Plasmaferees ja plasmavahetusmeetodid

Terapeutiline plasmavahetus ja plasmaferees on efektiivsed kehavälise detoksifitseerimise meetodid ja tunnustatud meetodid toksiinidega seotud haiguste raviks.

Plasmavahetus on üheetapiline protseduur, mille käigus plasma filtreeritakse läbi väga poorse filtri või tsentrifuugitakse, et eemaldada suure molekulmassiga ained või valkudega seotud molekulid. Plasmafiltraat asendatakse omakorda albumiiniga (20% mahust) ja värskelt külmutatud plasmaga (80% mahust).

Plasmaferees on kaheastmeline protseduur, mille käigus filtreeritud plasmat töödeldakse edasi adsorptsioonitehnika abil ja seejärel suunatakse tagasi patsiendi vereringesse. Terapeutiline plasmavahetus ja plasmaferees on soovitatav ainete filtreerimiseks molekulmassiga >15 000 daltonit. Neid aineid on traditsiooniliste RRT-meetodite, hemodialüüs või hemofiltratsioon, abil raskem eemaldada. Selliste ainete näideteks on immuunkompleksid (molekulmass >300 kD); immunoglobuliinid (nt IgG molekulmassiga 160 kD); krüoglobuliinid; endotoksiin (molekulmass 100 kuni 2400 x 103 daltonit) ja lipoproteiinid (molekulmass 1,3 x 106 daltonit).

Planeeritud plasmavahetuse maht arvutatakse patsiendi ringleva plasma eeldatava mahu põhjal: [ringleva plasma maht = (0,065 x kehakaal kilogrammides) x (1 - hematokrit mahuprotsentides]. Soovitatav on vahetada vähemalt üks maht ringlevat plasmat protseduuri kohta, kusjuures filtraat on kohustuslik asendada värskelt külmutatud doonorplasmaga.

Plasmavahetusravi on näidustatud transfusiooni- või perfusioonijärgse hemolüüsi, postiseemilise sündroomi (müoglobineemia) ja kõrge antikehade tiitriga äratõukereaktsiooni kriisi korral siirdamisjärgsel perioodil. Lisaks on see rakendatav raske sepsise ja maksapuudulikkuse keerulises intensiivravis. See tehnika võimaldab tõhusalt vähendada laia spektri põletikuliste mediaatorite kontsentratsiooni süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomiga patsientide plasmas ja parandada oluliselt hemodünaamilisi parameetreid ilma eel- ja järelkoormuse muutusteta. Vaatamata plasmavahetusravi positiivsetele külgedele ei too see tehnika kaasa sepsisega patsientide suremuse olulist vähenemist.

Suuremahulise plasmavahetuse kasutamine maksapuudulikkuse korral ei mõjuta patsientide suremust, kuid stabiliseerib vereringe parameetreid ja vähendab koljusisene rõhk. Terapeutiline plasmavahetus on võimeline eemaldama albumiiniga seotud makromolekulaarseid aineid, nagu endotoksiinid, bensodiasepiinid, indoolid, fenoolid, bilirubiin, aromaatsed aminohapped, sapphapped jne. Suuremahuline plasmaferees ei ole siiski ilma kõrvaltoimeteta, mille hulka kuuluvad peamiselt anafülaktoidsete reaktsioonide teke ja patsiendi võimaliku nakatumise oht doonorplasma kaudu. Lisaks on tehnika tõsisteks puudusteks mitteselektiivsus ja võime eemaldada aineid, millel on organismis vaid väike jaotusruumala.

