses üksmeel näidustuste, vastunäidustuste ja tüsistuste sageduse osas võrreldes avatud või laparoskoopiliste kirurgiliste sekkumistega ning samuti puudub üksmeel terminoloogia osas.

Nagu AN Strizhakov (1996) on teatanud, „märgivad selle meetodi toetajad selle ohutust, uskudes, et mäda evakueerimine ja antibiootikumide sissetoomine otse põletikukohta parandavad ravitulemusi ja paljudel juhtudel väldivad traumaatilist kirurgilist sekkumist.“

Kuigi autorid usuvad, et nende pakutud meetodi kasutamisel ei ole absoluutseid vastunäidustusi, usuvad nad siiski, et selle kasutamine on sobimatu „arvukate sisemiste õõnsustega mädaste moodustiste (tsüstilise-tahke struktuuriga tubo-munasarja abstsess) olemasolul, samuti sooleseinte ja peamiste veresoonte vigastamise suure ohu korral“.

Välismaiste autorite töödes leidub vastuolulist teavet. Näiteks V. Caspi jt (1996) viisid 10 patsiendil läbi tubo-munasarja abstsesside drenaaži ultraheli kontrolli all koos antibiootikumi manustamisega abstsessiõõnde. Haiguse keskmine kestus enne drenaaži oli 9,5 nädalat. Vahetul postoperatiivsel perioodil raskeid tüsistusi ei täheldatud. Siiski täheldati hiljem mädase protsessi taastekkimist kolmel patsiendil kümnest (30%).

Arvatakse, et isegi mitut abstsessi saab ultraheli kontrolli all drenaažida. Autorid peavad ultraheli kontrolli all drenaaži meetodit eelistatud meetodiks tubo-munasarja abstsesside ravis, mis samal ajal peaks mõnedel patsientidel olema vaid laparotoomiale eelnev palliatiivne ravi.

On teateid selle meetodi tüsistustest ja haiguse ägenemistest: näiteks märkisid T. Perez-Medina jt (1996) mädase protsessi ägenemist 5%-l patsientidest 4 nädalat pärast väljakirjutamist. G. Casola jt (1992) andmetel täheldati pärast tubo-munasarja abstsesside drenaaži tüsistusi 6-l 16-st patsiendist (38%) (kolmel neist tekkis sepsis ja üks patsient vajas ebapiisava drenaaži ja ulatusliku flegmoni tekke tõttu radikaalset operatsiooni). Kahel patsiendil esinesid ägenemised 3 ja 4 kuud pärast drenaaži. Sonnenberg jt (1991) tegid tubo-munasarja abstsesside transvaginaalset drenaaži 14 patsiendil (poolel nõelaga, teistel kateetriga). Kateeter eemaldati keskmiselt 6-7 päeva pärast. Kahel patsiendil (14%) tehti seejärel operatsioon ulatusliku flegmoni tekke tõttu.

Intraperitoneaalsete abstsesside perkutaanse drenaaži edukuse määr oli 95%, samas kui 5% suri septilisse šoki.

FWShuler ja CNNewman (1996) hindasid abstsesside perkutaanse drenaaži efektiivsust 67% juhtudest. Kolmandik patsientidest (33%) vajas ebapiisava drenaaži tõttu kirurgilist ravi (22% kliinilise halvenemise tõttu pärast drenaaži ja 11% tüsistuste - abstsessi perforatsiooni ja mädase soole fistuli moodustumise - tõttu). Esines ka tehnilisi probleeme, sealhulgas drenaaži nihkumine või kadumine 16,6% juhtudest ja selle blokeerimine 11,1% patsientidest. Selle tulemusena jõudsid autorid järeldusele, et drenaažimeetod ei sobi kolmandikul juhtudest ja tegid ettepaneku koheselt tuvastada patsientide rühm, kelle puhul drenaaž tõenäoliselt ei õnnestu.

