Hematopoeetiline tüvirakkude siirdamine: protseduur, prognoos

Vereloome tüvirakkude siirdamine (HSCT) - kiirelt arenev tehnoloogia, mis potentsiaalselt võib lubada saavutamiseks raviva pahaloomuliste hematoloogiliste kasvajate (leukeemia, lümfoom, müeloomi) ja muu verehaiguste (nt primaarne immuunpuudulikkus, aplastiline aneemia, müelodüsplaasiaks). Siirdamine vereloome tüvirakkude võib olla autoloogsed või allogeense; on võimalik perifeersest või nabaväätist eraldatud tüvirakke kasutada. Perifeerse vere allikana HSC on sagedamini kasutatavad kui luuüdi, eriti autoloogse vereloome tüvirakkude siirdamine. Kuna tüvirakud perifeersest verest eraldada lihtsam, mitmeid neutrofiilide ja trombotsüütide taastub kiiremini. HSCT saadud nabanööriverest on lubatud ainult lastele, sest mitmeid HSC on väike.

Vereloome tüvirakkude autoloogseks transplantatsiooniks ei ole vastunäidustusi. Vastunäidustused allogeense vereloome tüvirakkude siirdamine saaja jaoks on juuresolekul tema raske haigus või seisund, mis ei võimalda operatsioonieelne toas (kemikaalid ja kiiritusravi on suunatud täieliku mahasurumise oma vereloomet ja immuunsüsteemi funktsiooni). Ideaalne doonor on HLA-identsed sibid, mille tõenäosus on 25% abistaja õdede-vendadest. GSC transplantatsioonid täielikult HLA-identsetest sõltumatutest doonoritest annavad tulemusi, mis on efektiivsuses. Kahe juhuslikult valitud isiku HLA-identiteedi tõenäosus varieerub vahemikus 1: 1 000 000-3 000 000 (sõltuvalt abisaaja rahvusest). Probleemi lahenduseks on mitmetasandiline rahvusvaheline sõltumatute doonorriikide vabatahtlike registrite loomine. 2009. Aastal registreeriti maailmas ligikaudu 15 miljonit 000 miljonit sõltumatut doonor vabatahtlikku, kes on valmis annetama TSCC-le. Seotud HLA-ühildamatute THSC-de kasutamine ei oma märkimisväärseid eeliseid võrreldes sellega, mis ei ole seotud sarnase kokkusobimatuse tasemega. Närvisüsteemi verest eraldatud hematopoeetiliste tüvirakkude transplantatsiooni kasutamise tehnoloogia on efektiivselt kasutatav lastel teostatud onkohematoloogias.

[1], [2]

Vereloome tüvirakkude transplantatsiooni protseduur

Isoleerimiseks luuüdi tüvirakkude imeti 700-1500 ml (maksimaalselt 15 ml / kg) luuüdi niudeluuharjast reguleeritavad doonoril kasutades kohalikku või üldanesteesiat. Selleks tüvirakke eraldada perifeersest verest Doonori manustatakse rekombinantset kasvufaktoreid (granulotsüütide kolooniat stimuleeriv faktor või granulotsüütide-makrofaagide kolooniat stimuleeriv faktor) stimuleerimiseks vohamist ja mobilisatsiooni tüvirakkude seejärel standardse verelaboris pärast 4-6 päeva. Seejärel sorteeritakse fluorestseeruvad rakud tüvirakkude tuvastamiseks ja isoleerimiseks.

Tüvirakud süstitakse 1 ... 2 tunni jooksul suure läbimõõduga tsentraalse veenikateetri abil. Kui siirdatud puhul vere pahaloomuliste kasvajate vereloome tüvirakkude vastuvõtjale manustada immunosupressante [nt tsüklofosfamiid 60 mg / (kghden) veenisiseselt 2 päeva, mille summaarne kokkupuude kogu keha busulhfaan 1 mg / kg suukaudselt neli korda päevas 4 päeva ja tsüklofosfamiid ilma totaalne kiiritamist] remissiooni indutseerimiseks ja allasurumist immuunsüsteemi et ei juhtunud äratõukereaktsiooni. Need lülitused kasutatakse allogeense siirdamise vereloome tüvirakkude, isegi kui teatud pahaloomulise haigusega ei kuvata esinemissageduse vähendamiseks äratõukereaktsiooni ja tagasilanguse; Hematopoeetiliste tüvirakkude autogeensel siirdamisel ei ole sellist skeemi näidatud. Non-Müeloablatiivne immunosupressantidega võib vähendada haiguse ja surma ja on kasutatav eakatel kaasnev haigus ja vastuvõtlik efekti "siiriku kasvaja" (nt hulgimüeloom).

Pärast siirdamist saaja saab kolooniat stimuleerivad faktorid kestuse vähendamine Siirdamisjärgsete leukopeenia, ennetav ettevalmistamise käigus kaitseks infektsioonide vastu ning allogeense vereloome tüvirakkude siirdamine - ennetav muidugi immuunosupressandid kuni 6 kuud (üldiselt metotreksaat ja tsüklosporiin) vältimaks doonorpullidelt T lümfotsüüdi reaktsiooni suhtes MHC molekulidega saaja (haigus "transplantaat peremehe" BTPH, siiriku vs peremees haiguse - GVHD) . Kui patsiendil pole palavikku, siis lairiba antibiootikumide kasutamine jäetakse tavaliselt kõrvale. Pookimine tekib tavaliselt 10-20 päeva pärast siirdamist vereloome tüvirakkude (varem puhul tüvirakkude siirdamine perifeersest verest) ning määratakse absoluutarv neutrofiilid on rohkem kui 500 x 10 ⁶ / l.

