Hemofiltratsioon

Hemofiltratsioon põhineb hemofiltris oleva väga läbilaskva membraani kasutamisel, mis on modifitseeritud hemodialüüsiliinide abil ühendatud arteri ja veeniga. Arteriovenoosne rõhugradient võimaldab verd liigutada mööda kehavälist ringi ilma pumpa kasutamata. Aeglane pidev ultrafiltratsioon ja vedeliku reinfusioon on peamised meetodid vedeliku tasakaalu säilitamiseks intensiivravi osakondades viibivatel patsientidel. Pidev arteriovenoosne hemofiltratsioon põhineb ainult konvektsioonil. Vere puhastamine saavutatakse ultrafiltratsiooni ja filtreerimise ajal kaotatud vedeliku asendamise teel, erinevalt "klassikalises" hemodialüüsis kasutatavast difusioonist. Alates 1980. aastatest on seda tehnikat regulaarselt kasutatud intensiivravi osakondades patsientidel, kelle kriitiline seisund ei võimaldanud kasutada muud tüüpi RRT-d. Oluline on märkida, et selle kasutamine võimaldas kliinikutel, mis ei olnud varustatud hemodialüüsi seadmete ja aparaatidega, teostada RRT-d ägeda neerupuudulikkusega patsientidel. Pideva arteriovenoosse hemofiltratsiooni tingimusteta eeliseks on negatiivse mõju puudumine vereringesüsteemile ja võime vedeliku tasakaalu adekvaatselt kontrollida. Lisaks on oligoanuuriaga patsientidel võimalik läbi viia intensiivravi, sealhulgas infusioon-transfusioon ja ravimteraapia, parenteraalne ja enteraalne toitmine. Siiski on sellel meetodil tuvastatud teatud piirangud mitme organi puudulikkuse sündroomiga patsientidel. Selle abil saavutatav maksimaalne efektiivsus ulatub 14–18 liitrini ultrafiltraati päevas. Seetõttu ei tohi uurea päevane kliirens ületada 18 liitrit. Arvestades, et enamikul mitme organi puudulikkusega patsientidest on väljendunud hüperkatabolismi seisund, viib selline uurea kliirens selle taseme ebapiisava kontrollini ja loomulikult ka ebapiisava ravini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toimemehhanism

Vere perfusiooni käigus läbi hemofiltri eemaldatakse koos filtraadiga lai valik vabalt ringlevaid toksiine ja nende metaboliite (molekulaarmass kuni prealbumiinini). Filtraadi koostis on võrreldav neerudes moodustunud primaarse uriiniga. Eemaldatud toksiinide hulk sõltub veresoontes asendatud vedeliku mahust. Detoksifitseerimise intensiivsus on proportsionaalne filtratsioonikiiruse ja metaboliitide sõelumiskoefitsiendiga läbi antud poolläbilaskva membraani. Vedeliku asendamise maht ja protseduuri kestus määratakse sõltuvalt patsiendi kliinilistest ja bioloogilistest parameetritest.

Osmootselt aktiivsete ainete takistamatu läbimine läbi membraani vedelikuvoolus säilitab vere ja basaalrakulise kartsinoomi esialgse osmolaarsuse. Isoosmolaarne dehüdratsioon on aluseks rakusisese hüperhüdratsiooni ja ajuödeemi (häiritud tasakaalu sündroomi) ennetamisele.

Ligipääsu oluline puudus on ebastabiilne verevoolukiirus ekstrakorporaalses ringluses, mis on tingitud arteriovenoosse gradiendi vähenemisest hüpotensiooni ajal, mida sageli täheldatakse intensiivravi osakondades viibivatel patsientidel, või ringlusringi ja filtri tromboos. Neid tüsistusi täheldatakse sageli pideva arteriovenoosse hemofiltratsiooni korral, kuna selle suur kiirus viib hematokriti taseme, vere viskoossuse ja hüperproteineemia olulise suurenemiseni filtri enda sees olevas veremahus, mis trombeerub, kui verevool ekstrakorporaalses ringluses aeglustub. Need meetodi puudused on sageli põhjuseks patsiendi jaoks äärmiselt vajaliku ravi lõpetamiseks, vähendades seeläbi selle üldist efektiivsust. Kõik see oli põhjuseks arteriovenoosse hemofiltratsiooni kasutamise oluliseks piiramiseks intensiivravi osakondades ning uute tehniliste vahendite ja pideva asendusravi RRT meetodite väljatöötamiseks.

