Haavainfektsioon - ravi

Haavainfektsiooniga patsientide ravimise taktika. Haavainfektsiooniga patsientide ravimisel on erinevaid seisukohti. Erinevused puudutavad peamiselt haavaprotsessi kirurgilise sekkumise ulatust.

Mädaste haavade aktiivse kirurgilise ravi põhimõtted:

• haava või mädase fookuse kirurgiline ravi;
• haava drenaaž perforeeritud polüvinüülkloriidi drenaaži abil ja pikaajaline pesemine antiseptikumidega;
• haava võimalikult varajane sulgemine primaarsete, primaarselt hilinenud, varajaste sekundaarsete õmbluste või naha siirdamise abil;
• üldine ja kohalik antibakteriaalne ravi;
• Suurendades keha spetsiifilist ja mittespetsiifilist reaktsioonivõimet.

Paralleelselt peamise raviga viiakse läbi konservatiivne ravi, sealhulgas sihipärane antibakteriaalne ravi, immunomodulaatorite ja kudede trofismi parandavate ravimite kasutamine.

Haava kirurgiline ravi. Primaarsed mädased haavad on haavad, mis tekivad pärast ägedate mädaste protsesside (abstsesside, flegmoni avanemine) operatsioone, samuti pärast seda, kui postoperatiivse haava servad on mädanemise tõttu laiali nihkunud. Need võivad olla haavad kõhu eesseinal või perineumil.

Haava kirurgiline ravi nekrootilise koe resektsiooniga hoiab ära eventratsiooni ja ulatuslike aponeuroosi defektide tekkimise.

Mädase haava ravi põhimõtted:

• piisav valuvaigistus;
• aseptika range järgimine;
• haava lai avamine ja taskute ning lekete korrigeerimine mitte ainult nahaaluses rasvas, vaid ka subaponeurootilises ruumis;
• mädade, hematoomide, ligatuuride eemaldamine, haavade puhastamine antiseptiliste lahustega;
• kõigi eluvõimetute mädaste-nekrootiliste kudede eemaldamine - mädase sulamisega koed (makro- ja mikroabstsessid); nekrootilised koed ("musta" värvi alad) tuleb eemaldada;
• verejooksu ilmnemine ravi ajal (nekrootiline kude ei saa verd) on usaldusväärne näitaja koe elujõulisuse piiri õigest määramisest;
• hoolika hemostaasi läbiviimine;
• tööriistade, lina vahetamine;
• haava uuesti puhastamine;
• haava kiht-kihilt õmblemine harvaesinevate üksikute õmblustega;
• Põhiseisukoht on igasuguse passiivse drenaaži tagasilükkamine haavainfektsiooni korral (turundad, kummipaelad, torud, torude "kimbud", tampoonid); sajandi alguses tõestati eksperimentaalselt (Petrov VI, 1912), et vaid 6 tunni pärast muutuvad marlitampoonid mädaga immutatud korkideks, millel mitte ainult ei ole desinfitseerivaid omadusi, vaid mis takistavad ka eritise loomulikku väljavoolu, mille kogunemine ja imendumine viib mädase-resorptiivse palaviku sümptomite ilmnemiseni;
• kui aspiratsiooni-pesu drenaaži ei ole võimalik teostada (seadmete puudumine), on soovitatav, et patsient oleks loomulikus asendis - vastasküljel või kõhul, ning teostaks ka haava naha servade perioodilist sondeerimist ja levikut;
• nahahaava "kuiv" ravi - naha töötlemine briljantrohelise või kaaliumpermanganaadi lahusega;
• sideme kohustuslik kandmine;
• Teisese õmbluse eemaldamine 10.-12. päeval.

Kui haava kohe pärast kirurgilist ravi ei ole võimalik õmmelda, on soovitatav teha lahtise haava puhastamine. Selleks peseme haava antiseptiliste lahustega ja seejärel kanname haavapindadele soolalahusega niisutatud ensüümidega (trüpsiin, kümotrüpsiin) padjad, esialgu 2 korda päevas, seejärel üks kord, mis soodustab mädase-nekrootilise koe varajast hülgamist, haava ensümaatilist puhastust ja värskete granulatsioonide teket.

Pärast haava puhastamist (tavaliselt 5-7 päeva jooksul) kantakse õmblused ja haav suletakse nn varajaste sekundaarsete õmblustega. Õmblused kantakse eelnevalt kirjeldatud meetodi kohaselt, ainsa erinevusega, et reeglina ei ole haava ulatuslikku revisiooni ja nekrektoomiat enam vaja. Hea anesteesia, asepsise reeglite järgimine, haava puhastamine dioksidiiniga, haruldaste õmbluste paigaldamine haava servade hoolika võrdlemisega, selle järgnev sondeerimine ja õmbluste "kuiv" töötlemine - see on tavaliselt vajalik hea kirurgilise ja kosmeetilise tulemuse saavutamiseks, kui haava on raske eristada primaarselt paranenud haavast.

