Harilik spontaanne abort

Harjumuspärane spontaanne abort on raseduse tavaline patoloogia, millel on tõsised psühholoogilised tagajärjed.

Näidatud on harjumuspärase spontaanse abordi etioloogia ja patogenees, diagnoosimine, nende seisundite kaasaegsed ravimeetodid ja raseduse katkemise ennetamine.

Märksõnad: harjumuspärane spontaanne abort, etiopatogenees, diagnostika, ravi, ennetamine. Viimastel aastatel on perinataalse lootehoolduse teaduslikud huvid keskendunud raseduse algstaadiumile - esimesele trimestrile, kuna just sel perioodil moodustub fetoplatsentaalne süsteem, ladestuvad loote koed ja organid, ekstraembrüonaalsed struktuurid ja ajutised organid, mis enamasti määrab raseduse edasise kulgemise.

Korduv raseduse katkemine on tänapäeva sünnitusabis endiselt pakiline probleem, hoolimata viimastel aastatel selle patoloogia ennetamisel ja ravis tehtud edusammudest.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Spontaansete abortide sagedus püsib üsna kõrge ja stabiilne ega näita langustendentsi. Erinevate autorite andmetel jääb see vahemikku 2–55%, ulatudes esimesel trimestril 50%-ni, ning mõned autorid usuvad, et ligikaudu 70% rasedustest katkeb, millest pooled spontaansed abordid toimuvad väga varakult, enne menstruatsiooni hilinemist, ja neid ei diagnoosita. Teiste autorite andmetel katkeb pärast loote kinnitumist vaid 31% rasedustest.

Raseduse spontaanse katkestamise sagedus diagnoosimise hetkest kuni 20 nädalani (arvestades viimase menstruatsiooni esimesest päevast) on 15%.

Harjumuspärase spontaanse abordi diagnoos pannakse pärast 2 või enamat järjestikust spontaanset raseduse katkemist (mõnes riigis pärast 3 või enamat), st pärast 2-3 või enamat raseduse spontaanset katkemist enne 20. nädalat. Harjumuspärase spontaanse abordi levimus on ligikaudu 1 juhtum 300 raseduse kohta. T. F. Tatarczuk usub, et naise läbivaatust tuleks alustada pärast kahte järjestikust spontaanset aborti, eriti juhtudel, kui enne aborti tuvastati loote südamelööke ultraheli abil, naine on üle 35 aasta vana ja teda on ravitud viljatuse tõttu.

Arvatakse, et spontaansete abortide arvu suurenemisega suureneb dramaatiliselt raseduse katkemise oht järgnevatel rasedustel.

Autorid märgivad, et pärast nelja spontaanset raseduse katkemist on viienda risk 40–50%.

Selle patoloogia esinemissageduse vähenemise puudumine viitab raskustele, mis tekivad sellise diagnoosiga naiste ravis, harjumuspärane abort. Ühelt poolt on need tingitud haiguse etioloogia ja patogeneetiliste mehhanismide multifaktoriaalsest olemusest, teiselt poolt kasutatavate diagnostiliste meetodite ebatäiuslikkusest ja raseduse ajal tekkivate tüsistuste ebapiisavast jälgimisest. Seda tuleks meeles pidada harjumuspärase abordi ravi erinevate meetodite efektiivsuse hindamisel.

Põhjused harjumuspärane spontaanne abort

Spontaanse raseduse katkemise põhjus jääb sageli selgitamata. Enamik naisi peab raseduse ajal läbima uuringud ja ravi, mis ei võimalda alati olemasolevaid häireid õigeaegselt avastada ja kõrvaldada, hoolimata raseduseelse ettevalmistuse tõestatud kõrgest efektiivsusest. Sellega seoses on harjumuspärase raseduse katkemisega rasedatel 51% juhtudest täheldatud lootele ebasoodsat raseduse tulemust.

Soov vähendada neid näitajaid raseduse katkemise korral oli põhjuseks otsida harjumuspärase raseduse katkemise varajase ennetamise, õigeaegse diagnoosimise ja piisava ravi põhiprintsiipe.