Ravi hõlmab tavaliselt 1-4 protseduuri. Seansse viiakse läbi iga päev või iga 1-2 päeva tagant. Plasmafereesi käigus asendatakse ühe protseduuri jooksul tavaliselt 700-2500 ml plasmat. Asenduslahusena kasutatakse 5- või 10% albumiini lahust, samuti FFP kolloide. FFP-d peetakse parimaks asenduskeskkonnaks, kuna see säilitab pärast sulatamist täielikult oma raviomadused. Spetsiaalsete lahuste intravenoosne manustamine algab enne plasmafereesi ja jätkub protseduuri ajal. Pärast plasmafereesi lõppu ei tohiks manustatud lahuste maht olla väiksem kui eemaldatud plasma maht ja manustatud valkude koguse osas peaks see seda ületama vähemalt 10 g võrra, mis vastab ligikaudu 200 ml plasmale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Toimemehhanism

Patsiendi organismist laia valikut toksilisi metaboliite sisaldava plasma eemaldamine avaldab soodsat mõju kõigi elutähtsate organite ja süsteemide talitlusele. Detoksifitseeriv toime sõltub asendatud plasma mahust. Plasmafereesiga saavutatakse suurim peamiselt veresoontes kontsentreerunud ainete, st nende ainete, mille füüsikalis-keemilised omadused on nõrgad või ei võimalda neil üldse rakusisesesse sektorisse tungida, elimineerimine. See on iseloomulik eelkõige suuremolekulaarsetele metaboliitidele nagu müoglobiin, valgud, aga ka enamikule keskmise raskusega molekulidele, eriti polüpeptiididele.

Plasmafereesi oodatav mõju

Laiaulatusliku hulga mürgiste ainete, peamiselt suurmolekulaarsete, eemaldamine verest on võimas vahend ägeda neerupuudulikkuse ja neerupuudulikkuse ennetamiseks ja raviks. Madala molekulmassiga mürgised metaboliidid jaotuvad ühtlaselt rakuvälises (vaskulaarses ja interstitsiaalses) ja rakulises sektoris, seega on nende kontsentratsiooni langus veres ebaoluline. Keha detoksifitseerimine ja terapeutiliste valgulahuste intravenoosne manustamine stabiliseerivad homöostaasi, normaliseerivad vere transpordifunktsiooni ja selle agregaatseisundit, parandavad organismisisest mikrotsirkulatsiooni ja rakusisest metabolismi. Fibrinolüütiliselt aktiivsete ainete eemaldamine organismist plasmaga ja FFP intravenoosne manustamine on tõhusad vahendid fibrinolüütilise verejooksu vastu võitlemiseks.

Eelnevalt mainitud iseärasuste tõttu kasutatakse plasmafereesi peamiselt ägeda mürgistuse somatogeenses faasis endotoksikoosi raviks. Toksogeenses faasis ei sobi plasmaferees universaalse detoksifitseerimismeetodina (nagu HD või hemosorptsioon [HS]), kuna paljud eksotoksilised ained adsorbeeruvad vererakkude poolt ja jäävad seetõttu pärast plasmafereesi patsiendi organismi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sorbendil põhinev ravi

Viimastel aastatel on suurenenud huvi sorbentide kasutamise vastu raske maksapuudulikkuse ja sepsise ekstrakorporaalses ravis. Kuna paljud toksiinid, mis nendes patoloogilistes seisundites organitesse ja kudedesse akumuleeruvad (nt sapphapped, bilirubiin, aromaatsed aminohapped, rasvhapped), on küll keskmise molekulmassiga ainetena hüdrofoobsete omadustega ja ringlevad veres kompleksina albumiiniga. Need valkudega seotud ainevahetusproduktid on maksapuudulikkuse korral täheldatud elundi talitlushäirete tekke ja püsimise põhjuseks. Traditsiooniliste dialüüsiravi meetodite kasutamine ei võimalda valkudega seotud toksiine plasmast eemaldada, kuna need meetodid võimaldavad kontrollida ainult vees lahustuvaid molekule ja sorptsioonimeetodite kasutamine, eriti kombinatsioonis RRT-meetoditega, on albumiiniga seotud hüdrofoobsete komplekside, aga ka vees lahustuvate ainete eemaldamiseks täiesti õigustatud.