Sama kehtib ka nakatunud haavade kohta perineumil sünnitusabi patsientidel või günekoloogilistel patsientidel, kellel on tekkinud plastilise kirurgia tüsistused.

Õmblused eemaldame 10.–12. päeval, sageli ambulatoorselt.

Kõhu eesmise seina suurte hematoomide korral tühjendatakse need operatsioonisaalis üldnarkoosis. Nahahaava servad lükatakse laiali ja aponeuroosist eemaldatakse õmblused. Liikumatus kudedes ei ole reeglina võimalik veritsevat anumat leida ning selleks ajaks on see trombeerunud või hematoomi poolt mehaaniliselt kokku surutud. Sellisel juhul on piisavaks abiks vere ja trombide, õmblusmaterjali fragmentide eemaldamine, dioksidiini lahusega puhastamine ja kõhu eesmise seina kiht-kihilt õmblemine harvaesinevate õmblustega. Hajusa koeverejooksu, samuti hematoomi suppuratsiooni korral sisestatakse subaponeurootilisse ruumi aspiratsiooni- ja loputusdrenaažitoru; muudel juhtudel on külma ja raskuse traditsiooniline kasutamine piiratud.

Sama teeme ka perineumi ja tupe hematoomide (mädaste hematoomide) korral. Postoperatiivsel perioodil viime läbi patsientide varajast aktiveerimist, ettekirjutustele lisandub douching (kaks korda päevas).

Samuti on oluline keelduda haavainfektsioonidega patsientide passiivsest ravimisest – patsientide väljakirjutamisest paranemata haavadega ja erinevate palliatiivsete sekkumiste võimaluste soovitamisest, näiteks haava servade kokkuviimine plaastriga jne, samuti sidemete paigaldamine elukohas.

On teada, et epiteel kasvab granulatsioonide pinnal aeglaselt - 1 mm mööda haava perimeetrit 7-10 päeva jooksul. Elementaarse arvutuse kohaselt epiteliseerub 1 cm pikkune haava servade vaheline diastaas täielikult mitte varem kui 2 kuu pärast.

Kõik need kuud on patsiendid kliiniku külge "seotud", külastades kirurgi vähemalt kord iga kolme päeva tagant, nende hügieeniprotseduurid on piiratud, mõnikord on patsiendid sunnitud sidemeid ise tegema (või sugulaste abiga). Ja see ei tähenda veel operatsiooni kirurgiliste (songa tekkimise võimalus) ja kosmeetiliste (laiad deformeerivad armid) tagajärgede ning moraalsete kulude vähenemist. Erinevalt patsientidest, kellel on haavainfektsiooni passiivne ravi, külastavad sekundaarsete õmblustega patsiendid (kui õmblusi haiglas ei eemaldatud) kirurgi ambulatoorselt mitte rohkem kui 2-3 korda - õmbluste seisundi jälgimiseks ja nende eemaldamiseks.

Haavainfektsiooniga patsientide ravi meditsiiniline komponent.

Teraapia iseloom on individuaalne ja sõltub haavainfektsiooni raskusastmest, kaasuvate haiguste olemasolust ja haavaprotsessi faasist.

Infiltratsiooni ja suppuratsiooni staadiumis on näidustatud antibiootikumid. Antibiootikumide olemasolul viiakse ravi läbi energilise kuurina patogeeni suhtes kõige tundlikumate antibiootikumidega (järgides ühekordseid, igapäevaseid ja 5-7 päeva kestvaid kuuriannuseid). Bakterioloogiliste uuringute puudumisel viiakse läbi empiiriline ravi, võttes arvesse haavainfektsiooni kliinilist kulgu. Kõige sobivam on linkosamiidide kasutamine, millel on lai toimespekter grampositiivsele ja anaeroobsele floorale.

Näiteks: linkomütsiin ühekordse annusena 0,6 g, päevase annusena 2,4 g, kuuriannusena 12 g, klindamütsiin ühekordse annusena 0,15 g, päevase annusena 0,6 g, kuuriannusena 3 g.