Rasked varajased (<100 päeva) tüsistused hõlmavad nõrgenemist, hülgamist ja ägedat GVHD-d. Lüüsi ja tagasilükkamise halvenemine esineb vähem kui 5% -l patsientidest ja see avaldub püsivas pantsütopeenis või vererakkude arvu pöördumatul vähenemises. Glükokortikoide ravib mitu nädalat.

Äge BTPH täheldatud saajad tehakse allogeenne vereloome tüvirakkude siirdamine, 40% patsientidest, kellel rakud mittekokkusobivatest sibs ja 80% - mitteasjaomastelt doonorid. Selle seisundi puhul esineb palavik, lööve, hepatiit hüperbilirubineemia, oksendamise, kõhulahtisuse, kõhuvalu (koos seedetrakti võimaliku väljakülviga) ja kaalulangus. Riski tegurid hõlmavad HLA- ja seksuaalset kokkusobimatust; mitteseotud doonor; abisaaja vanus, doonor või mõlemad; doonori varasem sensibiliseerimine; GVHD ebapiisav ennetamine. Diagnoos on anamneesi ja objektiivse eksami sooritamisel ilmne; ravi hõlmab metüülprednisolooni 2 mg / kg manustamist intravenoosselt üks kord ööpäevas, suurendades 5 päeva jooksul paranemist puudumata 10 mg / kg.

Tõsine komplikatsioonid hõlmavad kroonilist BTPH ja ägenemiste. Krooniline BTPH võib esineda sõltumatult ägeda BTPH arendada, et pärast ettepanek ägeda BTPH. Krooniline BTPH algab tavaliselt 4-7 kuud pärast siirdamist vereloome tüvirakkude (ajavahemik võib varieeruda alates 2 kuust kuni 2 aastat). Krooniline BTPH täheldatud saajad tehakse allogeenne vereloome tüvirakkude siirdamine, in 35-50% saajate mahutavaid pesi HLA sobivusega õdesid-vendi, 60-70% - mitteasjaomastelt doonorid. Haigus mõjutab peamiselt nahka (nt lihhenoidne lööve, skleroderma) ning limaskesta (näiteks keratokonjunktiviit, parodontiit, suu-suguelundite lihhenoidne reaktsioon) ja seedetraktis ja maksas. Peamine omadus on immuunpuudulikkus; Nad võivad ka arendada bronhioliidiga obliterans'i, nagu need, mis arenevad kopsu siirdamist. Lõpuks sureb 20-40% patsientidest GVHD-st; Raskemate reaktsioonide korral on suremus suurem. Ravi vajaduse korral naha ja limaskestade haigused; Rangemates tingimustes on ravi sarnane ägeda GVHD-ga. Monoklonaalsete antikehade abil või mehaanilisel lahutamisel, saavutada ammendumine T-lümfotsüüdid allogeense siirdamiskoordinaatoritele, vähendades sagedus ja raskus BTPH, kuid see vähendab ka selle "siiriku kasvaja", mis võivad võimendada proliferatsiooni, et parandada sissekasvamisc ja vähendada haiguste esinemissagedust tagasilanguse. Korduvusaste kasutamisel allogeense HSC eespool sel põhjusel ja tänu sellele, et neid saab siirdatud ringleva kasvajarakke. Ex vivo uuritud kasvajarakud eraldati enne autoloogse siirdamise.

Kroonilise GVHD-ga patsientidel võib kõigi immunosupressantide määramise lõpetada 6 kuud pärast hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamist; Seega on sellel patsientide grupil hiline komplikatsioon harva.

Hematopoeetilise tüvirakkude siirdamise prognoos

Prognoos erineb sõltuvalt näidustustest ja protseduurist. Üldiselt kordumise esinevate haigusele 40-75% saajate autoloogse vereloome tüvirakkude siirdamine ja 10-40% saajate allogeense siirdamise. Edukust (ilma luuüdi pahaloomuliste rakkude) on 30-40% retsidiveerunud lümfoom tundlik keemiaravi ja 20-50% ägeda leukeemia remissiooniaeg; ainult kemoteraapia vereloome tüvirakkude siirdamine parandab haigete eluiga Multiipelmüeloomi. Ravi edukust on madalam Süvenenud haiguse või reaktiivse tahket vähi (nt rinnavähk, kasvajad sugurakkudes). Vähendatud patsientidel retsidiivide BTPH, kuid üldine suremus tõuseb, kui BTPH jookseb raske. Intensiivne narkootikume BTPH tõhusa ennetamise, ravi põhineb kvalitatiivsete ja tsüklosporiin püsiravina (näiteks antibiootikumid, nakatumise profülaktikas herpesviirus ja tsütomegaloviirus) suurendavad pikaajalist säilimist pärast siirdamist vereloome tüvirakkude ilma haiguse kordumise.