Harjumuspärase abordi põhjus pole veel täielikult teada, kuigi on nimetatud mitu peamist põhjust. Partnerite kromosomaalsed kõrvalekalded on ainus harjumuspärase spontaanse abordi põhjus, milles teadlased ei kahtle. Neid leidub 5% paaridest. Muude põhjuste hulka kuuluvad suguelundite orgaaniline patoloogia (13%), endokriinsed haigused (17%), suguelundite põletikulised haigused (5%) ja immuunhaigused (50%). Ülejäänud juhtumid on tingitud muudest, haruldasematest põhjustest. Vaatamata sellele jääb harjumuspärase spontaanse abordi etioloogia isegi kõige põhjalikuma uuringu korral 60% juhtudest ebaselgeks.

J. Hill koostas nimekirja peamistest etioloogilistest teguritest, mis viivad raseduse harjumuspärase katkestamiseni:

• geneetilised häired (kromosomaalsed ja muud anomaaliad) - 5%;
• suguelundite orgaaniline patoloogia - 13%;
• kaasasündinud patoloogia (väärarengud): Mülleri kanalite derivaatide väärarengud, dietüülstilbestrooli tarbimine ema poolt raseduse ajal, emaka arterite päritolu ja hargnemise anomaaliad, istmi-emakakaela puudulikkus;
• omandatud patoloogia: istmiline-emakakaela puudulikkus, Ashermani sündroom, emaka fibroidid, endometrioos;
• endokriinsed haigused - 17%: kollakeha puudulikkus, kilpnäärmehaigus, suhkurtõbi, androgeeni sekretsiooni häire, prolaktiini sekretsiooni häire;
• suguelundite põletikulised haigused - 5%: bakteriaalsed; viiruslikud; parasiitsed; zoonoosid; seenhaigused;
• immuunsüsteemi häired - 50% humoraalne seos (antifosfolipiidantikehad, antisperma antikehad, trofoblasti antikehad, blokeerivate antikehade puudus);
• rakuline seos (immuunvastus raseduse ajal moodustunud antigeenidele, mida vahendab 1. tüüpi T-abistaja, 2. tüüpi T-abistaja poolt vahendatud immuunvastuse puudulikkus, T-supressorite puudulikkus, teatud HLA antikehade ekspressioon);
• muud põhjused - 10%: ebasoodsad keskkonnategurid; ravimid; padjaga ümbritsetud platsenta;
• sisehaigused: südame-veresoonkonna haigused, neeruhaigused, verehaigused, partneri patoloogia, ovulatsiooni ja viljastumise ajastuse lahknevus, seksuaalvahekord raseduse ajal, füüsiline aktiivsus raseduse ajal.

T. F. Tatarczuk usub, et kõik harjumuspärase spontaanse abordi põhjused võib jagada kolme rühma: need, mis põhinevad kontrollitud uuringute tulemustel (tõestatud); tõenäolised, st nõuavad kvaliteetsemaid tõendeid; ja need, mis on alles uurimisjärgus.

Proovime üksikasjalikumalt kaaluda kõiki neid harjumuspärase spontaanse abordi põhjuseid.

Geneetilised häired

Kõige levinum kromosoomanomaalia abikaasadel, mis viib harjumuspärase raseduse katkemiseni, on kompenseeritud translokatsioon. Tavaliselt viib see lootel trisoomiani. Siiski ei saa perekonna ajalugu ega teave varasemate sündide kohta välistada kromosoomanomaaliaid ning neid saab tuvastada ainult karüotüübi määramise teel. Lisaks translokatsioonidele võivad harjumuspärast spontaanset raseduse katkemist põhjustada mosaiikism, üksikute geenide mutatsioonid ja inversioonid.

Suguelundite orgpatoloogia võib olla kaasasündinud ja omandatud (Mülleri kanalite derivaatide väärarengud, emakakaela väärarengud, mis viivad istmia-emakakaela puudulikkuse tekkeni). Emaka vaheseina olemasolul ulatub spontaansete abortide sagedus 60%-ni ja kõige sagedamini toimub abort raseduse teisel trimestril. Suguelundite omandatud patoloogia, mis suurendab raseduse spontaanse katkemise riski, on Ashermani sündroom, submukoosne emakamüoom ja endometrioos. Nende seisundite korral nurisünnituse patogenees on teadmata, kuigi mõned autorid usuvad, et see võib olla verevarustuse häire emakamüoomi ja Ashermani sündroomi korral ning immuunsüsteemi häired endometrioosi korral.