Rasketel juhtudel määratakse need kombinatsioonis aminoglükosiididega, millel on gramnegatiivse floora suhtes kõrge selektiivne tundlikkus, näiteks linkomütsiin + gentamütsiin või klindamütsiin + gentamütsiin (linkomütsiin ühekordse annusena 0,6 g, päevane annus 2,4 g, kuuriannus 12 g, klindamütsiin ühekordse annusena 0,3 g, päevane annus 0,9 g, kuuriannus 4,5 g, gentamütsiin ühekordse annusena 0,08 g, päevane annus 0,24 g, kuuriannus 1,2 g).

Samuti on väga efektiivne fluorokinoloonide manustamine, näiteks tsiprofloksatsiin 200 mg 2 korda intravenoosselt, rasketel juhtudel kombinatsioonis metrogüüliga 0,5 g (100 ml) 3 korda päevas.

Pseudomonas aeruginosa infektsiooni korral on soovitatav välja kirjutada ravimeid, millel on kõrge pseudomonase vastane toime - kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, näiteks tsefotaksiim (klaforan) ühekordse annusena 1 g, päevase annusena 3 g, kuuriannusena 15 g või tseftasidiim (Fortum) ühekordse annusena 1 g, päevase annusena 3 g, kuuriannusena 15 g.

Kergematel juhtudel määratakse suu kaudu linkosamiide või fluorokinoloone, näiteks klindafer 0,6 g 3 korda päevas või tsiprofloksatsiin (Cyplox) 0,5 g 2 korda kombinatsioonis trichopolumiga 0,5 g 2 korda 5 päeva jooksul.

Haavainfektsiooni ennetamine

Haavainfektsiooni ennetamise aluseks on antibiootikumide perioperatiivne manustamine.

Haavainfektsiooni vältimiseks on kirurgilise sekkumise ajal vaja rangelt järgida mitmeid põhimõtteid:

• teostada hoolikat hemostaasi;
• käsitsege kangaid ettevaatlikult, põhjustades neile minimaalset traumat;
• vältida liigset koagulatsiooni;
• vältida sagedaste (alla 0,6 cm) ahendavate õmbluste pealekandmist;
• kasutage imemisseadet;
• Operatsiooni lõpus loputage nahaalust kude antiseptikuga - dioksidiini lahusega.

Eesmise kõhuseina anatoomia tundmine aitab vältida hemostaasi defekte, mis viivad hematoomide tekkeni. Hematoomi tekke ohtu kujutavad endast:

• Pfannenstieli järgi laparotoomia ajal vasa epigastrica superficialis'e ebapiisav hemostaas (asub haava nurkade nahaaluses koes), mis võib põhjustada haavast verejooksu ja nahaaluste hematoomide teket (ennetamine - hoolikas doping, vajadusel veresoonte õmblemisega);
• Pfannenstieli laparotoomia ajal ristatakse arvukalt erineva kaliibriga anumaid, mis toidavad pärasoole lihaseid, kui aponeuroos eraldatakse kõhu pärasoole lihastest ja tekivad subaponeurootilised hematoomid; ennetamine - veresoonte hoolikas ligeerimine aluses (aponeuroos) ja lihases, millele järgneb kahe ligatuuri vaheline ristumine; veresoone känd peab olema piisava pikkusega, et vältida ligatuuri libisemist; kahtlastel juhtudel on parem anum lisaks õmmelda;
• Vasa epigastrica inferiora vigastus - suured veresooned, mis paiknevad kõhu sirglihaste välisservas - nihkega eesmise kõhuseina keskelt (kõhu valge joon) alumise mediaani ajal (tavaliselt korduv laparotoomia), kõhu sirglihaste täiendav jäme eraldamine käsitsi või peeglitega mis tahes tüüpi laparotoomia ajal; tulemuseks on ulatuslikud subgaleaalsed hematoomid (ennetamine - kudede dissektsioon ainult teravate vahenditega, haava laiendamise "manuaalsete" tehnikate välistamine praktikast).

Kui ülaltoodud anumad on vigastatud, on enne eesmise kõhuseina õmblemist vaja läbi viia hoolikas hemostaas koos veresoonte revisjoni ja isoleeritud õmblemisega.

Seega ei saa haavainfektsiooni tähtsust günekoloogide kliinilises praktikas alahinnata, kuna selle tagajärjed võivad olla mitte ainult moraalsed (pikaajaline taastumisperiood pärast operatsiooni, vajadus sidemete järele, ebameeldivad subjektiivsed kogemused), majanduslikud, kosmeetilised aspektid, vaid ka hilisemad meditsiinilised probleemid, mis nõuavad korduvat kirurgilist sekkumist (songade teke), rääkimata haavasepsise tekkimise võimalusest.