Tänu uue põlvkonna kahekordse valendikuga kateetrite ja perfusioonimoodulite kasutuselevõtule kliinilises praktikas on venovenoosne hemofiltratsioon ja venovenoosne hemodiafiltratsioon muutunud laialt levinud ning neid peetakse intensiivravi osakondades dialüüsiravi "kuldstandardiks". Seda tüüpi ravis kasutatakse perfusioonimoodulit verevoolu tagamiseks piki kehavälist ringlust. Meetodi efektiivsust suurendavad oluliselt konvektsiooni, ultrafiltratsiooni ja difusiooni kasutamine. Verevool, mis ei ületa 200 ml/min, samal ajal kui dialüsaadi juurdevool toimub sarnase kiirusega vastuvoolu verevoolu suunaga, võimaldab protseduuri ajal säilitada uurea kliirensi kõrgel tasemel (kuni 100 ml/min).

Pidev venovenoosne hemodiafiltratsioon tagab võrreldes "klassikalise" hemodialüüsiga täieliku hemodünaamilise stabiilsuse, piiramatu kontrolli vedeliku tasakaalu üle, võimaldab piisavat toitumisalast tuge, võimaldab kontrollida lahustunud ainete kontsentratsiooni ning korrigeerida või ennetada elektrolüütide tasakaaluhäireid. Claudio Ronco poolt 2000. aastal avaldatud randomiseeritud kontrollitud uuringu tulemused näitasid, et hemofiltratsiooni mahu suurendamine pideva ravi meetoditega võib parandada ägeda neerupuudulikkuse ja sepsisega patsientide elulemust. Ultrafiltratsiooni mahu suurendamise potentsiaalne kasu on seotud pideva RRT positiivse mõjuga sepsise humoraalsetele mediaatoritele, mis adsorbeeruvad filtrimembraanile või eemaldatakse otse konvektsiooni teel. See uuring tõestas hemofiltratsiooni "doosi" suurendamise paikapidavust ägeda neerupuudulikkuse ja sepsisega patsientidel.

Seega on see tehnika tänapäeval neerufunktsiooni tõhusaks kunstlikuks toetamiseks ning sellel on "ekstrarenaalsed" näidustused vere puhastamiseks mitme organi puudulikkuse ja sepsise keerulises intensiivravis.

Sünteetiliste, bioühilduvate ja suure läbilaskvusega membraanide kasutamine võimaldab konvektsiooni teel saavutada keskmise molekulmassiga ainete, eelkõige tsütokiinide, millest paljud lahustuvad vees, kliirensi suurenemist. Tänu sellele on võimalik vähendada nende kontsentratsiooni vereringes, kasutades kehaväliseid verepuhastustehnikaid. Kuna paljud põletikuvastased ja -proaktiivsed mediaatorid liigitatakse "keskmise" molekulmassiga ainete hulka, viiakse pidevalt läbi uuringuid konvektiivsete meetodite (hemofiltratsioon ja hemodiafiltratsioon) efektiivsuse kohta nende elimineerimisel. Viimaste aastate eksperimentaalsete ja kliiniliste uuringute tulemused näitavad, et kaasaegsed kehavälise detoksifitseerimise meetodid suudavad elimineerida vaid piiratud arvu "keskmisi" molekule, nagu tsütokiinid, komplemendi komponendid jne. Muidugi on konvektiivne massiülekande mehhanism selles osas palju efektiivsem kui difusioonmehhanism, kuid tavaliselt kasutatakse ägeda neerupuudulikkusega patsientidel pidevate protseduuride läbiviimisel hemofiltratsiooni kiiruse "neeruannust" kuni 2 l/h. See annus on piisav piisava neerufunktsiooni (RRT) saavutamiseks ja minimaalse, kliiniliselt ebaolulise võimega elimineerida põletikumediaatoreid. Teisest küljest on tõestatud, et põletikuliste mediaatorite adsorptsioon hemofiltri membraanile on üsna märkimisväärne, eriti kehavälise vere puhastamise algstaadiumis (esimesed 2-3 tundi protseduuri algusest). Ringlevate tsütokiinide ja komplemendi komponentide adsorptsioon filtri poorsele membraanile võimaldab nende kontsentratsiooni ajutist vähenemist plasmas, millel on oluline bioloogiline ja kliiniline tähtsus. Kahjuks ei ole hemofiltri membraanid loodud sorptsiooniks ja pooride küllastumisel väheneb nende efektiivsus tsütokiinide eemaldamisel kiiresti.