Endokriinsed häired

Harjumuspärase raseduse katkemise endokriinsete põhjuste hulgas tuleb märkida kollakeha puudulikkust, luteiniseeriva hormooni hüpersekretsiooni, suhkurtõbe ja kilpnäärmehaigusi. Koldeaalfaasi puudulikkuse olulisus võib tuleneda paljudest erinevatest teguritest ja nende kombinatsioonidest - kaasuvast endokriinsest patoloogiast. Kuid tänapäeval on peamiseks diagnostiliseks kriteeriumiks progesterooni kontsentratsioon. Raseduse algstaadiumis toodab seda kollakeha, seejärel peamiselt trofoblast. Arvatakse, et enne 10. rasedusnädalat toimuv raseduse katkemine on seotud kollakeha ebapiisava progesterooni sekretsiooniga või detsidua ja endomeetriumi resistentsusega sellele. Hüpotüreoidismi korral on abort seotud ovulatsioonihäirete ja kollakeha puudulikkusega. Hiljuti on tõestatud, et harjumuspärase spontaanse abordiga naistel on seerumis väga sageli kõrgenenud kilpnäärmevastaste antikehade tiiter.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kuseteede põletikulised haigused (IDG)

Infektsioonide roll harjumuspärase spontaanse raseduse katkemise tekkes on kõige vastuolulisem, kuigi seda on üsna hästi uuritud.

Arvatakse, et raseduse katkemist põhjustavad vaagna põletikulised haigused, mida põhjustavad bakterid, viirused ja seened, peamiselt Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. [ 10 ], Chlamidia trahomatis jne.

Immuunsüsteemi häired

Võõrkeha äratundmist ja immuunvastuse teket reguleerivad HLA antikehad. Neid kodeerivad geenid paiknevad 6. kromosoomis. HLA antigeenid jagunevad kahte klassi - HLA I klass (antigeenid A, B, C) on vajalikud transformeerunud rakkude äratundmiseks tsütotoksiliste T-lümfotsüütide poolt ja HLA II klass (antikehad DR, DP, DA) tagavad makrofaagide ja T-lümfotsüütide interaktsiooni immuunvastuse ajal.

Harjumuspärane spontaanne abort on seotud ka teiste rakulise immuunsuse häiretega. Nende hulgas on esile tõstetud T-supressorite ja makrofaagide puudulikkus. Mõned autorid väidavad, et tsütotoksiliste T-lümfotsüütide aktivatsiooni, mis viib spontaanse abordi tekkeni, soodustab süntsütiotrofoblasti HLA I klassi antigeenide ekspressioon.

Teised autorid lükkavad selle patogeneetilise mehhanismi ümber, kuna viljastatud munaraku elementides HLA antigeene ei tuvastata.

Harjumuspärase spontaanse abordi patogeneesis immuunsuse humoraalse sideme häirete roll on põhjendatum ja selgem. Esiteks räägime antifosfolipiidsündroomist.

SI Zhuk usub, et trombofiilsete häirete põhjused raseduse katkemise ajal on antifosfolipiidsündroom, hüperhomotsüsteineemia ja pärilikud hemostaasi defektid.

Antifosfolipiidide sündroomi diagnoositakse 3–5%-l harjumuspärase spontaanse abordiga patsientidest. Harjumuspärane raseduse katkemine antifosfolipiidide sündroomi korral on ilmselt seletatav platsenta veresoonte tromboosiga, mis on põhjustatud nii trombotsüütide kui ka veresoonte hemostaasi häiretest.

Hüpoteesi spermavastaste antikehade, trofoblastide antikehade ja blokeerivate antikehade puuduse rolli kohta harjumuspärase raseduse katkemise patogeneesis ei ole kinnitust leidnud.