O. Goletti ja PVLippolis (1993) kasutasid perkutaanse drenaaži meetodit 200 patsiendil, kellel oli üks või mitu kõhuõõnesiseset abstsessi. Edukate katsete osakaal oli 88,5% (94,7% "lihtsate" abstsesside ja 69% "keeruliste" abstsesside puhul). Samal ajal täheldati surmaga lõppenud tulemust 5% juhtudest (1,3% lihtsate ja 16% keerukate abstsesside puhul). Seega, nagu autorid usuvad, võib drenaaž olla esmane protseduur "lihtsate" kõhuõõne abstsessidega patsientidel, samas kui mitme abstsessi korral on drenaaž riskantne manipulatsioon.

TRMcLean ja K. Simmons (1993) kasutasid kirurgilise meetodi alternatiivina postoperatiivsete kõhuõõne abstsesside perkutaanset drenaaži. Ainult 33% katsetest olid edukad. Autorid jõudsid järeldusele, et meetod on kasulik ainult teatud harvaesinevatel juhtudel, samas kui laparotoomia on näidustatud enamikul juhtudel.

Seega tekib keskmiselt iga kolmanda patsiendi puhul pärast abstsesside äravoolu retsidiive või raskeid tüsistusi ning 5% juhtudest surevad patsiendid mädase protsessi üldistumisest.

Mõnedel patsientidel on teatud näidustuste korral võimalik punktsioonimeetod preoperatiivse ettevalmistusena. See ravimeetod on vastunäidustatud keeruliste põletikuvormidega patsientidel, kuna emaka manustest moodustunud mädaseid moodustisi iseloomustab reeglina arvukate mädaste õõnsuste olemasolu - mikroskoopilistest kuni väga suurteni. Sellega seoses ei saa nendel juhtudel rääkida mäda täielikust evakueerimisest. Lisaks, kui mädane sisu eemaldatakse põhiõõnsusest, väheneb see ja moodustub mitu muud kambrit, millest mäda ei ole võimalik täielikult eemaldada. Lõpuks loovad pöördumatud destruktiivsed protsessid mitte ainult abstsessiõõnsuses, vaid ka ümbritsevates kudedes eeldused uue retsidiivi tekkeks. Punktsioonimeetodi korduv kasutamine võib kaasa aidata apendvaginaalsete fistulite tekkele. Sarnast teavet pakub R. Feld (1994), kes kirjeldas drenaaži tüsistusi 22% patsientidest, millest kõige levinum oli apendvaginaalsete fistulite teke.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata mitmete kodumaiste ja välismaiste autorite soovitustele mitmesuguste antibiootikumide sisseviimiseks mädasse õõnsusse.

Arsenalist on vaja välja jätta antibiootikumide lokaalne kasutamine mädaste protsesside korral (antibakteriaalsete ravimite manustamine mädase moodustise punkteerimise teel, drenaaži kaudu kõhuõõnde jne), võttes arvesse asjaolu, et ravimite lokaalse kasutamise korral tekib resistentsus nende suhtes kiiremini kui mis tahes muu manustamisviisi korral. Selline resistentsus jääb ka raku geneetilisse aparaadisse. Resistentsusfaktori ülekande tagajärjel paljunevad antibakteriaalsete ravimite suhtes resistentsed rakud mikroobide populatsioonis kiiresti ja moodustavad selle enamuse, mis viib järgneva ravi ebaefektiivsuseni.

Antibiootikumide paikne manustamine põhjustab tüvede polüresistentsuse järsu suurenemise. Sellise ravi viiendaks päevaks kaovad selle ravimi suhtes tundlikud patogeenid praktiliselt ja alles jäävad ainult resistentsed vormid, mis on antibiootikumide otsese pideva toime tulemus mikroobsele floorale.

Arvestades vaagnaelundite mädaste haigustega patsientide üldiste ja lokaalsete muutuste raskust ja protsessi üldistumise äärmist ohtu, on meie arvates olulised järgmised põhisätted: mis tahes mädase põletiku korral saab ravi olla ainult keeruline, konservatiivselt kirurgiline, mis koosneb:

• patogeneetiliselt suunatud preoperatiivne ettevalmistus;
• õigeaegne ja piisav kirurgilise sekkumise maht, mille eesmärk on hävitamise allika kõrvaldamine;
• postoperatiivse perioodi ratsionaalne juhtimine, sh intensiivravi (mida varem kahjustuse kirurgiline eemaldamine tehakse, seda parem on haiguse tulemus).