Sorbendid jagunevad kahte suurde rühma: spetsiifilised ja mittespetsiifilised. Esimese rühma sorbendid kasutavad spetsiaalselt valitud ligande või antikehi, mis tagavad kõrge sihtmärgi spetsiifilisuse. Mittespetsiifiline adsorptsioon põhineb söe ja ioonvahetusvaikude kasutamisel, millel on võime siduda toksiine ja hüdrofiilsed omadused. Neid aineid iseloomustab kõrge adsorptsioonivõime (>500 m2/g) ja nende tootmine on odavam. Kuigi alguses takistas sorbentide kliinilist kasutamist leukopeenia ja trombotsütopeenia sagedane esinemine, on hiljutised disaini täiustused ja bioühilduvate katete tekkimine taaselustanud huvi selle vere puhastamise abitehnika vastu.

Uute molekulide teke, mis on võimelised sepsisemediaatoreid oma pinnale kinnitama, on viinud kehaväliste tehnikate väljatöötamiseni, mis põhinevad plasma filtreerimise ja adsorptsiooni kombineeritud põhimõttel. Sel eesmärgil kasutatakse plasmafiltrit, seejärel juhitakse plasma enne vereringesse tagasipöördumist läbi sünteetilise vaiguga padruni, millel on suurenenud adsorptsiooniomadused. Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et selle tehnika abil on võimalik põletikumediaatorite kontsentratsiooni oluliselt vähendada, suurendades immunomoduleerivat toimet ja elulemust. Tehnika kasutamine kliinikus on veel väga piiratud, kuid esialgsed uurimistulemused on üsna julgustavad.

Teine sorbendil põhinev tehnoloogia on hemolipodialüüs, mille käigus kasutatakse liposoomidega küllastunud dialüüsilahust, mis koosneb sfäärilise struktuuriga fosfolipiidide kahekordsest kihist ja E-vitamiini molekulide lisanditest. Liposoome pesev lahus sisaldab C-vitamiini ja elektrolüüte. Seda meetodit kasutatakse eksperimentaalselt sepsise diagnoosiga rasvlahustuvate, hüdrofoobsete ja albumiiniga seotud toksiinide eemaldamiseks.

Spetsiifiliste ravimeetodite puhul on ette nähtud spetsiifiliste sorbentide kasutamine. Polümüksiin-B-ga kaetud vaigud suudavad tõhusalt siduda lipopolüsahhariide - septilise protsessi mediaatoreid. Vaikude kasutamine vähendab oluliselt lipopolüsahhariidide sisaldust plasmas, parandab hemodünaamikat ja mõjutab ka suremuse vähenemist. Selle meetodi puhul mängib olulist rolli ravi alguse hetk. Kuna septilise sündroomi algust ei ole võimalik enne kliiniliste sümptomite ilmnemist kindlaks teha, mõjutab "ajafaktor" oluliselt ravi tulemusi.

2006. aastal pakkusid K. Ronco koos kolleegidega välja uue kombineeritud meetodi – plasmafiltratsioon + adsorptsioon + dialüüs, millel autorite sõnul võib olla suur praktiline tähtsus mitme organi puudulikkuse sündroomi ja sepsise kompleksravis. Meetod põhineb kõigi kehavälise vere puhastamise füüsikaliste mehhanismide kombinatsioonil: konvektsioon, adsorptsioon ja difusioon. Selle kombineeritud meetodi efektiivsust suurendab oluliselt albumiiniga seotud hüdrofoobsete ja hüdrofiilsete toksiinide eemaldamine otse plasmast tänu järjestikustele protsessidele kehavälise vereringe kaudu, mitte täisverest.

Maksapuudulikkuse ravi

Tõendid albumiiniga seotud metaboliitide osalemisest mitme organi puudulikkuse patogeneesis maksakahjustusega patsientidel ning vajadus ohutu ja bioühilduva ravimeetodi järele viisid albumiini dialüüsi - molekulaarse adsorbeeriva retsirkulatsioonisüsteemi (MARS-teraapia) kontseptsiooni väljatöötamiseni. Meetodi eesmärk on albumiiniga seotud hüdrofoobsete toksiinide ja vees lahustuvate ainete efektiivne eemaldamine.