Muud raseduse katkemise ja harjumuspärase spontaanse abordi põhjused hõlmavad kokkupuudet mürgiste ainetega, eriti raskmetallide ja orgaaniliste lahustitega, ravimite (tsütostaatikumid, mifepristoon, inhaleeritavad anesteetikumid) kasutamist, suitsetamist, alkoholi tarvitamist, ioniseerivat kiirgust, suguelundite piirkonna kroonilisi haigusi, mis põhjustavad emaka verevarustuse häireid.

Trombotsütoosi (trombotsüütide arv üle 1 000 000/μl) ja hüperhomotsüsteineemia korral täheldatakse spontaansete abortide arvu suurenemist, mis viib subkorioniliste hematoomide tekkeni ja raseduse spontaanse lõpetamiseni algstaadiumis.

Spontaanse raseduse katkemise ja arvutiga töötamise, mikrolaineahju lähedal viibimise või elektriliinide lähedal elamise vahel seost ei ole leitud.

Mõõdukas kohvi tarbimine (mitte rohkem kui 300 mg kofeiini päevas) ja mõõdukas füüsiline aktiivsus ei mõjuta samuti spontaansete abortide sagedust, kuid võivad suurendada loote emakasisese kasvupeetuse riski.

Teadlaste arvamused seksuaalvahekorra rolli kohta raseduse alguses spontaanse abordi patogeneesis on vastuolulised.

Sageli on naistel, kellel on harilik spontaanne abort, mitu ülaltoodud põhjust. Raseduse algstaadiumis on kriitilised perioodid, mida iseloomustavad mitmesugused etioloogilised tegurid hariliku raseduse katkemise tekkes.

Diagnostika harjumuspärane spontaanne abort

Nende perioodide tundmine võimaldab praktiseeriva arstiga kahtlustada üsna suure tõenäosusega konkreetse patoloogia esinemist rasedal naisel; raseduse katkestamine enne 5-6 nädalat on enamasti tingitud geneetilistest ja immunoloogilistest häiretest; raseduse katkestamine 7-9 nädalal on peamiselt seotud hormonaalsete häiretega: mis tahes tekkepõhjuse luteaalfaasi puudulikkus, hüperandrogenism (neerupealiste, munasarjade, segatüüpi), sensibiliseerumine oma hormoonide suhtes (hCG ja endogeense progesterooni antikehade olemasolu); raseduse katkestamine 10-16 nädalal on sagedamini põhjustatud autoimmuunhaigustest, sealhulgas antifosfolipiidsündroomist või teise tekkepõhjuse trombofiilsetest häiretest (pärilik hemofiilia, liigne homotsüsteiin jne); raseduse katkestamine pärast 16 nädalat - patoloogilised protsessid urogenitaalorganites: nakkushaigused; istmi-emakakaela puudulikkus; trombofiilsed häired.

Harjumuspärase spontaanse abordi korral on enne raseduse tekkimist vaja mõlemalt partnerilt hoolikalt anamnees koguda ning läbi viia günekoloogiline ja laboratoorne uuring. Allpool on toodud ligikaudne skeem harjumuspärase spontaanse abordi korral toimuva naise läbivaatuse kohta.

Anamnees: periood, varasemate spontaansete abortide ilmingud; kokkupuude mürgiste ainetega ja ravimite tarvitamine; spiraal; antifosfolipiidsündroomi ilmingud (sh tromboos ja valepositiivsed mittetreponemaalsed reaktsioonid); partnerite sugulussidemed (geneetiline sarnasus); harjumuspärane spontaanne abort perekonnaanamneesis; varasemate laborikatsete tulemused; füüsiline läbivaatus; laboratoorsed testid; partnerite karüotüübi määramine; hüsterosalpingograafia, hüstroskoopia, laparoskoopia; endomeetriumi aspiratsioonibiopsia; seerumi TSH taseme ja kilpnäärmevastaste antikehade taseme uuring; antifosfolipiidantikehade määramine; aktiveeritud osalise tromboplastiini aja (APTT) määramine; täielik vereanalüüs; sugulisel teel levivate infektsioonide välistamine.