Tüsistusteta mädase põletikuga patsientide ravimise taktika

Patsientide ravimisel tuleb läheneda diferentseeritult, võttes arvesse mädase põletiku vormi. Nagu eespool mainitud, liigitame mädase salpingiidi tüsistusteta mädase põletiku vormideks.

Mädase salpingiidiga patsientide preoperatiivne ettevalmistus peaks olema suunatud ägedate põletiku ilmingute leevendamisele ja mikroobse patogeeni agressiooni pärssimisele, seetõttu on mädase salpingiidi ravimteraapia peamine ravimeede, mille „kuldstandard” on õige antibiootikumi valik.

Konservatiivse ravi taustal on vaja esimese 2-3 päeva jooksul evakueerida mädane eritis (ravi kirurgiline komponent).

„Väikese“ kirurgilise sekkumise meetod võib varieeruda ja selle valik sõltub paljudest teguritest: patsiendi seisundi raskusest, mädase protsessi tüsistuste olemasolust ja haigla tehnilisest varustusest. Lihtsaim ja lihtsam meetod mädase eritise eemaldamiseks on emaka- ja pärasooleõõne punktsioon läbi tagumise tupevõlvkonna, mille eesmärk on vähendada organismi joobeastet mädaste lagunemisproduktide toimel ja vältida protsessi üldistumist (peritoniit ja muud vaagnaabstsessi tüsistused). Punktsioonil on suurem mõju, kui see tehakse esimese kolme päeva jooksul.

Aspiratsioondrenaaži kasutamine suurendab ravi efektiivsust. NJ Worthen jt. teatasid 35 vaagnaabstsessi perkutaansest drenaažist mädase salpingiidi korral. Edukate katsete osakaal tavapärase drenaažiga oli 77%, samas kui aspiratsioondrenaažiga tõusis see 94%-ni.

Siiski tuleks praeguses staadiumis mädase salpingiidi kirurgilise ravi kõige efektiivsemaks meetodiks pidada laparoskoopiat, mis on näidustatud kõigile mädase salpingiidi ja teatud keeruliste põletikuvormide (püosalpinx, püovar ja mädane tubo-munasarja moodustis) patsientidele, kui haigus on kestnud mitte rohkem kui 2-3 nädalat ja kui vaagnas puudub ulatuslik adhesiiv-infiltratiivne protsess.

Kui mädane salpingiit diagnoositakse õigeaegselt ja patsient hospitaliseeritakse õigeaegselt, tuleb laparoskoopia teha järgmise 3-7 päeva jooksul, kui ägedad põletikunähud on leevenenud. Laparoskoopia käigus vaagen desinfitseeritakse, kahjustatud koed eemaldatakse säästlikult (kui on tekkinud tubo-munasarja moodustis) ja vaagen drenatakse transvaginaalselt kolpotoomihaava kaudu. Dreenide sisestamine kõhu eesseina vastasavade kaudu on vähem efektiivne. Parimad tulemused saavutatakse mädase eritise aktiivse aspireerimisega. Laparoskoopia on kohustuslik noortele, eriti mittesünnitajatele.

Mädase salpingiidi korral on piisavaks sekkumismahuks adhesiolüüs, sanatsioon ja transvaginaalne (läbi kolpotoomi ava) vaagna drenaaž. Mädase salpingooforiidi ja vaagna peritoniidi korral, kui tekib kapseldatud abstsess emakaõõnde, loetakse piisavaks abiks emaka manuste mobiliseerimist vastavalt näidustustele, munajuha eemaldamist, abstsessi tühjendamist, sanatsiooni ja aktiivset aspiratsioonidrenaaži läbi kolpotoomi ava. Püosalpinxi moodustumise korral on vaja munajuha või -juhad eemaldada. Väikese püovariumi (kuni 6-8 cm läbimõõduga) ja terve munasarjakoe säilitamise korral on soovitatav mädane moodustis enukleeerida. Munasarjaabstsessi olemasolul see eemaldatakse. Emaka manuste eemaldamise näidustuseks on pöördumatute mädaste-nekrootilised muutused neis. Postoperatiivsel perioodil, 2-3 päeva jooksul pärast operatsiooni, on soovitatav teha aspiratsioon-pesudrenaaž OP-1 aparaadi abil.