Seega on hemofiltratsiooni "neerudoos" (kuni 2 l/h) piisav neerufunktsiooni taastamiseks ägeda neerupuudulikkuse ravis, kuid mitte piisav põletikuliste mediaatorite taseme muutmiseks mitme organi puudulikkuse sündroomi ja sepsise korral. Seetõttu ei kasutata pidevat hemofiltratsiooni sepsise korral, välja arvatud juhul, kui see esineb koos raske neerufunktsiooni häirega.

Suuremahuline hemofiltratsioon

Uuringuandmete kohaselt on suuremahulise venovenoosse hemofiltratsiooni kasutamise eelised mitme organi puudulikkuse ja sepsisega patsientidel ilmsed. Kliinilised uuringud on näidanud suuremahulise venovenoosse hemofiltratsiooni kasutamise efektiivsust sepsisega patsientide suremuse vähenemise ja hemodünaamiliste parameetrite paranemise taustal vasopressorite ja adrenomimeetikumide vajaduse vähenemise taustal. Uuringuandmete kohaselt on hemofiltratsiooni annuse suurendamisel üle tavapärase "neeruannuse" positiivne mõju mitme organi puudulikkuse sündroomiga patsientide elulemusele.

Selle meetodi ultrafiltratsioonikiirus ulatub 6 l/h või rohkem ja päevane maht on 60–80 l. Suuremahulist venovenoosset hemofiltratsiooni kasutatakse ainult päevasel ajal (6–8 tundi) ja tehnikat nimetatakse pulseerivaks. See on tingitud vajadusest suure verevoolukiiruse, ultrafiltratsioonimahu täpse arvutamise ja suurenenud vajaduse järele asenduslahuste järele.

Suuremahulise venovenoosse hemofiltratsiooni positiivse mõju põhjused sepsise kompleksravis:

• Sepsise põletikulise faasi lühendamine tsütokiinide seondumata osa filtreerimise teel, vähendades seeläbi organite ja kudede kahjustusi.
• Inimestel šokiseisundi eest vastutavate verekomponentide (endoteliin-1, mis vastutab sepsise korral varajase pulmonaalhüpertensiooni tekke eest; vasopleegia eest vastutavad endokannabinoidid; sepsise korral ägeda südamepuudulikkuse patogeneesis osalev müokardi pärssiv faktor) kontsentratsiooni ja eritumise vähenemine.
• Faktori PAM (plasminogeeni aktiveeriva inhibiitori) plasmakontsentratsiooni vähenemine, difuusse intravaskulaarse koagulopaatia vähenemine. On teada, et faktori PAI-I tase sepsise korral korreleerub APACHE II skaala kõrgete väärtustega ja olulise suremuse määraga.
• Immunoparalüüsi ilmingute vähendamine pärast sepsist ja sekundaarse infektsiooni tekkimise riski vähendamine.
• Makrofaagide ja neutrofiilide apoptoosi pärssimine.

Seega on suuremahuline veno-venoosne hemofiltratsioon kehavälise detoksifitseerimise meetod, mis võimaldab oluliselt vähendada enamiku põletikumediaatorite plasmakontsentratsiooni, pakkudes võimalust süsteemset põletikulist reaktsiooni "hallida". Ägeda neerupuudulikkuse ravis hemofiltratsiooniks kasutatavad filtrid ja membraanid oma pooride suuruse ja sõelumiskoefitsientidega ei oma aga tõenäoliselt sepsise kehavälise ravi jaoks olulist tähtsust.