Ravi harjumuspärane spontaanne abort

Harjumuspärase spontaanse abordi ravi seisneb suguelundite normaalse anatoomia taastamises, endokriinsete häirete ja VZMP ravis, immunoteraapias, doonormunarakkude in vitro viljastamises ja kunstlikus seemendamises doonorsperma abil. Vajalik on ka psühholoogiline tugi. Lühikese aja jooksul on välja pakutud mitmeid immunoterapeutilisi meetodeid harjumuspärase spontaanse abordi raviks (süntsütiotrofoblastide mikrovillide plasmamembraanide intravenoosne manustamine, doonorsperma vedela osaga ravimküünlad), kuid harjumuspärase spontaanse abordi ravis on kõige lootustandvam krüokonserveeritud platsentakoe subkutaanne manustamine raseduse algstaadiumis. Meetodi pakkus välja Ukraina NAI akadeemik V. I. Grištšenko ja seda testiti Harkivi spetsialiseeritud linna kliinilises sünnitusmajas nr 5. Meetodite kirjeldusi võib leida Harkivi Riikliku Meditsiiniülikooli sünnitusabi ja günekoloogia osakonna töötajate publikatsioonidest.

Raseduse ajal antifosfolipiidsündroomiga patsientidele määratakse aspiriin (80 mg/päevas suu kaudu) ja hepariin (5000–10 000 ühikut nahaaluselt 2 korda päevas). Kasutatakse ka prednisolooni, kuid sellel pole aspiriini ja hepariini kombinatsiooni ees eelist. APTB määratakse igal nädalal. Trombofiilsete häirete korrigeerimiseks on soovitatav kogu raseduse vältel kasutada foolhapet 4–8 mg päevas, Neurovitani – 1 tablett 3 korda päevas, atsetüülsalitsüülhapet annuses 75 mg (välja arvatud 3. trimestril), düdrogesterooni 10 mg 2–3 korda päevas kuni 24–25 nädalani.

Teoreetiliselt võib harjumuspärase spontaanse abordi korral olla efektiivne tsüklosporiini, pentoksüfülliini ja nifedipiini kasutamine. Nende kasutamist piiravad aga tõsised kõrvaltoimed.

Progesteroonil on immunosupressiivne toime annustes, mis tagavad selle taseme vereseerumis üle 10–2 μmol/l. Hiljuti kasutatakse progesterooni asemel sagedamini düdrogesterooni (Duphaston) annuses 10 mg 2 korda päevas. T. F. Tatarczuk uuris harjumuspärase spontaanse abordiga naisi ja viis läbi raseduseelse ettevalmistuse, jagades nad 3 rühma: 1. rühmas said patsiendid ainult stressivastast ravi, 2. rühmas - stressivastast ravi + düdrogesterooni 10 mg × 2 korda päevas tsükli 16. kuni 26. päevani, 3. rühm võttis tsükli 16. kuni 26. päevani düdrogesterooni 10 mg annuses 10 mg × 2 korda päevas. Parimad tulemused hormonaalsete ja psühhomeetriliste parameetrite korrigeerimise osas saavutati II rühmas, kuid kõige huvitavam oli see, et Duphastoni kasutamine aitas kaasa folliikuleid stimuleerivate ja luteiniseerivate hormoonide taseme tõusule esimeses faasis ja periovulatoorses perioodil.

Raseduse tulemus sõltub anamneesis esinenud spontaansete abortide põhjusest ja arvust.

Isegi pärast nelja spontaanset raseduse katkemist on soodsa tulemuse tõenäosus 60%, geneetiliste häirete korral - 20-80%, pärast suguelundite patoloogia kirurgilist ravi - 60-90%. Pärast endokriinsete haiguste ravi kulgeb 90% rasedustest normaalselt, pärast antifosfolipiidsündroomi ravi - 70-90%.

I tüüpi T-abistajarakkude poolt sekreteeritavate tsütokiinide määramise prognostiline väärtus on tõestatud. Ultraheliuuringul on samuti prognostiline väärtus. Seega, kui loote südamelöök tuvastatakse 6. rasedusnädalal, on soodsa raseduse tulemuse tõenäosus naisel, kellel on olnud kaks või enam ebaselge etioloogiaga spontaanset aborti, 77%.

Allikad

PhD VS LUPOYAD. Harjumuspärane spontaanne abort // International Medical Journal, 2012, nr 4, lk 53-57