Operatsioonijärgsel perioodil (kuni 7 päeva) jätkatakse antibakteriaalset, infusioonravi ja resorptsioonravi, millele järgneb 6-kuuline taastusravi.

Reproduktiivse funktsiooni taastamist hõlbustab kontroll-laparoskoopia läbiviimine adhesiolüüsi tegemiseks 3-6 kuu pärast.

Mädaste haiguste keeruliste vormidega patsientide ravimise taktika

See koosneb samuti kolmest põhikomponendist, kuid emaka manuste kapseldatud mädase moodustumise korral on haiguse tulemust määravaks põhikomponendiks kirurgiline ravi.

Kõige sagedamini on kõik kapseldatud vaagna abstsessid ägeda mädase protsessi tüsistused ja tegelikult esindavad kroonilise mädase-produktiivse põletiku vormi.

Erinevalt ägeda mädase põletikuga (mädane salpingiit, vaagna peritoniit) patsientidest on antibiootikumide kasutamine kapseldatud abstsessidega patsientidel preoperatiivsel perioodil ägeda põletikulise reaktsiooni puudumisel sobimatu järgmistel põhjustel:

• mädaste-nekrootiliste kudede vereringe väljendunud häire või puudumise tõttu tekib ravimite ebapiisav kontsentratsioon;
• keeruliste põletikuvormidega patsientidel, kelle protsess kestab mitu kuud, omandatakse resistentsus paljude ravimite suhtes, kuna raviprotsessi eri etappidel saavad nad vähemalt 2-3 antibiootikumravi kuuri;
• Enamik nakkustekitajaid on väljaspool ägenemist antibakteriaalsete ravimite suhtes resistentsed ja selliste patsientide "provokatsioonide" läbiviimine on absoluutselt vastunäidustatud;
• Beetalaktamaasi tüvedele mõjuvate reservantibiootikumide kasutamine külmal perioodil välistab nende kasutamise võimaluse nii intra- kui ka postoperatiivsel perioodil, kui see on tõeliselt oluline.

Seega ei ole antibakteriaalne ravi enamikul juhtudel näidustatud patsientidele, kellel esineb mädase põletiku keerulisi vorme (krooniline mädane-produktiivne protsess). Siiski on kliinilisi olukordi, mis on sellest reeglist erandiks, nimelt:

• infektsiooni aktiveerumise ilmsete kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste olemasolu, sealhulgas abstsessi eelperforatsiooni või infektsiooni üldistamise kliiniliste, laboratoorsete ja instrumentaalsete sümptomite olemasolu;
• kõik generaliseerunud infektsioonivormid (peritoniit, sepsis).

Nendel juhtudel määratakse empiiriline antibakteriaalne ravi kohe, jätkatakse intraoperatiivselt (bakteriaalse šoki ja postoperatiivsete tüsistuste ennetamine) ja postoperatiivsel perioodil.

Seega on detoksifitseerimine ja võõrutusravi preoperatiivses ettevalmistuses esmatähtsad (üksikasjalikult kirjeldatud käesoleva monograafia 4. peatükis).

Mädase eritise evakueerimine suurendab oluliselt patsientide detoksifitseerimise ja operatsiooniks ettevalmistamise mõju.

Drenaaž, sh laparoskoopiline, kui iseseisev ravimeetod võib olla ohutu ja edukas ainult mädase salpingiidi ja vaagna peritoniidi korral, millega kaasneb pärasoole-emakaõõne abstsessi teke, kuna nendel juhtudel puudub moodustise kapsel ja mädane eritis eemaldatakse kõhuõõnest, mis anatoomiliste eelduste tõttu on patsiendi igas asendis hästi drenaeeritud.

Muudel juhtudel tuleks drenaaži pidada keerulise preoperatiivse ettevalmistuse elemendiks, mis võimaldab operatsiooni läbi viia põletikulise protsessi remissiooni tingimustes.