MARS-süsteem on meetod, mis ühendab albumiiniga seotud molekulide eemaldamiseks kasutatava sorbendi ja bioühilduvate kaasaegsete dialüüsimembraanide efektiivsuse. Valkudega seotud molekulid eemaldatakse selektiivselt, kasutades albumiini kui spetsiifilist toksiinide kandjat inimveres. Seega on albumiini dialüüs ekstrakorporaalne süsteem maksa detoksifitseerimisfunktsiooni asendamiseks, mis põhineb dialüüsi kontseptsioonil, kasutades spetsiifilist membraani ja albumiini dialüsaadina. Valk toimib molekulaarse sorbendina, mida pidevalt taastatakse retsirkulatsiooni teel ekstrakorporaalses ringluses. Albumiini "meelitava" efekti tõttu saavutab süsteem albumiiniga seotud ainete, näiteks sapphapete ja bilirubiini, kõrge eliminatsioonitaseme, mida hemofiltratsiooni käigus ei eemaldata. Albumiini dialüüsi protsessis kasutatav filtermembraan võimaldab oma füüsikalis-keemiliste omaduste (võime suhelda lipofiilselt seotud domeenidega) tõttu vabastada veres esinevaid albumiini ligandi komplekse. Membraan ise on albumiini ja teiste väärtuslike valkude, näiteks hormoonide, vere hüübimisfaktorite ja antitrombiin III suhtes läbitungimatu. Kaks kolonni, milles sorbentidena kasutatakse aktiivsütt ja anioonvahetusvaigu, ning dialüsaator võimaldavad eemaldada nii valkudega seotud kui ka vees lahustuvaid ainevahetusprodukte, mistõttu süsteem sobib kasutamiseks hepatorenaalse sündroomiga patsientidel.

Vere perfusiooni läbi MARS-filtri tagab tehisneeru aparaadi peristaltiline pump. Valkudega seotud ja madalmolekulaarsete vees lahustuvate ainetega küllastunud albumiini dialüsaat suunatakse MARS-filtris madala läbilaskvusega dialüsaatorisse, kus vees lahustuvad ained eemaldatakse vesinikkarbonaatdialüsaadi abil. Selle elemendi kaudu saab teostada ultrafiltratsiooni ning patsiendi plasma happe-aluse ja elektrolüütide tasakaalu korrigeerimist. Seejärel puhastatakse albumiini dialüsaat valkudega seotud molekulidest, lastes selle läbi aktiivsöe ja anioonvahetusvaiguga kolonnide, mille järel regenereeritud albumiini lahus siseneb tagasi MARS-filtrisse. Voolu albumiini ringluses tagab MARS-monitori peristaltiline pump. Vere perfusiooniks on vajalik venoosne juurdepääs. Ravi kestus sõltub patsiendi kehakaalust, kasutatava MARS-membraani suurusest (täiskasvanu või laps) ja ravi näidustustest. Keskmiselt ei ületa selle kestus 6-8 tundi.

MARS-ravi ajal täheldatakse olulisi kliinilisi muutusi enamikul nii fulminantse kui ka dekompenseeritud kroonilise maksapuudulikkusega patsientidest. Esiteks puudutab see maksa entsefalopaatia pöördumist, süsteemse hemodünaamika stabiliseerumist ning maksa- ja neerufunktsiooni paranemist. Samuti täheldatakse naha sügeluse intensiivsuse vähenemist primaarse biliaarse tsirroosi korral. Uuringute kohaselt paranevad maksa sünteetilised funktsioonid pärast albumiini dialüüsi kasutamist.