Palliatiivsete operatsioonide (punktsioon või kolpotoomia) drenaažinäidustused patsientidel, kellel on keerulised mädase põletiku vormid, on järgmised:

• abstsessi perforatsiooni oht kõhuõõnde või õõnsasse organisse (peritoniidi või fistulite tekke vältimiseks);
• ägeda vaagna peritoniidi esinemine, mille taustal on kirurgiline ravi kõige vähem soodne;
• raske joobeaste. Torke tegemise tingimused on järgmised:
• abstsessi alumise pooluse ligipääsetavus tagumise tupe fornixi kaudu (alumine poolus on pehmenenud, punnis või uurimisel kergesti tuvastatav);
• Uuringu ja täiendavate uuringute käigus avastati abstsess, kuid mitte mitut abstsessi (lisandites ja ekstragenitaalsetes fookustes).

Kolpotoomia on soovitatav teostada ainult juhtudel, kui eeldatakse järgnevat aspiratsiooni-pesudrenaaži. Passiivse drenaaži korral on mädase sisu väljavool kiiresti häiritud, samas kui aseptilise vedeliku sissetoomine abstsessi pesemiseks ei taga selle täielikku eemaldamist ja aitab kaasa mikroobse floora levikule. Tupe külgmiste ja eesmiste fornüüside, samuti eesmise kõhuseina kaudu punktsioon ja drenaaž on vastuvõetamatu. Samuti ei ole soovitatav ühel patsiendil tagumise forniksi ja kolpotoomia korduv punktsioon, kuna see aitab kaasa raske patoloogia - apendovaginaalsete fistulite - tekkele.

Preoperatiivse ettevalmistuse kestus määratakse individuaalselt. Optimaalseks operatsiooni staadiumiks peetakse mädase protsessi remissiooni staadiumi.

Abstsessi esinemisel väikeses vaagnas ei tohiks intensiivne konservatiivne ravi kesta kauem kui 10 päeva ja perforatsiooniohu pildi tekkimisel mitte rohkem kui 12–24 tundi (kui selle kõrvaldamiseks ei ole võimalik palliatiivset sekkumist teha).

Kiireloomuliste operatsiooninäidustuste korral viiakse preoperatiivne ettevalmistus läbi 1,5–2 tunni jooksul. See hõlmab rangluualuse veeni kateetri paigaldamist koos transfusioonraviga tsentraalse venoosse rõhu kontrolli all vähemalt 1200 ml vedeliku (kolloidid, valgud ja kristalloidid vahekorras 1:1:1) mahus.

Erakorralise sekkumise näidustused on järgmised:

• abstsessi perforatsioon kõhuõõnde koos difuusse mädase peritoniidi tekkega;
• abstsessi perforatsioon põide või selle oht;
• septiline šokk.

Septilise šoki tekkimisel tuleb antibakteriaalset ravi alustada alles pärast hemodünaamiliste parameetrite stabiliseerumist; muudel juhtudel kohe pärast diagnoosi kindlakstegemist.

Tüsistusteta vormide korral on kirurgilise komponendi olemus samuti erinev. Nendel juhtudel on näidustatud ainult laparotoomia.

Kirurgilise sekkumise ulatus vaagnaelundite mädaste haigustega patsientidel on individuaalne ja sõltub järgmistest põhipunktidest: protsessi olemus, suguelundite samaaegne patoloogia ja patsientide vanus.

Operatsiooni ulatuse idee tuleks kujundada enne seda, pärast uuringuandmete saamist ja emaka, manuste kahjustuse astme kindlaksmääramist, tüsistuste ja ekstragenitaalsete fookuste tuvastamist.

Emaka säilitamisega rekonstruktiivkirurgia näidustused on peamiselt: mädase endomüometriidi või panmetriidi puudumine, mitmed ekstragenitaalsed mädased kolded väikeses vaagnas ja kõhuõõnes, samuti muu samaaegne raske suguelundite patoloogia (adenomüoos, müoom). Kahepoolsete mädaste tubo-munasarja abstsesside, mida komplitseerivad suguelundite fistulid, ulatusliku mädase-destruktiivse protsessi esinemisel väikeses vaagnas koos mitmete abstsesside ja vaagna- ja parameetrilise koe infiltraatidega, mädase endomüometriidi või panmetriidi kinnituse korral on vaja läbi viia emaka ekstirpatsioon, säilitades võimaluse korral vähemalt osa muutumatust munasarjast.