Esimesed tulemused albumiini dialüüsi kasutamise kohta viitavad selle kasutamise võimalusele maksapuudulikkusega patsientidel (sealhulgas lastel). Võib eeldada, et MARS-ravi ja uue Prometheuse tehnoloogia efektiivsuse võrdlevad uuringud, mis on hiljuti meditsiiniseadmete turule ilmunud ja põhineb plasma fraktsioneerimise põhimõttel, kasutades albumiini molekulidele väga läbilaskvat membraani, millele järgneb filtraadi perfusioon läbi vahetusvaikude, võivad olla äärmiselt huvitavad. Publikatsioonid Prometheuse tehnoloogia kasutamise esimeste tulemuste kohta maksapuudulikkuse ravis näitavad meetodi üsna suurt atraktiivsust.

Detoksifitseerimise tehnilised aspektid

Vaskulaarne ligipääs pideva neeruasendusravi jaoks

Mis tahes kehavälise vere puhastamise tehnoloogia ja ennekõike pideva RRT edu sõltub suuresti piisavast veresoonte juurdepääsust. Pideva arteriovenoosse hemofiltratsiooni teostamisel kasutatakse arterite ja veenide kateetrimiseks suurima läbimõõduga kateetreid, et tagada piisav gradient, mis hõlbustab vere liikumist läbi kehavälise ringluse. Veresoonte juurdepääsu probleem on kõige teravam, kui on vaja protseduuri läbi viia vastsündinutel ja esimesel eluaastal lastel arteri ja veeni väikese kaliibri tõttu. Kuni 5 kg kaaluvatel lastel teostatakse reieluu- või nabaarterite ja -veenide kateetri kasutamine 3,5–5 Fr ühe luumeniga sondide abil. Kahe luumeniga veenikateetrite kasutamine on hõlbustanud veresoonte juurdepääsu intensiivravi osakondades viibivatel patsientidel nii vahelduva kui ka pideva venovenoosse protseduuri ajal. Kahe luumeniga kateetrite kasutamisel on aga tõenäoline vere retsirkulatsioon, mis üle 20% verevoolu mahust kehavälise ringluse korral võib põhjustada märkimisväärset hemokontsentratsiooni selles, vere viskoossuse suurenemist, filtri tromboosi ja ebapiisavat vere puhastamist. Arvestades vere retsirkulatsiooni kalduvust suureneda koos verevoolu kiiruse suurenemisega, ei soovita intensiivravi osakondades protseduuri läbi viia verevoolu kiirusega üle 180-200 ml/min.

Hemofiltrite konfiguratsioon pideva neeruasendusravi jaoks

Arteriovenoosse gradiendi kadude vähendamiseks pideva arteriovenoosse hemofiltratsiooni ajal kasutatakse väikese suurusega lühikesi filtreid, millel on suur ristlõikepindala. Hemodünaamiliste häirete vältimiseks, eriti protseduuri alguses, on vaja rangelt arvestada hemofiltri primaarse täitemahuga. Vastsündinutel ja väikese kehakaaluga lastel kasutatakse tavaliselt filtreid primaarse mahuga 3,7 ml kuni 15 ml, samas kui efektiivne membraanipind ei ületa 0,042–0,08 m2.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hemofiltrid suure läbilaskvusega membraanidega

Mitme organi puudulikkuse ja sepsisega patsientidel kasutatakse "keskmiste" molekulide kliirensi suurendamiseks ekstrakorporaalsete detoksifitseerimisprotseduuride ajal hemofiltreid, millel on kõrge läbilaskvus (kuni 100 kDa). Esimeste eksperimentaalsete ja kliiniliste uuringute tulemused näitavad põletikumediaatorite eliminatsiooni usaldusväärset suurenemist ning nende ainete kliirens kõrge läbilaskvusastmega membraanide kasutamisel on massiülekande konvektsiooni- ja difusiooniprintsiipide puhul sarnane. Randomiseeritud prospektiivne uuring, milles võrreldi kõrge läbilaskvusastmega ja standardsete hemofiltrimembraanide kasutamise efektiivsust ägeda neerupuudulikkuse ja sepsisega patsientidel, ei näidanud albumiini kontsentratsiooni langust 48 tundi pärast protseduuri algust mõlemas patsientide rühmas. Kõrge poorsuse filtritega ravitud patsientide rühmas täheldati esimese päeva lõpuks ka oluliselt paremat IL-6 ja IL-1 kliirensit.