Väikese vaagna ulatuslike mädaste protsesside korral, nii fistulite moodustumisega komplitseeritud kui ka mitte, ei ole emaka supravaginaalne amputatsioon kohane, kuna põletiku progresseerumine emakakaela kännus loob reaalse ohu mädase protsessi taastekkeks pärast operatsiooni ja abstsessi tekkeks koos selle rikke ja fistulite moodustumisega, eriti reaktiivse õmblusmaterjali, näiteks siidi ja nailoni, kasutamise korral. Lisaks on emaka supravaginaalse amputatsiooni tegemisel keeruline luua tingimusi transvaginaalseks drenaažiks.

Bakteriaalse toksilise šoki vältimiseks manustatakse kõigile patsientidele operatsiooni ajal samaaegselt antibiootikume, jätkates antibakteriaalset ravi ka postoperatiivsel perioodil.

Drenaaži peamine põhimõte on dreenide paigaldamine kõhuõõne ja väikese vaagna peamistesse vedeliku migratsiooni kohtadesse, st dreenide põhiosa peaks asuma külgmistes kanalites ja emakavälises ruumis, mis tagab patoloogilise substraadi täieliku eemaldamise. Kasutame järgmisi drenaažitorude paigaldamise meetodeid:

• transvaginaalselt läbi avatud tupe kupli pärast emaka eemaldamist (drenaaž läbimõõduga 11 mm);
• tagumise kolpotoomia abil, säilitades emaka (soovitatav on kasutada ühte 11 mm läbimõõduga drenaaži või kahte 8 mm läbimõõduga drenaaži);
• Lisaks transvaginaalsele, transabdominaalsele drenaaži manustamisele läbi vastuavade meso- või epigastraalses piirkonnas subhepaatiliste või interintestinaalsete abstsesside olemasolul (8 mm läbimõõduga drenaažid). Optimaalne vaakumrežiim aparaadis kõhuõõne drenaaži ajal on 30–40 cm H2O. Peritoniidiga patsientidel on drenaaži keskmine kestus 3 päeva. Drenaaži peatamise kriteeriumid on patsiendi seisundi paranemine, soolefunktsiooni taastumine, kõhuõõne põletikulise protsessi leevenemine, kliiniliste vereanalüüside ja kehatemperatuuri normaliseerumise kalduvus. Drenaaži võib peatada, kui loputusvesi muutub täiesti läbipaistvaks, kergeks ja settevabaks.

Mitme organi düsfunktsiooni korrigeerimisele suunatud intensiivravi põhimõtted (antibiootikumravi, piisav valuvaigisti, infusioonravi, soolestiku stimuleerimine, proteaasi inhibiitorite kasutamine, hepariinravi, glükokortikoidravi, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamine, reparatiivseid protsesse kiirendavad ravimid, kehaväliste detoksifitseerimismeetodite kasutamine) on üksikasjalikult kirjeldatud käesoleva monograafia 4. peatükis.

Selle peatüki lõpetuseks tahame rõhutada, et mädane günekoloogia on eriline eriala, mis erineb oluliselt mädasest kirurgiast nii etioloogia, patogeneesi ja protsesside kulgemise kui ka tulemuste poolest. Lisaks kirurgiale ja günekoloogiale ühistele tulemustele, nagu peritoniit, sepsis, mitme organi puudulikkus, surm, iseloomustavad viimast ka naise keha spetsiifilised talitlushäired, eriti reproduktiivfunktsioonis. Mida pikem on mädase protsessi kulg, seda vähem on võimalusi säilitada paljunemisvõimalus. Seetõttu oleme nii tüsistusteta kui ka keeruliste mädase põletiku vormidega patsientide pikaajalise konservatiivse ravi vastu ja usume, et ravi saab olla ainult konservatiivne ja kirurgiline, mis võimaldab julgustavamaid tulemusi.

Kirurgilise sekkumise meetodi, ligipääsu ja mahu valik on alati individuaalne, kuid igal juhul on selle peamine põhimõte hävimiskoha radikaalne eemaldamine, võimaluse korral atraumaatiline sekkumine, kõhuõõne ja vaagnaõõne piisav kanalisatsioon ja drenaaž, õigesti valitud intensiivravi ja sellele järgnev taastusravi.