Lõplike järelduste tegemiseks hemofiltratsiooni kasutamise otstarbekuse kohta suure läbilaskvusega filtritega on vaja põhjalikult hinnata kliiniliste uuringute tulemusi ja esimesi randomiseeritud prospektiivseid uuringuid, mida praegu Lääne-Euroopa juhtivates kliinikutes läbi viiakse.

Pideva neeruasendusravi lahendused

Pideva hemodialüüsi (RRT) tehnoloogia nõuab eemaldatud ultrafiltraadi mahu täielikuks või osaliseks kompenseerimiseks tasakaalustatud asenduselektrolüüdilahuste kohustuslikku kasutamist. Lisaks on pideva hemodialüüsi ja hemodiafiltratsiooni teostamisel vaja kasutada dialüüsilahuseid. Praegu kasutatakse asendamiseks kahekomponendilisi vesinikkarbonaadilahuseid, võttes arvesse hemodünaamika ja metaboolsete parameetrite võimalikke häireid atsetaat- või laktaatpuhvrite kasutamisel. Spetsiifiliste metaboolsete eesmärkide (atsidoosi või elektrolüütide tasakaaluhäire korrigeerimine) saavutamiseks varieerub asenduslahuste koostis oluliselt. Tehases valmistatud vesinikkarbonaati sisaldavad lahused ei ole meie riigis aga veel laialt levinud ning teatud reeglite ja ettevaatusega saab edukalt kasutada ühekomponendilisi, laktaadiasendus- ja dialüüsilahuseid.

Antikoagulatsioon

Kõik kehavälise vere puhastamise meetodid nõuavad antikoagulantravi kasutamist, et vältida trombi teket vereringes. Ebapiisav antikoagulatsioon viib esialgu ravi efektiivsuse vähenemiseni, mis on seotud ultrafiltratsiooni ja ainete kliirensi kiiruse vähenemisega ning seejärel filtri tromboosini, mis omakorda põhjustab soovimatut verekaotust, RRT aja pikenemist ja ravikulude olulist suurenemist. Teisest küljest võib liigne antikoagulantravi põhjustada tõsiseid tüsistusi, eelkõige verejooksu, mille esinemissagedus ulatub 25%-ni.

Kliinilistes tingimustes on fraktsioneerimata hepariin kõige laialdasemalt kasutatav antikoagulant. Selle ravimi kasutamise eeliste hulka kuuluvad meetodi standardiseerimine, kasutusmugavus, suhteline odavus ja võimalus antikoagulandi annust olemasolevate testide abil piisavalt jälgida. Hepariini üks olulisi eeliseid on selle toime kiire neutraliseerimise võimalus protamiinsulfaadiga. Hoolimata asjaolust, et hepariin on jätkuvalt kõige sagedamini kasutatav antikoagulant, on selle kasutamine sageli seotud suure verejooksu riskiga. Lisaks on tõestatud otsese seose puudumine selle tekke sageduse ja manustatud antikoagulandi absoluutkoguse vahel. Hemorraagiliste tüsistuste esinemissageduse määrab suuresti erinevate patsientide rühmade hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteemide tasakaal, samuti hepariini poolväärtusaja varieeruvus.

Võime hepariini kiiresti siduda ja selle aktiivsust protamiinsulfaadiga neutraliseerida pani aluse regionaalsele antikoagulatsioonimeetodile. RRT protseduuri ajal manustatakse hepariini enne filtrit, et vältida selle tromboosi, ja vajalik protamiini annus manustatakse pärast filtrit, kontrollides rangelt antikoagulatsiooni ekstrakorporaalses ringluses. See meetod vähendab hemorraagiliste tüsistuste riski. Selle kasutamisel ei saa aga välistada hepariinist põhjustatud trombotsütopeeniat, samuti allergilisi reaktsioone protamiinsulfaadi manustamisele ning hüpotensiooni, bronhospasmi ja muude intensiivravi osakondades viibivatele patsientidele äärmiselt ohtlike ilmingute teket.

Regionaalne tsitraadiga antikoagulatsioon vähendab verejooksu riski, kuid nõuab spetsiaalset kehavälise ravi meetodit ja ioniseeritud kaltsiumi kontsentratsiooni jälgimist. See tehnika võimaldab efektiivset antikoagulatsiooni, kuid nõuab kaltsiumi pidevat lisamist kehavälisele vereringele. Lisaks, kuna tsitraadi metabolism maksas, neerudes ja skeletilihastes kaasneb bikarbonaadi tootmine, on selle tehnika üheks kõrvalmõjuks metaboolse alkaloosi teke.

Viimastel aastatel on laialt levinud madala molekulmassiga hepariinide, eriti naatriumenoksapariini, kaltsiumi nadropariin jne kasutamine. Kuigi madala molekulmassiga hepariinide (molekulmass umbes 5 kDa) kasutamine vähendab mõnevõrra hemorraagiliste tüsistuste tekkimise riski, on nende maksumus hepariiniga võrreldes oluliselt kõrgem ja nende kasutamine nõuab spetsiaalset, kallimat jälgimist. Neil ravimitel on väljendunud kumulatiivne toime ja neid tuleks kasutada väga ettevaatlikult, eriti pideva RRT korral.

Uus meetod, mis võimaldab usaldusväärselt vähendada antikoagulantide annuseid RRT ajal kõrge verejooksu riskiga patsientidel, on ekstrakorporaalse ringluse modifikatsioon, kasutades Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia A. N. Bakulevi nimelises südame-veresoonkonna kirurgia teaduskeskuses välja töötatud tehnikat. Spetsiaalse tehnoloogia abil hepariiniga töödeldud intravenoossete kateetritega ekstrakorporaalse ringluse kasutamine võimaldab protseduuri ajal süsteemset antikoagulatsiooni mitte kasutada. Samal ajal säilib filtri efektiivne töö, suureneb ringluse tromboresistentsus ja väheneb hemorraagiliste tüsistuste risk mitme organi puudulikkuse sündroomiga patsientidel.

Praegu töötavad teadlased hepariiniga kaetud atrombogeensete hemofiltrimembraanide, vereliinide ja kateetrite loomise kallal.

Raske trombotsütopeenia ja koagulopaatiaga patsiendid läbivad RRT ilma süsteemse antikoagulatsioonita, kuid pidevate protseduuride kestus on piiratud 12-18 tunniga.

Viimaste aastakümnete jooksul on kirurgilistel patsientidel postoperatiivsel perioodil toimunud tohutud muutused detoksifitseerimismeetodite lähenemisviisis. See on tingitud eferentsete meetodite tõestatud efektiivsusest mitmete patoloogiliste seisundite korral, paljude uute, sealhulgas hübriidsete ravitehnoloogiate tekkimisest ja keerulise intensiivravi tulemuste paranemisest. Loomulikult peaksime lähitulevikus ootama uusi mitmekeskuselisi randomiseeritud uuringuid, mille eesmärk on määrata kindlaks ekstrakorporaalse detoksifitseerimise tüübid, mille kasutamine on teatud kliinilistes olukordades konkreetsete probleemide lahendamiseks kõige tõhusam. See avab tee detoksifitseerimismeetodite laiemale kasutamisele nii "neerude" kui ka "ekstrarenaalsete" näidustuste kohaselt. Selliste uuringute tulemused aitavad määrata kõige õigustatumat aega ekstrakorporaalse vere puhastamise alustamiseks, selle "annust" ja efektiivsust sõltuvalt konkreetsest ravimeetodist kriitiliselt haigetel patsientidel, sealhulgas neil, kes on läbinud ulatuslikke rekonstruktiivseid operatsioone.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]